NO DISCLOSURES 1 2/18/15 Willie Burgdorfer, Ph.D. - - PDF document

2/18/15 ¡ 1 ¡

Lyme ¡Disease ¡

Richard ¡A. ¡Jacobs, ¡M.D., ¡PhD. ¡

NO ¡DISCLOSURES ¡

2/18/15 ¡ 2 ¡

Willie ¡Burgdorfer, ¡Ph.D. ¡(1925-­‑2014) ¡ RM ¡Lab ¡in ¡Hamilton, ¡MT ¡

Polly ¡Murray ¡who ¡first ¡ ¡ reported ¡an ¡outbreak ¡of ¡ arthriWs ¡in ¡12 ¡children ¡ ¡ from ¡Old ¡Lyme, ¡CT ¡in ¡ ¡ 1975—the ¡first ¡ ¡descripWon ¡of ¡what ¡ ¡would ¡become ¡to ¡be ¡ ¡known ¡as ¡ ¡Lyme ¡disease. ¡ ¡ ¡ Author ¡of ¡“The ¡Widening ¡ Circle: ¡A ¡Lyme ¡disease ¡ ¡ Pioneer ¡Tells ¡Her ¡Story” ¡

2/18/15 ¡ 3 ¡

• Dr. ¡Allen ¡Steere, ¡who ¡at ¡the ¡Wme ¡

was ¡a ¡Rheumatology ¡Fellow ¡ at ¡Yale ¡University, ¡ was ¡sent ¡to ¡invesWgate ¡the ¡

• utbreak ¡of ¡arthriWs. ¡

In ¡1977 ¡published ¡a ¡paper ¡on ¡ ¡ Lyme ¡ArthriWs. ¡(ArthriWs ¡and ¡ ¡ RheumaWsm ¡1977;20:7) ¡

Outline ¡

• Clinical ¡manifestaWons ¡
• Diagnosis ¡ ¡
• Therapy ¡
• PrevenWon ¡
• Controversies ¡ ¡

2/18/15 ¡ 4 ¡

Case ¡

• A ¡35 ¡yo ¡woman ¡is ¡being ¡evaluated ¡for ¡a ¡6 ¡month ¡h/o ¡

faWgue, ¡arthalgias ¡without ¡arthriWs ¡and ¡memory ¡loss ¡ manifest ¡as ¡word-­‑finding ¡difficulWes ¡and ¡

• forgedulness. ¡The ¡work-­‑up ¡has ¡been ¡thorough ¡but ¡

frustraWng ¡for ¡both ¡you ¡and ¡the ¡paWent ¡because ¡ answers ¡have ¡not ¡been ¡forthcoming. ¡ ¡Finally, ¡aeer ¡an ¡ exhausWve ¡internet ¡search, ¡she ¡requests ¡that ¡Lyme ¡ disease ¡serologies ¡be ¡performed. ¡ ¡You ¡reluctantly ¡

• agree. ¡

Case ¡

• Serologies ¡

– CDC ¡recommends ¡2-­‑stage ¡tesWng ¡

• Screening ¡ELISA—very ¡sensiWve ¡but ¡not ¡specific ¡

– If ¡negaWve—>no ¡further ¡tesWng ¡ – If ¡posiWve—>confirmatory ¡test ¡

• Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡

– IgM ¡ – IgG ¡

2/18/15 ¡ 5 ¡

Case ¡

• Serologies ¡return: ¡

– ELISA ¡screening ¡test ¡is ¡equivocal ¡ – Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡is ¡IgM ¡(+) ¡ and ¡IgG ¡(-­‑) ¡

QuesWons ¡

• How ¡do ¡you ¡interpret ¡the ¡serologies? ¡
• Does ¡she ¡have ¡Lyme ¡disease? ¡

2/18/15 ¡ 6 ¡

DefiniWon ¡

Lyme ¡disease ¡is ¡a ¡bacterial ¡infecWon ¡caused ¡by ¡ the ¡spirochete ¡Borrelia ¡burgdorferi ¡ ¡in ¡the ¡US ¡ and ¡Borrelia ¡afzelii, ¡and ¡Borrelia ¡garinii ¡in ¡ Europe ¡and ¡Asia ¡and ¡is ¡transmined ¡to ¡humans ¡ by ¡the ¡bite ¡of ¡infected ¡Ixodes ¡ricinus ¡complex ¡ deer ¡Wck. ¡ The ¡clinical ¡manifestaWons ¡can ¡be ¡complex ¡but ¡ affect ¡primarily ¡the ¡skin, ¡joints, ¡nervous ¡system ¡ and ¡heart ¡ ¡

