NO DISCLOSURES 1 2/15/15 CASE PRESENTATION A 45 year - - PDF document

2/15/15 ¡ 1 ¡

Case ¡Studies ¡in ¡Infec3ous ¡ Diseases ¡

Richard ¡A. ¡Jacobs, ¡M.D., ¡PhD. ¡

NO ¡DISCLOSURES ¡

2/15/15 ¡ 2 ¡

CASE ¡PRESENTATION ¡

• A ¡45 ¡year ¡old ¡man ¡awoke ¡the ¡day ¡prior ¡to ¡

presenta3on ¡with ¡a ¡sore ¡throat. ¡ ¡Throughout ¡the ¡ day ¡the ¡sore ¡throat ¡worsened, ¡and ¡he ¡had ¡ difficulty ¡ea3ng ¡dinner ¡because ¡of ¡pain. ¡ ¡The ¡next ¡ morning ¡he ¡awoke ¡with ¡an ¡even ¡worse ¡sore ¡throat ¡ and ¡an ¡elevated ¡temperature ¡of ¡103.5˚ ¡F. ¡ ¡In ¡the ¡

• ffice ¡he ¡complained ¡of ¡a ¡severe ¡sore ¡throat, ¡his ¡

temperature ¡was ¡98˚ ¡F ¡and ¡his ¡pharynx ¡had ¡mild ¡ erythema ¡without ¡exudate. ¡

What ¡would ¡you ¡do ¡at ¡this ¡point? ¡

1. Rapid ¡strep ¡test ¡ 2. An3bio3cs ¡without ¡ tes3ng ¡ 3. Observe ¡without ¡ an3bio3cs ¡(send ¡home) ¡ 4. Send ¡to ¡ENT ¡ 5. Order ¡head/neck ¡CT ¡

1 2 3 4 5

20% 20% 20% 20% 20%

2/15/15 ¡ 3 ¡

SORE ¡THROAT ¡DIAGNOSIS ¡NOT ¡TO ¡ MISS ¡

• Epiglo]3s ¡
• Uvuli3s ¡
• Para ¡and ¡retropharyngeal ¡abscess ¡
• Angioedema/anaphylaxis ¡
• Diphtheria ¡
• Foreign ¡Body ¡
• HIV ¡

2/15/15 ¡ 4 ¡

When ¡To ¡Suspect ¡Epiglo]3s ¡

• “Worst ¡sore ¡throat ¡of ¡my ¡life” ¡ ¡

– With ¡minimal ¡findings ¡on ¡exam ¡ – Hoarse/muffled ¡voice ¡ – Severe ¡odynophagia ¡

Adult ¡Epiglo]3s ¡

• Increasing ¡incidence ¡in ¡adults ¡(decreasing ¡in ¡children ¡

due ¡to ¡Hib ¡vaccina3on) ¡

• Adults ¡-­‑-­‑more ¡indolent ¡(days ¡v ¡hours) ¡and ¡less ¡toxic ¡

appearing ¡

• Dx ¡made ¡by ¡direct ¡visualiza3on ¡

– fiberop3c ¡laryngoscopy ¡less ¡likely ¡to ¡provoke ¡spasm ¡than ¡ mirror ¡exam ¡ – Lateral ¡neck ¡films ¡less ¡sensi3ve ¡than ¡laryngoscopy, ¡but ¡s3ll ¡ good ¡in ¡adults ¡– ¡77% ¡-­‑ ¡88% ¡sensi3ve ¡(“thumb ¡sign”) ¡

2/15/15 ¡ 5 ¡

Adult ¡Epiglo]3s ¡

• Bacteriology ¡

– H. ¡influenzae/parainfluenzae; ¡S. ¡pneumoniae; ¡Gp ¡ A ¡strep; ¡S. ¡aureus ¡(MSSA ¡& ¡MRSA) ¡

• Therapy ¡

– An3bio3cs ¡– ¡3rd ¡genera3on ¡cephalosporin ¡+/-­‑ ¡ vancomycin ¡(severe ¡sepsis ¡or ¡require ¡intuba3on) ¡ – Airway ¡maintenance—not ¡standard ¡as ¡it ¡is ¡in ¡ children ¡ – Steroids—Controversial—generally ¡not ¡given ¡as ¡no ¡ clear ¡benefit ¡demonstrated ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• 20 ¡year ¡old ¡previously ¡healthy ¡male ¡
• Day ¡1 ¡
• Onset ¡of ¡sore ¡throat ¡with ¡fever ¡
• Day ¡2 ¡

