Update in Management of Skin and So1 Tissue Infec7ons - - PDF document

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Update ¡in ¡Management ¡of ¡Skin ¡ and ¡So1 ¡Tissue ¡ ¡ Infec7ons ¡ ¡

Catherine ¡Liu, ¡MD ¡ Associate ¡Professor ¡ UCSF, ¡Division ¡of ¡Infec7ous ¡Diseases ¡

Disclosures ¡

• None ¡

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Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡(abscesses) ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡(celluli;s) ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡

IDSA Guidelines on SSTI. 2014

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IDSA Guidelines on SSTI. 2014 IDSA Guidelines on SSTI. 2014

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IDSA Guidelines on SSTI. 2014 B-hemolytic Strep (GAS/ GBS) S aureus (MRSA)

EMPIRIC RX

NEW DRUGS!

Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡

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Case ¡1 ¡

32 ¡y/o ¡M ¡with ¡3 ¡days ¡of ¡an ¡ enlarging, ¡painful ¡lesion ¡

• n ¡his ¡L ¡thigh ¡that ¡he ¡

aJributes ¡to ¡a ¡“spider ¡ bite” ¡ T ¡36.9 ¡BP ¡118/70 ¡P ¡82 ¡

How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡ pa;ent? ¡

• A. Incision ¡and ¡drainage ¡alone ¡
• B. Incision ¡and ¡drainage ¡plus ¡cephalexin ¡
• C. Incision ¡and ¡drainage ¡plus ¡TMP-­‑SMX ¡

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Abscesses: ¡Do ¡an;bio;cs ¡provide ¡ benefit ¡over ¡I&D ¡alone? ¡

0% ¡ 20% ¡ 40% ¡ 60% ¡ 80% ¡ 100% ¡

Rajendran ¡'07 ¡ Duong ¡'09 ¡ Schmitz ¡'10 ¡

% ¡pa7ents ¡cured ¡ Placebo ¡ An7bio7c ¡

p=.25 p=.12 p=.52 Cephalexin TMP-SMX TMP-SMX

1Rajendran AAC 2007; 2Schmitz G Ann Emerg Med 2010; 3Duong Ann Emerg Med 2009

Is ¡treatment ¡failure ¡the ¡only ¡ important ¡endpoint? ¡Recurrent ¡SSTI? ¡

• Duong ¡: ¡10 ¡days ¡ ¡

– 9% ¡TMP-­‑SMX ¡vs. ¡28% ¡placebo, ¡p ¡= ¡.02 ¡

• Schmitz: ¡30 ¡days ¡

– 13% ¡TMP-­‑SMX ¡vs ¡26% ¡placebo, ¡p= ¡.04 ¡

Schmitz G Ann Emerg Med 2010; Duong Ann Emerg Med 2009

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Microbiology ¡of ¡Purulent ¡SSTIs ¡

Moran NEJM 2006

An;bio;c ¡therapy ¡is ¡recommended ¡ for ¡abscesses ¡associated ¡with: ¡

• Severe ¡disease, ¡rapidly ¡progressive ¡with ¡

associated ¡celluli;s ¡or ¡sep;c ¡phlebi;s ¡

• Signs ¡or ¡symptoms ¡of ¡systemic ¡illness ¡
• Associated ¡comorbidi;es, ¡immunosuppressed ¡
• Extremes ¡of ¡age ¡
• Difficult ¡to ¡drain ¡area ¡(face, ¡hand, ¡genitalia) ¡
• Failure ¡of ¡prior ¡I&D ¡

Liu C. Clin Infect Dis. 2011

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Empiric ¡PO ¡An7bio7cs ¡for ¡Purulent ¡SSTIs ¡

Strep ¡ ac7ve ¡ Dosing ¡ Comments ¡ PO ¡agents ¡ TMP-­‑SMX ¡ +/-­‑ ¡ Q12h ¡ HyperK+ ¡ Doxy/mino ¡ +/-­‑ ¡ Q12h ¡ GI; ¡Photosensi;vity ¡ Clindamycin ¡ ++ ¡ Q8h ¡ ↑resistance ¡ Linezolid ¡ ++ ¡ Q12h ¡ $$$; ¡Tox ¡-­‑ ¡heme, ¡SSRI ¡

TMP-­‑SMX: ¡1 ¡or ¡2 ¡DS ¡tabs ¡BID ¡

• 1. IDSA ¡guidelines ¡says ¡1 ¡or ¡2 ¡
• 2. Prospec;ve ¡study ¡compared ¡1 ¡vs. ¡2 ¡tab ¡BID ¡