“Tick ¡Biology ¡101” ¡

2/18/15 ¡ 7 ¡

“Tick ¡Biology ¡101” ¡

• Hard ¡Wcks ¡(over ¡700 ¡species) ¡

– Ixodes ¡ricinus ¡complex ¡ – Different ¡geographic ¡distribuWons ¡

• Northeastern ¡and ¡upper ¡midwestern ¡states ¡

– Ixodes ¡scapularis ¡(also ¡called ¡Ixodes ¡dammini) ¡

• Western ¡states—Ixodes ¡pacificus ¡
• Europe—Ixodes ¡ricinus ¡
• Asia—Ixodes ¡persulcatus ¡
• Soe ¡Wcks ¡(over ¡150 ¡species) ¡

¡

“Tick ¡Biology ¡101” ¡(conWnued) ¡

• Three ¡stages: ¡

– Larval—feeds ¡from ¡August ¡to ¡September ¡on ¡ white-­‑footed ¡mouse ¡ – Nymphal★★-­‑-­‑feeds ¡from ¡May ¡through ¡July ¡on ¡ white-­‑footed ¡mouse ¡ – Adult—feeds ¡on ¡larger ¡mammals, ¡especially ¡deer ¡ in ¡the ¡spring ¡and ¡fall ¡ ★★ ¡Nymph ¡primarily ¡responsible ¡for ¡disease ¡transmission ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Most ¡clinical ¡cases ¡occur ¡in ¡the ¡summer ¡months ¡ ¡

2/18/15 ¡ 8 ¡

Tick ¡Biology ¡(conWnued) ¡ Tick ¡Biology ¡(conWnued) ¡

2/18/15 ¡ 9 ¡

Tick ¡Biology ¡(conWnued) ¡ Engorged ¡Tick ¡ ¡

2/18/15 ¡ 10 ¡

Clinical ¡ManifestaWons ¡

• Early ¡Localized ¡Disease ¡

– Usually ¡occurs ¡7-­‑10 ¡days ¡aeer ¡the ¡bite ¡ – Range ¡3-­‑30 ¡days ¡

• Early ¡Disseminated ¡Disease ¡

– Weeks ¡to ¡months ¡aeer ¡the ¡bite ¡

• Late ¡Disease ¡

– Months ¡to ¡years ¡aeer ¡exposure ¡

Early ¡Localized ¡Disease ¡

• Erythema ¡Migrans ¡

– Seen ¡in ¡70%-­‑80% ¡of ¡cases ¡ – Begins ¡7-­‑10 ¡days ¡aeer ¡the ¡bite ¡(3-­‑30 ¡day ¡range) ¡ – Starts ¡at ¡the ¡site ¡of ¡the ¡the ¡Wck ¡bite ¡ – Slowly ¡expanding ¡(over ¡several ¡days), ¡flat ¡or ¡ slightly ¡raised, ¡erythematous ¡rash ¡that ¡is ¡oeen ¡ described ¡by ¡paWents ¡as ¡burning, ¡itching ¡or ¡painful ¡ – Clears ¡spontaneously ¡over ¡weeks ¡

2/18/15 ¡ 11 ¡

Central ¡Clearing ¡ Bulls ¡Eye ¡Rash ¡ ¡

2/18/15 ¡ 12 ¡

2/18/15 ¡ 13 ¡

Early ¡Localized ¡Disease ¡

• Erythema ¡Migrans ¡

– Usually ¡accompanied ¡with ¡

• Nonspecific ¡systemic ¡symptoms ¡

– FaWgue ¡ – Anorexia ¡ – HA ¡ – Myalgias ¡ – Fever ¡ ¡

Early ¡Localized ¡Disease ¡

• Erythema ¡Migrans ¡

– Usually ¡with ¡

• Nonspecific ¡systemic ¡symptoms ¡

– FaWgue ¡ – Anorexia ¡ – HA ¡ – Myalgias ¡ – Fever ¡ ¡

• About ¡40% ¡of ¡paWents ¡have ¡spirochetemia ¡ ¡

“SUMMER ¡FLU” ¡

2/18/15 ¡ 14 ¡

Early ¡Disseminated ¡Disease ¡

• Cutaneous ¡ManifestaWons ¡

– EM ¡at ¡sites ¡other ¡than ¡the ¡original ¡bite ¡

• Neurologic ¡(15% ¡of ¡UNTREATED ¡paWents) ¡

– LymphocyWc ¡meningiWs ¡ – Cranial ¡nerve ¡palsies ¡(especially ¡the ¡facial ¡nerve) ¡ – Peripheral ¡neuropathy ¡(motor ¡and ¡sensory) ¡ – Radiculopathy ¡ ¡