– Evaluated ¡in ¡office—exuda3ve ¡pharyngi3s ¡with ¡ tender ¡anterior ¡cervical ¡adenopathy, ¡h/o ¡fever ¡and ¡ no ¡cough ¡(4/4 ¡of ¡Centor ¡Criteria) ¡ – Azithromycin ¡started ¡(within ¡24 ¡hours ¡of ¡onset ¡of ¡ symptoms) ¡

2/15/15 ¡ 6 ¡

Diagnosis ¡of ¡Gp ¡A ¡Streptococcal ¡ Pharyngi3s ¡

• IDSA ¡(Infec3ous ¡Disease ¡Society ¡of ¡America) ¡

– Rapid ¡strep ¡test ¡

• ACP ¡(American ¡College ¡of ¡Physicians) ¡and ¡the ¡AAFP ¡

(American ¡Academy ¡of ¡Family ¡Prac3ce) ¡ – Modified ¡Centor ¡Criteria ¡

Modified ¡Centor ¡Criteria ¡

Score ¡3 ¡or ¡4 ¡—> ¡Rx ¡empirically ¡

2/15/15 ¡ 7 ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• 20 ¡year ¡old ¡previously ¡healthy ¡male ¡
• Day ¡1 ¡

– Onset ¡of ¡sore ¡throat ¡with ¡fever ¡

• Day ¡2 ¡

– Evaluated ¡in ¡office—exuda3ve ¡pharyngi3s ¡with ¡ tender ¡anterior ¡cervical ¡adenopathy, ¡h/o ¡fever ¡and ¡ no ¡cough ¡(4/4 ¡of ¡Centor ¡Criteria) ¡ – Azithromycin ¡started ¡(within ¡24 ¡hours ¡of ¡onset ¡of ¡ symptoms) ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• Day ¡3 ¡

– PC—not ¡beqer—s3ll ¡with ¡sore ¡throat ¡and ¡fever ¡ – Plan—con3nue ¡azithromycin ¡

• Day ¡5 ¡

– Phone ¡Call—not ¡beqer ¡

• Diffuse ¡myalgias, ¡difficulty ¡swallowing, ¡pain ¡on ¡

(R) ¡side ¡of ¡neck ¡ – Plan-­‑-­‑to ¡finish ¡Azithromycin; ¡encourage ¡fluids; ¡ ibuprofen ¡for ¡symptom ¡relief; ¡call ¡if ¡not ¡beqer ¡

2/15/15 ¡ 8 ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• Day ¡6 ¡

– PC-­‑-­‑SOB ¡and ¡pleuri3c ¡chest ¡pain ¡ – Instructed ¡to ¡go ¡to ¡ED ¡for ¡evalua3on ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• ED ¡evalua3on ¡

– WBC—21,400 ¡with ¡51% ¡PMNs ¡and ¡42% ¡ bands ¡ – Plts—16,000 ¡ – BUN ¡80, ¡Cr ¡4.2 ¡ – PTT ¡50; ¡FDP ¡elevated ¡ – pH ¡7.29 ¡with ¡elevated ¡lac3c ¡acid ¡ – CXR, ¡chest ¡CT ¡and ¡BCs ¡obtained ¡

2/15/15 ¡ 9 ¡

Case ¡Presenta3on-­‑-­‑CXR ¡ Case ¡Presenta3on—Chest ¡CT ¡

2/15/15 ¡ 10 ¡

Case ¡Presenta3on—Blood ¡Culture ¡

Fusobacterium ¡necrophorum ¡

What ¡Went ¡Wrong? ¡

• Natural ¡History ¡of ¡GpA ¡Streptococcal ¡

Pharyngi3s ¡ – w/o ¡therapy, ¡symptoms ¡beqer ¡in ¡3-­‑4 ¡days ¡ – With ¡early ¡therapy ¡(24 ¡hours) ¡symptoms ¡ resolve ¡24-­‑48 ¡ ¡hours ¡sooner ¡

2/15/15 ¡ 11 ¡

• Fusobacterium ¡necrophorum ¡

– Anaerobic ¡gram-­‑nega3ve ¡rod ¡ – An ¡important ¡upper ¡respiratory ¡pathogen ¡in ¡ ADOLESCENTS ¡AND ¡YOUNG ¡ADULTS ¡(ages ¡15-­‑25) ¡

