Update in Management of Skin and So1 Tissue Infec7ons - - PDF document

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Update ¡in ¡Management ¡of ¡Skin ¡ and ¡So1 ¡Tissue ¡ ¡ Infec7ons ¡ ¡

Brian ¡S. ¡Schwartz, ¡MD ¡ Associate ¡Professor ¡ UCSF, ¡Division ¡of ¡Infec7ous ¡Diseases ¡

Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡(abscesses) ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡(celluli:s) ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡
• Animal ¡bites ¡
• Potpourri ¡of ¡cases ¡

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IDSA Guidelines on SSTI. 2014

Page 49 of your syllabus

IDSA Guidelines on SSTI. 2014

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IDSA Guidelines on SSTI. 2014 IDSA Guidelines on SSTI. 2014 B-hemolytic Strep (GAS/ GBS) S aureus (MRSA)

EMPIRIC RX

NEW DRUGS!

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Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡
• Impe:go ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡
• Animal ¡bites ¡
• Potpourri ¡of ¡cases ¡

Case ¡1 ¡

32 ¡y/o ¡M ¡with ¡3 ¡days ¡of ¡an ¡ enlarging, ¡painful ¡lesion ¡

• n ¡his ¡L ¡thigh ¡that ¡he ¡

aKributes ¡to ¡a ¡“spider ¡ bite” ¡ T ¡36.9 ¡BP ¡118/70 ¡P ¡82 ¡

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How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡ pa:ent? ¡

• A. Incision ¡and ¡drainage ¡alone ¡
• B. Incision ¡and ¡drainage ¡plus ¡cephalexin ¡
• C. Incision ¡and ¡drainage ¡plus ¡TMP-­‑SMX ¡

Abscesses: ¡Do ¡an:bio:cs ¡provide ¡ benefit ¡over ¡I&D ¡alone? ¡

0% ¡ 20% ¡ 40% ¡ 60% ¡ 80% ¡ 100% ¡

Rajendran ¡'07 ¡ Duong ¡'09 ¡ Schmitz ¡'10 ¡

% ¡pa7ents ¡cured ¡ Placebo ¡ An7bio7c ¡

p=.25 p=.12 p=.52 Cephalexin TMP-SMX TMP-SMX

1Rajendran AAC 2007; 2Schmitz G Ann Emerg Med 2010; 3Duong Ann Emerg Med 2009

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Is ¡treatment ¡failure ¡the ¡only ¡important ¡ endpoint? ¡Recurrent ¡SSTI? ¡

• Duong ¡: ¡10 ¡days ¡ ¡

– 9% ¡TMP-­‑SMX ¡vs. ¡28% ¡placebo, ¡p ¡= ¡.02 ¡

• Schmitz: ¡30 ¡days ¡

– 13% ¡TMP-­‑SMX ¡vs ¡26% ¡placebo, ¡p= ¡.04 ¡

Schmitz G Ann Emerg Med 2010; Duong Ann Emerg Med 2009

Microbiology ¡of ¡Purulent ¡SSTIs ¡

Moran NEJM 2006

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An:bio:c ¡therapy ¡is ¡recommended ¡ for ¡abscesses ¡associated ¡with: ¡

• Severe ¡disease, ¡rapidly ¡progressive ¡with ¡

associated ¡celluli:s ¡or ¡sep:c ¡phlebi:s ¡

• Signs ¡or ¡symptoms ¡of ¡systemic ¡illness ¡
• Associated ¡comorbidi:es, ¡immunosuppressed ¡
• Extremes ¡of ¡age ¡
• Difficult ¡to ¡drain ¡area ¡(face, ¡hand, ¡genitalia) ¡
• Failure ¡of ¡prior ¡I&D ¡

Liu C. Clin Infect Dis. 2011

Empiric ¡PO ¡An7bio7cs ¡for ¡Purulent ¡SSTIs ¡

Strep ¡ ac7ve ¡ Dosing ¡ Comments ¡ PO ¡agents ¡ TMP-­‑SMX ¡ +/-­‑ ¡ Q12h ¡ HyperK+ ¡ Doxy/mino ¡ +/-­‑ ¡ Q12h ¡ GI; ¡Photosensi:vity ¡ Clindamycin ¡ ++ ¡ Q8h ¡ Suscep:ble: ¡Adults ¡ 50%; ¡Peds ¡75% ¡ Linezolid ¡ ++ ¡ Q12h ¡ $$$; ¡Tox ¡-­‑ ¡heme, ¡SSRI ¡

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TMP-­‑SMX: ¡1 ¡or ¡2 ¡DS ¡tabs ¡BID ¡