• Heart ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡paWents) ¡

– Atrioventricular ¡block ¡ – MyocardiWs ¡(rarely) ¡

Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡

2/18/15 ¡ 15 ¡

Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡ Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡

2/18/15 ¡ 16 ¡

Early ¡Disseminated ¡Disease ¡

• Cutaneous ¡ManifestaWons ¡

– EM ¡at ¡sites ¡other ¡than ¡the ¡original ¡bite ¡

• Neurologic ¡(15% ¡of ¡UNTREATED ¡paWents) ¡

– LymphocyWc ¡meningiWs ¡ – Cranial ¡nerve ¡palsies ¡(especially ¡the ¡facial ¡nerve) ¡ – Peripheral ¡neuropathy ¡(motor ¡and ¡sensory) ¡ – Radiculopathy ¡ ¡

• Heart ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡paWents) ¡

– Atrioventricular ¡block ¡ – MyocardiWs ¡(rarely) ¡

Late ¡Disease ¡

– ArthriWs ¡(60% ¡of ¡UNTREATED ¡paWents) ¡

• Large ¡weight ¡bearing ¡joints ¡
• Oeen ¡recurrent ¡(70%) ¡

– Neurologic ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡paWents) ¡

• Encephalopathy ¡with ¡mild ¡cogniWve ¡dysfuncWon ¡
• Radiculopathy ¡ ¡
• Chronic ¡encephalomyeliWs ¡with ¡spasWc ¡paraparesis, ¡

cranial ¡neuropathy ¡and ¡cogniWve ¡impairment ¡(rarely ¡ seen ¡in ¡the ¡US—caused ¡by ¡B. ¡garinii) ¡

2/18/15 ¡ 17 ¡

Diagnosis ¡

• Early ¡Disease ¡

– Because ¡of ¡slow ¡rise ¡in ¡anWbody ¡Wters ¡(IgM ¡1-­‑2 ¡ weeks; ¡IgG ¡2-­‑6 ¡weeks), ¡diagnosis ¡is ¡made ¡clinically ¡ ¡ – If ¡repeat ¡Wters ¡aeer ¡6 ¡weeks ¡almost ¡all ¡posiWve ¡

Diagnosis ¡

• Late ¡Stages ¡

– CDC ¡recommends ¡2-­‑stage ¡serologic ¡tesWng ¡

• Screening ¡ELISA—very ¡sensiWve ¡but ¡not ¡specific ¡

(syphilis, ¡gingiviWs, ¡LYMErix, ¡etc) ¡ – If ¡negaWve—>no ¡further ¡tesWng ¡ – If ¡posiWve/equivocal—>confirmatory ¡test ¡

• Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡

¡

2/18/15 ¡ 18 ¡

Diagnosis ¡of ¡Late ¡ManifestaWons ¡

(Steere ¡AC ¡et ¡al. ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2008:47:188) ¡

• SensiWvity ¡of ¡2-­‑Wer ¡tesWng ¡in ¡late ¡Lyme ¡disease ¡

is ¡100% ¡and ¡specificity ¡is ¡99% ¡

• “Therefore, ¡current ¡thinking ¡is ¡that ¡all ¡paWents ¡

with ¡objecWve ¡neurologic, ¡cardiac, ¡or ¡joint ¡ abnormaliWes ¡associated ¡with ¡Lyme ¡disease ¡ have ¡serologic ¡responses ¡to ¡B. ¡burgdorferi” ¡