• Can ¡isolate ¡F. ¡necrophorum ¡from ¡10% ¡with ¡sore ¡

throat ¡(equal ¡in ¡frequency ¡to ¡gp ¡A ¡ streptococcus) ¡

• Peritonsillar ¡abscesses—F. ¡necrophorum ¡

isolated ¡in ¡23% ¡(most ¡in ¡pure ¡culture) ¡c/w ¡ ¡gp ¡A ¡ streptococcus—17% ¡

2009;151:812-­‑815 ¡ 2009;151;812-­‑815 ¡

• Fusobacterium ¡necrophorum ¡

– Complica3on—LEMIERRE’S ¡SYNDROME ¡ – Sep3c ¡phlebi3s ¡IJ ¡vein, ¡bacteremia, ¡ – ¡sep3c ¡pulmonary ¡emboli/abscess ¡

• Es3mated ¡to ¡occur ¡in ¡1 ¡of ¡400 ¡cases ¡of ¡F. ¡

necrophorum ¡pharyngi3s ¡(more ¡common ¡than ¡ Rheuma3c ¡Fever ¡following ¡gp ¡A ¡streptococcal ¡ pharyngi3s) ¡

2009;151:812-­‑815 ¡ 2009;151: ¡812-­‑815 ¡

2/15/15 ¡ 12 ¡

Pharyngi3s ¡in ¡Adolescents ¡

• Fusobacterium ¡necrophorum ¡ ¡

– Resistant ¡to ¡azalides ¡and ¡macrolides ¡ (azithromycin/clarithromycin) ¡ – Sensi3ve ¡to ¡penicillins, ¡cephalosporins ¡and ¡ clindamycin ¡

Take ¡Home ¡Points ¡

• Pharyngi3s ¡in ¡the ¡adolescent ¡and ¡young ¡adults ¡

(ages ¡15-­‑25) ¡can ¡be ¡more ¡complicated ¡than ¡ previously ¡thought ¡

• ALTHOUGH ¡CONTROVERSIAL, ¡SOME ¡HAVE ¡

RECOMMENDED ¡

– In ¡pa3ents ¡15-­‑25 ¡years ¡of ¡age, ¡with ¡a ¡Centor ¡score ¡

• f ¡> ¡3 ¡and ¡nega3ve ¡diagnos3c ¡tests ¡for ¡gp ¡A ¡strep ¡

to ¡treat ¡with ¡penicillin, ¡amoxicillin ¡or ¡a ¡ cephalosporin ¡ ¡

2/15/15 ¡ 13 ¡

Take ¡Home ¡Points ¡

• WHAT ¡IS ¡NOT ¡CONTROVERSIAL ¡

– Remember ¡the ¡natural ¡history ¡of ¡pharyngi3s ¡ – If ¡pa3ents ¡do ¡not ¡improve ¡as ¡expected ¡think ¡about ¡ complica3ons ¡

• Peritonsillar ¡abscess ¡
• Retropharyngeal ¡abscess ¡
• Lemierre’s ¡syndrome ¡

Trivia ¡Ques3on ¡# ¡1-­‑-­‑Which ¡President ¡ Died ¡of ¡Peritonsillar ¡Abscess? ¡

1

100%

• 1. John ¡Quincy ¡

(Quinsy ¡?) ¡Adams? ¡

• 2. Thomas ¡Jefferson ¡
• 3. George ¡

Washington ¡

• 4. Andrew ¡Jackson ¡

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Case ¡Presenta3on ¡

• 55 ¡y/o ¡woman ¡with ¡a ¡past ¡hx ¡of ¡kidney ¡

stones ¡presents ¡to ¡Urgent ¡Care ¡c/o ¡upper ¡ mid-­‑back ¡pain ¡and ¡pain ¡in ¡the ¡ley ¡shoulder ¡ for ¡2 ¡days. ¡ ¡No ¡history ¡of ¡trauma. ¡ ¡On ¡PE ¡ she ¡is ¡afebrile ¡with ¡normal ¡vital ¡signs ¡and ¡ TTP ¡over ¡the ¡ley ¡posterior ¡shoulder. ¡

• She ¡is ¡treated ¡symptoma3cally ¡and ¡sent ¡

home ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• The ¡following ¡day, ¡as ¡instructed, ¡she ¡calls ¡

her ¡PCP ¡who ¡orders ¡thoracic ¡and ¡lumbar ¡ spine ¡films ¡—> ¡degenera3ve ¡disc ¡disease ¡

• CBC ¡—> ¡WBCs ¡14.6 ¡(4-­‑11) ¡with ¡90% ¡

PMNs ¡(40-­‑80) ¡ ¡

• ESR ¡—> ¡48 ¡(0-­‑15) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

2/15/15 ¡ 15 ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• Told ¡to ¡go ¡back ¡to ¡Urgent ¡Care ¡b/o ¡elevated ¡
• WBCs. ¡ ¡She ¡c/o ¡pain ¡in ¡the ¡upper ¡back ¡that ¡

has ¡been ¡ge]ng ¡progressively ¡worse. ¡ ¡Her ¡ Temp ¡is ¡100.6°F ¡and ¡on ¡exam ¡there ¡is ¡ tenderness ¡in ¡the ¡thoracic ¡paraspinous ¡area ¡

