Diabetes Cases Sarah Kim, MD Assistant Clinical Professor - - PDF document

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Diabetes ¡Cases ¡

Sarah ¡Kim, ¡MD ¡ Assistant ¡Clinical ¡Professor ¡UCSF-­‑SFGH ¡ ¡ UCSF ¡Diabetes ¡Updates ¡ April ¡30, ¡2015 ¡ ¡

Case ¡1 ¡

20 ¡yo ¡female ¡w/ ¡T1DM ¡x ¡5 ¡years ¡on ¡pump ¡therapy. ¡Most ¡recent ¡A1c ¡= ¡7.2%. ¡ Feels ¡completely ¡well. ¡On ¡exam, ¡she ¡is ¡normotensive ¡and ¡has ¡normal ¡ monofilament ¡exam. ¡You ¡obtain ¡a ¡spot ¡urine ¡albumin/creaSnine ¡raSo ¡which ¡ was ¡35 ¡mg/g. ¡When ¡phoning ¡her ¡about ¡these ¡results, ¡she ¡menSons ¡that ¡she ¡ had ¡a ¡hypoglycemic ¡episode ¡aVer ¡visiSng ¡the ¡lab. ¡She ¡had ¡gone ¡there ¡right ¡ aVer ¡her ¡usual ¡morning ¡trip ¡to ¡the ¡gym. ¡ ¡ In ¡addiSon ¡to ¡discussing ¡safeguards ¡against ¡hypoglycemia, ¡ ¡you: ¡ A. Prescribe ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡for ¡renal ¡protecSon ¡ B. Confirm ¡findings ¡with ¡a ¡24 ¡hour ¡urine ¡collecSon ¡ C. Send ¡her ¡home ¡with ¡a ¡urine ¡specimen ¡container ¡for ¡a ¡1st ¡morning ¡void ¡

• D. Send ¡the ¡urine ¡specimen ¡for ¡culture ¡to ¡look ¡for ¡occult ¡infecSon ¡

E. Do ¡nothing. ¡Prescribing ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡only ¡introduces ¡potenSal ¡ teratogenicity ¡in ¡case ¡she ¡gets ¡pregnant ¡

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Case ¡1 ¡

20 ¡yo ¡female ¡w/ ¡T1DM ¡x ¡5 ¡years ¡on ¡pump ¡therapy. ¡Most ¡recent ¡A1c ¡= ¡7.2%. ¡ Feels ¡completely ¡well. ¡On ¡exam, ¡she ¡is ¡normotensive ¡and ¡has ¡normal ¡ monofilament ¡exam. ¡You ¡obtain ¡a ¡spot ¡urine ¡albumin/creaSnine ¡raSo ¡which ¡ was ¡35 ¡mg/g. ¡When ¡phoning ¡her ¡about ¡these ¡results, ¡she ¡menSons ¡that ¡she ¡ had ¡a ¡hypoglycemic ¡episode ¡aVer ¡visiSng ¡the ¡lab. ¡She ¡had ¡gone ¡there ¡right ¡ aVer ¡her ¡usual ¡morning ¡trip ¡to ¡the ¡gym. ¡ ¡ In ¡addiSon ¡to ¡discussing ¡safeguards ¡against ¡hypoglycemia, ¡ ¡you: ¡ A. Prescribe ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡for ¡renal ¡protecSon ¡ B. Confirm ¡findings ¡with ¡a ¡24 ¡hour ¡urine ¡collecSon ¡ C. Send ¡her ¡home ¡with ¡a ¡urine ¡specimen ¡container ¡for ¡a ¡1st ¡morning ¡void ¡

• D. Send ¡the ¡urine ¡specimen ¡for ¡culture ¡to ¡look ¡for ¡occult ¡infecSon ¡

E. Do ¡nothing. ¡Prescribing ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡only ¡introduces ¡potenSal ¡ teratogenicity ¡in ¡case ¡she ¡gets ¡pregnant ¡

Nephropathy ¡in ¡T1DM ¡

• Untreated ¡microalbuminuria ¡leads ¡to: ¡

– ↑ ¡urinary ¡albumin ¡excreSon ¡by ¡6-­‑14%/year ¡ – ↑ ¡development ¡of ¡diabeSc ¡nephropathy ¡by ¡3-­‑30%/year ¡

• Treatment ¡with ¡ace ¡inhibitor ¡or ¡angiotensin ¡receptor ¡blocker ¡

reduces: ¡

– Progression ¡of ¡albuminuria ¡ – Overt ¡nephropathy ¡ – ESRD ¡and ¡death ¡

¡

RuggenenS, ¡P ¡et ¡al. ¡Nat ¡Rev ¡Nephrol. ¡6, ¡319-­‑330 ¡(2010) ¡

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EUCLID ¡

(EURODIAB ¡Controlled ¡Trial ¡of ¡Lisinopril ¡in ¡IDDM) ¡

• 550 ¡subjects ¡with ¡Type ¡1 ¡Diabetes ¡and: ¡

– BP ¡≤155/90 ¡ – CreaSnine ¡≤ ¡1.8 ¡mg/dL ¡ – Baseline ¡urine ¡albumin ¡excreSon ¡rate ¡

• ¡≤ ¡20µg/min ¡(85% ¡of ¡subjects) ¡ ¡OR ¡ ¡
• ¡ ¡ ¡ ¡20-­‑200 ¡µg/min ¡(15%) ¡
• Randomized ¡to ¡Lisinopril ¡10 ¡mg/day ¡or ¡placebo ¡x ¡2 ¡years ¡

Penno G et al. Diabetes 47, 1501-1511 (1998)

Lisinopril ¡for ¡Renal ¡ProtecSon ¡

Normoalbuminuric ¡ Microalbuminuric ¡

Placebo ¡ Lisinopril ¡

Time ¡from ¡randomiza7on ¡(months) ¡ AER ¡(ug/min) ¡ AER ¡(ug/min) ¡ Mean ¡UAER ¡was ¡38.5 ¡ug/min ¡less ¡in ¡Lisinopril ¡ group ¡with ¡baseline ¡microalbuminuria, ¡P=0.01 ¡

Penno G et al. Diabetes 47, 1501-1511 (1998)

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Exercise ¡and ¡Urinary ¡Albumin ¡ExcreSon ¡

• 1. ¡Archives ¡of ¡Disease ¡in ¡Childhood, ¡1985, ¡60, ¡305-­‑310 ¡
• 40 ¡children ¡with ¡type ¡1 ¡

diabetes ¡

• Mean ¡age ¡12.6 ¡yrs ¡
• Mean ¡DM ¡duraSon ¡3.9 ¡yrs ¡
• Urinary ¡albumin ¡excreSon ¡

measured ¡pre ¡and ¡post ¡15 ¡ minutes ¡on ¡staSonary ¡bike ¡ ¡ P=NS ¡ P<0.001 ¡ 10/40 ¡had ¡a ¡rise ¡ above ¡the ¡range ¡of ¡ controls ¡