New ¡Approaches ¡to ¡Serodiagnosis ¡

• V1sE ¡C6 ¡ELISA ¡(C6 ¡test)—measures ¡anWbodies ¡

to ¡a ¡protein-­‑like ¡sequence ¡expressed ¡in ¡the ¡ sixth ¡invariant ¡region ¡

– More ¡sensiWve ¡in ¡early ¡disease ¡than ¡2-­‑stage ¡ tesWng ¡ – Equal ¡sensiWvity ¡and ¡specificity ¡in ¡late ¡stage ¡ disease ¡ – More ¡sensiWve ¡for ¡European ¡strains ¡

2/18/15 ¡ 19 ¡

Commonly ¡Asked ¡QuesWons ¡

• What ¡is ¡the ¡explanaWon ¡of ¡an ¡isolated ¡posiWve ¡

IgM? ¡

– FALSE ¡POSITIVE ¡

• Can ¡you ¡get ¡Lyme ¡disease ¡more ¡than ¡once? ¡

– Almost ¡always ¡re-­‑infecWon ¡ ¡ – NOT ¡relapse ¡

• Does ¡Lyme ¡disease ¡in ¡pregnancy ¡affect ¡the ¡fetus? ¡

– Does ¡not ¡predispose ¡to ¡congenital ¡anomalies ¡or ¡fetal ¡ demise ¡

Clues ¡to ¡Diagnosis ¡

• EM ¡occurs ¡3-­‑30 ¡days ¡aeer ¡bite-­‑-­‑most ¡commonly ¡in ¡

7-­‑10 ¡days ¡ – Early ¡reacWons ¡that ¡fade ¡are ¡due ¡to ¡the ¡Wck ¡bite ¡ and ¡are ¡not ¡EM ¡

• Ticks ¡must ¡feed ¡24-­‑36 ¡hours ¡to ¡transmit ¡organism ¡
• Know ¡prevalence ¡in ¡your ¡area ¡

– East ¡Coast ¡60-­‑70% ¡infected ¡ – West ¡Coast ¡< ¡5% ¡infected ¡

2/18/15 ¡ 20 ¡

2/18/15 ¡ 21 ¡

Clues ¡to ¡Diagnosis ¡

• EM ¡occurs ¡3-­‑30 ¡days ¡aeer ¡bite-­‑-­‑most ¡commonly ¡in ¡

7-­‑10 ¡days ¡ – Early ¡reacWons ¡that ¡fade ¡are ¡due ¡to ¡the ¡Wck ¡bite ¡ and ¡are ¡not ¡EM ¡

• Ticks ¡must ¡feed ¡24-­‑36 ¡hours ¡to ¡transmit ¡organism ¡
• Know ¡prevalence ¡in ¡your ¡area ¡

– East ¡Coast ¡60-­‑70% ¡infected ¡ – West ¡Coast ¡< ¡5% ¡infected ¡

2/18/15 ¡ 22 ¡

2/18/15 ¡ 23 ¡

PrevenWon ¡

• Light ¡colored ¡protecWve ¡clothing ¡with ¡shirt ¡

tucked ¡into ¡pants ¡and ¡pants ¡tucked ¡into ¡socks ¡

• DEET ¡
• Permethrin ¡spray ¡for ¡clothes ¡
• Tick ¡checks ¡with ¡prompt ¡removal ¡
• AnWbioWc ¡prophylaxis—200 ¡mg ¡doxycycline ¡ ¡

– Ixodes ¡Wck; ¡fed ¡for ¡36 ¡hours; ¡Wck ¡infecWon ¡rate ¡ >20%; ¡anWbioWcs ¡given ¡within ¡72 ¡hours ¡of ¡Wck ¡ removal ¡ ¡

2/18/15 ¡ 24 ¡

Proper ¡Tick ¡Removal ¡ PrevenWon ¡

• Light ¡colored ¡protecWve ¡clothing ¡with ¡shirt ¡

tucked ¡into ¡pants ¡and ¡pants ¡tucked ¡into ¡socks ¡

• DEET ¡
• Permethrin ¡spray ¡for ¡clothes ¡
• Tick ¡checks ¡with ¡prompt ¡removal ¡
• AnWbioWc ¡prophylaxis—200 ¡mg ¡doxycycline ¡ ¡

– Ixodes ¡Wck; ¡fed ¡for ¡36 ¡hours; ¡Wck ¡infecWon ¡rate ¡ >20%; ¡anWbioWcs ¡given ¡within ¡72 ¡hours ¡of ¡Wck ¡ removal ¡ ¡