• WBC—> ¡14.5 ¡
• UA—> ¡10-­‑20 ¡WBC’s/HPF; ¡0-­‑2 ¡RBCs; ¡1+ ¡

bacteria ¡

• ABD ¡CT—> ¡bilateral ¡renal ¡calculi ¡and ¡no ¡

hydronephrosis ¡

Your ¡next ¡step? ¡

• 1. Analgesics ¡and ¡

fluids ¡for ¡renal ¡ calculi ¡

• 2. Analgesics ¡for ¡

musculoskeletal ¡ pain ¡ ¡

• 3. Nitrofurantoin ¡for ¡a ¡

UTI ¡

• 4. MRI ¡spine ¡

1 2 3 4 5

20% 20% 20% 20% 20%

2/15/15 ¡ 16 ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• Told ¡to ¡go ¡back ¡to ¡Urgent ¡Care ¡b/o ¡elevated ¡
• WBCs. ¡ ¡She ¡c/o ¡pain ¡in ¡the ¡upper ¡back ¡that ¡has ¡

been ¡ge]ng ¡progressively ¡worse. ¡ ¡Her ¡Temp ¡is ¡ 100.6°F ¡and ¡on ¡exam ¡there ¡is ¡tenderness ¡in ¡the ¡ thoracic ¡paraspinous ¡area ¡

• WBC—> ¡14.5 ¡
• UA—> ¡10-­‑20 ¡WBC’s/HPF; ¡0-­‑2 ¡RBCs; ¡1+ ¡bacteria ¡
• ABD ¡CT—> ¡bilateral ¡renal ¡calculi ¡and ¡no ¡

hydronephrosis ¡

2/15/15 ¡ 17 ¡

FEVER ¡AND ¡BACK ¡PAIN ¡

• Pyelonephri3s ¡w/wo ¡stone ¡and ¡obstruc3on ¡
• Pancrea33s ¡
• Cholecys33s ¡
• PID ¡
• Endocardi3s ¡
• Osteomyeli3s/Disci3s ¡
• Epidural ¡abscess ¡

Take ¡Home ¡Point ¡

• Fever ¡and ¡back ¡pain ¡is ¡an ¡epidural ¡

abscess ¡un3l ¡proven ¡otherwise*** ¡

• Best ¡diagnos3c ¡test ¡is ¡an ¡MRI ¡with ¡

contrast ¡

2/15/15 ¡ 18 ¡

*** ¡

• BUT ¡ONLY ¡≈ ¡50% ¡OF ¡PATIENTS ¡WITH ¡AN ¡

EPIDURAL ¡ABSCESS ¡HAVE ¡FEVER ¡ON ¡ PRESENTATION ¡

Role ¡of ¡ESR/CRP ¡in ¡Diagnosis ¡

• If ¡there ¡is ¡back ¡pain ¡and ¡a ¡predisposing ¡

condi3on ¡for ¡SEA ¡(DM, ¡IVDU, ¡co-­‑exis3ng ¡ infec3on, ¡recent ¡back ¡surgery, ¡indwelling ¡ catheter, ¡immunocompromised) ¡ Obtain ¡an ¡ESR/CRP ¡ If ¡elevated ¡—> ¡obtain ¡MRI ¡(sensi3vity ¡98% ¡ Specificity ¡70%) ¡

(J ¡Neurosurg ¡Spine ¡14:765-­‑770, ¡2011) ¡

2/15/15 ¡ 19 ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• A ¡62 ¡y/o ¡man ¡with ¡HTN, ¡hyperlipidemia ¡and ¡CAD ¡

presents ¡with ¡new ¡onset ¡of ¡headache. ¡ ¡He ¡notes ¡ that ¡over ¡the ¡last ¡2-­‑3 ¡weeks ¡he ¡has ¡not ¡been ¡ feeling ¡well ¡with ¡intermiqent ¡low-­‑grade ¡fevers ¡ and ¡decreased ¡appe3te. ¡ ¡On ¡PE ¡he ¡is ¡afebrile ¡ with ¡a ¡BP ¡of ¡118/65 ¡and ¡a ¡P ¡of ¡98. ¡ ¡He ¡has ¡a ¡2/6 ¡ SEM ¡at ¡RUS ¡boarder ¡(old) ¡but ¡an ¡otherwise ¡ normal ¡exam. ¡

