Disclosures The presenters have nothing to disclose ( - - PDF document

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Atrial ¡Fibrilla0on: ¡ Developing ¡a ¡pathway ¡to ¡be<er ¡ pa0ent ¡care ¡

Laura ¡McDermo,, ¡CFNP, ¡CACP ¡ Tiffany ¡Montoya, ¡PharmD, ¡PhC ¡ Allison ¡Burne,, ¡PharmD, ¡PhC, ¡CACP ¡ Linda ¡Kelly, ¡PharmD, ¡CACP ¡ Jamie ¡Glasgow, ¡PharmD ¡ ¡

Disclosures ¡

• The ¡presenters ¡have ¡nothing ¡to ¡disclose ¡ ¡

¡ ¡(except ¡a ¡nerdy ¡passion ¡for ¡an0coagula0on) ¡

Learning ¡Objec0ves: ¡Technicians ¡

Name ¡commonly ¡used ¡clinical ¡predic0on ¡tools ¡to ¡ assess ¡thrombo0c ¡and ¡bleeding ¡risk ¡in ¡atrial ¡ fibrilla0on ¡pa0ents ¡ List ¡oral ¡an0coagula0on ¡medica0ons ¡used ¡for ¡ stroke ¡preven0on ¡in ¡atrial ¡fibrilla0on ¡ Describe ¡key ¡pa0ent ¡characteris0cs ¡that ¡must ¡be ¡ considered ¡when ¡selec0ng ¡an ¡oral ¡an0coagulant ¡ for ¡stroke ¡preven0on ¡in ¡atrial ¡fibrilla0on ¡

Learning ¡Objec0ves: ¡Pharmacists ¡

Explain ¡use ¡of ¡thrombo0c ¡and ¡bleeding ¡risk ¡clinical ¡ predic0on ¡tools ¡to ¡guide ¡therapy ¡decisions ¡for ¡atrial ¡ fibrilla0on ¡pa0ents ¡ Summarize ¡ini0al ¡and ¡ongoing ¡management ¡of ¡atrial ¡ fibrilla0on ¡pa0ents ¡ Design ¡an ¡evidence-­‑based ¡pharmacotherapy ¡regimen ¡ for ¡a ¡pa0ent ¡with ¡atrial ¡fibrilla0on ¡based ¡on ¡their ¡ clinical ¡characteris0cs ¡and ¡pa0ent ¡preferences ¡

Outline ¡

Ini0al ¡management ¡of ¡new ¡onset ¡atrial ¡fibrilla0on ¡(AF) ¡ Selec0ng ¡a ¡rate ¡vs. ¡rhythm ¡control ¡strategy ¡ Thrombo0c ¡and ¡bleed ¡risk ¡assessment ¡tools ¡in ¡AF ¡ ¡ ¡ Choosing ¡an ¡oral ¡an0coagulant ¡with ¡your ¡pa0ent ¡ Cardioversion ¡and ¡abla0on ¡ Peri-­‑opera0ve ¡management ¡ Triple ¡an0thrombo0c ¡therapy ¡

Background ¡of ¡project ¡

• Alternate ¡0tles ¡for ¡this ¡presenta0on: ¡
• “Whoa, ¡really?” ¡
• “Show ¡me ¡the ¡evidence” ¡
• “Hmmm…maybe ¡we ¡shouldn’t ¡be ¡doing ¡that” ¡

¡

• Core ¡content ¡addresses ¡common, ¡challenging ¡ques0ons ¡that ¡

come ¡up ¡in ¡everyday ¡prac0ce ¡ ¡

• Varying ¡prac0ce ¡approaches ¡that ¡are ¡some0mes ¡based ¡on ¡
• “what ¡we’ve ¡always ¡done” ¡
• “provider ¡intui0on” ¡

¡

• Goal: ¡review ¡contemporary ¡and ¡emerging ¡literature ¡and ¡

incorporate ¡into ¡a ¡standardized, ¡evidence-­‑based ¡city-­‑wide ¡(or ¡ broader) ¡clinical ¡pathway ¡

SLIDE 2

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Background ¡of ¡project ¡

• Resources ¡
• ACC/AHA/HRS ¡2014 ¡Guideline ¡for ¡Management ¡of ¡Pa0ents ¡with ¡

Atrial ¡Fibrilla0on1 ¡ ¡

• Intermountain ¡Health ¡2013 ¡Guide ¡to ¡Outpa0ent ¡Management ¡of ¡

Atrial ¡Fibrilla0on2 ¡ ¡

• Pub ¡Med ¡Search ¡for ¡current, ¡relevant ¡ar0cles ¡that ¡address ¡our ¡

ques0ons ¡ ¡

• Input ¡from ¡local, ¡regional ¡and ¡na0onal ¡frontline ¡clinicians ¡involved ¡

with ¡the ¡management ¡of ¡atrial ¡fibrilla0on ¡pa0ents ¡

• End-­‑product: ¡Clinical ¡pathway ¡for ¡op0mizing ¡management ¡of ¡

inpa0ent ¡and ¡outpa0ent ¡atrial ¡fibrilla0on ¡pa0ents ¡

1) ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol. ¡2014;64(21):e1-­‑e76. ¡doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022 ¡ 2) ¡h<ps://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=522592305 ¡

Pa0ent ¡Case ¡ ¡

• Anita ¡Neuwdrugh ¡is ¡a ¡66 ¡yo ¡female ¡with ¡PMH ¡of ¡DM ¡II, ¡hyperlipidemia, ¡

hypertension, ¡morbid ¡obesity, ¡obstruc0ve ¡sleep ¡apnea, ¡CAD ¡with ¡placement ¡

• f ¡drug-­‑elu0ng ¡stent ¡in ¡2009 ¡

¡

• Medica0ons: ¡insulin ¡glargine, ¡insulin ¡lispro, ¡atorvasta0n, ¡aspirin, ¡clopidogrel, ¡

lisinopril, ¡carvedilol, ¡and ¡nitroglycerin ¡as ¡needed ¡for ¡pain. ¡ ¡ ¡

• Chief ¡complaint: ¡shortness ¡of ¡breath ¡and ¡palpita0ons ¡for ¡the ¡last ¡“few ¡days” ¡