Exercise ¡and ¡Urinary ¡Albumin ¡ExcreSon ¡

2 ¡studies ¡of ¡normotensive ¡adult ¡men ¡with ¡and ¡without ¡diabetes ¡ undergoing ¡treadmill ¡stress ¡test ¡for ¡angina: ¡ ¡ ¡ ¡

• 1. Clinical ¡Science ¡(1991) ¡81,373-­‑377 ¡
• 2. Med ¡Sci ¡Monit ¡(2002) ¡8(11):CR725-­‑727 ¡

Pre-­‑Treadmill ¡ UAE ¡ Post-­‑Treadmill ¡ UAE ¡ Non-­‑DiabeSc ¡ ¡ N=141 ¡ 9 ¡mg/g ¡ 45 ¡mg/g ¡ ¡ DiabeSc ¡+ ¡Non-­‑DiabeSc ¡ N=102 ¡ 6mg/g ¡ ¡ 18 ¡mg/g ¡ ¡

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Morning ¡Void ¡vs. ¡Random ¡Urine ¡Samples ¡ NHANES ¡2009-­‑2010 ¡

Abnormal ¡UAE ¡Test ¡ All ¡ N=5247 ¡ DM ¡ ¡ N=451 ¡ ¡ HTN ¡ N=1899 ¡ GFR ¡<60 ¡ N=2334 ¡ +random ¡ ¡ 7.7% ¡ 24.1% ¡ 13.7% ¡ 31.3% ¡ +morning ¡ 4.7% ¡ 15.7% ¡ 8.4% ¡ 20.3% ¡ +random ¡& ¡ morning ¡ 3.6% ¡ 15.5% ¡ 7.8% ¡ 18.8% ¡ +random ¡confirmed ¡ with ¡2 ¡morning ¡ (n=556) ¡ 43.5% ¡ 56.3% ¡ 51.5% ¡ 56.9% ¡

Clinical ¡Chemistry ¡(2013) ¡59:4, ¡675-­‑683 ¡ ¡

Case ¡1 ¡

20 ¡yo ¡female ¡w/ ¡T1DM ¡x ¡5 ¡years ¡on ¡pump ¡therapy. ¡Most ¡recent ¡A1c ¡= ¡7.2%. ¡ Feels ¡completely ¡well. ¡On ¡exam, ¡she ¡is ¡normotensive ¡and ¡has ¡normal ¡ monofilament ¡exam. ¡You ¡obtain ¡a ¡spot ¡urine ¡albumin/creaSnine ¡raSo ¡which ¡ was ¡35 ¡mg/g. ¡When ¡phoning ¡her ¡about ¡these ¡results, ¡she ¡menSons ¡that ¡she ¡ had ¡a ¡hypoglycemic ¡episode ¡aVer ¡visiSng ¡the ¡lab. ¡She ¡had ¡gone ¡there ¡right ¡ aVer ¡her ¡usual ¡morning ¡trip ¡to ¡the ¡gym. ¡ ¡ In ¡addiSon ¡to ¡discussing ¡safeguards ¡against ¡hypoglycemia, ¡ ¡you: ¡ A. Prescribe ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡for ¡renal ¡protecSon ¡ B. Confirm ¡findings ¡with ¡a ¡24 ¡hour ¡urine ¡collecSon ¡ ¡ C. Send ¡her ¡home ¡with ¡a ¡urine ¡specimen ¡container ¡for ¡a ¡1st ¡morning ¡void ¡

• D. Send ¡the ¡urine ¡specimen ¡for ¡culture ¡to ¡look ¡for ¡occult ¡infecSon ¡

E. Do ¡nothing. ¡Prescribing ¡an ¡ace ¡inhibitor ¡only ¡introduces ¡potenSal ¡ teratogenicity ¡in ¡case ¡she ¡gets ¡pregnant ¡

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Teratogenicity ¡of ¡ACE ¡inhibitors ¡in ¡1st ¡ Trimester ¡

ACE ¡inhibitor ¡ N=209 ¡ Other ¡ An7hypertensive ¡ N=202 ¡ No ¡ An7hypertensive ¡ N=29,096 ¡ Any ¡malformaSon* ¡ 18 ¡(7.1%) ¡ 4 ¡(1.7%) ¡ 834 ¡(2.63%) ¡

• ­‑Risk ¡RaSo ¡

2.71 ¡(1.72-­‑4.27) ¡ 0.66 ¡(0.25-­‑1.75) ¡ 1 ¡ CV ¡malformaSon ¡ 9 ¡(2.9%) ¡ 2(0.7%) ¡ 294 ¡(0.78%) ¡ CNS ¡malformaSon ¡ 3 ¡(1.46%) ¡ 0 ¡ 80 ¡(0.33%) ¡ Other ¡ 6 ¡(2.71%) ¡ 2 ¡(0.95%) ¡ 469 ¡(1.55%) ¡ *Most ¡were ¡from ¡singleton, ¡full ¡term ¡births ¡ ¡by ¡mothers ¡< ¡35 ¡yo ¡ ¡ ¡CV ¡malformaSons: ¡ASD, ¡VSD, ¡PDA ¡ ¡ ¡CNS ¡malformaSons: ¡spina ¡bifida, ¡microcephaly, ¡eye ¡abnormaliSes ¡ ¡ ¡Other: ¡renal ¡dysplasia, ¡hirschprung’s ¡disease, ¡hypospadias, ¡diaphragmaSc ¡hernia ¡ NEJM ¡2006; ¡354:2443-­‑51 ¡

PreconcepSon ¡Counseling ¡in ¡Diabetes ¡

• PreconcepSon ¡counseling ¡for ¡women ¡with ¡

diabetes ¡is ¡low ¡

• Meta-­‑analysis ¡of ¡16 ¡retrospecSve ¡and ¡

prospecSve ¡studies ¡(involving ¡mostly ¡type ¡1 ¡ diabetes) ¡showed ¡that ¡preconcepSon ¡ counseling ¡lowered: ¡

– 1st ¡trimester ¡A1c ¡by ¡2.6% ¡ – Congenital ¡anomalies ¡from ¡7.7%à ¡2.4% ¡(RR ¡0.32) ¡

Q ¡J ¡Med ¡2001; ¡94:435-­‑444 ¡

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Case ¡1 ¡Pearls ¡

• In ¡a ¡paSent ¡with ¡diabetes ¡an ¡no ¡other ¡indicaSon ¡for ¡an ¡ace ¡

inhibitor, ¡confirm ¡microalbuminuria ¡on ¡random ¡urine ¡sample ¡ with ¡first ¡morning ¡void ¡

