2/17/16 ¡ Lyme ¡Disease ¡ Conven3on ¡and ¡Controversies ¡ Richard ¡A. ¡Jacobs, ¡M.D., ¡PhD. ¡ NO ¡DISCLOSURES ¡ 1 ¡
2/17/16 ¡ Willie ¡Burgdorfer, ¡Ph.D. ¡(1925-‑2014) ¡ RM ¡Lab ¡in ¡Hamilton, ¡MT ¡ Polly ¡Murray ¡who ¡first ¡ ¡ reported ¡an ¡outbreak ¡of ¡ arthri3s ¡in ¡12 ¡children ¡ ¡ from ¡Old ¡Lyme, ¡CT ¡in ¡ ¡ 1975—the ¡first ¡ ¡descrip3on ¡of ¡what ¡ ¡would ¡become ¡to ¡be ¡ ¡known ¡as ¡ ¡Lyme ¡disease. ¡ ¡ ¡ Author ¡of ¡“The ¡Widening ¡ Circle: ¡A ¡Lyme ¡disease ¡ ¡ Pioneer ¡Tells ¡Her ¡Story” ¡ 2 ¡
2/17/16 ¡ Dr. ¡Allen ¡Steere, ¡who ¡at ¡the ¡3me ¡ was ¡a ¡Rheumatology ¡Fellow ¡ at ¡Yale ¡University, ¡ was ¡sent ¡to ¡inves3gate ¡the ¡ outbreak ¡of ¡arthri3s. ¡ In ¡1977 ¡published ¡a ¡paper ¡on ¡ ¡ Lyme ¡Arthri3s. ¡(Arthri3s ¡and ¡ ¡ Rheuma3sm ¡1977;20:7) ¡ Outline ¡ • Clinical ¡manifesta3ons ¡ • Diagnosis ¡ ¡ • Therapy ¡ • Preven3on ¡ • Controversies ¡ ¡ 3 ¡
2/17/16 ¡ Case ¡ • A ¡35 ¡yo ¡woman ¡is ¡being ¡evaluated ¡for ¡a ¡6 ¡month ¡h/o ¡ fa3gue, ¡arthalgias ¡without ¡arthri3s ¡and ¡memory ¡loss ¡ manifest ¡as ¡word-‑finding ¡difficul3es ¡and ¡ forgeculness. ¡The ¡work-‑up ¡has ¡been ¡thorough ¡but ¡ frustra3ng ¡for ¡both ¡the ¡provider ¡and ¡the ¡pa3ent ¡ because ¡answers ¡have ¡not ¡been ¡forthcoming. ¡ ¡ Finally, ¡ader ¡an ¡exhaus3ve ¡internet ¡search, ¡she ¡ requests ¡that ¡Lyme ¡disease ¡serologies ¡be ¡performed. ¡ ¡ The ¡provider ¡reluctantly ¡agrees. ¡ Case ¡ • Serologies ¡ – CDC ¡recommends ¡2-‑stage ¡tes3ng ¡ • Screening ¡ELISA—very ¡sensi3ve ¡but ¡not ¡specific ¡ – If ¡nega3ve—>no ¡further ¡tes3ng ¡ – If ¡posi3ve—>confirmatory ¡test ¡ • Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡ – IgM ¡ – IgG ¡ 4 ¡
2/17/16 ¡ Case ¡ • Serologies ¡return: ¡ – ELISA ¡screening ¡test ¡is ¡equivocal ¡ – Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡is ¡IgM ¡(+) ¡ and ¡IgG ¡(-‑) ¡ Ques3ons ¡ • How ¡do ¡you ¡interpret ¡the ¡serologies? ¡ • Does ¡she ¡have ¡Lyme ¡disease? ¡ 5 ¡
2/17/16 ¡ Defini3on ¡ Lyme ¡disease ¡is ¡a ¡bacterial ¡infec3on ¡caused ¡by ¡ the ¡spirochete ¡Borrelia ¡burgdorferi ¡ ¡in ¡the ¡US ¡ and ¡Borrelia ¡burgdoerferi, ¡afzelii, ¡and ¡garinii ¡in ¡ Europe ¡and ¡is ¡transmimed ¡to ¡humans ¡by ¡the ¡bite ¡ of ¡infected ¡Ixodes ¡ricinus ¡complex ¡deer ¡3ck. ¡ The ¡clinical ¡manifesta3ons ¡can ¡be ¡complex ¡but ¡ affect ¡primarily ¡the ¡skin, ¡joints, ¡nervous ¡system ¡ and ¡heart ¡ ¡ “Tick ¡Biology ¡101” ¡ 6 ¡