• A ¡diagnosis ¡of ¡sinusi3s ¡is ¡made ¡—> ¡Augmen3n ¡

for ¡7 ¡days ¡ ¡ ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• He ¡presents ¡2 ¡weeks ¡later ¡to ¡the ¡ED ¡with ¡a ¡

visual ¡field ¡defect. ¡ ¡An ¡CT ¡is ¡done ¡and ¡he ¡is ¡ found ¡to ¡have ¡a ¡(R) ¡posterior ¡ communica3ng ¡artery ¡infarct. ¡ ¡He ¡notes ¡ that ¡ini3ally ¡he ¡felt ¡beqer ¡on ¡the ¡ an3bio3cs, ¡but ¡when ¡stopped ¡he ¡ developed ¡low ¡grade ¡fevers ¡again. ¡

• CBC ¡—> ¡14.3 ¡with ¡a ¡normal ¡diff; ¡Hct ¡= ¡32 ¡
• ESR ¡—> ¡77 ¡

2/15/15 ¡ 20 ¡

At ¡this ¡point ¡you ¡would?? ¡

1. MRI ¡of ¡the ¡Brain ¡ 2. CT ¡of ¡the ¡sinuses ¡ 3. Do ¡a ¡temporal ¡artery ¡BX ¡ 4. Obtain ¡BCs ¡

1 2 3 4 5

20% 20% 20% 20% 20%

Blood ¡Cultures– ¡Gram ¡nega3ve ¡rods ¡

2/15/15 ¡ 21 ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• HACEK ¡organisms ¡
• Haemophilus ¡aphrophilus ¡
• Ac3nobacillus ¡ac3nomycetemcomitans ¡

(Aggrega3bacter ¡ac3nomycetemcomitans) ¡

• Cardiobacterium ¡hominus ¡
• Eikenella ¡corrodons ¡
• Kingella ¡kingae ¡

Trivia ¡Ques3on ¡# ¡2 ¡

• Kingella ¡kingae ¡– ¡named ¡ayer ¡the ¡American ¡

bacteriologist ¡Elizabeth ¡O. ¡King ¡

• Can ¡you ¡name ¡the ¡two ¡other ¡organisms ¡with ¡

same ¡genus ¡and ¡species ¡name ¡to ¡honor ¡their ¡ discoverer? ¡

• NOTE—LOA ¡LOA ¡does ¡not ¡qualify ¡

– Mongin, ¡a ¡French ¡surgeon ¡was ¡the ¡first ¡to ¡remove ¡ the ¡worm ¡from ¡a ¡pa3ent’s ¡eye ¡

2/15/15 ¡ 22 ¡

Take ¡Home ¡Points ¡

• A ¡prolonged ¡fever ¡is ¡NOT ¡a ¡viral ¡syndrome ¡or ¡a ¡

self-­‑limited ¡bacterial ¡infec3on ¡

– Anyone ¡with ¡a ¡prolonged ¡fever ¡should ¡have ¡blood ¡ cultures ¡drawn ¡

• “A ¡central ¡nervous ¡system ¡event, ¡especially ¡in ¡

a ¡young, ¡otherwise ¡healthy ¡individual, ¡is ¡ endocardi3s ¡un3l ¡proven ¡otherwise” ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• The ¡den3st ¡of ¡your ¡45 ¡year ¡old ¡female ¡

pa3ent ¡with ¡MVP ¡and ¡moderate ¡mitral ¡ regurgita3on ¡calls ¡wan3ng ¡to ¡know ¡if ¡she ¡ needs ¡an3bio3c ¡prophylaxis ¡for ¡a ¡root ¡ canal ¡and ¡which ¡one. ¡

2/15/15 ¡ 23 ¡

Should ¡prophylaxis ¡be ¡given? ¡

• 1. Yes ¡
• 2. No ¡

1

100%

Prophylaxis ¡for ¡Endocardi3s ¡

• “New” ¡ ¡AHA ¡Guidelines ¡from ¡2007 ¡

– Updated ¡from ¡1997 ¡

• Transient ¡bacteremia ¡occurs ¡in ¡up ¡to ¡50% ¡of ¡

individuals ¡as ¡a ¡result ¡of ¡normal ¡daily ¡ ac3vi3es ¡

• Endocardi3s ¡is ¡much ¡more ¡likely ¡to ¡occur ¡

from ¡frequent ¡bacteremias ¡associated ¡with ¡ daily ¡ac3vi3es ¡than ¡from ¡bacteremias ¡ caused ¡by ¡dental, ¡GI ¡or ¡GU ¡procedures. ¡ ¡