• If ¡albuminuria ¡confirmed, ¡ace ¡inhibitors ¡are ¡proven ¡to ¡reduce ¡

the ¡progression ¡of ¡diabeSc ¡nephropathy ¡and ¡are ¡indicated ¡ even ¡in ¡younger ¡paSents ¡

• PreconcepSon ¡counseling ¡for ¡all ¡women ¡of ¡childbearing ¡age ¡

improves ¡pregnancy ¡outcomes ¡

Case ¡2 ¡

Consult ¡quesSon: ¡“59 ¡y ¡man, ¡hepaSSs ¡C ¡cirrhosis ¡(seen ¡on ¡U/S) ¡& ¡ uncontrolled ¡diabetes ¡(A1c ¡9%). ¡No ¡evidence ¡of ¡ascites, ¡thrombocytopenia, ¡ encephalopathy ¡or ¡esophageal ¡varices. ¡Placed ¡on ¡NPH ¡but ¡not ¡compliant ¡with ¡

• injecSons. ¡Did ¡well ¡on ¡merormin ¡but ¡stopped ¡it ¡due ¡to ¡cirrhosis. ¡What ¡else ¡

can ¡I ¡do ¡to ¡improve ¡his ¡glycemic ¡control?” ¡AST ¡240, ¡ALT ¡184, ¡T ¡bili ¡1.7, ¡AFP ¡ 112.1 ¡(high), ¡normal ¡PT ¡& ¡PTT, ¡albumin ¡3.6. ¡ ¡ What ¡advice ¡do ¡you ¡give? ¡ A. Suggest ¡addressing ¡insulin ¡related ¡fears/barriers ¡ B. Suggest ¡insulin ¡pump ¡ C. Suggest ¡inhaled ¡insulin ¡

• D. Suggest ¡restarSng ¡merormin ¡ ¡

E. More ¡than ¡one ¡of ¡the ¡above ¡

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Case ¡2 ¡

Consult ¡quesSon: ¡“59 ¡y ¡man, ¡hepaSSs ¡C ¡cirrhosis ¡(seen ¡on ¡U/S) ¡& ¡ uncontrolled ¡diabetes ¡(A1c ¡9%). ¡No ¡evidence ¡of ¡ascites, ¡thrombocytopenia, ¡ encephalopathy ¡or ¡esophageal ¡varices. ¡Placed ¡on ¡NPH ¡but ¡not ¡compliant ¡with ¡

• injecSons. ¡Did ¡well ¡on ¡merormin ¡but ¡stopped ¡it ¡due ¡to ¡cirrhosis. ¡What ¡else ¡

can ¡I ¡do ¡to ¡improve ¡his ¡glycemic ¡control?” ¡AST ¡240, ¡ALT ¡184, ¡T ¡bili ¡1.7, ¡AFP ¡ 112.1 ¡(high), ¡normal ¡PT ¡& ¡PTT, ¡albumin ¡3.6. ¡ ¡ What ¡advice ¡do ¡you ¡give? ¡ A. Suggest ¡addressing ¡insulin ¡related ¡fears/barriers ¡ B. Suggest ¡insulin ¡pump ¡ C. Suggest ¡inhaled ¡insulin ¡

• D. Suggest ¡restarSng ¡merormin ¡ ¡

E. More ¡than ¡one ¡of ¡the ¡above ¡

Merormin ¡& ¡LacSc ¡Acidosis ¡

• Merormin ¡works ¡by ¡inhibiSng ¡mitochondrial ¡respiratory ¡

chain ¡(aerobic ¡metabolism), ¡causing ¡a ¡shiV ¡towards ¡ anaerobic ¡metabolism ¡ – ↓gluconeogenesis ¡by ¡the ¡liver ¡ – GeneraSon ¡of ¡lactate ¡in ¡small ¡levels ¡

• Related ¡drug, ¡phenformin ¡caused ¡fatal ¡lacSc ¡acidosis ¡and ¡

withdrawn ¡from ¡market ¡in ¡1978 ¡

JAMA ¡2014:312(24):2668-­‑2675 ¡

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Merormin ¡& ¡LacSc ¡Acidosis ¡

• Merormin ¡associated ¡lacSc ¡acidosis ¡(MALA): ¡1/23,000-­‑30,000 ¡

person-­‑years ¡

• LacSc ¡acidosis ¡in ¡diabeScs ¡not ¡on ¡merormin: ¡1/18,000-­‑21,000 ¡

person-­‑years ¡

• Drug ¡Label: ¡contraindicated ¡in ¡↑creaSnine ¡(≥1.5 ¡men, ¡≥1.4 ¡

women) ¡and ¡“should ¡be ¡generally ¡avoided ¡if ¡clinical ¡or ¡lab ¡ evidence ¡of ¡hepaSc ¡disease.” ¡

JAMA ¡2014:312(24):2668-­‑2675 ¡

Merormin ¡in ¡Renal ¡Failure ¡

• Merormin ¡is ¡eliminated ¡unchanged ¡by ¡the ¡kidneys ¡

– CrCl ¡60-­‑90: ¡↓ ¡clearance ¡23-­‑33% ¡ ¡ – CrCl ¡30-­‑60:↓clearance ¡74-­‑78% ¡ ¡ – BUT ¡merormin ¡blood ¡levels ¡remain ¡in ¡therapeuSc, ¡non-­‑ toxic ¡levels ¡in ¡reduced ¡GFR ¡states ¡

• Lactate ¡levels ¡are ¡elevated ¡in ¡reduced ¡GFR ¡they ¡are ¡not ¡in ¡the ¡

range ¡of ¡lacSc ¡acidosis ¡

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Merormin ¡& ¡LacSc ¡Acidosis ¡

• UK ¡general ¡pracSce ¡database ¡of ¡77,601 ¡T2DM ¡showed ¡lacSc ¡

acidosis ¡in ¡ ¡merormin ¡users ¡was ¡rare ¡but ¡elevated ¡in ¡↓GFR3: ¡

– 7.6/100,000 ¡person ¡years ¡in ¡GFR ¡>90 ¡ – 4.6/100,000 ¡person ¡years ¡in ¡GFR ¡60-­‑90 ¡ – 17/100,000 ¡person ¡years ¡in ¡GFR ¡30-­‑60 ¡ – 39/100,000 ¡person ¡years ¡in ¡GFR ¡<30 ¡

