Hogyan rtelmezzk a PCT eredmnyeket a beteggynl? Molnr Zsolt - PowerPoint PPT Presentation

Hogyan értelmezzük a PCT eredményeket a betegágynál? Molnár Zsolt zsoltmolna@gmail.com Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem

Mi az a „szepszis”?

A szepszis nem definitív betegség • „Sepsis-syndrome”: Las Vegas, 1980 • Fever or hypothermia (> 38.3 o C or < 35.0 o C) • Tachycardia (>90/min) • Leukocytosis or leukopenia (> 12 000cells/mm 3 , < 4000cells/mm 3 , or > 10% immature forms) • Hypotension (<90mmHg)

A szepszis nem definitív betegség • „Sepsis-syndrome”: Las Vegas, 1980 • Fever or hypothermia (> 38.3 o C or < 35.0 o C) • Tachycardia (>90/min) • Leukocytosis or leukopenia (> 12 000cells/mm 3 , < 4000cells/mm 3 , or > 10% immature forms) • Hypotension (<90mmHg)

Sepsis is not a definitive disease • Consensus conference ACCP/SCCM: • Infection • Bacteraemia • Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) • Sepsis = SIRS + Infection • Severe sepsis (Sepsis + one organ dysfunction) • Septic shock (hypoperfusion despite adequate fluid load) • Multiple System Organ Failure (MSOF) ACCP/SCCM. Crit Care Med 1992; 20: 864

Sepsis definition – SSC 2012 A „szepszis” nem betegség, hanem „konszenzus”

Patomechanizmus

16 évvel ezel ő t… I n s u l t Endotoxin, Trauma, Sterile inflammation, Operation, etc. Humoral activity Interferon, Complement Sepsis & ♥ M a c r o p h a g e s TNF; IL-1,6,10; PAF P M N Fisiol. reactions FR, PAF, Chemotaxis Súlyosság és kimenetel nem els ő sorban az Fever, Metabolic changes E n d o t h e l inzultustól, hanem a „betegt ő l” függ NO, E-selectin, NFkB Sepsis, SIRS MSOF Molnár and Shearer Br J Int Care Med 1998; 8: 12

DAMP = Damage Assosiated Molecular Pattern PAMP = Pathogen Associated Molecular Pattern „DAMP → SIRS” versus „PAMP → → SIRS” → → → → → G+ Surgery, G- Trauma, Pancreatitis Isch-reperf. F

Differential diagnostic value of procalcitonin in surgical and medical patients with septic shock Clec’h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107 Medical patients: Surgical patients: SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml PAMP DAMP+PAMP Sepsis ≠ homogenious group of patients ie One size does not fit all 1 ng/ml, sens: 80% - spec: 94% 9.7 ng/ml, sens: 91% - spec: 74%

Immunosupression over time � less PCT response Priority of PCT kinetics over absolute values?

Nature Reviews | Immunology Volume 13 | December 2013 | 862-874 Pro- inlflammation Anti- inlflammation

Nature Reviews | Immunology Volume 13 | December 2013 | 862-874 Pro- inlflammation Overwhelming inflammation vs. prolonged immunosupression: Both can be deadly! Anti- inlflammation

Mortalitás

Sepsis mortality around the Globe Study Design / data collection [n] Hospital ICU stay Hospital Mortality (d) stay (d) Kaukonen et al. Retrospektive, incidence, 12,213 19,8 % 3,2 13,5 (2014) (1,6-6,9) (7,0-25,9) administrative data Australien / Neuseeland, 2011 Are Australians/N.Americans better Levy et al. (2012) Prospektive, registry, not 18,766 28,3% 4,2 10,5 representative (2,2-8,9) (5,8-18,9) USA, 2005-2010 Ugyanazt a „nyelvet” beszéljük? Europe 2005-2010 6,609 41,1% 7,8 22,8 doctors? (3,4-17,2) (11,1-43,3) Heublein et al. Retrospektive, incidence 89,907 46,5% - - (2013) study, administrative data Deutschland, 2011 Engel et al. (2004) Prospektive, one-day 415 55,2% 12,3 24 Deutschland, 2003 prevalence, (13-38) (6-16) representative Jena Sepsisregistry Prospektive, monocentric, 388 46,9% 10 27 Deutschland (Jena), incidence study, registry (4-23) (16-43,2) 2011 Brunkhorst FM et al. IntensivNews 2014

(Crit Care Med 2008; 36:1311–1322) • 72 PRCTs with mortality as primary end-point: – 10 positive Homogén betegcsoportok: – 7 negative – 55 no difference etiológia, súlyosság, id ő faktor, stb.