2/15/15 ¡ 24 ¡

Procedures ¡for ¡Which ¡Endocardi3s ¡ Prophylaxis ¡is ¡Recommended ¡

• DENTAL ¡PROCEDURES ¡that ¡involve ¡manipula3on ¡
• f ¡gingival ¡3ssue, ¡periapical ¡region ¡of ¡the ¡tooth ¡or ¡

perfora3on ¡of ¡oral ¡mucosa—NOT ¡ROUTINE ¡ DENTAL ¡CLEANING ¡

• RESPIRATORY ¡PROCEDURES ¡with ¡viola3on ¡of ¡the ¡

mucosa-­‑-­‑tonsillectomy/adenoidectomy, ¡ bronchoscopy ¡with ¡biopsy, ¡drainage ¡of ¡an ¡ infec3on ¡(empyema) ¡

Procedures ¡for ¡Which ¡Endocardi3s ¡ Prophylaxis ¡is ¡Recommended ¡

• GI ¡PROCEDURES ¡likely ¡to ¡cause ¡bacteremia—dila3on ¡
• f ¡esophageal ¡strictures, ¡treatment ¡of ¡varices, ¡ERCP ¡

with ¡obstructed ¡ducts—NOT ¡ROUTINE ¡UPPER ¡ ENDOSCOPY, ¡COLONOSCOPY ¡OR ¡SIGMOIDOSCOPY ¡

• SKIN/MUSCULOSKELETAL ¡PROCEDURES—drainage ¡of ¡

abscesses ¡(an3bio3cs ¡ac3ve ¡against ¡S. ¡aureus) ¡

2/15/15 ¡ 25 ¡

Recommended ¡Regimens ¡

2/15/15 ¡ 26 ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• The ¡den3st ¡of ¡your ¡65 ¡year ¡old ¡pa3ent ¡

who ¡is ¡9 ¡months ¡s/p ¡total ¡hip ¡ arthroplasty ¡calls ¡wan3ng ¡to ¡know ¡if ¡ prophylaxis ¡should ¡be ¡given ¡for ¡a ¡root ¡ canal ¡

Should ¡Prophylaxis ¡Be ¡Given? ¡

• 1. Yes ¡
• 2. No ¡

1

100%

2/15/15 ¡ 27 ¡

Dental ¡Prophylaxis ¡for ¡Prosthe3c ¡Joints ¡

• Area ¡of ¡controversy ¡for ¡years ¡between ¡the ¡

ADA, ¡AAOS ¡and ¡IDSA ¡

– 2004 ¡AAOS ¡& ¡ADA ¡recommenda3on ¡ prophylaxis ¡if ¡joint ¡placed ¡within ¡past ¡2 ¡years ¡ – 2009 ¡AAOS ¡recommends ¡prophylaxis ¡for ¡all ¡ prosthe3c ¡joints ¡regardless ¡of ¡when ¡placed ¡ – Promise ¡of ¡collabora3on ¡with ¡joint ¡guidelines ¡ – GOOD ¡NEWS-­‑-­‑2013 ¡AAOS ¡& ¡ADA ¡propose ¡new ¡ guidelines ¡

Dental ¡Prophylaxis ¡for ¡Prosthe3c ¡Joints ¡

• BAD ¡NEWS—> ¡Grade ¡of ¡Recommenda3on ¡is ¡

Limited: ¡ The ¡prac33oner ¡might ¡consider ¡discon3nuing ¡the ¡ prac3ce ¡of ¡rou3nely ¡prescribing ¡prophylac3c ¡ an3bio3cs ¡for ¡pa3ents ¡with ¡hip ¡and ¡knee ¡prosthe3c ¡ joint ¡implants ¡undergoing ¡dental ¡procedures. ¡

• ¡Implica3ons: ¡Prac33oners ¡should ¡be ¡cau3ous ¡in ¡

deciding ¡whether ¡to ¡follow ¡a ¡recommenda3on ¡ classified ¡as ¡Limited ¡ ¡

2/15/15 ¡ 28 ¡

What ¡TO ¡DO?? ¡

• Disconnect ¡between ¡organisms ¡causing ¡PJIs ¡

and ¡mouth ¡flora ¡ ¡

– Late ¡infec3ons ¡almost ¡always ¡due ¡to ¡skin ¡flora ¡ (S. ¡epi, ¡P. ¡acnes, ¡corynebacterium ¡spp) ¡not ¡ streptococci ¡found ¡in ¡the ¡mouth ¡