• 1. IDSA ¡guidelines ¡says ¡1 ¡or ¡2 ¡
• 2. Prospec:ve ¡study ¡compared ¡1 ¡vs. ¡2 ¡tab ¡BID ¡

– No ¡difference ¡in ¡cure ¡rate: ¡73% ¡vs. ¡75% ¡(P=0.79) ¡

• 3. Risk ¡factors ¡for ¡SSTI ¡treatment ¡failure: ¡

– Weight ¡> ¡100 ¡kg, ¡OR ¡5.20, ¡p=0.01 ¡ – Morbid ¡obese ¡DCed ¡on ¡low ¡dose ¡clinda ¡or ¡TMP-­‑SMX ¡

Summary: ¡1 ¡DS ¡BID ¡ok, ¡consider ¡2 ¡DS ¡BID ¡in ¡obese ¡

Cadena J. AAC. 2011; Halilovic J. Infect. 2012

Risk ¡factors ¡for ¡hyperkalemia ¡with ¡ TMP-­‑SMX ¡

• High ¡dose ¡vs. ¡low ¡dose ¡
• ACE-­‑I ¡or ¡ARB ¡use ¡
• Age ¡> ¡58 ¡
• NSAID ¡use ¡

Summary: ¡Consider ¡checking ¡K ¡if ¡on ¡ACE-­‑I/ARB ¡

• r ¡high ¡dose ¡TMP-­‑SMX ¡and ¡have ¡other ¡RFs ¡

Gentry CA. Ann Pharmacother. 2013.v

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Empiric ¡IV ¡An7bio7cs ¡for ¡Purulent ¡SSTIs ¡

Dosing ¡ Comments ¡ Vancomycin ¡ Q12h ¡ OK ¡for ¡bacteremia, ¡PNA ¡ Daptomycin ¡ Q24h ¡ OK ¡for ¡bacteremia, ¡not ¡PNA ¡ Televancin ¡ Q24h ¡ Approved ¡for ¡PNA, ¡renal ¡tox ¡ Cemaroline ¡ Q12h ¡ Ac:ve ¡vs. ¡Gram ¡-­‑ ¡(not ¡pseudo) ¡ Dalbavancin ¡ ¡ Q7d ¡x ¡2 ¡ Oritavancin ¡ x1 ¡ VRE ¡ac:vity ¡

*Linezolid and tedizolid come in IV formulation as well

New ¡an:-­‑MRSA ¡drugs ¡for ¡2014 ¡

• Semisynthe:c ¡lipoglycopep:de ¡

– Dalbavancin ¡(Dalvance) ¡ – Oritavancin ¡(Orbac:v) ¡

• New ¡Oxazalidinone ¡

– Tedizolid ¡(Sivextro) ¡

Boucher H. NEJM. 2014; Morgan GF Lancet ID 2014; Corey GR NEJM 2014

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Semisynthe:c ¡lipoglycopep:de ¡ analogues ¡

• Dalbavancin: ¡ ¡

– 1000 ¡mg ¡IV ¡x ¡1, ¡500 ¡mg ¡x ¡1 ¡on ¡day ¡7 ¡via ¡IV ¡push ¡ – Study: ¡Dalba ¡(90.6%) ¡vs. ¡vanco ¡-­‑> ¡linezolid ¡(93.8%) ¡

• Oritavancin: ¡ ¡

– Dose ¡1200 ¡mg ¡IV ¡x ¡1 ¡(t1/2 ¡> ¡100 ¡hrs) ¡via ¡3h ¡infusion ¡ – Study: ¡Orita ¡(x1) ¡vs. ¡vanco ¡q12 ¡x ¡7-­‑10 ¡day ¡ – Spectrum: ¡Ac:ve ¡vs. ¡VRSA ¡and ¡VRE ¡

Boucher H. NEJM. 2014; Morgan GF Lancet ID 2014; Corey GR NEJM 2014

Tedizolid: ¡A ¡less ¡toxic ¡linezolid? ¡

• Study: ¡Tedizolid ¡(6d) ¡vs. ¡Linezolid ¡(10d) ¡
• Dose: ¡200 ¡mg ¡po/IV ¡once ¡daily ¡X ¡6 ¡days ¡
• Adverse ¡effects: ¡Less ¡BM ¡suppression ¡
• Spectrum: ¡ ¡

– VRE, ¡nocardia, ¡NTMs, ¡TB??? ¡

Boucher H. NEJM. 2014; Morgan GF Lancet ID 2014; Corey GR NEJM 2014

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IDSA Guidelines on SSTI. 2014

EMPIRIC RX Tedizolid Dalbavancin Oritavancin

S aureus (MRSA)

Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡ ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡ ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡
• Animal ¡bites ¡
• Potpourri ¡of ¡cases ¡

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Case ¡2 ¡

28 ¡y/o ¡woman ¡presents ¡ with ¡erythema ¡of ¡her ¡lem ¡ foot ¡over ¡past ¡48 ¡hrs ¡ No ¡purulent ¡drainage, ¡ exudate ¡, ¡or ¡fluctuance. ¡ ¡ T ¡37.0 ¡BP ¡132/70 ¡P ¡78 ¡ ¡

Eels SJ et al Epidemiology and Infection 2010

How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡ pa:ent? ¡

• A. Clindamycin ¡300 ¡mg ¡TID ¡
• B. Cephalexin ¡500 ¡mg ¡QID, ¡monitor ¡clinically ¡

with ¡addi:on ¡of ¡TMP/SMX ¡if ¡no ¡response ¡

• C. Cephalexin ¡500 ¡mg ¡QID ¡+ ¡TMP/ ¡SMX ¡1 ¡DS ¡BID ¡

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Nonpurulent ¡Celluli:s: ¡pathogen? ¡ ¡ ¡β-­‑hemoly:c ¡strep ¡vs. ¡S. ¡aureus? ¡

• Prospec:ve ¡study, ¡hospitalized ¡pa:ents ¡(N=248) ¡

¡Methods ¡

– Acute ¡and ¡convalescent ¡:ters ¡(ASO ¡and ¡an:-­‑DNaseB) ¡ – Rx ¡with ¡β ¡-­‑lactam ¡an:bio:cs ¡(cefazolin/oxacillin) ¡

Results ¡

– 73% ¡due ¡to ¡β-­‑hemoly:c ¡strep; ¡27% ¡none ¡iden:fied ¡ – 96% ¡response ¡rate ¡to ¡β-­‑lactam ¡an:bio:c ¡

Siljander T. Clin Infect Dis. 2008 Jeng A. Medicine 2010. Elliott Pediatrics 2009

Cephalexin ¡vs. ¡Cephalexin ¡+ ¡TMP-­‑SMX ¡in ¡ pa:ents ¡with ¡Uncomplicated ¡Celluli:s ¡

Pallin ¡CID ¡2013; 56: ¡1754-­‑1762 ¡

N=146 ¡

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Empiric ¡An7bio7cs ¡for ¡Non-­‑purulent ¡SSTIs ¡

MSSA ¡ ac7ve ¡ MRSA ¡ ac7ve ¡ Dosing ¡ PO ¡ Penicillin ¡

• ­‑ ¡

Q6h ¡ Cephalexin ¡ + ¡ Q6h ¡ Dicloxacillin ¡ + ¡ Q6h ¡ Clindamycin ¡ ++ ¡ + ¡ Q8h ¡ IV ¡ Penicillin ¡

• ­‑ ¡

Q6h ¡ Cefazolin ¡ + ¡ Q8h ¡ Cemriaxone ¡ + ¡ Q24h ¡

IDSA Guidelines on SSTI. 2014

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Case ¡3 ¡

• 34 ¡y/o ¡M ¡comes ¡in ¡with ¡

arm ¡pain, ¡fever ¡

• Temp ¡38.9, ¡HR ¡105, ¡SBP ¡

100, ¡RR ¡20 ¡

• Appears ¡ill ¡and ¡in ¡more ¡

pain ¡than ¡what ¡you ¡ would ¡expect ¡for ¡ celluli:s ¡

What ¡would ¡your ¡empiric ¡therapy ¡ be ¡in ¡this ¡case? ¡

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Necro:zing ¡som ¡:ssue ¡infec:on ¡ Early ¡diagnosis ¡and ¡interven:on! ¡

Wong CH. Jour of Bone and Joint Surg. 2003

Mortality rate: > 30%

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Necro:zing ¡som ¡:ssue ¡infec:ons: ¡ clinical ¡clues ¡

Wong CH. Jour of Bone and Joint Surg. 2003

0 ¡ 10 ¡ 20 ¡ 30 ¡ 40 ¡ 50 ¡ 60 ¡ 70 ¡ 80 ¡ 90 ¡ 100 ¡ % ¡of ¡pa7ents ¡

Late findings

Necro:zing ¡som ¡:ssue ¡infec:ons: ¡ radiographic ¡techniques ¡

• Plain ¡films ¡

– Low ¡sensi:vity ¡ – Helpful ¡if ¡gas ¡present ¡

• CT ¡and ¡ultrasound ¡

– May ¡iden:fy ¡other ¡Dx ¡(abscess) ¡

• MRI ¡

– Enhanced ¡sensi:vity, ¡low ¡specificity ¡

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Necro:zing ¡Skin ¡and ¡Som ¡Tissue ¡Infec:on: ¡ Pathogens ¡