2/18/15 ¡ 25 ¡

Back ¡to ¡the ¡Case ¡

• A ¡35 ¡yo ¡woman ¡is ¡being ¡evaluated ¡for ¡a ¡6 ¡month ¡

h/o ¡faWgue, ¡arthalgias ¡without ¡arthriWs ¡and ¡ memory ¡loss ¡manifest ¡as ¡word-­‑finding ¡difficulWes ¡ and ¡forgedulness. ¡ ¡

• Lab ¡tests ¡

– ELISA ¡–equivocal ¡ – WB—posiWve ¡IgM ¡and ¡negaWve ¡IgG ¡

• NOTE—EXPLANATION ¡OF ¡AN ¡ISOLATED ¡(+) ¡IgM ¡ ¡IS ¡

THAT ¡IT ¡IS ¡A ¡FALSE ¡(+) ¡

• IN ¡LATE ¡STAGES ¡OF ¡DISEASE ¡ALMOST ¡ALL ¡HAVE ¡A ¡

(+) ¡IgG ¡ANTIBODY ¡TITER ¡

Controversies ¡in ¡Lyme ¡Disease ¡

2/18/15 ¡ 26 ¡

Controversies ¡in ¡Lyme ¡Disease ¡

• IDSA ¡(InfecWous ¡Disease ¡Society ¡of ¡America) ¡
• Alternate ¡view ¡of ¡the ¡disease ¡

– LLMDs—Lyme ¡literate ¡physicians ¡ – ILADS—InternaWonal ¡Lyme ¡and ¡Associated ¡ Disease ¡Society ¡in ¡US ¡ ¡

• Own ¡set ¡of ¡guidelines ¡
• Supported ¡by ¡powerful ¡paWent ¡advocacy ¡groups ¡

– European ¡equivalents ¡

• German ¡Borreliosis ¡Society ¡
• Dutch ¡Lyme ¡AssociaWon ¡

How ¡Far ¡Apart ¡Are ¡The ¡Views? ¡

• IDSA ¡

– Clinical ¡ManifestaWons ¡

• Skin ¡
• Joints ¡(arthriWs) ¡
• Neurologic ¡system ¡
• Heart ¡
• ILADS/LLMDs ¡

– Clinical ¡ManifestaWons ¡

• FaWgue ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
• Low ¡grade ¡fever/hot ¡flashes ¡
• Night ¡sweats ¡
• Sore ¡throat ¡
• Swollen ¡glands ¡
• SWff ¡neck ¡
• Arthralgias/sWffness/less ¡commonly ¡arthriWs ¡
• Myalgias ¡
• Chest ¡pain/palpitaWons ¡
• Abdominal ¡pain/nausea ¡
• Diarrhea ¡
• Sleep ¡disturbance ¡
• Poor ¡concentraWon ¡and ¡memory ¡
• Irritability ¡and ¡mood ¡swings ¡
• Depression ¡ ¡
• Back ¡pain ¡
• Blurred ¡vision/eye ¡pain ¡
• Jaw ¡pain ¡
• TesWcular/pelvic ¡pain ¡
• Tinnitus ¡
• VerWgo ¡
• Dizziness/lightheadedness ¡
• Headaches ¡
• ¡Cranial ¡nerve ¡disturbances ¡

2/18/15 ¡ 27 ¡

How ¡Far ¡Apart ¡Are ¡The ¡Views? ¡

• IDSA ¡

– Diagnosis ¡

• 2-­‑Wer ¡tesWng ¡

– 1983 ¡study ¡using ¡ “crude” ¡(early) ¡assay ¡ 94% ¡had ¡a ¡posiWve ¡test ¡ – 2008 ¡arWcle ¡by ¡Steere ¡ 99% ¡with ¡late ¡disease ¡ had ¡posiWve ¡test ¡

• ILADS/LLMDs ¡

– Diagnosis ¡

– Since ¡there ¡is ¡no ¡definiWve ¡test ¡ for ¡Lyme ¡disease, ¡laboratory ¡ results ¡should ¡not ¡be ¡used ¡to ¡ exclude ¡an ¡individual ¡treatment ¡ – Lyme ¡disease ¡is ¡a ¡clinical ¡ diagnosis ¡and ¡tests ¡should ¡be ¡ used ¡to ¡support ¡rather ¡than ¡ supersede ¡the ¡physicians ¡ judgment ¡ – Diagnosis ¡of ¡Lyme ¡by ¡2-­‑Wer ¡ confirmaWon ¡fails ¡to ¡detect ¡up ¡to ¡ 90% ¡of ¡cases ¡