• Bacteremias ¡common ¡as ¡a ¡result ¡of ¡

everyday ¡ac3vi3es ¡

• Best ¡study ¡cited ¡in ¡the ¡recommenda3ons: ¡

– Clin Infect Dis 2010;50:8-16

Clin Infect Dis 2010;50:8-16

2/15/15 ¡ 29 ¡

Risk ¡of ¡PJIs ¡Following ¡Dental ¡ Procedures ¡

• Prospec3ve ¡case ¡control ¡study ¡comparing ¡

pa3ents ¡with ¡PJI ¡to ¡pa3ents ¡randomly ¡ admiqed ¡to ¡orthopedic ¡floor ¡

• Dental ¡records ¡obtained ¡and ¡reviewed ¡by ¡DDS ¡
• Variables ¡were ¡high ¡and ¡low ¡risk ¡procedures ¡

and ¡whether ¡the ¡pa3ent ¡received ¡an3bio3c ¡ prophylaxis ¡

Conclusions ¡

• Dental ¡procedures ¡do ¡NOT ¡increase ¡risk ¡of ¡PJI ¡
• An3bio3c ¡prophylaxis ¡does ¡NOT ¡decrease ¡the ¡

risk ¡of ¡PJI ¡infec3on ¡

2/15/15 ¡ 30 ¡

Take ¡Home ¡Points ¡

• Prophylaxis ¡NOT ¡indicated ¡for ¡pins, ¡

plates, ¡fixa3on ¡devices, ¡THA ¡or ¡TKA ¡ regardless ¡of ¡when ¡the ¡implant ¡was ¡ placed ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• Your ¡48 ¡y/o ¡female ¡pa3ent ¡pa3ent ¡with ¡

asthma, ¡who ¡is ¡on ¡a ¡tapering ¡dose ¡of ¡ prednisone ¡(present ¡dose ¡20 ¡mg) ¡for ¡a ¡recent ¡ exacerba3on, ¡is ¡seen ¡over ¡the ¡weekend ¡at ¡an ¡ Urgent ¡Care ¡Clinic ¡for ¡a ¡3 ¡day ¡h/o ¡fever ¡to ¡102° ¡ F, ¡nasal ¡conges3on ¡and ¡facial ¡pain. ¡ ¡A ¡diagnosis ¡

• f ¡ABRS ¡is ¡made ¡and ¡she ¡is ¡placed ¡on ¡

amoxicillin-­‑clavulanate ¡(Augmen3n) ¡875/125 ¡

• BID. ¡

2/15/15 ¡ 31 ¡

Case ¡Presenta3on ¡

• 3 ¡days ¡later ¡she ¡comes ¡in ¡to ¡see ¡you ¡saying ¡

that ¡she ¡is ¡no ¡beqer ¡on ¡the ¡amoxicillin-­‑

• clavulanate. ¡

At ¡this ¡point ¡you ¡would? ¡

1. Increase ¡the ¡amoxicillin-­‑ clavulanate ¡to ¡2 ¡gm ¡BID ¡ 2. Change ¡to ¡levofloxacin ¡ 3. Do ¡a ¡sinus ¡CT ¡ 4. Refer ¡to ¡ENT ¡

1 2 3 4 5

20% 20% 20% 20% 20%

2/15/15 ¡ 32 ¡

Pathogenesis ¡of ¡Acute ¡Bacterial ¡ Rhinosinusi3s ¡

• It ¡is ¡almost ¡always ¡a ¡pyogenic ¡complica3on ¡of ¡

a ¡viral ¡upper ¡respiratory ¡tract ¡infec3on ¡

• Viral ¡infec3on ¡causes ¡mucocilliary ¡dysfunc3on, ¡

allowing ¡bacteria ¡from ¡the ¡nasopharynx ¡to ¡ ascend ¡to ¡the ¡sinuses ¡and ¡invade ¡the ¡mucosa ¡

Risk ¡factors ¡for ¡Acute ¡Fungal ¡ Rhinosinusi3s ¡

• Hematologic ¡malignancies ¡
• Hematopoie3c ¡stem ¡cell ¡transplanta3on ¡
• Chemotherapy-­‑induced ¡neutropenia ¡
• Solid ¡organ ¡transplanta3on ¡ ¡
• Advanced ¡HIV ¡infec3on ¡
• Diabetes ¡mellitus ¡
• Glucocor3coids ¡

2/15/15 ¡ 33 ¡

Endoscopy ¡Was ¡Performed ¡ Take ¡Home ¡Point ¡

• Maintain ¡a ¡high ¡degree ¡of ¡suspicion ¡in ¡

immunocompromised ¡pa3ents ¡who ¡present ¡ with ¡sinus ¡complaints, ¡especially ¡those ¡ without ¡a ¡preceding ¡viral ¡upper ¡respiratory ¡ infec3on ¡