• LimitaSons: ¡cases ¡defined ¡by ¡ICD-­‑9 ¡code ¡and ¡not ¡confirmed ¡

with ¡chart ¡review ¡(~50% ¡accuracy) ¡ ¡

• 1. ¡Diabetes ¡Care. ¡2014; ¡37(8):2291-­‑2295 ¡

Merormin ¡& ¡LacSc ¡Acidosis ¡

• Review ¡of ¡MALA ¡case ¡reports ¡have ¡shown: ¡

– No ¡correlaSon ¡between ¡merormin ¡levels ¡and ¡degree ¡of ¡acidosis ¡or ¡

• verall ¡prognosis ¡

– OVen ¡another ¡cause ¡of ¡lacSc ¡acidosis ¡other ¡than ¡merormin ¡

• 2010 ¡Cochrane ¡Review1 ¡of ¡347 ¡studies ¡showed ¡no ¡increase ¡in ¡

lacSc ¡acidosis ¡in ¡T2DM ¡on ¡merormin ¡vs. ¡other ¡DM ¡meds ¡(43% ¡

• f ¡studies ¡did ¡not ¡exclude ¡subjects ¡based ¡on ¡renal ¡funcSon) ¡
• 1. ¡Cochrane ¡Database ¡Syst ¡Rev. ¡2010;(4):CD002967 ¡

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Merormin ¡in ¡Renal ¡Failure ¡

• Large ¡database ¡studies ¡of ¡merormin ¡use ¡in ¡renal ¡impairment ¡

show ¡mortality ¡benefit: ¡

– 2 ¡year ¡mortality ¡among ¡19,691 ¡w/CVD+T2DM ¡ ¡ ¡

• HR ¡0.76 ¡(0.65-­‑0.89) ¡with ¡merormin ¡(n=7457) ¡vs. ¡without ¡(n=12,234) ¡ ¡
• HR ¡0.64 ¡(0.48-­‑0.86) ¡in ¡those ¡with ¡GFR ¡30-­‑601 ¡(n=1572 ¡w/merormin ¡vs. ¡

3388 ¡w/o) ¡

¡

– 4 ¡year ¡rate ¡of ¡MACE ¡+ ¡death ¡in ¡51,675 ¡w/T2DM ¡in ¡Sweden ¡

• HR ¡0.85 ¡(0.74-­‑0.97) ¡with ¡merormin ¡vs. ¡other ¡DM ¡meds ¡ ¡
• HR ¡0.87 ¡(0.77-­‑0.99) ¡in ¡those ¡with ¡GFR ¡45-­‑602 ¡
• 1. ¡Arch ¡Intern ¡Med. ¡2010;170(21): ¡1892-­‑1899 ¡
• 2. ¡BMJ ¡Open. ¡2012;2(4): ¡e001076 ¡

What ¡do ¡others ¡recommend? ¡ ¡

• European ¡Medicines ¡Agency: ¡contraindicated ¡if ¡GFR ¡<60 ¡
• UK: ¡review ¡dose ¡if ¡GFR ¡<45 ¡and ¡stop ¡if ¡GFR ¡<30 ¡
• Canadian ¡Diabetes ¡AssociaSon: ¡max ¡dose ¡1700mg/d ¡if ¡GFR ¡60-­‑90 ¡and ¡850mg/d ¡

if ¡GFR ¡30-­‑60 ¡

• Kidney ¡Disease ¡Outcomes ¡Quality ¡IniSaSve: ¡“assess ¡safety ¡of ¡merormin ¡in ¡stage ¡

4+5 ¡CKD” ¡

JAMA ¡2014:312(24):2668-­‑2675 ¡

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Merormin ¡& ¡Liver ¡Failure ¡

• MALA ¡in ¡cirrhosis ¡is ¡largely ¡theoreScal-­‑ ¡few ¡case ¡reports ¡ ¡
• In ¡contrast, ¡merormin ¡has ¡ ¡been ¡shown ¡to ¡be ¡beneficial ¡in ¡

chronic ¡liver ¡condiSons ¡

Merormin ¡and ¡Hep ¡C ¡Treatment ¡ ¡

• Merormin ¡may ¡improve ¡response ¡to ¡anSviral ¡therapy ¡
• n=98 ¡with ¡HCV ¡+ ¡compensated ¡liver ¡disease, ¡randomized ¡to ¡HCV ¡tx ¡+/-­‑ ¡

merormin ¡500mg ¡BID ¡x ¡24 ¡wk ¡

• Baseline: ¡30% ¡had ¡grade ¡3-­‑4 ¡fibrosis, ¡no ¡HCC, ¡no ¡DM ¡ ¡

Insulin ¡resistance ¡ Steatosis ¡ Int ¡J ¡InfecSous ¡Diseases ¡16(2012) ¡e436-­‑e441 ¡ Sustained ¡virological ¡response: ¡59.2% ¡vs. ¡38.8%, ¡p=0.043 ¡ ¡

P<0.001 ¡ P=0.46 ¡

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Merormin ¡and ¡HCC ¡

MeYormin ¡ (n=26) ¡ Diet ¡ ¡/ ¡ ¡Sulfonylurea ¡ ¡/ ¡Insulin ¡ ¡ (n=29) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(n=17) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(n=28) ¡ A1c ¡ 7.0 ¡(6.4-­‑7.7) ¡ 6.9 ¡(6.1-­‑7.2) ¡ Diabetes ¡duraSon, ¡yr ¡ 0 ¡(0-­‑1.7) ¡ 0 ¡(0-­‑2.7) ¡ AST ¡(xULN) ¡ 1.5 ¡(1.2-­‑2.2) ¡ 2.0 ¡(1.3-­‑3.0) ¡ ALT ¡(xULN) ¡ 2.0 ¡(1.8-­‑3.0) ¡ 2.5 ¡(1.8-­‑3.5) ¡ >30% ¡steatosis ¡ 30% ¡ 15% ¡ Outcomes: ¡ HCC ¡ ¡2 ¡vs. ¡37 ¡cases: ¡HR ¡0.22 ¡(0.05-­‑0.97), ¡p=0.047 ¡ Death ¡or ¡X-­‑plant ¡ 2 ¡vs. ¡31 ¡cases: ¡HR ¡0.17 ¡(0.04-­‑0.70), ¡p=0.01 ¡

• ProspecSve ¡observaSonal ¡study ¡of ¡100 ¡paSents ¡with ¡compensated ¡Hep ¡C ¡cirrhosis, ¡

sustained ¡viremia, ¡+ ¡DM, ¡no ¡baseline ¡HCC, ¡no ¡contraindicaSon ¡to ¡merormin ¡