¡

• BP ¡102/54 ¡mm ¡Hg, ¡HR ¡156 ¡bpm, ¡SCr ¡0.72 ¡mg/dL, ¡HA1c ¡6.8% ¡

¡

• EKG ¡shows ¡atrial ¡fibrilla0on ¡with ¡rapid ¡ventricular ¡response ¡

¡

• Carvedilol ¡DC’d; ¡metoprolol ¡5 ¡mg ¡IV ¡push ¡X1 ¡then ¡25 ¡mg ¡PO ¡QID ¡for ¡

immediate ¡rate ¡control ¡

• Therapeu0c ¡enoxaparin ¡1mg/kg ¡BID ¡started ¡empirically ¡
• ECHO ¡shows ¡EF ¡55-­‑60%, ¡no ¡valvular ¡stenosis ¡or ¡regurgita0on, ¡no ¡intracardiac ¡

thrombus ¡ ¡ ¡

AF: ¡Ini0al ¡Management ¡ AF: ¡Ini0al ¡Management ¡

Selec0ng ¡rate ¡vs. ¡rhythm ¡control ¡strategy ¡

1: ¡Determine ¡the ¡type ¡of ¡AF ¡(paroxysmal, ¡persistent, ¡or ¡permanent) ¡ 2: ¡Iden0fy ¡and ¡correct ¡(if ¡possible) ¡underlying ¡causes ¡of ¡AF ¡ ¡

• 1. ¡January ¡CT, ¡et ¡al. ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol ¡2014;64:e1-­‑76 ¡ ¡
• 2. ¡Gillis ¡AM, ¡et ¡al. ¡Can ¡J ¡Cardiol ¡2011;27(1):47-­‑59 ¡

*Management ¡of ¡these ¡risk ¡factors ¡prevents ¡AF ¡recurrence ¡

• No ¡difference ¡in ¡mortality ¡between ¡rate ¡and ¡rhythm ¡control ¡in ¡most ¡

pa0ents ¡ ¡

• Fewer ¡embolic ¡events, ¡hospitaliza0ons, ¡adverse ¡events ¡in ¡HF ¡pa0ents ¡

with ¡rate ¡control ¡strategy ¡

3: ¡Determine ¡pa0ent-­‑specific ¡factors ¡that ¡influence ¡the ¡ choice ¡between ¡rate-­‑control ¡and ¡rhythm ¡control ¡strategies ¡

Selec0ng ¡rate ¡vs. ¡rhythm ¡control ¡strategy ¡

Factors ¡favoring ¡rate ¡control: ¡ Factors ¡that ¡may ¡favor ¡rhythm ¡control: ¡ Persistent ¡AF ¡ Persistent ¡symptoms ¡remain ¡the ¡most ¡compelling ¡ indica0on ¡ Less ¡symptoma0c ¡ Difficulty ¡in ¡achieving ¡adequate ¡rate ¡control ¡ Age ¡≥65 ¡ Younger ¡pa0ent ¡(<65yoa) ¡ HTN ¡ Tachycardia-­‑mediated ¡cardiomyopathy ¡ No ¡history ¡of ¡HF ¡ HF ¡clearly ¡exacerbated ¡by ¡AF ¡ Previous ¡failure ¡of ¡an0arrhythmic ¡drug ¡ 1st ¡episode ¡of ¡AF ¡or ¡paroxysmal ¡AF ¡ Pa0ent ¡preference ¡ Precipitated ¡by ¡an ¡acute ¡illness ¡ Pa0ent ¡preference ¡

• 1. ¡January ¡CT, ¡et ¡al. ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol ¡2014;64:e1-­‑76 ¡ ¡
• 2. ¡Grace ¡Frankel ¡et ¡al. ¡Canadian ¡Family ¡Physician: ¡Vol ¡59: ¡February ¡2013 ¡

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¡Rate ¡vs. ¡rhythm ¡control ¡ ¡

4: ¡Choose ¡an ¡appropriate ¡pharmacologic ¡agent, ¡considering ¡pa0ent-­‑ specific ¡factors ¡and ¡comorbidi0es. ¡ ¡

• 1. ¡January ¡CT, ¡et ¡al. ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol ¡2014;64:e1-­‑76 ¡ ¡

Rhythm ¡Control ¡ Rate ¡Control ¡

What ¡is ¡Non-­‑Valvular ¡AF? ¡

• Non-­‑valvular ¡AF ¡
• AF ¡in ¡the ¡absence ¡of ¡rheuma0c ¡mitral ¡stenosis, ¡any ¡mechanical ¡or ¡

bioprosthe0c ¡heart ¡valve ¡replacement, ¡or ¡mitral ¡valve ¡repair ¡

• Valvular ¡heart ¡disease ¡ ¡
• Mitral/aor0c/pulmonic/tricuspid ¡stenosis, ¡regurgita0on ¡or ¡prolapse ¡ ¡
• Valvular ¡AF-­‑ ¡These ¡pa-ents ¡are ¡NOT ¡candidates ¡for ¡DOACs ¡ ¡
• AF ¡with ¡accompanying ¡mitral ¡stenosis ¡and ¡pa0ents ¡with ¡mechanical ¡

prosthe0c ¡valves ¡

• Bioprothe0c ¡valves ¡where ¡not ¡excluded ¡from ¡all ¡the ¡DOAC ¡trials ¡
• PaHents ¡with ¡valve ¡involvement ¡that ¡may ¡be ¡candidates ¡for ¡DOACs ¡ ¡
• “Valvular ¡heart ¡diseases, ¡such ¡as ¡mitral ¡regurgita0on, ¡aor0c ¡stenosis, ¡or ¡

aor0c ¡insufficiency, ¡that ¡do ¡not ¡result ¡in ¡condi0ons ¡of ¡low ¡flow ¡in ¡the ¡lev ¡ atrium, ¡and ¡do ¡not ¡apparently ¡↑ ¡the ¡risk ¡of ¡thromboembolism ¡compared ¡ with ¡that ¡entailed ¡by ¡AF, ¡and ¡probably ¡do ¡not ¡make ¡thrombo-­‑embolic ¡risk ¡ less ¡responsive ¡to ¡DOACs ¡compared ¡with ¡most ¡forms ¡of ¡‘non-­‑valvular’ ¡ AF.” ¡