How ¡Far ¡Apart ¡Are ¡The ¡Views? ¡

• IDSA ¡

– Therapy ¡

• Longest ¡duraWon ¡28 ¡days ¡
• May ¡need ¡to ¡re-­‑treat ¡

some ¡with ¡persistent ¡ arthriWs ¡

• ILADS/LLMDs ¡

– Therapy ¡

• Rather ¡than ¡an ¡arbitrary ¡

30-­‑day ¡treatment ¡course, ¡ the ¡paWents ¡clinical ¡ response ¡should ¡guide ¡ duraWon ¡of ¡therapy ¡

• CombinaWon ¡and ¡

sequenWal ¡therapy ¡that ¡ can ¡last ¡months ¡

2/18/15 ¡ 28 ¡

very ¡

How ¡ContenWous ¡Is ¡It? ¡

Lancet ¡Infect ¡Dis ¡2011;11:713-­‑719 ¡

2/18/15 ¡ 29 ¡

AnWscience ¡ ¡and ¡Ethical ¡Concerns ¡

• AnWscience ¡groups ¡and ¡pseudoscienWfic ¡

pracWWoners ¡

• Using ¡unvalidated ¡laboratory ¡tests ¡
• Various ¡specialty ¡laboratories ¡in ¡CA ¡and ¡KS ¡

that ¡have ¡been ¡invesWgated ¡and ¡fined ¡

• List ¡current ¡and ¡former ¡ILADS ¡officers ¡

sancWoned ¡by ¡state ¡medical ¡boards ¡or ¡ reprimanded ¡by ¡federal ¡agencies ¡

PosiWve ¡ NegaWve ¡

2/18/15 ¡ 30 ¡

AnWscience ¡ ¡and ¡Ethical ¡Concerns ¡

• AnWscience ¡groups ¡and ¡pseudoscienWfic ¡

pracWWoners ¡

• Using ¡unvalidated ¡laboratory ¡tests ¡
• Various ¡specialty ¡laboratories ¡in ¡CA ¡and ¡KS ¡

that ¡have ¡been ¡invesWgated ¡and ¡fined ¡

• List ¡current ¡and ¡former ¡ILADS ¡officers ¡

sancWoned ¡by ¡state ¡medical ¡boards ¡or ¡ reprimanded ¡by ¡federal ¡agencies ¡

2/18/15 ¡ 31 ¡

Prolonged ¡use ¡of ¡anWbioWcs—months ¡to ¡years ¡ Three ¡paWents ¡with ¡PICC ¡line ¡sepsis ¡ Using ¡“unconvenWonal ¡therapy”—IV ¡garlic ¡

“Lyme ¡Doctor ¡ProtecWon ¡Act” ¡

• A ¡law ¡signed ¡by ¡Governor ¡Andrew ¡Cuomo ¡on ¡

December ¡15, ¡2014 ¡

• The ¡law ¡prohibits ¡the ¡state ¡board ¡of ¡medicine ¡

from ¡invesWgaWng ¡complaints ¡of ¡substandard ¡ care ¡“based ¡solely ¡on ¡their ¡recommendaWon ¡or ¡ provision ¡of ¡treatment ¡modality ¡that ¡is ¡currently ¡ not ¡universally ¡accepted ¡by ¡the ¡medical ¡ profession.” ¡

• In ¡NY, ¡“unconvenWonal ¡therapy” ¡is ¡now ¡

protected ¡under ¡law ¡

2/18/15 ¡ 32 ¡ JAMA ¡2014 ¡

JAMA ¡Internal ¡Medicine ¡January ¡2015 ¡p ¡132 ¡

CDC ¡Website ¡

Pituitary ¡tumor ¡misdiagnosed ¡as ¡CLD ¡for ¡3 ¡years ¡

2/18/15 ¡ 33 ¡

Counterpoint ¡

• World ¡Wide ¡Lyme ¡Rally ¡& ¡Protest ¡May ¡10, ¡

2013 ¡Union ¡Square, ¡NYC—comments ¡by ¡Dr. ¡ Kenneth ¡Liegner ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliWes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