Monomicrobial Polymicrobial

Group ¡A ¡strep ¡ CA-­‑MRSA ¡ Clostridia ¡sp ¡ ¡ Gram ¡nega:ves ¡ Vibrio ¡vulnificus Aerobic ¡Gram ¡+/Gram ¡-­‑ ¡ PLUS ¡ Anaerobes

Wong CH. J Bone and Joint Surg. 2003

Empiric ¡treatment ¡of ¡necro:zing ¡som ¡ :ssue ¡infec:ons ¡

• Early ¡surgical ¡interven:on! ¡(be ¡annoying) ¡
• An:microbial ¡therapy ¡

– Pip/tazo ¡(Gram ¡neg/anaerobes) ¡

plus ¡

– Vancomycin ¡(MRSA) ¡

plus ¡

– Clindamycin ¡(group ¡A ¡strep) ¡

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Group ¡A ¡strep! ¡

• Eagle ¡effect: ¡reduced ¡efficacy ¡of ¡B-­‑lactams ¡
• Toxins! ¡

Protein ¡synthesis ¡ inhibitor ¡

• Clindamycin ¡
• Linezolid ¡

IVIG ¡

Clindamycin ¡and ¡IVIg ¡for ¡Invasive ¡GAS ¡ (iGAS) ¡Infec:on ¡

• Prospec:ve ¡evalua:on ¡iGAS ¡(mortality) ¡

– Clindamycin ¡Rxed ¡pa:ents ¡more ¡severe ¡illness ¡

• Mortality: ¡15% ¡vs ¡39%; ¡OR, ¡0.28 ¡(.10–.80) ¡

– Mortality ¡lower ¡with ¡clindamycin ¡+ ¡IVIg ¡

• Retrospec:ve ¡evalua:on ¡of ¡iGAS ¡(28d ¡survival) ¡

– IVIg ¡group ¡had ¡higher ¡rate ¡of ¡necro:zing ¡fascii:s ¡ – Improved ¡survival ¡– ¡Clinda ¡(OR=8.6), ¡IVIg ¡(OR=5.6) ¡

Carapetis JR. CID. 2014; Linner A. CID. 2014

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Toxic ¡shock ¡syndromes ¡

Pathophys ¡ Site ¡ Clinical ¡ Rx ¡

Strep ¡ (GAS) ¡

Pyrogenic ¡ exotoxin ¡ (superan:gen) ¡ Sterile ¡ (blood, ¡ 7ssue) ¡ Shock ¡

• Prot ¡synth ¡

inhibitor ¡

• IVIg ¡

Staph ¡

TSST-­‑1 ¡ (superan:gen) ¡ Non-­‑sterile ¡ site ¡o1en ¡

(tampon, ¡ nasal ¡packing) ¡

Shock ¡+ ¡ Eythroderma ¡

(desquama:on ¡ (1-­‑2 ¡weeks ¡later) ¡

• Prot ¡synth ¡

inhibitor ¡

Erythroderma ¡

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PLUS clindamycin CONSIDER IVIg

Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡
• Impe:go ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡
• Necro:zing ¡som ¡:ssue ¡infec:on ¡
• Animal ¡bites ¡
• Potpourri ¡of ¡cases ¡

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Impe:go ¡

Classic impetigo Ecythema Bullous impetigo

Impe:go ¡

• Superficial, ¡intra-­‑epidermal ¡infec:on ¡
• Epi: ¡Common ¡in ¡children, ¡highly ¡communicable ¡
• Pathogens: ¡S. ¡aureus, ¡Group ¡A ¡strep ¡
• Treatment: ¡ ¡

– Few ¡lesions ¡(topical ¡= ¡systemic) ¡

• Mupirocin ¡or ¡Retapamulin ¡ointment ¡

– Mul:ple ¡lesions ¡(systemic ¡>> ¡topical) ¡

• Pick ¡agent(s) ¡ac:ve ¡against ¡CA-­‑MRSA ¡and ¡Group ¡A ¡strep ¡

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Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡
• Impe:go ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡
• Animal ¡bites ¡
• Potpourri ¡of ¡cases ¡

Case ¡4 ¡

• Pa:ent ¡presents ¡with ¡4th ¡abscess ¡in ¡4 ¡months ¡
• Prior ¡abscesses ¡have ¡been ¡treated ¡with ¡I&D ¡

and ¡an:bio:cs ¡with ¡resolu:on ¡

• He ¡asks ¡if ¡there ¡is ¡anything ¡he ¡can ¡do ¡to ¡

prevent ¡recurrences ¡

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How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡ pa:ent? ¡

• A. Emphasize ¡personal ¡hygiene ¡measures ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• B. Decolonize ¡with ¡mupirocin ¡and ¡chlorhexidine ¡
• C. Decolonize ¡with ¡TMP-­‑SMX ¡and ¡rifampin ¡
• D. Give ¡daily ¡low ¡dose ¡clindamycin ¡

Host Environment Pathogen

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Decoloniza:on ¡strategies ¡

• Intranasal ¡mupirocin: ¡+ ¡data ¡in ¡MSSA ¡SSTI ¡w/ ¡+ ¡nasal ¡Cx ¡
• Chlorhexidine ¡washes ¡alone: ¡not ¡effecEve ¡
• Suppressive ¡oral ¡an:bio:cs: ¡clindamycin ¡some ¡efficacy ¡
• Bleach ¡baths: ¡no ¡benefit ¡in ¡recent ¡RCT ¡
• Oral ¡therapy ¡with ¡rifamycins: ¡personal ¡experience ¡

Raz ¡R. ¡Arch ¡Int ¡Med. ¡1996; ¡Ellis ¡et ¡al, ¡AAC ¡’07. ¡Rahimain ¡et ¡al, ¡ICHE ¡’07; ¡Whitman ¡TJ. ¡ Infect ¡Control ¡Hosp ¡Epidemiol. ¡2010; ¡Klempner ¡MS. ¡JAMA ¡1988; ¡Wheat ¡J. ¡JID. ¡1981. ¡ Kaplan ¡SK. ¡Clin ¡Infect ¡Dis. ¡2013 ¡

Combina:on ¡therapy? ¡ ¡

Mupirocin ¡vs. ¡mupirocin ¡+ ¡chlorehexidine ¡vs. ¡ mupirocin ¡+ ¡bleach ¡bath ¡

0% ¡ 10% ¡ 20% ¡ 30% ¡ 40% ¡ 50% ¡ 60% ¡ 70% ¡ 80% ¡ Control ¡ Mup ¡ Mup+Chlor ¡ Mup+Bleach ¡

% ¡of ¡pa:ents ¡

• Colon. ¡Clear ¡4m ¡

Repeat ¡SSTI ¡6 ¡m ¡

Fritz SA. Infect Control Hosp Epi. 2011

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Recurrent ¡SSTI ¡among ¡Cases ¡and ¡ Household ¡Contacts ¡ ¡

(Mupirocin ¡plus ¡chlorhexidine) ¡

0%# 20%# 40%# 60%# 80%# 100%#

SSTI$$1$mo$ SSTI$$3$mo$ SSTI$$6$mo$ SSTI$$12$mo$ Individual$ Household$

Fritz ¡CID ¡2012; ¡54: ¡743-­‑51 ¡

p=.12 p=.02 p=.008 p=.02

PCN ¡for ¡Preven:on ¡of ¡Recurrent ¡ Celluli:s ¡

• Blinded, ¡RCT ¡274 ¡pts ¡with ¡recurrent ¡celluli:s ¡ ¡

– Penicillin ¡250 ¡mg ¡BID ¡vs. ¡placebo ¡x ¡12 ¡months ¡

• Pa:ent ¡characteris:cs: ¡

– Edema ¡(66%), ¡venous ¡stasis ¡(25%), ¡:nea ¡pedis ¡(36%) ¡

• Outcomes: ¡ ¡

– Recurrence: ¡22% ¡(PCN) ¡vs. ¡37% ¡(placebo), ¡p=.01 ¡ – Amer ¡treatment ¡stopped, ¡no ¡difference ¡ ¡

Thomas ¡NEJM ¡2013; ¡368: ¡1695-­‑703 ¡

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Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡
• Impe:go ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡
• Animal ¡bites ¡
• Potpourri ¡of ¡cases ¡

Case ¡5 ¡

37 ¡y/o ¡male ¡presents ¡to ¡ clinic ¡4 ¡days ¡amer ¡a ¡dog ¡ bite ¡to ¡his ¡forearm. ¡ ¡ ¡ He ¡complains ¡of ¡ worsening ¡pain ¡and ¡some ¡ purulent ¡drainage ¡

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Which ¡an:bio:c ¡regimen ¡would ¡be ¡most ¡ appropriate ¡for ¡this ¡pa:ent ¡? ¡

• A. Ampicillin/sulbactam ¡
• B. Cefazolin ¡
• C. Clindamycin ¡
• D. No ¡an:bio:cs ¡needed ¡