• 1. ¡January ¡CT, ¡et ¡alJ ¡Am ¡Coll ¡Cardiol ¡2014;64:e1-­‑76 ¡ ¡
• 2. ¡De ¡Caterina, ¡R, ¡et ¡al. ¡European ¡Heart ¡Journal ¡2014;35:3328-­‑3335 ¡

Transla0on: ¡Cardiology ¡consult ¡

Pa0ent ¡case ¡(cont’d) ¡

• Given ¡Anita’s ¡clinical ¡characteris0cs ¡and ¡non-­‑severe ¡

symptoms, ¡it ¡is ¡decided ¡to ¡ini0ate ¡rate ¡control ¡for ¡long-­‑term ¡ management ¡ ¡

• Because ¡she ¡is ¡s0ll ¡in ¡atrial ¡fibrilla0on, ¡she ¡is ¡at ¡risk ¡for ¡a ¡

stroke ¡or ¡systemic ¡embolism ¡ ¡

• What ¡clinical ¡scoring ¡tool ¡would ¡you ¡use ¡to ¡determine ¡her ¡

annual ¡risk ¡of ¡stroke ¡and ¡whether ¡she ¡needs ¡an0coagula0on? ¡

• A. CHADS2 ¡
• B. HAS-­‑BLED ¡
• C. Framingham ¡
• D. CHA2DS2-­‑VASc ¡

Risk ¡Factor ¡ Score ¡ Conges0ve ¡heart ¡failure/LV ¡dysfunc0on ¡ 1 ¡ Hypertension ¡ 1 ¡ Age ¡≥ ¡75 ¡years ¡ 2 ¡ Diabetes ¡mellitus ¡ 1 ¡ Stroke/TIA/TE ¡ 2 ¡ Vascular ¡disease ¡ (Prior ¡MI, ¡PAD ¡or ¡aor0c ¡plaque) ¡ 1 ¡ Age ¡65-­‑74 ¡years ¡ 1 ¡ Sex ¡category ¡(i.e. ¡female ¡gender) ¡ 1 ¡

CHA2DS2-­‑VASc ¡Score ¡

LV ¡= ¡leO ¡ventricle; ¡TIA= ¡transient ¡ischemic ¡a,ack; ¡TE ¡= ¡thromboembolism; ¡MI= ¡myocardial ¡infarcHon; ¡PAD= ¡peripheral ¡artery ¡ disease ¡ Lip ¡GY, ¡et ¡al.. ¡Chest. ¡2010 ¡Feb;137(2):263-­‑72. ¡Pub ¡Med ¡PMID: ¡19762550. ¡ ¡

• Preferred ¡over ¡CHADS2 ¡in ¡ACC/AHA/HRS ¡2014 ¡guideline ¡
• Similar ¡c-­‑sta0s0cs ¡for ¡performance ¡ ¡
• More ¡readily ¡iden0fies ¡pa0ents ¡with ¡low ¡CHADS2 ¡score ¡(0-­‑1) ¡who ¡

might ¡be ¡at ¡risk ¡for ¡stroke ¡

Stroke ¡Risk ¡Assessment ¡

Lopes ¡et ¡al, ¡AHRQ ¡No.13-­‑EHC-­‑113-­‑EF, ¡2013 ¡ ¡ ¡

CHADS2 ¡ Stroke ¡risk/yr ¡ (%) ¡ CHA2DS2-­‑VASc ¡ Stroke ¡risk/yr ¡ (%) ¡ 0 ¡ 0.9-­‑1.9 ¡ 0 ¡ 0.3-­‑0.7 ¡ 1 ¡ 2.8-­‑4.3 ¡ 1 ¡ 0.9-­‑1.5 ¡ 2 ¡ 4.0-­‑6.1 ¡ 2 ¡ 2.9 ¡ 3 ¡ 5.9-­‑9.9 ¡ 3 ¡ 4.3-­‑4.6 ¡ 4 ¡ 8.5-­‑14.9 ¡ 4 ¡ 6.5-­‑6.7 ¡ 5 ¡ 12.5-­‑16.7 ¡ 5 ¡ 10 ¡ 6 ¡ 17.2-­‑18.5 ¡ 6 ¡ 12.5-­‑13.6 ¡ 7 ¡ 14-­‑15.7 ¡ 8 ¡ 14.1-­‑15.2 ¡ 9 ¡ 15.9-­‑17.4 ¡

RX ¡an0coagula0on ¡

Pa0ent ¡Preferences ¡

“par0cipants ¡tend ¡to ¡view ¡ stroke ¡as ¡a ¡worse ¡outcome ¡ than ¡bleed… ¡ ...a ¡reasonable ¡trade-­‑off ¡to ¡ assume ¡between ¡stroke ¡and ¡ bleeds ¡would ¡be ¡a ¡burden ¡ ra0o ¡of ¡GI ¡bleeds ¡to ¡nonfatal ¡ stroke ¡ ¡(thrombo0c ¡or ¡ hemorrhagic) ¡in ¡the ¡range ¡of ¡ 2:1 ¡to ¡3:1” ¡ ¡ ¡

MacLean ¡S ¡et ¡al. ¡CHEST ¡2012 ¡ ¡

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Pa0ent ¡Preferences ¡

¡

What ¡is ¡max ¡# ¡of ¡bleeds ¡a ¡pa0ent ¡is ¡ willing ¡to ¡experience ¡to ¡prevent ¡a ¡stroke? ¡ ¡

