SLIDE 1
Hogyan értelmezzük a PCT eredményeket a betegágynál?
Molnár Zsolt
zsoltmolna@gmail.com
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Szegedi Tudományegyetem
Hogyan rtelmezzk a PCT eredmnyeket a beteggynl? Molnr Zsolt - - PowerPoint PPT Presentation
Hogyan rtelmezzk a PCT eredmnyeket a beteggynl? Molnr Zsolt - - PowerPoint PPT Presentation
Hogyan rtelmezzk a PCT eredmnyeket a beteggynl? Molnr Zsolt zsoltmolna@gmail.com Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Intzet Szegedi Tudomnyegyetem Mi az a szepszis? A szepszis nem definitv betegsg
SLIDE 2
SLIDE 3
A szepszis nem definitív betegség
- „Sepsis-syndrome”: Las Vegas, 1980
- Fever or hypothermia (> 38.3oC or < 35.0 oC)
- Tachycardia (>90/min)
- Leukocytosis or leukopenia (> 12 000cells/mm3, < 4000cells/mm3, or > 10%
immature forms)
- Hypotension (<90mmHg)
SLIDE 4
- „Sepsis-syndrome”: Las Vegas, 1980
- Fever or hypothermia (> 38.3oC or < 35.0 oC)
- Tachycardia (>90/min)
- Leukocytosis or leukopenia (> 12 000cells/mm3, < 4000cells/mm3, or > 10%
immature forms)
- Hypotension (<90mmHg)
A szepszis nem definitív betegség
SLIDE 5
- Consensus conference ACCP/SCCM:
- Infection
- Bacteraemia
- Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
- Sepsis = SIRS + Infection
- Severe sepsis (Sepsis + one organ dysfunction)
- Septic shock (hypoperfusion despite adequate fluid load)
- Multiple System Organ Failure (MSOF)
ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864
Sepsis is not a definitive disease
SLIDE 6
Sepsis definition – SSC 2012
A „szepszis” nem betegség, hanem „konszenzus”
SLIDE 7
Patomechanizmus
SLIDE 8
I n s u l t
Endotoxin, Trauma, Sterile inflammation, Operation, etc.
Humoral activity
Interferon, Complement
M a c r o p h a g e s
TNF; IL-1,6,10; PAF
P M N
FR, PAF, Chemotaxis
E n d o t h e l
NO, E-selectin, NFkB
- Fisiol. reactions
Fever, Metabolic changes
Sepsis, SIRS MSOF
16 évvel ezelőt…
Molnár and Shearer Br J Int Care Med 1998; 8: 12
Súlyosság és kimenetel nem elsősorban az inzultustól, hanem a „betegtől” függ
Sepsis & ♥
SLIDE 9
„DAMP → → → → SIRS” versus „PAMP → → → → SIRS”
Surgery, Trauma, Pancreatitis Isch-reperf.
DAMP = Damage Assosiated Molecular Pattern PAMP = Pathogen Associated Molecular Pattern
G+ G- F
SLIDE 10
Differential diagnostic value of procalcitonin in surgical and medical patients with septic shock
Medical patients: SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml Surgical patients: SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml
9.7 ng/ml, sens: 91% - spec: 74%
1 ng/ml, sens: 80% - spec: 94%
Clec’h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107
DAMP+PAMP PAMP
Sepsis ≠ homogenious group of patients ie One size does not fit all
SLIDE 11
Immunosupression over time less PCT response Priority of PCT kinetics over absolute values?
SLIDE 12
Pro- inlflammation Anti- inlflammation
Nature Reviews | Immunology Volume 13 | December 2013 | 862-874
SLIDE 13
Nature Reviews | Immunology Volume 13 | December 2013 | 862-874
Pro- inlflammation Anti- inlflammation
Overwhelming inflammation vs. prolonged immunosupression: Both can be deadly!
SLIDE 14
Mortalitás
SLIDE 15
Sepsis mortality around the Globe
Study Design / data collection [n] Hospital Mortality ICU stay (d) Hospital stay (d) Kaukonen et al. (2014) Australien / Neuseeland, 2011 Retrospektive, incidence, administrative data 12,213 19,8 % 3,2 (1,6-6,9) 13,5 (7,0-25,9) Levy et al. (2012) USA, 2005-2010 Prospektive, registry, not representative 18,766 28,3% 4,2 (2,2-8,9) 10,5 (5,8-18,9) Europe 2005-2010 6,609 41,1% 7,8 (3,4-17,2) 22,8 (11,1-43,3) Heublein et al. (2013) Deutschland, 2011 Retrospektive, incidence study, administrative data 89,907 46,5%
- Engel et al. (2004)
Deutschland, 2003 Prospektive, one-day prevalence, representative 415 55,2% 12,3 (6-16) 24 (13-38) Jena Sepsisregistry Deutschland (Jena), 2011 Prospektive, monocentric, incidence study, registry 388 46,9% 10 (4-23) 27 (16-43,2) Brunkhorst FM et al. IntensivNews 2014
Are Australians/N.Americans better doctors? Ugyanazt a „nyelvet” beszéljük?