– No ¡difference ¡in ¡cure ¡rate: ¡73% ¡vs. ¡75% ¡(P=0.79) ¡

• 3. Risk ¡factors ¡for ¡SSTI ¡treatment ¡failure: ¡

– Weight ¡> ¡100 ¡kg, ¡OR ¡5.20, ¡p=0.01 ¡ – Morbid ¡obese ¡DCed ¡on ¡low ¡dose ¡clinda ¡or ¡TMP-­‑SMX ¡

Summary: ¡1 ¡DS ¡BID ¡ok, ¡consider ¡2 ¡DS ¡BID ¡in ¡obese ¡

Cadena J. AAC. 2011; Halilovic J. Infect. 2012

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Risk ¡factors ¡for ¡hyperkalemia ¡with ¡ TMP-­‑SMX ¡

• High ¡dose ¡vs. ¡low ¡dose ¡
• ACE-­‑I ¡or ¡ARB ¡use ¡
• Age ¡> ¡58 ¡
• NSAID ¡use ¡
• Baseline ¡elevated ¡Cr ¡

Summary: ¡Consider ¡checking ¡K ¡if ¡on ¡ACE-­‑I/ARB ¡

• r ¡high ¡dose ¡TMP-­‑SMX ¡and ¡have ¡other ¡RFs ¡

Gentry CA. Ann Pharmacother. 2013

Empiric ¡IV ¡An7bio7cs ¡for ¡Purulent ¡SSTIs ¡

Dosing ¡ Comments ¡ Vancomycin ¡ Q12h ¡ OK ¡for ¡bacteremia, ¡PNA ¡ Daptomycin ¡ Q24h ¡ OK ¡for ¡bacteremia, ¡not ¡PNA ¡ Telavancin ¡ Q24h ¡ Approved ¡for ¡PNA, ¡renal ¡tox ¡ Cemaroline ¡ Q12h ¡ Ac;ve ¡vs. ¡Gram ¡-­‑ ¡(not ¡pseudo) ¡ Dalbavancin ¡ ¡ Q7d ¡x ¡2 ¡ Oritavancin ¡ x1 ¡ VRE ¡ac;vity ¡

*Linezolid and tedizolid come in IV formulation as well

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New ¡an;-­‑MRSA ¡drugs ¡for ¡2014 ¡

• Semisynthe;c ¡lipoglycopep;de ¡

– Dalbavancin ¡(Dalvance) ¡ – Oritavancin ¡(Orbac;v) ¡

• New ¡Oxazalidinone ¡

– Tedizolid ¡(Sivextro) ¡

Boucher H. NEJM. 2014; Morgan GF Lancet ID 2014; Corey GR NEJM 2014

Semisynthe;c ¡lipoglycopep;de ¡ analogues ¡

• Dalbavancin: ¡ ¡

– 1000 ¡mg ¡IV ¡x ¡1, ¡500 ¡mg ¡x ¡1 ¡on ¡day ¡7 ¡via ¡IV ¡push ¡ – Study: ¡Dalba ¡(90.6%) ¡vs. ¡vanco ¡-­‑> ¡linezolid ¡(93.8%) ¡

• Oritavancin: ¡ ¡

– Dose ¡1200 ¡mg ¡IV ¡x ¡1 ¡(t1/2 ¡> ¡100 ¡hrs) ¡via ¡3h ¡infusion ¡ – Study: ¡Orita ¡(82%) ¡vs. ¡vanco ¡q12 ¡x ¡7-­‑10 ¡day ¡(79%) ¡ – Spectrum: ¡Ac;ve ¡vs. ¡VRSA ¡and ¡VRE ¡

Boucher H. NEJM. 2014; Morgan GF Lancet ID 2014; Corey GR NEJM 2014

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Tedizolid: ¡A ¡less ¡toxic ¡linezolid? ¡

• Study: ¡Tedizolid ¡(6d) ¡vs. ¡Linezolid ¡(10d) ¡
• Dose: ¡200 ¡mg ¡po/IV ¡once ¡daily ¡X ¡6 ¡days ¡
• Adverse ¡effects: ¡Less ¡BM ¡suppression? ¡
• Spectrum: ¡ ¡

– VRE, ¡nocardia, ¡NTMs, ¡TB??? ¡

Prokocimer P JAMA 2013; Moran GJ Lancet ID 2014 IDSA Guidelines on SSTI. 2014

EMPIRIC RX Tedizolid Dalbavancin Oritavancin

S aureus (MRSA)

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Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡ ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡ ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡

Case ¡2 ¡

28 ¡y/o ¡woman ¡presents ¡ with ¡erythema ¡of ¡her ¡lem ¡ foot ¡over ¡past ¡48 ¡hrs ¡