• 172 ¡pa0ents ¡surveyed ¡
• 12% ¡“medica0on ¡averse” ¡
• ~60% ¡“risk ¡averse ¡or ¡tolerant” ¡

¡

• Treatment ¡threshold ¡
• Willing ¡to ¡ini0ate ¡AC ¡for ¡ARR ¡of ¡

0.8% ¡(NNT=125) ¡ ¡or ¡15% ¡RRR ¡in ¡ stroke ¡

• Warfarin ¡NNT=25 ¡

¡

• ¡Bleeding ¡ra0o ¡
• Willing ¡to ¡accept ¡4.4 ¡major ¡bleeds ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡to ¡prevent ¡1 ¡stroke ¡ ¡

• Substan0al ¡amount ¡of ¡interpa0ent ¡

variability ¡and ¡differences ¡in ¡opinion ¡ regarding ¡an0coagula0on ¡

• Highlights ¡the ¡importance ¡of ¡shared ¡

decision ¡making ¡ ¡

Lahaye, ¡et ¡al. ¡Thromb ¡Haemost ¡2014; ¡h<p://dx.doi.org/10.1160/TH13-­‑05-­‑0424 ¡ ¡

Bleeding ¡Risk ¡Assessment ¡ ¡

• 1. 1)Hemoglobin ¡<13 ¡g/dl ¡men; ¡<12 ¡g/dl ¡women
• 2. 2)Es0mated ¡glomerular ¡filtra0on ¡rate ¡<30 ¡ml/min ¡or ¡

dialysis-­‑dependent ¡

• 3. 3)Diagnosed ¡hypertension ¡
• 4. 4)Systolic ¡blood ¡pressure ¡>160 ¡mmHg ¡
• 5. 5)Presence ¡of ¡chronic ¡dialysis ¡or ¡renal ¡transplanta0on ¡or ¡

serum ¡crea0nine ¡≥200 ¡mmol/L ¡

• 6. 6)Chronic ¡hepa0c ¡disease ¡(eg ¡cirrhosis) ¡or ¡biochemical ¡evidence ¡of ¡significant ¡hepa0c ¡derangement ¡(eg ¡bilirubin ¡2 ¡x ¡upper ¡

limit ¡of ¡normal, ¡in ¡associa0on ¡with ¡aspartate ¡aminotransferase/alanine ¡aminotransferase/alkaline ¡phosphatase ¡>3 ¡x ¡upper ¡ limit ¡normal, ¡etc.) ¡

• 7. 7)Unstable/high ¡INRs ¡or ¡poor ¡0me ¡in ¡therapeu0c ¡range ¡(eg ¡<60%) ¡
• 8. 8)Concomitant ¡use ¡of ¡drugs, ¡such ¡as ¡an0platelet ¡agents, ¡non-­‑steroidal ¡an0-­‑inflammatory ¡drugs, ¡or ¡alcohol ¡abuse ¡etc. ¡ ¡
• 9. 9) ¡Cirrhosis, ¡two-­‑fold ¡or ¡greater ¡eleva0on ¡of ¡AST ¡or ¡APT, ¡or ¡albumin ¡<3.6 ¡g/dl ¡

¡ ¡ ¡10)Platelets ¡<75,000, ¡use ¡of ¡an0platelet ¡therapy ¡(eg ¡daily ¡aspirin) ¡or ¡NSAID ¡therapy; ¡or ¡blood ¡dyscrasia ¡

• 6. 11)Prior ¡hospitaliza0on ¡for ¡bleeding ¡
• 7. 12)Most ¡recent ¡hematocrit ¡<30 ¡or ¡hemoglobin ¡<10 ¡g/dl ¡
• 8. 13)CYP2C9*2 ¡and/or ¡CYP2C9*3 ¡
• 9. 14)Alzheimer's ¡demen0a, ¡Parkinson's ¡disease, ¡schizophrenia, ¡or ¡any ¡condi0on ¡predisposing ¡to ¡repeated ¡falls ¡

ATRIA ¡

Anemia1 ¡ 3 ¡ Severe ¡renal ¡disease2 ¡ 3 ¡ Age ¡≥ ¡75 ¡years ¡ 2 ¡ Any ¡prior ¡hemorrhage ¡ 1 ¡ Hypertension3 ¡ 1 ¡

HAS-­‑BLED ¡ Hypertension4 ¡ 1 ¡ Abnormal ¡renal5 ¡or ¡ liver ¡func0on6 ¡ 1 ¡ Stroke ¡ 1 ¡ Bleeding ¡ 1 ¡ Labile ¡INR7 ¡ 1 ¡ Elderly ¡(>65 ¡years) ¡ 1 ¡ Drugs8 ¡or ¡alcohol ¡ 1 ¡ HEMORR2HAGES ¡ Hepa0c9 ¡or ¡renal ¡ disease2 ¡ 1 ¡ Ethanol ¡abuse ¡ 1 ¡ Malignancy ¡ 1 ¡ Older ¡age ¡ 1 ¡ Reduced ¡platelet ¡ number ¡or ¡func0on10 ¡ 1 ¡ Rebleeding11 ¡ 2 ¡ Hypertension4 ¡ 1 ¡ Anemia12 ¡ 1 ¡ Gene0c ¡factors13 ¡ 1 ¡ Excessive ¡fall ¡risk14 ¡ 1 ¡ Stroke ¡ 1 ¡

Apostolakis ¡S, ¡Lane ¡DA, ¡Guo ¡Y, ¡Buller ¡H, ¡Lip ¡GY. ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol. ¡2012 ¡Jul ¡24. ¡PMID: ¡22858389 ¡

Comparing ¡Bleeding ¡Risk ¡Scores ¡

HAS-­‑BLED ¡was ¡the ¡only ¡score ¡that ¡demonstrated ¡a ¡significant ¡predicHve ¡ ¡performance ¡for ¡intracranial ¡hemorrhage ¡ ¡ (c-­‑index: ¡0.75; ¡95% ¡CI: ¡0.56 ¡to ¡0.95; ¡p ¡= ¡0.03). ¡