• Median ¡FU: ¡5.0 ¡(2.3-­‑8.3) ¡yr, ¡only ¡1 ¡lost ¡to ¡FU ¡(in ¡SU ¡arm) ¡

JCEM ¡96:2601-­‑2608, ¡2011 ¡

Merormin ¡and ¡Survival ¡

• RetrospecSve ¡chart ¡review ¡of ¡250 ¡diabeSc ¡paSents ¡at ¡Mayo ¡clinic ¡

conSnued ¡(n=172) ¡or ¡disconSnued ¡(n=78) ¡on ¡merormin ¡aVer ¡diagnosis ¡of ¡

• cirrhosis. ¡ ¡

Hepatology ¡2014;60:2008-­‑2016 ¡ Baseline ¡ differences ¡ Con7nued ¡ MeYormin ¡(n=172) ¡ Discon7nued ¡ MeYormin ¡(n=78) ¡ MELD ¡score ¡ 8.9 ¡± ¡3.0 ¡ 10.6 ¡± ¡4.4* ¡ Child ¡Pugh ¡Class ¡A ¡ 78.7% ¡ 61.5%* ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Class ¡B ¡ 19.5% ¡ 35.9% ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Class ¡C ¡ 1.8% ¡ 2.6% ¡ CreaSnine ¡ 0.9 ¡(0.7-­‑1.1) ¡ 1.0 ¡(0.8-­‑1.2)* ¡ Albumin ¡ ¡ 3.9 ¡(3.5-­‑4.2) ¡ 3.6 ¡(3.4-­‑4.1)* ¡ *p<0.05 ¡

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Merormin ¡and ¡Survival ¡

• RetrospecSve ¡chart ¡review ¡of ¡250 ¡diabeSc ¡paSents ¡at ¡Mayo ¡clinic ¡

conSnued ¡(n=172) ¡or ¡disconSnued ¡(n=78) ¡on ¡merormin ¡aVer ¡diagnosis ¡of ¡

• cirrhosis. ¡ ¡

Merormin ¡effect ¡on ¡median ¡ survival: ¡ ¡ ConSnued-­‑ ¡11.8 ¡yr ¡vs. ¡ DisconSnued-­‑5.6 ¡yr, ¡p<0.0001 ¡ ¡ Hepatology ¡2014;60:2008-­‑2016 ¡ HR ¡0.47 ¡(0.27-­‑0.82) ¡ HR ¡0.46 ¡(0.21-­‑0.98) ¡ HR ¡0.33 ¡(0.17-­‑0.63) ¡

Merormin ¡and ¡Survival ¡

• RetrospecSve ¡chart ¡review ¡of ¡250 ¡diabeSc ¡paSents ¡at ¡Mayo ¡clinic ¡

conSnued ¡(n=172) ¡or ¡disconSnued ¡(n=78) ¡on ¡merormin ¡aVer ¡diagnosis ¡of ¡

• cirrhosis. ¡ ¡

Independent ¡risk ¡factors ¡for ¡ death ¡in ¡mulSvariate ¡analysis: ¡

• ­‑Merormin ¡non-­‑use ¡
• ­‑AFP ¡

¡ LimitaSons: ¡no ¡data ¡on ¡dose ¡

• r ¡duraSon, ¡no ¡info ¡on ¡other ¡

diabetes ¡medicaSons ¡ ¡ HR ¡0.47 ¡(0.27-­‑0.82) ¡ HR ¡0.46 ¡(0.21-­‑0.98) ¡ HR ¡0.33 ¡(0.17-­‑0.63) ¡ Hepatology ¡2014;60:2008-­‑2016 ¡

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Case ¡2 ¡

Consult ¡quesSon: ¡“59 ¡y ¡man, ¡hepaSSs ¡C ¡cirrhosis ¡(seen ¡on ¡U/S) ¡& ¡ uncontrolled ¡diabetes ¡(A1c ¡9%). ¡No ¡evidence ¡of ¡ascites, ¡thrombocytopenia, ¡ encephalopathy ¡or ¡esophageal ¡varices. ¡Placed ¡on ¡NPH ¡but ¡not ¡compliant ¡with ¡

• injecSons. ¡Did ¡well ¡on ¡merormin ¡but ¡stopped ¡it ¡due ¡to ¡cirrhosis. ¡What ¡else ¡

can ¡I ¡do ¡to ¡improve ¡his ¡glycemic ¡control?” ¡AST ¡240, ¡ALT ¡184, ¡T ¡bili ¡1.7, ¡AFP ¡ 112.1 ¡(high), ¡normal ¡PT ¡& ¡PTT, ¡albumin ¡3.6. ¡ ¡ What ¡advice ¡do ¡you ¡give? ¡ A. Suggest ¡addressing ¡insulin ¡related ¡fears/barriers ¡ B. Suggest ¡insulin ¡pump ¡ C. Suggest ¡inhaled ¡insulin ¡

• D. Suggest ¡restarSng ¡merormin ¡ ¡

E. More ¡than ¡one ¡of ¡the ¡above ¡

Afrezza-­‑Inhaled ¡Insulin ¡

• FDA ¡approved ¡July ¡2014 ¡
• Regular ¡insulin ¡in ¡2-­‑4 ¡μm ¡microspheres ¡of ¡fumaryl ¡diketopiperzine ¡ ¡
• Small ¡enough ¡to ¡reach ¡deep ¡in ¡lungs ¡and ¡enter ¡circulaSon ¡rapidly ¡
• COPD: ¡↓20-­‑50% ¡absorpSon ¡and ¡↓FEV1 ¡8.27% ¡(vs ¡1.75% ¡controls) ¡w/use ¡
• Un-­‑medicated ¡asthmaScs: ¡bronchospasm ¡(30%) ¡and ¡↓FEV1 ¡w/use ¡
• Smokers: ¡↓absorpSon ¡ ¡

Inhaled ¡ SQ ¡ Tmax ¡ 15 ¡min ¡ 60 ¡min ¡ DuraSon ¡ 180 ¡min ¡ 3 ¡hrs ¡ Bioavailability ¡ 20-­‑30% ¡of ¡SQ ¡

• ­‑-­‑-­‑ ¡

Ann ¡Pharmacother ¡2015 ¡Jan;49(1):99-­‑106. ¡ Afrezza ¡Prescribing ¡InformaSon ¡

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Afrezza-­‑ ¡Inhaled ¡Insulin ¡

Injected ¡Meal7me ¡ Dose ¡ Afrezza ¡Dose ¡ # ¡of ¡4 ¡units ¡ cartridge ¡ # ¡of ¡8 ¡unit ¡ cartridge ¡ ≤ ¡4 ¡units ¡ 4 ¡units ¡ 1 ¡ 5-­‑8 ¡units ¡ 8 ¡units ¡ 1 ¡ 9-­‑12 ¡units ¡ 12 ¡units ¡ 1 ¡plus ¡à ¡ ¡ 1 ¡ 13-­‑16 ¡units ¡ 16 ¡units ¡ 2 ¡ 17-­‑20 ¡units ¡ 20 ¡units ¡ 1 ¡plus ¡à ¡ ¡ 2 ¡ 21-­‑24 ¡units ¡ 24 ¡units ¡ 3 ¡