2/18/15 ¡ 34 ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliWes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliWes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡ – They ¡can ¡be ¡character-­‑disordered, ¡with ¡exceeding ¡ rigid ¡thinking, ¡impenetrable, ¡circular ¡logic ¡ ¡

2/18/15 ¡ 35 ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliWes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡ – They ¡can ¡be ¡character-­‑disordered, ¡with ¡exceeding ¡ rigid ¡thinking, ¡impenetrable, ¡circular ¡logic ¡ ¡ – They ¡can ¡be ¡corrupt ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliWes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡ – They ¡can ¡be ¡character-­‑disordered, ¡with ¡exceeding ¡ rigid ¡thinking, ¡impenetrable, ¡circular ¡logic ¡ ¡ – They ¡can ¡be ¡corrupt ¡ – They ¡can ¡be ¡sociopaths ¡ ¡

2/18/15 ¡ 36 ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliWes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡ – They ¡can ¡be ¡character-­‑disordered, ¡with ¡exceeding ¡ rigid ¡thinking, ¡impenetrable, ¡circular ¡logic ¡ ¡ – They ¡can ¡be ¡corrupt ¡ – They ¡can ¡be ¡sociopaths ¡ ¡

• One ¡thing ¡is ¡for ¡damn ¡sure: ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliWes ¡to ¡explain ¡why ¡

a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡ – They ¡can ¡be ¡character-­‑disordered, ¡with ¡exceeding ¡ rigid ¡thinking, ¡impenetrable, ¡circular ¡logic ¡ ¡ – They ¡can ¡be ¡corrupt ¡ – They ¡can ¡be ¡sociopaths ¡ ¡

• One ¡thing ¡is ¡for ¡damn ¡sure: ¡ ¡they ¡are ¡truly ¡lousy ¡

clinicians ¡

2/18/15 ¡ 37 ¡

How ¡ContenWous ¡Is ¡It? ¡

Clinical ¡InfecWous ¡Diseases ¡2006;43:1089-­‑1134 ¡

How ¡ContenWous ¡Is ¡It? ¡

Shortly ¡aeer ¡the ¡guidelines ¡were ¡published ¡, ¡ then ¡AG ¡Blumenthal ¡sued ¡the ¡IDSA ¡saying ¡the ¡ guidelines ¡“severely ¡constrict ¡choices ¡and ¡legiWmate ¡ ¡ diagnosis ¡and ¡treatment ¡opWons ¡of ¡paWents”. ¡ ¡ In ¡addiWon, ¡he ¡accused ¡the ¡IDSA: ¡ ¡1. ¡Several ¡panelist ¡had ¡conflicts ¡of ¡interest ¡ ¡2. ¡ ¡Panel ¡refused ¡to ¡consider ¡informaWon ¡about ¡CLD ¡ ¡3. ¡ ¡Refused ¡to ¡appoint ¡panelists ¡with ¡divergent ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡views ¡on ¡CLD ¡

2/18/15 ¡ 38 ¡

Law ¡Suit ¡Against ¡IDSA ¡

• Blumenthal ¡ended ¡suit ¡in ¡2008 ¡
• Blumenthal ¡& ¡IDSA ¡agreed ¡to ¡appoint ¡a ¡new ¡ ¡

comminee ¡vened ¡by ¡both ¡sides ¡to ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ review ¡the ¡data ¡in ¡the ¡recommendaWons ¡

• All ¡day ¡open ¡public ¡hearing ¡to ¡offer ¡a ¡forum ¡

for ¡alternaWve ¡views ¡of ¡the ¡diagnosis ¡and ¡ treatment ¡of ¡Lyme ¡disease ¡

– 3 ¡from ¡Lyme ¡advocacy ¡groups ¡ – 4 ¡ILADS/LLMDs ¡

¡

The ¡Final ¡Report-­‑-­‑2010 ¡

• The ¡recommendaWons ¡in ¡the ¡2006 ¡Guidelines ¡

were ¡evidence-­‑based ¡and ¡of ¡the ¡highest ¡ scienWfic ¡quality-­‑-­‑ ¡all ¡recommendaWons ¡should ¡

• stand. ¡
• The ¡approach ¡to ¡diagnosis ¡and ¡therapy ¡

supported ¡by ¡of ¡the ¡InternaWonal ¡Lyme ¡and ¡ Associated ¡Disease ¡Society ¡(ILADS/LLMDs) ¡was ¡ not ¡evidence-­‑based ¡and ¡should ¡not ¡alter ¡the ¡ published ¡recommendaWons ¡