Apostolakis ¡S, ¡Lane ¡DA, ¡Guo ¡Y, ¡Buller ¡H, ¡Lip ¡GY. ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol. ¡2012 ¡Jul ¡24. ¡PMID: ¡22858389 ¡

Pa0ent ¡Case ¡(Cont’d) ¡ ¡

• 66 ¡yo ¡female ¡with ¡PMH ¡of ¡DM ¡II, ¡hyperlipidemia, ¡hypertension, ¡

morbid ¡obesity, ¡obstruc0ve ¡sleep ¡apnea, ¡CAD ¡with ¡placement ¡of ¡ drug-­‑elu0ng ¡stent ¡in ¡2009 ¡ ¡

• BP ¡102/54 ¡mm ¡Hg, ¡HR ¡156 ¡bpm, ¡SCr ¡0.72 ¡mg/dL ¡

¡

• ECHO ¡shows ¡EF ¡55-­‑60%, ¡no ¡valvular ¡stenosis ¡or ¡regurgita0on, ¡no ¡

intracardiac ¡thrombus ¡ ¡

• Medica0ons: ¡insulin ¡glargine, ¡insulin ¡lispro, ¡atorvasta0n, ¡aspirin, ¡

clopidogrel, ¡lisinopril, ¡metoprolol, ¡nitroglycerin ¡as ¡needed ¡for ¡ chest ¡pain ¡ ¡

• Anita’s ¡CHA2DS2-­‑VASc ¡score ¡is: ¡ ¡
• Her ¡HAS-­‑BLED ¡score ¡is: ¡

¡

5 ¡(HTN, ¡DM, ¡vasc. ¡dz, ¡age, ¡female) ¡ ¡ ¡2 ¡(age ¡>65, ¡anHplatelet ¡use) ¡

• HAS-­‑BLED ¡
• 0-­‑1: ¡low ¡risk ¡(1.1% ¡per ¡year) ¡
• 2: ¡intermediate ¡risk ¡(1.9% ¡per ¡year) ¡
• ≥3: ¡high ¡risk ¡(4.9% ¡per ¡year) ¡

¡

• Bleed ¡risk ¡scores ¡should ¡never ¡be ¡used ¡as ¡the ¡sole ¡reason ¡ ¡

to ¡NOT ¡an0coagulate ¡a ¡pa0ent ¡ ¡

• Modify ¡bleeding ¡risk ¡factors ¡
• Stop ¡ASA ¡and/or ¡clopidogrel ¡whenever ¡possible ¡
• Control ¡blood ¡pressure ¡
• Reduce ¡fall ¡risk ¡(medica0on ¡review, ¡physical ¡therapy, ¡etc) ¡
• Maximize ¡0me ¡that ¡INR ¡is ¡‘in ¡range’ ¡if ¡warfarin ¡employed ¡
• Consider ¡DOAC ¡due ¡to ¡improved ¡safety ¡profile ¡

¡

Op0mizing ¡Risk ¡vs. ¡Benefit ¡of ¡An0coagula0on ¡

• Anita’s ¡risk ¡factors ¡warrant ¡long-­‑term ¡an0coagula0on ¡therapy ¡
• Which ¡agent(s) ¡should ¡be ¡ini0ated? ¡

Atrial ¡FibrillaHon ¡ Valvular ¡ warfarin ¡ (I, ¡Level ¡B) ¡ Non-­‑valvular ¡ CHA2DS2-­‑VASc ¡ ¡ Score ¡(0) ¡ No ¡therapy ¡ reasonable ¡ (IIa, ¡Level ¡B) ¡ CHA2DS2-­‑VASc ¡ Score ¡(1) ¡ ¡ No ¡therapy ¡

• ­‑or-­‑ ¡

ASA ¡or ¡OAC ¡ (IIb, ¡Level ¡C) ¡ CHA2DS2-­‑VASc ¡ ¡ Score ¡(≥2) ¡ OAC ¡ warfarin ¡(Ia) ¡ DOAC ¡(Ib) ¡

• 1. ¡January ¡CT, ¡et ¡alJ ¡Am ¡Coll ¡Cardiol ¡2014;64:e1-­‑76 ¡ ¡

SLIDE 5

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Warfarin ¡vs. ¡Aspirin ¡for ¡Stroke ¡PrevenHon ¡

Warfarin ¡

• vs. ¡

placebo ¡ RRR ¡68% ¡

ASA ¡vs. ¡ placebo ¡ RRR ¡21% ¡ Warfarin ¡vs. ¡ ASA ¡ RRR ¡52% ¡

Arch ¡Intern ¡Med ¡1994;154:1449-­‑57; ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡1997;157:1237-­‑40; ¡Van ¡Walraven ¡C. ¡JAMA ¡2002;288:2441-­‑8. ¡ ¡

Canadian ¡and ¡ESC ¡ Guidelines: ¡ DOACs ¡recommended ¡

• ver ¡warfarin ¡

DOACs-­‑ ¡Mechanism ¡of ¡Ac0on ¡

Adapted ¡from: ¡Weitz ¡JI, ¡Bates ¡SM. ¡J ¡Thromb ¡Haemost ¡2005; ¡3: ¡1843-­‑53. ¡ ¡ ¡ ¡

DOACs ¡vs. ¡Warfarin ¡in ¡NVAF ¡

Ruff ¡CT, ¡et ¡al. ¡Lancet ¡2014; ¡383:955-­‑62 ¡

Meta-­‑analysis ¡of ¡ ¡ 42,411 ¡pa0ents ¡

• ↓stroke ¡by ¡19% ¡(mostly ¡hemorrhagic ¡stroke)↓ICH; ¡↓ ¡all ¡cause ¡mortality ¡
• Consistent ¡across ¡all ¡subgroups-­‑ ¡age, ¡sex, ¡DM, ¡prior ¡stroke/TIA, ¡CrCl, ¡CHADS2, ¡TTR ¡