Side ¡effects: ¡Cough ¡, ¡throat ¡ pain, ¡headache, ¡↓PFTs ¡

Afrezza ¡Prescribing ¡InformaSon ¡

Case ¡2 ¡Pearls ¡

Merormin ¡and ¡Renal ¡Failure ¡

• LacSc ¡acidosis ¡with ¡merormin ¡is ¡comparable ¡to ¡rates ¡with ¡other ¡DM ¡meds ¡
• Probably ¡safe ¡to ¡give ¡with ¡dose ¡reducSons ¡unSl ¡GFR ¡<30 ¡

Merormin ¡and ¡Cirrhosis ¡

• Merormin ¡is ¡safe ¡in ¡compensated ¡cirrhosis ¡due ¡to ¡NASH ¡or ¡viral ¡hepaSSs ¡and ¡

possibly ¡safe ¡in ¡more ¡severe ¡grades ¡of ¡cirrhosis ¡(Child ¡Pugh ¡Class ¡2/3) ¡

• Among ¡paSents ¡with ¡cirrhosis, ¡merormin ¡may ¡enhance ¡treatment ¡to ¡hepaSSs ¡

C, ¡lower ¡risk ¡of ¡hepatocellular ¡carcinoma, ¡and ¡improve ¡survival ¡ Inhaled ¡insulin ¡ ¡

• Ultra-­‑rapid ¡acSng ¡for ¡meals ¡(not ¡basal) ¡
• Dosed ¡in ¡4 ¡& ¡8 ¡unit ¡increments ¡
• Contraindicated ¡in ¡lung ¡disease ¡

4/30/15 ¡ 17 ¡

Case ¡3 ¡

You ¡are ¡called ¡by ¡the ¡pediatrician ¡of ¡an ¡obese ¡19 ¡yo ¡African ¡American ¡college ¡ student ¡who ¡presented ¡over ¡winter ¡break ¡with ¡>30 ¡lb. ¡weight ¡loss ¡over ¡2 ¡ months ¡+ ¡polys. ¡FingersSck ¡= ¡235, ¡she ¡is ¡clinically ¡stable. ¡You ¡suggest ¡starSng ¡ merormin, ¡checking ¡A1c ¡and ¡scheduling ¡her ¡to ¡see ¡you. ¡During ¡her ¡visit, ¡you ¡ discover ¡that ¡her ¡previous ¡BMI ¡was ¡33, ¡now ¡26. ¡She ¡has ¡1 ¡maternal ¡great ¡aunt ¡ with ¡“type ¡2” ¡and ¡1 ¡niece ¡(age ¡13) ¡with ¡“type ¡1”, ¡both ¡on ¡insulin. ¡No ¡immediate ¡ family ¡members ¡with ¡diabetes ¡including ¡both ¡parents ¡and ¡4 ¡siblings ¡who ¡are ¡all ¡

• verweight/obese. ¡FingersSck ¡=236, ¡A1c ¡returns ¡at ¡15.6%. ¡

¡ What ¡do ¡you ¡do ¡next? ¡ A. Check ¡GAD-­‑65 ¡and ¡ICA ¡anSbodies ¡before ¡making ¡further ¡recommendaSons ¡ B. Check ¡anSbodies, ¡cont ¡merormin, ¡start ¡basal ¡insulin ¡+ ¡sulfonylurea ¡ ¡ C. Check ¡anSbodies, ¡stop ¡merormin, ¡start ¡basal/bolus ¡insulin ¡

• D. Refer ¡her ¡to ¡a ¡nutriSonist ¡for ¡aggressive ¡lifestyle ¡intervenSon ¡ ¡

¡ ¡ ¡

Case ¡3 ¡

You ¡are ¡called ¡by ¡the ¡pediatrician ¡of ¡an ¡obese ¡19 ¡yo ¡African ¡American ¡college ¡ student ¡who ¡presented ¡over ¡winter ¡break ¡with ¡>30 ¡lb. ¡weight ¡loss ¡over ¡2 ¡ months ¡+ ¡polys. ¡FingersSck ¡= ¡235, ¡she ¡is ¡clinically ¡stable. ¡You ¡suggest ¡starSng ¡ merormin, ¡checking ¡A1c ¡and ¡scheduling ¡her ¡to ¡see ¡you. ¡During ¡her ¡visit, ¡you ¡ discover ¡that ¡her ¡previous ¡BMI ¡was ¡33, ¡now ¡26. ¡She ¡has ¡1 ¡maternal ¡great ¡aunt ¡ with ¡“type ¡2” ¡and ¡1 ¡niece ¡(age ¡13) ¡with ¡“type ¡1”, ¡both ¡on ¡insulin. ¡No ¡immediate ¡ family ¡members ¡with ¡diabetes ¡including ¡both ¡parents ¡and ¡4 ¡siblings ¡who ¡are ¡all ¡

• verweight/obese. ¡FingersSck ¡=236, ¡A1c ¡returns ¡at ¡15.6%. ¡

¡ What ¡do ¡you ¡do ¡next? ¡ A. Check ¡GAD-­‑65 ¡and ¡ICA ¡anSbodies ¡before ¡making ¡further ¡recommendaSons ¡ B. Check ¡anSbodies, ¡cont ¡merormin, ¡start ¡basal ¡insulin ¡+ ¡sulfonylurea ¡ ¡ C. Check ¡anSbodies, ¡stop ¡merormin, ¡start ¡basal/bolus ¡insulin ¡

• D. Refer ¡her ¡to ¡a ¡nutriSonist ¡for ¡aggressive ¡lifestyle ¡intervenSon ¡ ¡

E. More ¡than ¡one ¡may ¡be ¡appropriate ¡ ¡ ¡

4/30/15 ¡ 18 ¡

Case ¡3 ¡

You ¡explain ¡to ¡the ¡paSent ¡why ¡you ¡are ¡measuring ¡anSbodies ¡– ¡that ¡they ¡will ¡tell ¡you ¡ if ¡she ¡has ¡type ¡1 ¡or ¡type ¡2 ¡diabetes ¡– ¡which ¡will ¡impact ¡her ¡ulSmate ¡medicaSon ¡