2/17/16 ¡ “Tick ¡Biology ¡101” ¡ • Hard ¡3cks ¡(over ¡700 ¡species) ¡ – Ixodes ¡ricinus ¡complex ¡ – Different ¡geographic ¡distribu3ons ¡ • Northeastern ¡and ¡upper ¡midwestern ¡states ¡ – Ixodes ¡scapularis ¡ (also ¡called ¡ Ixodes ¡dammini ) ¡ • Western ¡states— Ixodes ¡pacificus ¡ • Europe— Ixodes ¡ricinus ¡ • Asia— Ixodes ¡persulcatus ¡ • Sod ¡3cks ¡(over ¡150 ¡species) ¡ ¡ “Tick ¡Biology ¡101” ¡(con3nued) ¡ • Three ¡stages: ¡ – Larval—feeds ¡from ¡August ¡to ¡September ¡on ¡ white-‑footed ¡mouse ¡ – Nymphal ★★ -‑-‑feeds ¡from ¡May ¡through ¡July ¡on ¡ white-‑footed ¡mouse ¡ – Adult—feeds ¡on ¡larger ¡mammals, ¡especially ¡deer ¡ in ¡the ¡spring ¡and ¡fall ¡ ★★ ¡Nymph ¡primarily ¡responsible ¡for ¡disease ¡transmission ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Most ¡clinical ¡cases ¡occur ¡in ¡the ¡summer ¡months ¡ ¡ 7 ¡
2/17/16 ¡ Tick ¡Biology ¡(con3nued) ¡ Tick ¡Biology ¡(con3nued) ¡ 8 ¡
2/17/16 ¡ Tick ¡Biology ¡(con3nued) ¡ Engorged ¡Tick ¡ ¡ 9 ¡
2/17/16 ¡ Clinical ¡Manifesta3ons ¡ • Early ¡Localized ¡Disease ¡ – Usually ¡occurs ¡7-‑10 ¡days ¡ader ¡the ¡bite ¡ – Range ¡3-‑30 ¡days ¡ • Early ¡Disseminated ¡Disease ¡ – Weeks ¡to ¡months ¡ader ¡the ¡bite ¡ • Late ¡Disease ¡ – Months ¡to ¡years ¡ader ¡exposure ¡ Early ¡Localized ¡Disease ¡ • Erythema ¡Migrans ¡ – Seen ¡in ¡70%-‑80% ¡of ¡cases ¡ – Begins ¡7-‑10 ¡days ¡ader ¡the ¡bite ¡(3-‑30 ¡day ¡range) ¡ – Starts ¡at ¡the ¡site ¡of ¡the ¡the ¡3ck ¡bite ¡ – Slowly ¡expanding ¡(over ¡several ¡days), ¡flat ¡or ¡ slightly ¡raised, ¡erythematous ¡rash ¡that ¡is ¡oden ¡ described ¡by ¡pa3ents ¡as ¡burning, ¡itching ¡or ¡painful ¡ – Clears ¡spontaneously ¡over ¡weeks ¡ 10 ¡
2/17/16 ¡ Central ¡Clearing ¡ Bulls ¡Eye ¡Rash ¡ ¡ 11 ¡
2/17/16 ¡ 12 ¡
2/17/16 ¡ Early ¡Localized ¡Disease ¡ • Erythema ¡Migrans ¡ – Usually ¡accompanied ¡with ¡ • Nonspecific ¡systemic ¡symptoms ¡ – Fa3gue ¡ – Anorexia ¡ – HA ¡ – Myalgias ¡ – Fever ¡ ¡ Early ¡Localized ¡Disease ¡ • Erythema ¡Migrans ¡ – Usually ¡with ¡ • Nonspecific ¡systemic ¡symptoms ¡ – Fa3gue ¡ – Anorexia ¡ “SUMMER ¡FLU” ¡ – HA ¡ – Myalgias ¡ – Fever ¡ ¡ • About ¡40% ¡of ¡pa3ents ¡have ¡spirochetemia ¡ ¡ 13 ¡