Major ¡Bleeding: ¡Case ¡Fatality ¡Rates ¡in ¡NVAF ¡

Warfarin ¡ ¡ DOAC ¡ n ¡ % ¡ n ¡ % ¡ ROCKET ¡AF ¡ 55/386 ¡ 14% ¡ 27/395 ¡ 7% ¡ Dabigatran ¡systema0c ¡ review ¡ 53/407* ¡ 13% ¡ 57/627 * ¡ 9% ¡ ARISTOTLE ¡ 55/462 ¡ 12% ¡ 34/327 ¡ 10% ¡ ENGAGE ¡AF-­‑TIMI ¡48 ¡ 59/524 ¡ 11% ¡ 32/418 ¡ 21/254 ¡ 8% ¡ 8% ¡

Patel ¡et ¡al. ¡NEJM ¡2011; ¡Majeed ¡et ¡al. ¡Circ ¡2013; ¡Granger ¡et ¡al. ¡NEJM ¡2011; ¡Giugliano ¡et ¡al. ¡NEJM ¡2013. ¡ ¡

Major ¡bleeding ¡with ¡warfarin ¡has ¡a ¡high ¡risk ¡of ¡death ¡ that ¡has ¡not ¡diminished ¡over ¡the ¡last ¡several ¡decades ¡

*es0mated ¡from ¡paper ¡

¡ IniHaHon ¡of ¡AnHcoagulaHon ¡ ¡ Is ¡pa0ent ¡good ¡candidate ¡for ¡DOAC ¡

therapy ¡instead ¡of ¡warfarin? ¡

No ¡contraindica0ons ¡(mech. ¡valve, ¡valvular ¡AF, ¡pregnancy, ¡etc.) ¡ Adequate ¡renal ¡and ¡liver ¡func0on ¡ Lack ¡of ¡major ¡P-­‑gp ¡or ¡CYP3A4 ¡drug ¡interac0ons ¡ Ability ¡to ¡obtain ¡DOAC ¡for ¡dura0on ¡of ¡therapy ¡ Good ¡adherence ¡record ¡with ¡medica0ons ¡and ¡therapies ¡

SLIDE 6

9/30/15 ¡ 6 ¡

Pa0ent ¡Case ¡(Cont’d) ¡

• Consulta0on ¡with ¡Anita ¡reveals ¡she ¡is ¡a ¡good ¡candidate ¡for ¡a ¡DOAC ¡ ¡
• However, ¡she: ¡
• Expresses ¡a ¡preference ¡for ¡an ¡an0coagulant ¡that ¡requires ¡regular ¡monitoring ¡

so ¡she ¡can ¡“know ¡how ¡she’s ¡doing” ¡

• Has ¡some ¡concerns ¡about ¡the ¡current ¡lack ¡of ¡an ¡an0dote ¡for ¡the ¡DOACs ¡

¡

• She ¡is ¡to ¡be ¡discharged ¡on ¡warfarin ¡5 ¡mg ¡PO ¡QPM, ¡along ¡with ¡metoprolol ¡50 ¡

mg ¡PO ¡BID ¡for ¡her ¡AF ¡ ¡

• Also, ¡you ¡were ¡successful ¡in ¡ge•ng ¡her ¡clopidogrel ¡discon0nued ¡

¡

• What ¡else ¡should ¡be ¡done ¡in ¡regards ¡to ¡an0coagula0on ¡therapy? ¡
• A. ¡ ¡ ¡Con0nue ¡heparin ¡infusion, ¡overlap ¡with ¡warfarin ¡and ¡keep ¡her ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡in-­‑house ¡un0l ¡INR ¡>2 ¡ B. Stop ¡the ¡heparin ¡infusion ¡and ¡discharge ¡on ¡warfarin ¡only ¡ C. Stop ¡the ¡heparin ¡infusion ¡and ¡discharge ¡her ¡on ¡full ¡enoxaparin ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡induc0on/bridge ¡to ¡overlap ¡with ¡warfarin ¡un0l ¡INR ¡>2 ¡ ¡

InducHon/bridging ¡anHcoagulaHon ¡in ¡AF ¡

• If ¡acute ¡thrombus ¡is ¡ruled ¡out ¡on ¡ECHO, ¡recommend ¡NO ¡

LMWH ¡

• Kim, ¡et ¡al ¡“heparin ¡bridging ¡during ¡warfarin ¡therapy ¡

ini0a0on ¡increased ¡bleeding ¡without ¡the ¡benefit ¡of ¡ preven0ng ¡stroke ¡in ¡NVAF”, ¡p. ¡189. ¡

• Rou0ne ¡warfarin ¡induc0on ¡ ¡ ¡ ¡
• Begin ¡5mg ¡daily ¡and ¡first ¡INR ¡check ¡3 ¡– ¡5 ¡days ¡ ¡
• Referral ¡to ¡an0coagula0on ¡management ¡service ¡

Kim, ¡et ¡al. ¡2014. ¡ ¡J ¡Thromb ¡& ¡Haemo, ¡13:182-­‑190 ¡ ¡

What ¡About ¡AF ¡and ¡SubtherapeuHc ¡ INR? ¡

• Pa0ents ¡with ¡AF ¡on ¡warfarin ¡will ¡oven ¡present ¡to ¡inpa0ent ¡or ¡
• utpa0ent ¡se•ng ¡with ¡a ¡low ¡INR ¡

¡

• Should ¡we ¡employ ¡parenteral ¡an0coagulants ¡un0l ¡INR ¡>2? ¡

¡ “If ¡there ¡is ¡no ¡urgent ¡need ¡for ¡an ¡immediate ¡an-coagulant ¡effect ¡ (eg, ¡in ¡chronic ¡stable ¡AF), ¡warfarin ¡administra-on ¡can ¡be ¡ commenced ¡without ¡the ¡concurrent ¡use ¡of ¡a ¡rapid-­‑ac-ng ¡ an-coagulant.” ¡– ¡CHEST ¡2012; ¡141(2)(Suppl):e44S–e88S ¡ ¡