• regimen. ¡ ¡

AnSbodies ¡return ¡1 ¡week ¡later: ¡

• GAD-­‑65: ¡49 ¡IU/mL ¡(0-­‑5.0) ¡
• ICA: ¡<1:4 ¡(negaSve) ¡

You ¡call ¡her ¡in ¡the ¡East ¡Coast ¡where ¡she ¡has ¡returned ¡to ¡college. ¡Her ¡fingersScks ¡are ¡ now ¡<150 ¡fasSng ¡and ¡pre-­‑meal. ¡She ¡has ¡greatly ¡improved ¡her ¡diet ¡and ¡is ¡adherent ¡ to ¡merormin ¡and ¡glyburide ¡at ¡max ¡doses ¡plus ¡glargine ¡10 ¡ ¡units ¡nightly. ¡She ¡asks ¡ you: ¡“So ¡what ¡type ¡of ¡diabetes ¡do ¡I ¡have?” ¡ ¡ You ¡respond: ¡ A. Type ¡1 ¡diabetes ¡in ¡honeymoon ¡ B. Type ¡2 ¡diabetes ¡ C. LADA ¡ D. Ketosis ¡Prone ¡ E. I ¡don’t ¡know. ¡Let’s ¡check ¡other ¡anSbodies ¡when ¡I ¡see ¡you ¡next ¡ ¡ ¡

AnSbody ¡PosiSve ¡“T2DM” ¡in ¡Youth ¡

• Obese ¡youth ¡clinically ¡diagnosed ¡with ¡type ¡2 ¡diabetes ¡oVen ¡

have ¡+ ¡autoanSbodies ¡(10-­‑70%) ¡

– YOUTH ¡Study ¡reported ¡10% ¡of ¡clinically ¡diagnosed ¡as ¡T2DM ¡had ¡+GAD ¡ and/or ¡+IA2 ¡(tyrosine ¡phosphatase) ¡abs1 ¡

J ¡Clin ¡Endocrinol ¡Metab ¡2011: ¡96: ¡159–167 ¡

4/30/15 ¡ 19 ¡

AnSbody ¡PosiSve ¡“T2DM” ¡in ¡Youth ¡

RetrospecSve ¡chart ¡review ¡of ¡145 ¡obese ¡youth ¡clinically ¡diagnosed ¡ with ¡T2DM ¡at ¡Children’s ¡Hosp. ¡Pi~sburgh ¡

Pediatr ¡Diabetes. ¡2014 ¡Dec ¡5. ¡doi: ¡10.1111/pedi.12249. ¡[Epub ¡ahead ¡of ¡print] ¡

Significantly ¡Different ¡ Characteris7cs ¡ ¡ Nega7ve ¡An7bodies ¡ (n=75) ¡ ICA ¡and/or ¡GAD ¡+ ¡ (n=70) ¡ Age ¡ 14.3 ¡yr ¡ 12.5 ¡yr ¡ Black ¡Race ¡ 40% ¡ 17% ¡ White ¡Race ¡ 55% ¡ 80% ¡ +Acanthosis ¡ 77% ¡ 47% ¡ DKA ¡ 5% ¡ 23% ¡ BMI, ¡z-­‑score ¡ 2.4 ¡ 1.96 ¡ C-­‑pepSde, ¡ng/mL ¡ 3.4 ¡ 1.2 ¡ On ¡insulin ¡ 69% ¡ 95% ¡

AnSbody ¡PosiSve ¡“T2DM” ¡in ¡Youth ¡

RetrospecSve ¡chart ¡review ¡of ¡48 ¡children ¡cared ¡for ¡at ¡Loma ¡Linda ¡ Pediatric ¡Diabetes ¡Clinic ¡

Pediatrics ¡2001;107(6). ¡ Significantly ¡different ¡ characteris7cs ¡ Type ¡2 ¡ (n=48) ¡ Type ¡1 ¡ (n=39) ¡ Age ¡at ¡dx ¡ 14 ¡yr ¡ 9.7 ¡yr ¡ Hispanic ¡ 62% ¡ 27% ¡ T2DM ¡in ¡1st ¡deg ¡rel ¡ 50% ¡ 0% ¡ T1DM ¡in ¡1st ¡deg ¡rel ¡ 2.8% ¡ 23.5% ¡ BMI, ¡kg/m2 ¡ 31 ¡ 18 ¡ +acanthosis ¡ 37% ¡ 0% ¡ On ¡insulin ¡at ¡dx ¡ 68% ¡ 100% ¡ c-­‑pepSde ¡ 2.2 ¡ 1.8 ¡ ¡(p=NS) ¡

4/30/15 ¡ 20 ¡

AnSbody ¡PosiSve ¡“T2DM” ¡in ¡Youth ¡

• 48 ¡children ¡with ¡diagnosis ¡of ¡T2DM ¡ ¡

Pediatrics ¡2001;107(6) ¡ Significantly ¡different ¡ characteris7cs ¡ Type ¡2 ¡ (n=48) ¡ Type ¡1 ¡ (n=39) ¡ +ICA ¡ 8% ¡ 71% ¡ +GAD ¡ 30% ¡ 75% ¡ +IAA ¡ 35% ¡ 76% ¡ On ¡insulin ¡at ¡1 ¡yr ¡ 50% ¡ 100% ¡ AnSbody ¡posiSvity ¡in ¡T2DM ¡correlated ¡with ¡insulin ¡requirement ¡at ¡1 ¡yr ¡ and ¡inversely ¡with ¡Hispanic ¡race ¡but ¡did ¡not ¡correlate ¡with ¡obesity ¡status, ¡ Hispanic ¡race, ¡acanthosis, ¡or ¡family ¡hx ¡ Turner ¡R ¡et ¡al. ¡Lancet, ¡1997 ¡

UKPDS: ¡MulSple ¡Auto ¡AnSbodies ¡Predicts ¡Insulin ¡ Requirement ¡ ¡

21% ¡+ ¡ICA ¡ ¡ 34% ¡+GAD ¡ 4%+ ¡ICA ¡ ¡ 7%+ ¡GAD ¡

4/30/15 ¡ 21 ¡

Latent ¡Autoimmune ¡Diabetes ¡of ¡Adults ¡

• vs. ¡T1DM ¡

Naik ¡RG. ¡ ¡JCEM ¡2009 ¡

LADA ¡ T1DM ¡

Not ¡ketoSc ¡on ¡presentaSon ¡ Not ¡insulin ¡requiring ¡iniSally ¡ Usually ¡older ¡ ¡ Usually ¡only ¡1+Ab ¡ HLA ¡alleles: ¡DR2, ¡DQβ1*0602 ¡ OVen ¡ketoSc ¡on ¡presentaSon ¡ ¡ Insulin ¡requiring ¡iniSally ¡ Usually ¡younger ¡ ¡ MulSple ¡+Ab ¡ ¡ ¡ ¡