2/17/16 ¡ Early ¡Disseminated ¡Disease ¡ • Cutaneous ¡Manifesta3ons ¡ – EM ¡at ¡sites ¡other ¡than ¡the ¡original ¡bite ¡ • Neurologic ¡(15% ¡of ¡UNTREATED ¡pa3ents) ¡ – Lymphocy3c ¡meningi3s ¡ – Cranial ¡nerve ¡palsies ¡(especially ¡the ¡facial ¡nerve) ¡ – Radiculoneuri3s ¡ • Heart ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡pa3ents) ¡ – Atrioventricular ¡block ¡ – Myocardi3s ¡(rarely) ¡ Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡ 14 ¡
2/17/16 ¡ Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡ Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡ 15 ¡
2/17/16 ¡ Early ¡Disseminated ¡Disease ¡ • Cutaneous ¡Manifesta3ons ¡ – EM ¡at ¡sites ¡other ¡than ¡the ¡original ¡bite ¡ • Neurologic ¡(15% ¡of ¡UNTREATED ¡pa3ents) ¡ – Lymphocy3c ¡meningi3s ¡ – Cranial ¡nerve ¡palsies ¡(especially ¡the ¡facial ¡nerve) ¡ – Radiculoneuri3s ¡ ¡ • Heart ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡pa3ents) ¡ – Atrioventricular ¡block ¡ – Myocardi3s ¡(rarely) ¡ Late ¡Disease ¡ – Arthri3s ¡(60% ¡of ¡UNTREATED ¡pa3ents) ¡ • Large ¡weight ¡bearing ¡joints ¡ • Oden ¡recurrent ¡(70%) ¡ – Neurologic ¡ ¡ • Encephalomyelits ¡ – True ¡infec3on ¡of ¡the ¡neuroaxis ¡ – Very ¡rare ¡< ¡1/10 6 ¡ – More ¡common ¡with ¡B. ¡garinii ¡ • Encephalopathy ¡(forgeculness/cogni3ve ¡impairment) ¡ – Common ¡symptoms ¡in ¡individuals ¡with ¡inflammatory ¡diseases ¡ – Common ¡background ¡symptoms ¡in ¡general ¡popula3on ¡ – THESE ¡SYMPTOMS ¡ARE ¡ NOT ¡MANIFESTATIONS ¡OF ¡CNS ¡LYME ¡ ¡ 16 ¡
2/17/16 ¡ Late ¡Disease ¡ – Arthri3s ¡(60% ¡of ¡UNTREATED ¡pa3ents) ¡ • Large ¡weight ¡bearing ¡joints ¡ • Oden ¡recurrent ¡(70%) ¡ – Neurologic ¡ ¡ • Encephalomyelits ¡ – True ¡infec3on ¡of ¡the ¡neuroaxis ¡ – Very ¡rare ¡< ¡1/10 6 ¡ – More ¡common ¡with ¡B. ¡garinii ¡ • Encephalopathy ¡(forgeculness/cogni3ve ¡impairment) ¡ – Common ¡symptoms ¡in ¡individuals ¡with ¡inflammatory ¡diseases ¡ – Common ¡background ¡symptoms ¡in ¡general ¡popula3on ¡ – THESE ¡SYMPTOMS ¡ARE ¡ NOT ¡MANIFESTATIONS ¡OF ¡CNS ¡LYME ¡ ¡ 17 ¡
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