• For ¡these ¡pa0ents ¡that ¡get ¡admi<ed ¡to ¡the ¡hospital ¡with ¡an ¡acute ¡

illness, ¡may ¡consider ¡VTE ¡prophylaxis ¡(vs. ¡full ¡dose ¡bridging ¡ an0coagula0on) ¡un0l ¡INR ¡>2 ¡or ¡un0l ¡discharge ¡ ¡

• Do ¡not ¡need ¡to ¡be ¡discharged ¡on ¡prophylaxis ¡even ¡if ¡INR ¡<2 ¡
• Boost ¡warfarin ¡dose ¡and ¡ensure ¡prompt ¡follow ¡up ¡

Pa0ent ¡Case ¡(Cont’d) ¡

• Anita ¡shows ¡up ¡for ¡her ¡an0coagula0on ¡appointment ¡ ¡

¡

• Her ¡INR ¡is ¡therapeu0c ¡at ¡2.3 ¡

¡

• She ¡reports ¡to ¡you ¡that, ¡despite ¡her ¡metoprolol ¡being ¡0trated ¡up ¡to ¡

100 ¡mg ¡PO ¡BID, ¡she ¡is ¡s0ll ¡experiencing ¡severe ¡episodes ¡of ¡shortness ¡

• f ¡breath, ¡fa0gue ¡and ¡a ¡“racing ¡heart” ¡

¡

• What ¡addi0onal ¡therapeu0c ¡op0ons ¡are ¡there ¡to ¡address ¡Anita’s ¡
• ngoing ¡symptoms? ¡

Electrical ¡Cardioversion ¡(CV) ¡

Restoring ¡sinus ¡rhythm ¡does ¡not ¡significantly ¡impact ¡stroke ¡risk! ¡

Radiofrequency ¡Abla0on ¡

SLIDE 7

9/30/15 ¡ 7 ¡

Abla0on/CV ¡An0coagula0on ¡

• The ¡pa0ent ¡calls ¡asking ¡when ¡should ¡she ¡stop ¡

her ¡warfarin ¡prior ¡to ¡her ¡procedure. ¡ ¡ ¡ ¡What ¡is ¡the ¡correct ¡answer? ¡

• 1. Hold ¡warfarin ¡5 ¡days ¡prior ¡to ¡procedure ¡
• 2. Con0nue ¡therapeu0c ¡an0coagula0on ¡ ¡
• 3. Hold ¡warfarin, ¡bridge ¡with ¡LMWH ¡

Abla0on/Cardioversion ¡

• TherapeuHc ¡AC ¡ ¡(INR ¡≥2) ¡for ¡4 ¡weeks ¡prior ¡
• Increased ¡risk ¡of ¡cardioembolic ¡event ¡around ¡0me ¡of ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡procedure ¡

• Elec0ve ¡procedure ¡ ¡
• CV: ¡re-­‑ini0a0on ¡of ¡forceful ¡blood ¡flow ¡could ¡dislodge ¡clot ¡if ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡present ¡

• Abla0on: ¡catheter ¡manipula0on ¡within ¡atria ¡

¡

• Diligently ¡maintain ¡therapeuHc ¡AC ¡for ¡3 ¡weeks ¡post ¡
• ¡High ¡rate ¡of ¡recurrence ¡
• Loss ¡of ¡atrial ¡kick ¡
• Abla0on ¡-­‑ ¡inflammatory ¡response/scar ¡0ssue ¡forma0on ¡ ¡

J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol. ¡2014;64(21):e1-­‑e76. ¡doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022 ¡

DOACs ¡& ¡AF ¡Abla0on/CV ¡

• X-­‑VeRT ¡ ¡
• First ¡prospec0ve ¡randomized ¡trial ¡of ¡DOAC ¡vs ¡warfarin ¡

for ¡CV ¡

• Reasonable ¡alterna0ve ¡
• Allows ¡for ¡more ¡rapid, ¡predictable ¡an0coagula0on ¡ ¡

¡

• Lakkireddy ¡ ¡et ¡al., ¡2014, ¡JACC ¡
• Mul0center, ¡observa0onal ¡registry ¡of ¡AF ¡pa0ents ¡

undergoing ¡AF ¡Abla0on ¡

• Uninterrupted ¡rivaroxaban ¡is ¡as ¡safe ¡and ¡efficacious ¡in ¡

preven0ng ¡periprocedural ¡bleeding ¡and ¡ thromboembolic ¡events...as ¡uninterrupted ¡warfarin ¡ therapy ¡

Cappato ¡et ¡al., ¡(2014) ¡Eur ¡Heart ¡J ¡doi:10.1093/eurheartj/eju367 ¡ Lakkireddy ¡ ¡et ¡al., ¡2014, ¡JACC, ¡62; ¡10, ¡982-­‑988 ¡ ¡

Pa0ent ¡Case ¡(Cont’d) ¡

• Anita’s ¡abla0on ¡goes ¡well ¡and ¡she ¡is ¡in ¡normal ¡sinus ¡rhythm ¡
• Should ¡her ¡an0coagula0on ¡be ¡stopped? ¡

¡

• At ¡follow ¡up ¡appointment ¡1 ¡month ¡later, ¡EKG ¡shows ¡NSR ¡
• Should ¡her ¡an0coagula0on ¡be ¡stopped? ¡
• CV/abla0on ¡only ¡to ¡alleviate ¡persistent ¡symptoms ¡
• These ¡procedures ¡have ¡not ¡been ¡shown ¡to ¡reduce ¡stroke ¡risk ¡ ¡
• Recommended ¡ ¡consider ¡con0nuing ¡an0coagula0on ¡in ¡

pa0ents ¡with ¡persistent ¡stroke ¡risk ¡factors ¡ ¡ ¡

2014 ¡AHA/ACC/HRS ¡Guideline ¡for ¡the ¡Management ¡of ¡Pa0ents ¡With ¡Atrial ¡Fibrilla0on ¡