Szeptikus-e a beteg?

Én még soha nem kezeltem „SEPSIS”-t, de…

Van infeckció vagy nincs? Infekció = AB Nincs infekció = Nem kell AB

Az infekció jelei Nem eléggé • Klinikai jelek: jó • Legfontosabb • Láz (>38 o C), FVS (>12 000): Rossssz! • Alacsony sens. (~50%) Galicier L and Richet H. Infect Control Hosp Epidemol 1985; 6: 487 • Mikrobiológia: Kés ő ! • Eredmények > 24 h múlva

Biomarkerekre van szükségünk! Legalább 173-at ismerünk! Az én kedvencem: procalcitonin (PCT)

A 3 f ő kérdés 1. Van infekció – kezdjek empirikus AB-t? 2. Hatékony-e az AB? 3. Mikor hagyjuk abba?

Van-e infekció?

Christ-Crain M, et al. Lancet 2004; 363: 600-7 • Relative reduction in AB exposure : 50% • No difference in outcome • Proven infection: 21%

The EProK-study Trásy D et al.,( under submission )

Increasing procalcitonin may be a good indicator of starting empirical antibiotic treatment in critically ill patients Infection = 85 Patients with PCT available at T -1 = 114 suspected infection = 209 No-infection = 29 Trásy D et al.,( Manuscript under review )

Predicting infection (T -1 – T 0 ) Trásy D et al.,( Manuscript under review ) 77 % 85 % Increasing PCT/24 h: May be a good indicator of infection No change in PCT/24 h: May be a good indicator of no infection

How does it work in clinical practice? Clec’h et al. Crit Care Med 2006; 34:102-107 Medical patients: Surgical patients: You admitted 2 hemodynamically SIRS: PCT = 0.3 (0.1-1.0) ng/ml SIRS: PCT = 5.7 (2.6-8.4) ng/ml stable critically ill patients from the Septic shock: PCT = 8.4 (3.6-76.0) ng/ml Septic shock: PCT = 34 (7-76) ng/ml ward… AB no? AB yes? 3 ng/ml AB yes AB yes 1-3 ng/ml AB no AB no 5-3 ng/ml 1 ng/ml , sens: 80% - spec: 94% 9.7 ng/ml , sens: 91% - spec: 74%

Hatékony-e az AB?

Nemzetközi irányelvek…

…helyi protokollok

BMC Infectious Diseases 2007, 7:21 28 %

The EProK-study Trásy D et al.,( In review )

The EProK-study Trásy D et al.,( In review ) Proven infection = 169 Patients with Effective AB = 127 (77%) suspected infection= 209 Ineffective AB = 38 (23%) Kinetics of PCT during T 0 -T 16 -T 24 : No infection = 44 vs. May indicate effective/ineffective AB treatment

Mikor hagyjuk abba?

Lancet 2010; 375: 463-74

PRORATA-study (n=630) Bouadma L, et al. Lancet 2010; 375: 463-74 • Mean difference without ABs: 2.7 days • Relative reduction in AB exposure: 23%

A 3 „f ő válasz” PCT-vel 1. Van infekció? – Merek nem adni AB-t 2. Hatékony-e az AB? – Id ő ben váltok AB-t 3. Mikor hagyjuk abba? – Le merem állítani az AB-t

Interpreting PCT at the bedside Fazakas J, Trásy D, Molnar Z. Annual Update in Intensive and Emergency Medicine 2016

Interpreting PCT at the bedside Fazakas J, Trásy D, Molnar Z. Annual Update in Intensive and Emergency Medicine 2016

Journal of Immunology Research , 2015; in press

Összefoglalás helyett

A legnagyobb tanulság Auguste Rodin, 1880

A szepszis közös ügyünk… Hamvas Béla 1897-1968 „A dolgokat csak egyféleképpen lehet rendbe rakni: mindent és egyszerre.”

A szepszis közös ügyünk… 1813-1871 1847-1910 1879-1947 A falu jegyz ő je A Noszty fiú este a Tóth Marival Rokonok

Az els ő lépés… A paraszolvencián alapuló „megélhetési medicína” végleges felszámolása A felel ő sség: a vezet ő ké