¡

No ¡purulent ¡drainage, ¡ exudate ¡, ¡or ¡fluctuance. ¡ ¡ ¡ ¡ T ¡37.0 ¡BP ¡132/70 ¡P ¡78 ¡ ¡

Eels SJ et al Epidemiology and Infection 2010

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How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡ pa;ent? ¡

• A. Clindamycin ¡300 ¡mg ¡TID ¡
• B. Cephalexin ¡500 ¡mg ¡QID, ¡monitor ¡clinically ¡

with ¡addi;on ¡of ¡TMP/SMX ¡if ¡no ¡response ¡

• C. Cephalexin ¡500 ¡mg ¡QID ¡+ ¡TMP/ ¡SMX ¡1 ¡DS ¡BID ¡

Nonpurulent ¡Celluli;s: ¡pathogen? ¡ ¡ ¡β-­‑hemoly;c ¡strep ¡vs. ¡S. ¡aureus? ¡

• Prospec;ve ¡study, ¡hospitalized ¡pa;ents ¡(N=248) ¡

¡Methods ¡

– Acute ¡and ¡convalescent ¡;ters ¡(ASO ¡and ¡an;-­‑DNaseB) ¡ – Rx ¡with ¡β ¡-­‑lactam ¡an;bio;cs ¡(cefazolin/oxacillin) ¡

Results ¡

– 73% ¡due ¡to ¡β-­‑hemoly;c ¡strep; ¡27% ¡none ¡iden;fied ¡ – 96% ¡response ¡rate ¡to ¡β-­‑lactam ¡an;bio;c ¡

Siljander T. Clin Infect Dis. 2008 Jeng A. Medicine 2010. Elliott Pediatrics 2009

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Cephalexin ¡vs. ¡Cephalexin ¡+ ¡TMP-­‑SMX ¡in ¡ pa;ents ¡with ¡Uncomplicated ¡Celluli;s ¡

Pallin ¡CID ¡2013; 56: ¡1754-­‑1762 ¡

N=146 ¡

What ¡about ¡TMP-­‑SMX ¡for ¡ Uncomplicated ¡Celluli;s? ¡ ¡

• Mul;center ¡RCT ¡(n=524) ¡of ¡adult/ ¡peds ¡outpts ¡

with ¡abscess, ¡celluli;s ¡or ¡both ¡

– Mean ¡age ¡27, ¡excluded ¡significant ¡comorbidi;es ¡ – Cure ¡rates: ¡TMP-­‑SMX ¡(78%) ¡vs ¡clindamycin ¡(80%) ¡

• Celluli;s ¡w/o ¡abscess ¡subgroup ¡(n=280) ¡

– Cure ¡rates: ¡TMP-­‑SMX ¡(76%) ¡vs ¡clindamycin ¡(81%) ¡

Summary: ¡TMP-­‑SMX ¡may ¡be ¡op7on ¡for ¡ nonpurulent, ¡uncomplicated ¡celluli7s ¡for ¡ younger ¡pts ¡without ¡significant ¡comorbidi7es ¡

Miller LG NEJM 2015

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Empiric ¡An7bio7cs ¡for ¡Non-­‑purulent ¡SSTIs ¡

MSSA ¡ ac7ve ¡ MRSA ¡ ac7ve ¡ Dosing ¡ PO ¡ Penicillin ¡

• ­‑ ¡

Q6h ¡ Cephalexin ¡ + ¡ Q6h ¡ Dicloxacillin ¡ + ¡ Q6h ¡ Clindamycin ¡ ++ ¡ + ¡ Q8h ¡ IV ¡ Penicillin ¡

• ­‑ ¡

Q6h ¡ Cefazolin ¡ + ¡ Q8h ¡ Cemriaxone ¡ + ¡ Q24h ¡

IDSA Guidelines on SSTI. 2014 B-hemolytic Strep (GAS/ GBS)

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Overview ¡

• Purulent ¡SSTI ¡
• Non-­‑purulent ¡SSTI ¡
• Recurrent ¡SSTIs ¡

Case ¡3 ¡

• Pa;ent ¡presents ¡with ¡4th ¡abscess ¡in ¡4 ¡months ¡
• Prior ¡abscesses ¡have ¡been ¡treated ¡with ¡I&D ¡

and ¡an;bio;cs ¡with ¡resolu;on ¡

• He ¡asks ¡if ¡there ¡is ¡anything ¡he ¡can ¡do ¡to ¡

prevent ¡recurrences ¡

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How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡ pa;ent? ¡

• A. Emphasize ¡personal ¡hygiene ¡measures ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• B. Decolonize ¡with ¡mupirocin ¡and ¡chlorhexidine ¡
• C. Decolonize ¡with ¡TMP-­‑SMX ¡and ¡rifampin ¡
• D. Give ¡daily ¡low ¡dose ¡clindamycin ¡

How ¡to ¡Manage ¡Recurrent ¡Skin ¡and ¡ ¡Som ¡Tissue ¡Infec;ons?