Which ¡an:bio:c ¡regimen ¡would ¡be ¡most ¡ appropriate ¡for ¡this ¡pa:ent ¡? ¡

• A. Ampicillin/sulbactam ¡
• B. Cefazolin ¡
• C. Clindamycin ¡
• D. No ¡an:bio:cs ¡needed ¡

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Animal ¡Bites ¡

• 50% ¡of ¡Americans ¡are ¡bit ¡by ¡animals ¡
• 20% ¡require ¡medical ¡aKen:on ¡
• Animal ¡bites ¡account ¡for ¡1% ¡of ¡ER ¡visits ¡
• Bites ¡result ¡in ¡10,000 ¡inpt ¡admits/year ¡

Animal ¡bites: ¡bacteriology ¡

Their ¡mouth ¡and ¡your ¡skin ¡

• Average ¡5 ¡organisms ¡(range ¡0-­‑16) ¡per ¡wound ¡

Dogs ¡ Cats ¡ Pasturella ¡sp ¡ 50% ¡ 75% ¡ Streptococcus ¡sp. ¡ 46% ¡ 46% ¡ Staphylococcus ¡aureus ¡ 20% ¡ 4% ¡ Anaerobes ¡and ¡aerobes ¡ 48% ¡ 63% ¡ Anaerobes ¡alone ¡ 1% ¡ 0% ¡

Talan DA. NEJM. 1999

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Treatment: ¡Animal ¡bites ¡

• Empiric ¡treatment ¡regimens ¡

– Amoxicillin/clavulanic ¡acid ¡ – Pen ¡allergy: ¡cipro ¡+ ¡clinda ¡or ¡moxifloxacin ¡

• Prophylaxis? ¡

– Moderate-­‑severe ¡bites ¡or ¡on ¡face/hands ¡ – Immunocompromised ¡(splenectomized) ¡ – Cat ¡bites ¡

Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡
• Impe:go ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡
• Necro:zing ¡som ¡:ssue ¡infec:on ¡
• Animal ¡bites ¡
• Potpourri ¡of ¡cases ¡

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Case ¡5 ¡

• 66-­‑year-­‑old ¡female ¡underwent ¡full-­‑face ¡

frac:onal ¡laser ¡treatment. ¡Five ¡days ¡later ¡she ¡ developed ¡mul:ple ¡erythematous ¡papules, ¡ some ¡with ¡central ¡pustules, ¡in ¡the ¡treatment ¡

• areas. ¡ ¡
• She ¡had ¡no ¡lymphadenopathy ¡and ¡denied ¡

fevers ¡or ¡chills. ¡ ¡

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Case ¡con:nued ¡

• Empiric ¡treatment: ¡

– minocycline, ¡acyclovir, ¡trimethoprim-­‑ sulfamethoxazole, ¡and ¡fluconazole ¡ ¡ – topical ¡clindamycin, ¡dapsone, ¡and ¡benzoyl ¡peroxide ¡

• Biopsy: ¡suppura:ve ¡and ¡granulomatous ¡

derma::s ¡with ¡focally ¡dense ¡infiltrates ¡of ¡ his:ocytes ¡and ¡neutrophils ¡

Culture ¡results ¡

• Day ¡6: ¡ ¡

– Bacterial ¡culture: ¡No ¡growth ¡ – Fungal ¡culture: ¡No ¡growth ¡ – Mycobacterial ¡culture: ¡Moderate ¡AFB ¡

• Rapid ¡growing ¡mycobacteria ¡

– Mycobacterium ¡fortuitum ¡ – Mycobacterium ¡chelonae ¡ – Mycobacterium ¡abscessus ¡

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Mycobacteria ¡

M ¡tuberculosis ¡ Non-­‑tuberculous ¡ mycobacteria ¡ (NTM) ¡ Slow ¡growers ¡ M ¡avium ¡complex ¡ (MAC) ¡ M ¡kansasii ¡ Rapid ¡growers ¡

M ¡chelonae ¡ M ¡fortuitum ¡ M ¡abscessus ¡

Mycobacteria ¡

M ¡tuberculosis ¡ Non-­‑tuberculous ¡ mycobacteria ¡ (NTM) ¡ Slow ¡growers ¡ M ¡avium ¡complex ¡ (MAC) ¡ M ¡kansasii ¡ Rapid ¡growers ¡

M ¡chelonae ¡ M ¡fortuitum ¡ M ¡abscessus ¡

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Mycobacteria ¡

M ¡tuberculosis ¡ Non-­‑tuberculous ¡ mycobacteria ¡ (NTM) ¡ Slow ¡growers ¡ M ¡avium ¡complex ¡ (MAC) ¡ M ¡kansasii ¡ Rapid ¡growers ¡