2/15/15 ¡ 34 ¡

Trivia ¡Ques3on ¡

• Can ¡you ¡name ¡the ¡two ¡other ¡organisms ¡with ¡

same ¡genus ¡and ¡species ¡name ¡to ¡honor ¡their ¡ discoverer? ¡

Trivia ¡Answer ¡

• Morganella ¡morganii—named ¡ayer ¡the ¡Bri3sh ¡

bacteriologist ¡H. ¡de ¡R. ¡Morgan ¡

• Rickeqsia ¡rickeqsii—named ¡ayer ¡the ¡

American ¡pathologist ¡Howard ¡Taylor ¡Rickeqs ¡

2/15/15 ¡ 35 ¡

Case ¡Presenta3on ¡

A ¡22 ¡yr ¡old ¡comes ¡to ¡the ¡office ¡ complaining ¡of ¡the ¡acute ¡ ¡

• nset ¡of ¡unilateral ¡weakness ¡

¡of ¡the ¡right ¡side ¡of ¡his ¡face. ¡ ¡ Your ¡diagnosis ¡is ¡Bell’s ¡Palsy. ¡

What ¡is ¡Your ¡Therapy ¡

• 1. Prednisolone ¡
• 2. Acyclovir ¡
• 3. Prednisolone ¡+ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡acyclovir ¡

• 4. ¡ ¡Nothing ¡

1

100%

2/15/15 ¡ 36 ¡

E3ology ¡of ¡Facial ¡Nerve ¡Palsy ¡

• 50% ¡are ¡idiopathic ¡(Bell’s ¡Palsy) ¡
• Herpes ¡Simplex/Varicella ¡Zoster ¡
• Lyme ¡disease ¡(most ¡common ¡cause ¡of ¡bilateral ¡FN ¡

palsy) ¡

• Diabetes ¡
• Sarcoid ¡
• Trauma ¡
• Tumors ¡
• Other ¡infec3ons ¡

– CMV, ¡EBV, ¡HIV ¡

Therapy ¡of ¡Bell’s ¡Palsy ¡

• Quite ¡controversial ¡
• Because ¡of ¡the ¡associa3on ¡with ¡herpes ¡viruses ¡

the ¡use ¡of ¡acyclovir ¡has ¡been ¡felt ¡to ¡be ¡ beneficial ¡

• Two ¡well ¡done ¡prospec3ve, ¡randomized, ¡

controlled, ¡blinded ¡studies ¡have ¡been ¡done ¡

2/15/15 ¡ 37 ¡

Therapy ¡of ¡Bell’s ¡Palsy ¡

Lancet ¡Neurol ¡2008;7:993-­‑1000 ¡

Therapy ¡of ¡Bell’s ¡Palsy ¡

• 839 ¡pa3ents ¡enrolled ¡within ¡72 ¡hours ¡of ¡
• nset ¡of ¡symptoms ¡

– Placebo ¡+ ¡placebo ¡(206) ¡ – Prednisilone ¡(60mg ¡X ¡5 ¡days ¡then ¡reduced ¡ by ¡10 ¡mg/day) ¡+ ¡placebo ¡(210) ¡ – Valacyclovir ¡(1000mg ¡TID ¡X ¡7 ¡Days) ¡+ ¡ placebo ¡(207) ¡ – Valacyclovir ¡X7 ¡Days ¡+ ¡prednisolone ¡X10 ¡ Days ¡(206) ¡

2/15/15 ¡ 38 ¡

Placebo ¡ Valacyclovir ¡ ¡+ ¡placebo ¡ Prednisilone ¡ Prednisilone ¡ ¡+ ¡valacyclovir ¡

Therapy ¡of ¡Bell’s ¡Palsy ¡

• Case ¡closed ¡on ¡therapy??? ¡ ¡NO!! ¡
• Other ¡less ¡powered ¡studies ¡and ¡subgroup ¡

analyses ¡suggest ¡that ¡acyclovir ¡might ¡be ¡ beneficial ¡in ¡the ¡most ¡severe ¡cases ¡

– Minimal ¡or ¡no ¡movement ¡of ¡facial ¡muscles ¡and ¡ inability ¡to ¡close ¡the ¡eye ¡

2/15/15 ¡ 39 ¡

Take ¡Home ¡Points ¡

• Early ¡treatment ¡(within ¡72 ¡hours ¡of ¡
• nset) ¡recommended ¡
• For ¡most ¡cases ¡prednisolone ¡for ¡10 ¡days ¡

is ¡adequate ¡

• For ¡severe ¡cases ¡(complete ¡or ¡near ¡

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