SLIDE 16
- 72 PRCTs with mortality as primary end-point:
– 10 positive – 7 negative – 55 no difference
(Crit Care Med 2008; 36:1311–1322)
Homogén betegcsoportok: etiológia, súlyosság, időfaktor, stb.
SLIDE 17
Szeptikus-e a beteg?
SLIDE 18
Én még soha nem kezeltem „SEPSIS”-t, de…
SLIDE 19
Van infeckció vagy nincs? Infekció = AB Nincs infekció = Nem kell AB
SLIDE 20
Az infekció jelei
- Klinikai jelek:
- Legfontosabb
- Láz (>38oC), FVS (>12 000):
- Alacsony sens. (~50%)
Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487
- Mikrobiológia:
- Eredmények > 24 h múlva
Nem eléggé jó Rossssz! Késő!
SLIDE 21
Biomarkerekre van szükségünk!
Legalább 173-at ismerünk! Az én kedvencem: procalcitonin (PCT)
SLIDE 22
- 1. Van infekció – kezdjek empirikus AB-t?
- 2. Hatékony-e az AB?
- 3. Mikor hagyjuk abba?
A 3 fő kérdés
SLIDE 23
Van-e infekció?
SLIDE 24
Christ-Crain M, et al. Lancet 2004; 363: 600-7
- Relative reduction in AB exposure : 50%
- No difference in outcome
- Proven infection: 21%
SLIDE 25
The EProK-study
Trásy D et al.,(under submission)
SLIDE 26
Increasing procalcitonin may be a good indicator of starting empirical antibiotic treatment in critically ill patients
Patients with suspected infection = 209
Infection = 85 PCT available at T-1 = 114 No-infection = 29
Trásy D et al.,(Manuscript under review)
SLIDE 27
Predicting infection (T-1 – T0)
Trásy D et al.,(Manuscript under review)
85 % 77 % Increasing PCT/24 h: May be a good indicator of infection No change in PCT/24 h: May be a good indicator of no infection
SLIDE 28
Medical patients: SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml Surgical patients: SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml
9.7 ng/ml , sens: 91% - spec: 74% 1 ng/ml , sens: 80% - spec: 94% Clec’h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107
3 ng/ml AB yes? AB no?
How does it work in clinical practice?
1-3 ng/ml AB yes AB yes 5-3 ng/ml AB no AB no You admitted 2 hemodynamically stable critically ill patients from the ward…
SLIDE 29
Hatékony-e az AB?
SLIDE 30
Nemzetközi irányelvek…
SLIDE 31
…helyi protokollok
SLIDE 32
BMC Infectious Diseases 2007, 7:21
28%
SLIDE 33
The EProK-study
Trásy D et al.,(In review)
SLIDE 34
The EProK-study
Proven infection = 169 Effective AB = 127 (77%) Ineffective AB = 38 (23%) No infection = 44 Patients with suspected infection= 209
Kinetics of PCT during T0-T16-T24: vs. May indicate effective/ineffective AB treatment
Trásy D et al.,(In review)
SLIDE 35
Mikor hagyjuk abba?
SLIDE 36
Lancet 2010; 375: 463-74
SLIDE 37
PRORATA-study (n=630)
Bouadma L, et al. Lancet 2010; 375: 463-74
- Mean difference without ABs: 2.7 days
- Relative reduction in AB exposure: 23%
SLIDE 38
- 1. Van infekció? – Merek nem adni AB-t
- 2. Hatékony-e az AB? – Időben váltok AB-t
- 3. Mikor hagyjuk abba? – Le merem állítani az AB-t
A 3 „fő válasz” PCT-vel
SLIDE 39
Interpreting PCT at the bedside
Fazakas J, Trásy D, Molnar Z. Annual Update in Intensive and Emergency Medicine 2016
SLIDE 40
Interpreting PCT at the bedside
Fazakas J, Trásy D, Molnar Z. Annual Update in Intensive and Emergency Medicine 2016
SLIDE 41
Journal of Immunology Research, 2015; in press
SLIDE 42
Összefoglalás helyett
SLIDE 43
A legnagyobb tanulság
Auguste Rodin, 1880
SLIDE 44
„A dolgokat csak egyféleképpen lehet rendbe rakni: mindent és egyszerre.”
Hamvas Béla 1897-1968
A szepszis közös ügyünk…
SLIDE 45
A szepszis közös ügyünk…
A Noszty fiú este a Tóth Marival
1813-1871
A falu jegyzője
1847-1910
Rokonok
1879-1947
SLIDE 46