A ¡word ¡about ¡peri-­‑opera0ve ¡bridging… ¡

• The ¡BRIDGE ¡Trial ¡

¡

• Randomized, ¡double-­‑blind, ¡placebo ¡controlled ¡trial ¡of ¡

therapeu0c ¡bridge ¡therapy ¡in ¡pa0ents ¡interrup0ng ¡ warfarin ¡with ¡AF ¡(n=1884) ¡

• Dalteparin ¡100 ¡IU/kg ¡twice ¡daily ¡ ¡
• Placebo ¡injec0ons ¡twice ¡daily ¡

¡

• 30 ¡day ¡outcomes: ¡stroke, ¡systemic ¡embolism, ¡transient ¡

ischemic ¡a<ack, ¡and ¡major ¡bleeding ¡

N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2015 ¡Jun ¡22 ¡[EPUB] ¡PMID: ¡26095867 ¡

The ¡BRIDGE ¡Trial ¡

N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2015 ¡Jun ¡22 ¡[EPUB] ¡PMID: ¡26095867 ¡

SLIDE 8

9/30/15 ¡ 8 ¡

The ¡BRIDGE ¡Trial ¡

• Foregoing ¡bridging ¡did ¡not ¡lead ¡to ¡more ¡clots ¡
• Bridging ¡did ¡cause ¡~3X ¡more ¡major ¡bleeds ¡

A ¡word ¡about ¡triple ¡anHthromboHc ¡therapy ¡ (TAT) ¡

Therapy ¡Regimen ¡ ¡ ¡ HR ¡(95% ¡CI) ¡ Warfarin ¡monotherapy ¡ 1 ¡(Reference) ¡ Aspirin ¡monotherapy ¡ 0.93 ¡(0.88–0.98) ¡ Clopidogrel ¡monotherapy ¡ 1.06 ¡(0.87–1.29) ¡ Aspirin ¡+ ¡clopidogrel ¡ 1.66 ¡(1.32–2.04) ¡ Warfarin ¡+ ¡aspirin ¡ 1.83 ¡(1.72–1.96) ¡ Warfarin ¡+ ¡clopidogrel ¡ 3.08 ¡(2.32–3.91) ¡ Triple ¡therapy ¡ 3.70 ¡(2.89–4.76) ¡

Risk ¡of ¡Bleeding ¡with ¡ ¡ Single, ¡Dual, ¡or ¡Triple ¡Therapy ¡

Adapted ¡from: ¡Hansen ¡ML. ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡2010;170:1433-­‑41. ¡

Pa0ents ¡on ¡chronic ¡ an0coagula0on ¡for ¡AF ¡ undergoing ¡PCI ¡followed ¡1 ¡year ¡ Triple ¡therapy ¡ ASA ¡(81 ¡mg), ¡ clopidogrel, ¡warfarin ¡ Clopidogrel ¡+ ¡ warfarin ¡

Dewilde ¡W. ¡Lancet ¡2013;381:1107-­‑15. ¡

Triple ¡Therapy ¡vs. ¡Warfarin ¡+ ¡Clopidogrel ¡ ¡ in ¡ACS ¡and ¡AF ¡(WOEST ¡Trial) ¡

Treatment ¡ Primary ¡End ¡Point ¡ Any ¡Bleeding ¡(%) ¡ HR ¡(95% ¡CI) ¡ Stent ¡ Thrombosis ¡ Triple ¡therapy ¡ 44.4 ¡ 0.36 ¡(0.26–0.50) ¡ p<0.0001 ¡ No ¡difference ¡ Clopidogrel ¡+ ¡VKA ¡ 19.4 ¡ R

Oral ¡AnHcoagulaHon ¡and ¡AnHplatelets ¡in ¡Atrial ¡ FibrillaHon ¡PaHents ¡AOer ¡Myocardial ¡InfarcHon ¡or ¡ Coronary ¡IntervenHon ¡(Danish ¡Registry) ¡

• An0thrombo0c ¡Treatment ¡Regimens: ¡
• Warfarin, ¡clopidogrel ¡or ¡aspirin ¡alone ¡
• Dual ¡an0platelet ¡therapy ¡
• Warfarin ¡plus ¡aspirin ¡
• Warfarin ¡plus ¡clopidogrel ¡
• Warfarin ¡plus ¡clopidogrel ¡and ¡aspirin ¡
• Results: ¡
• Warfarin ¡plus ¡clopidogrel ¡= ¡TAT ¡in ¡safety ¡and ¡efficacy ¡
• All-­‑cause ¡mortality ¡was ¡significantly ¡higher ¡in ¡all ¡other ¡

study ¡arms ¡compared ¡to ¡warfarin ¡+ ¡clopidogrel ¡

Lambert ¡et ¡al. ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol. ¡2013 ¡Sep ¡10;62(11):981-­‑9. ¡

N ¡= ¡12,165 ¡

An0thrombo0c ¡Cocktails ¡

• Following ¡coronary ¡revasculariza0on ¡(percutaneous ¡
• r ¡surgical) ¡in ¡pa0ents ¡with ¡AF ¡and ¡a ¡CHA2DS2VASc ¡

score ¡of ¡≥ ¡2, ¡it ¡may ¡be ¡reasonable ¡to ¡use ¡clopidogrel ¡ (75 ¡mg ¡once ¡daily) ¡concurrently ¡with ¡oral ¡ an0coagulants ¡but ¡without ¡aspirin ¡(Level ¡of ¡Evidence: ¡ B)1 ¡

• Consider ¡avoid ¡un0l ¡more ¡data ¡available: ¡
• Combina0on ¡of ¡DOACs ¡and ¡newer ¡P2Y12 ¡inhibitors ¡
• DOACs ¡and ¡any ¡dual ¡an0platelet ¡therapy ¡

1) ¡J ¡Am ¡Coll ¡Cardiol. ¡2014;64(21):e1-­‑e76. ¡doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022 ¡

SLIDE 9

9/30/15 ¡ 9 ¡

Thank ¡you ¡