M ¡chelonae ¡ M ¡fortuitum ¡ M ¡abscessus ¡

Mycobacteria ¡

M ¡tuberculosis ¡ Non-­‑tuberculous ¡ mycobacteria ¡ (NTM) ¡ Slow ¡growers ¡ M ¡avium ¡complex ¡ (MAC) ¡ M ¡kansasii ¡ Rapid ¡growers ¡

M ¡chelonae ¡ M ¡fortuitum ¡ M ¡abscessus ¡

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Wentworth AB.Mayo Clin Proc. 2013

Incidence ¡of ¡cutaneous ¡non-­‑tuberculous ¡ mycobacteria ¡infec:on ¡(NTM) ¡1980–2009 ¡

Clinical ¡presenta:on ¡of ¡pa:ents ¡ with ¡NTM ¡cutaneous ¡infec:on ¡

0 ¡ 5 ¡ 10 ¡ 15 ¡ 20 ¡ 25 ¡ 30 ¡ 35 ¡ 40 ¡ 45 ¡

Abscess ¡ Celluli:s ¡ Wound ¡ infx ¡ Derma::s ¡ Nodules ¡ Inflamma :on ¡ Erythema ¡ Papule ¡

% ¡pa7ent ¡

Wentworth AB.Mayo Clin Proc. 2013

N=40

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f E e )

• n

d

• d

n

• h

s s e l

Kennedy BS. NEJM. 2012; http://www.oregon.gov/ohla/cos/pages/features/ bacterial_skin_infections.aspx

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2/15/15 38

Rapid ¡growing ¡mycobacteria ¡(RGM) ¡

!

%!Isolates!susceptible!

! M"fortuitum" M"abscessus" M"chelonae" Oral! " " " Clarithromycin! 80" 100" 100" Ciprofloxacin! 100" 0" 20" TMP;SMX! 100" 0" 60" Doxycycline! 50" 0" 25" Linezolid! 96" 48" 94" IV! " " " Amikacin! 100" 90" 80" Cefoxitin! 80" 70" 0" Imipenem! 100" 50" 60"

!

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RGM ¡Treatment ¡Recommenda:ons ¡

• 2 ¡ac:ve ¡an:bio:cs ¡for ¡at ¡least ¡3-­‑4 ¡months ¡

– Macrolide, ¡doxycycline, ¡fluoroquinolone, ¡TMP-­‑ SMX, ¡linezolid, ¡based ¡on ¡suscep:bili:es ¡

• In ¡cases ¡of ¡severe ¡disease ¡consider ¡IV ¡therapy ¡

– Cefoxi:n, ¡imipenem, ¡amikacin ¡

• Surgical ¡debridement ¡is ¡omen ¡key ¡for ¡cure ¡

Griffith DE. Am J Respir Crit Care Med. 2007

Case ¡con:nued ¡

• M ¡chelonae ¡

– Suscep:ble: ¡Clarithromycin, ¡TMP-­‑SMX ¡ – Resistant: ¡Cipro, ¡doxycycline ¡

• Treatment: ¡azithromycin ¡+ ¡TMP-­‑SMX ¡x ¡4 ¡mo ¡
• 2 ¡lesions ¡remained ¡despite ¡treatment, ¡

biopsied ¡and ¡culture ¡posi:ve ¡

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Case ¡6 ¡

• 27 ¡year-­‑old ¡Tibetan ¡student, ¡studying ¡in ¡San ¡

Francisco ¡presents ¡with ¡2 ¡years ¡of ¡draining ¡ abscesses ¡on ¡chest, ¡neck, ¡and ¡armpits. ¡ ¡He ¡has ¡ no ¡other ¡symptoms, ¡denies ¡cons:tu:onal ¡

• symptoms. ¡

2/15/15 41

Case ¡con:nued ¡

• He ¡had ¡previously ¡received ¡2 ¡courses ¡of ¡

clindamycin ¡without ¡benefit ¡

• Cultures: ¡skin ¡flora ¡

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2/15/15 43

Biopsy ¡

• Necro:zing ¡granulomas ¡
• Culture: ¡Myobacterium ¡tuberculosis ¡

Cutaneous ¡tuberculosis ¡

• Direct ¡spread ¡of ¡infec:on ¡from ¡deep ¡source ¡

– Scrofuladerma ¡– ¡direct ¡spread ¡from ¡lymph ¡nodes ¡

• Disseminated ¡infec:on: ¡subcut ¡abscesses ¡
• Tuberculid: ¡erythema ¡induratum ¡
• Pauci-­‑bacillary ¡infec:on: ¡Lupus ¡Vulgaris ¡