Host Environment Pathogen

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Decoloniza;on ¡strategies ¡

• Intranasal ¡mupirocin: ¡+ ¡data ¡in ¡MSSA ¡SSTI ¡w/ ¡+ ¡nasal ¡Cx, ¡ ¡

no ¡benefit ¡among ¡MRSA ¡colonized ¡military ¡personnel ¡

• Chlorhexidine ¡washes ¡alone: ¡not ¡effecEve ¡
• Mupirocin ¡+ ¡CHG: ¡Household ¡>> ¡individual ¡decol ¡
• Bleach ¡baths: ¡no ¡benefit ¡vs ¡hygiene ¡educaEon ¡
• Oral ¡an;bio;cs: ¡Mup ¡+ ¡hexachlorophene ¡+ ¡TMP-­‑SMX ¡or ¡

doxy ¡x ¡10 ¡d ¡↓ ¡recurrent ¡MRSA ¡SSTI ¡(31 ¡pts); ¡Anecdotal ¡ experience ¡with ¡rifampin-­‑based ¡therapy ¡

Raz ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡1996; ¡Whitman ¡ICHE ¡2010; ¡Fritz ¡ICHE ¡2012; ¡Kaplan ¡CID ¡2013; ¡ ¡Miller ¡AAC ¡2012 ¡ ¡ ¡

Combina;on ¡therapy? ¡ ¡

Mupirocin ¡vs. ¡mupirocin ¡+ ¡chlorhexidine ¡vs. ¡ mupirocin ¡+ ¡bleach ¡bath ¡

0% ¡ 10% ¡ 20% ¡ 30% ¡ 40% ¡ 50% ¡ 60% ¡ 70% ¡ 80% ¡ Control ¡ Mup ¡ Mup+Chlor ¡ Mup+Bleach ¡

% ¡of ¡pa;ents ¡

• Colon. ¡Clear ¡4m ¡

Repeat ¡SSTI ¡6 ¡m ¡

Fritz SA. Infect Control Hosp Epi. 2011 p<.02

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Recurrent ¡SSTI ¡among ¡Cases ¡and ¡ Household ¡Contacts ¡ ¡

(Mupirocin ¡plus ¡chlorhexidine) ¡

0%# 20%# 40%# 60%# 80%# 100%#

SSTI$$1$mo$ SSTI$$3$mo$ SSTI$$6$mo$ SSTI$$12$mo$ Individual$ Household$

Fritz ¡CID ¡2012; ¡54: ¡743-­‑51 ¡

p=.12 p=.02 p=.008 p=.02

PCN ¡for ¡Preven;on ¡of ¡Recurrent ¡ Celluli;s ¡

• Blinded, ¡RCT ¡274 ¡pts ¡with ¡recurrent ¡celluli;s ¡ ¡

– Penicillin ¡250 ¡mg ¡BID ¡vs. ¡placebo ¡x ¡12 ¡months ¡

• Pa;ent ¡characteris;cs: ¡

– Edema ¡(66%), ¡venous ¡stasis ¡(25%), ¡;nea ¡pedis ¡(36%) ¡

• Outcomes: ¡ ¡

– Recurrence: ¡22% ¡(PCN) ¡vs. ¡37% ¡(placebo), ¡p=.01 ¡ – Amer ¡treatment ¡stopped, ¡no ¡difference ¡ ¡ ¡

Thomas ¡NEJM ¡2013; ¡368: ¡1695-­‑703 ¡

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IDSA ¡Guideline ¡Summary ¡ Recommenda;ons: ¡Recurrent ¡SSTI ¡

• Recurrent ¡Abscesses: ¡Mupirocin ¡+ ¡daily ¡CHG ¡

baths, ¡and ¡daily ¡decontamina;on ¡of ¡personal ¡ items ¡(towels, ¡sheets, ¡clothes) ¡x ¡5 ¡days ¡

• Recurrent ¡Celluli;s: ¡ ¡

– Treat ¡predisposing/ ¡underlying ¡condi;ons ¡ – Prophylac;c ¡PO ¡penicillin ¡250 ¡BID ¡or ¡IM ¡ benzathine ¡PCN ¡Q ¡2-­‑4wks ¡

Stevens CID 2014

Thank ¡you! ¡