2/18/15 ¡ 39 ¡

Two ¡Common ¡Scenarios ¡

• Scenario ¡1 ¡

– PaWent ¡has ¡documented ¡Lyme ¡disease ¡and ¡aeer ¡ therapy ¡conWnues ¡to ¡have ¡nonspecific ¡symptoms ¡

• Post-­‑Lyme ¡disease ¡Syndrome ¡(<10%) ¡

– AnWbioWcs ¡– ¡4 ¡RDBPCS ¡

• 3mos ¡of ¡abx ¡v ¡placebo ¡—> ¡no ¡difference ¡in ¡symptoms ¡

– Xenodiagnosis ¡

• Unable ¡to ¡infect ¡laboratory ¡strains ¡of ¡Ixodes ¡Wcks ¡

– Immunology ¡

• TH17 ¡response ¡with ¡high ¡levels ¡of ¡IL-­‑23 ¡v ¡usual ¡TH1 ¡response ¡

Two ¡Common ¡Scenarios ¡

• Scenario ¡2 ¡

– PaWent ¡has ¡nonspecific ¡symptoms ¡and ¡no ¡ evidence ¡of ¡exposure ¡to ¡Borrelia ¡burgdorferi ¡i.e. ¡ anWbody ¡tests ¡are ¡negaWve ¡

• This ¡is ¡where ¡most ¡of ¡the ¡“philosophical ¡

divide” ¡occurs ¡

– They ¡may ¡have ¡some ¡underlying ¡infecWon…BUT ¡

• I ¡don’t ¡think ¡it ¡is ¡Lyme ¡disease ¡
• I ¡have ¡seen ¡no ¡evidence ¡that ¡the ¡symptoms ¡respond ¡to ¡

anWbioWcs ¡

2/18/15 ¡ 40 ¡

Some ¡ObservaWons ¡

• Spirochetal ¡diseases ¡that ¡affect ¡humans ¡

– Relapsing ¡fever ¡(Borrelia ¡recurrenWs ¡and ¡other ¡Borrelia ¡spp) ¡ – Leptospirosis ¡(Leptospira ¡species) ¡ – Syphilis ¡(Treponema ¡pallidum) ¡ – Lyme ¡disease ¡(Borrelia ¡species) ¡

• ¡Diagnosed ¡with ¡anWbody ¡studies ¡&/or ¡direct ¡visualizaWon ¡

– Relapsing ¡fever—70% ¡by ¡visualizaWon ¡ – Leptospirosis—55% ¡by ¡serology ¡ – Syphilis—95%-­‑100% ¡by ¡serology ¡

• DuraWon ¡of ¡therapy ¡

– Relapsing ¡fever—single ¡dose ¡to ¡10 ¡days ¡ – Leptospirosis—up ¡to ¡7 ¡days ¡for ¡severe ¡disease ¡ – Syphilis—depends ¡on ¡stage ¡of ¡disease; ¡neurosyphilis ¡10-­‑14 ¡days ¡

Some ¡QuesWons ¡

• With ¡all ¡of ¡the ¡paWents ¡with ¡“chronic ¡Lyme ¡

disease” ¡treated ¡by ¡LLMDs ¡with ¡long ¡term ¡ anWbioWcs, ¡why ¡has ¡there ¡never ¡been ¡a ¡ randomized, ¡double-­‑blinded ¡controlled ¡study ¡ to ¡see ¡if ¡anWbioWcs ¡are ¡any ¡more ¡effecWve ¡ than ¡placebo? ¡

2/18/15 ¡ 41 ¡

Poly-­‑Wcks: ¡Blue ¡State ¡versus ¡Red ¡State ¡ ¡for ¡Lyme ¡disease-­‑2004 ¡ ¡

Poly-­‑Wcks: ¡Blue ¡State ¡versus ¡Red ¡State ¡ for ¡Lyme ¡disease-­‑2004 ¡ ¡

☐ Lyme ¡Disease/Ixodes ¡ Wck ¡ Southern ¡Tick-­‑Associated ¡ ¡ Rash ¡Illness—STARI/ ¡ Amblyomma ¡americanum ¡ (Lone ¡Star ¡Tick) ¡ ¡ Bush/Cheney ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡V ¡ Kerry/Edwards ¡