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Case ¡7 ¡

45 ¡y/o ¡man ¡presents ¡ with ¡several ¡weeks ¡of ¡ progressive ¡painful ¡ “bumps” ¡spreading ¡up ¡ his ¡lem ¡forearm. ¡ ¡Had ¡a ¡ fall ¡while ¡mountain ¡ biking ¡1 ¡month ¡ago ¡and ¡ had ¡road ¡rash ¡on ¡hands ¡

What ¡is ¡this ¡clinical ¡syndrome? ¡

• A. Folliculi:s ¡
• B. Furunculosis ¡
• C. Nodular ¡lymphangi:s ¡
• D. Erysipelas ¡
• E. Tumor ¡micmicus ¡

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Nodular ¡Lymphangi:s: ¡DDx ¡

Spread ¡of ¡organisms ¡via ¡lympha:cs ¡from ¡primary ¡ inocula:on ¡site ¡

• Short ¡incubaEon ¡(days) ¡

– Tularemia ¡(ulcer/systemic ¡illness) ¡

• Medium ¡incubaEon ¡(2-­‑4 ¡weeks) ¡

– Nocardia ¡

• Long ¡incubaEon ¡(weeks-­‑months) ¡

– Non-­‑tuberculous ¡mycobacteria ¡ – Sporothrix ¡schenkeii ¡ ¡ – Leishmania ¡(ulcer) ¡

Nodular ¡lymphangi:s: ¡ management? ¡

• Take ¡a ¡good ¡history ¡
• Obtain ¡biopsy ¡

– Pathology: ¡stain ¡for ¡fungi ¡and ¡mycobacteria ¡ – Cultures: ¡bacterial, ¡fungal, ¡and ¡mycobacterial ¡

• Consider ¡empiric ¡therapy ¡based ¡on ¡severity ¡of ¡

disease ¡and ¡history ¡prior ¡to ¡biopsy ¡results ¡

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Nocardia ¡

• Micro: ¡Gram ¡posi:ve ¡rod ¡
• Epi: ¡soil, ¡common ¡in ¡environment ¡
• Clinical ¡disease: ¡

– Normal: ¡localized ¡disease ¡(direct ¡inocula:on) ¡ – Immunocompromised: ¡pulm/CNS ¡(inhaled) ¡

• Treatment: ¡TMP-­‑SMX ¡ ¡

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Case ¡8 ¡

35 ¡y/o ¡Filipino ¡male ¡ from ¡Fresno, ¡CA ¡ presents ¡w/ ¡3 ¡weeks ¡of ¡ progressive ¡headache, ¡ diffuse ¡pulmonary ¡ nodules, ¡and ¡crusted ¡ papules ¡and ¡plaques ¡of ¡ the ¡face ¡

This ¡man ¡from ¡San ¡Francisco ¡had ¡ the ¡same ¡diagnosis ¡

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Skin ¡biopsy ¡reveals: ¡ Diagnosis: ¡Coccidiodiomycosis ¡

Histology ¡from ¡:ssue ¡ biopsy ¡revealed ¡a ¡non-­‑ budding ¡yeast ¡form ¡w/ ¡ spherules ¡

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Coccidiomycosis ¡

Cutaneous ¡manifesta:ons ¡of ¡ coccidioidomycosis ¡ ¡

• Reac:ve ¡

– Erythema ¡nodosum ¡ – Erythema ¡mul:forme ¡ – Sweet’s ¡Syndrome ¡

• Infec:ous ¡

– Disseminated ¡

• Papules ¡
• Nodules ¡
• Verucous ¡plaques ¡
• Abscesses ¡

– Primary ¡cutaneous ¡

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Case ¡8 ¡

• 54 ¡year-­‑old ¡liver ¡transplant ¡recipient ¡presents ¡

with ¡2 ¡weeks ¡of ¡progressive ¡fa:gue, ¡cough, ¡ and ¡new ¡skin ¡lesions ¡on ¡abdomen ¡and ¡lower ¡ extremity ¡

• 89/56, ¡99, ¡20, ¡92% ¡RA ¡

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Necro:c ¡skin ¡lesions ¡in ¡ immunocompromised ¡host ¡

• Pathophysiology: ¡necrosis ¡of ¡skin ¡reflects ¡

vascular ¡compromise ¡of ¡feeding ¡vessel ¡

• Infec:ous ¡e:ologies: ¡

– Invasive ¡fungal ¡infec:on ¡

• Aspergillus, ¡fusarium, ¡mucormycosis ¡

– Ecthyma ¡gangrenosum ¡

• Pseudomonas ¡> ¡other ¡Gram ¡nega:ve ¡rods ¡

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Mucormycosis ¡disseminated ¡ (Rhizopus) ¡ Thank ¡you! ¡