AnSbody ¡PosiSvity ¡in ¡General ¡ PopulaSon ¡

Diabetes ¡Care ¡21:1670-­‑73, ¡1998 ¡

1212 ¡unrelated ¡Finnish ¡children ¡ and ¡756 ¡child ¡relaSves ¡of ¡newly ¡ dx ¡T1DM ¡tested ¡for ¡GAD ¡and ¡IA2 ¡ anSbodies ¡

4/30/15 ¡ 22 ¡

Case ¡3 ¡Pearls ¡

• PosiSve ¡anSbodies ¡are ¡present ¡in ¡10-­‑70% ¡of ¡clinically ¡

diagnosed ¡T2DM ¡

• Presence ¡of ¡anSbodies ¡in ¡clinically ¡diagnosed ¡T2DM ¡correlates ¡

with ¡higher ¡beta ¡cell ¡failure ¡and ¡features ¡of ¡T1DM ¡

• Keep ¡in ¡mind, ¡there ¡is ¡a ¡small ¡percentage ¡of ¡anSbody ¡posiSve ¡

people ¡in ¡the ¡general ¡populaSon ¡who ¡don’t ¡seem ¡to ¡develop ¡ diabetes ¡

Case ¡4 ¡

30 ¡yo ¡woman ¡T1DM ¡since ¡childhood ¡on ¡Lantus ¡20 ¡units ¡+ ¡Aspart ¡ with ¡insulin-­‑to-­‑carbohydrate ¡raSo ¡of ¡1:7 ¡and ¡correcSon ¡of ¡ 1:40>120. ¡A1c ¡has ¡been ¡rising ¡over ¡the ¡past ¡year ¡7.5à ¡9%. ¡She ¡ has ¡also ¡gained ¡~20 ¡lbs ¡and ¡reports ¡that ¡her ¡insulin ¡“doesn’t ¡ seem ¡to ¡be ¡working. ¡My ¡sugar ¡doesn’t ¡go ¡down ¡despite ¡ repeated ¡boluses ¡of ¡insulin ¡and ¡it ¡will ¡someSmes ¡rise ¡without ¡ eaSng ¡any ¡food.” ¡ ¡ ¡

Glucose ¡ Food ¡ ¡ Insulin ¡ 6 ¡am-­‑ ¡90 ¡ 0 ¡ 0 ¡ 8 ¡am-­‑ ¡150 ¡ 30g ¡carbs ¡ 5 ¡units ¡ 12 ¡pm-­‑ ¡200 ¡ 45g ¡carbs ¡ 8 ¡units ¡ 4 ¡pm-­‑ ¡210 ¡ 0 ¡ ¡3 ¡units ¡ 6 ¡pm-­‑ ¡215 ¡ 60 ¡g ¡carbs ¡ 11 ¡units ¡ 11 ¡pm ¡– ¡250 ¡ 0 ¡ ¡ 3 ¡units ¡

4/30/15 ¡ 23 ¡

Case ¡4 ¡

¡ ¡

Glucose ¡ Food ¡ ¡ Insulin ¡ 6 ¡am-­‑ ¡90 ¡ 0 ¡ 0 ¡ 8 ¡am-­‑ ¡150 ¡ 30g ¡carbs ¡ 5 ¡units ¡ 12 ¡pm-­‑ ¡200 ¡ 45g ¡carbs ¡ 8 ¡units ¡ 4 ¡pm-­‑ ¡210 ¡ 0 ¡ ¡3 ¡units ¡ 6 ¡pm-­‑ ¡215 ¡ 60 ¡g ¡carbs ¡ 11 ¡units ¡ 11 ¡pm ¡– ¡250 ¡ 0 ¡ ¡ 3 ¡units ¡

Case ¡Highlights: ¡

• 20 ¡lb ¡gain ¡
• A1c ¡rising ¡
• Insulin ¡apparently ¡

ineffecSve ¡

What ¡do ¡you ¡do ¡next? ¡

• A. Increase ¡her ¡Aspart ¡and ¡Lantus ¡doses ¡by ¡20% ¡
• B. Troubleshoot ¡for ¡errors ¡in ¡insulin ¡injecSon ¡technique, ¡dose ¡measurement ¡and ¡

storage ¡

• C. Ask ¡her ¡about ¡snacking ¡and ¡assess ¡her ¡carb ¡counSng ¡accuracy ¡
• D. Order ¡dexamethasone ¡suppression ¡test ¡to ¡evaluate ¡for ¡Cushing’s ¡Syndrome ¡
• E. Place ¡a ¡conSnuous ¡glucose ¡monitor ¡to ¡look ¡at ¡glucose ¡trends ¡over ¡24 ¡hour ¡

periods ¡

• F. More ¡than ¡one ¡of ¡the ¡above ¡

Case ¡4 ¡

¡ ¡

Glucose ¡ Food ¡ ¡ Insulin ¡ 6 ¡am-­‑ ¡90 ¡ 0 ¡ 0 ¡ 8 ¡am-­‑ ¡150 ¡ 30g ¡carbs ¡ 5 ¡units ¡ 12 ¡pm-­‑ ¡200 ¡ 45g ¡carbs ¡ 8 ¡units ¡ 4 ¡pm-­‑ ¡210 ¡ 0 ¡ ¡3 ¡units ¡ 6 ¡pm-­‑ ¡215 ¡ 60 ¡g ¡carbs ¡ 11 ¡units ¡ 11 ¡pm ¡– ¡250 ¡ 0 ¡ ¡ 3 ¡units ¡

Highlights: ¡

• 20 ¡lb ¡gain ¡
• A1c ¡rising ¡
• Insulin ¡apparently ¡

ineffecSve ¡

What ¡do ¡you ¡do ¡next? ¡

• A. Increase ¡her ¡Aspart ¡and ¡Lantus ¡doses ¡by ¡20% ¡
• B. Troubleshoot ¡for ¡errors ¡in ¡insulin ¡injecSon ¡technique, ¡dose ¡measurement ¡and ¡

storage ¡

• C. Ask ¡her ¡about ¡snacking ¡and ¡assess ¡her ¡carb ¡counSng ¡accuracy ¡
• D. Order ¡dexamethasone ¡suppression ¡test ¡to ¡evaluate ¡for ¡Cushing’s ¡Syndrome ¡
• E. Place ¡a ¡conSnuous ¡glucose ¡monitor ¡to ¡look ¡at ¡glucose ¡trends ¡over ¡24 ¡hour ¡

periods ¡

• F. More ¡than ¡one ¡of ¡the ¡above ¡

4/30/15 ¡ 24 ¡

CGM ¡Tracing ¡ Efficacy ¡of ¡Blinded ¡CGM ¡

Subjects ¡+ ¡Methods ¡ Findings ¡ Boland ¡et ¡al.1 ¡ 56 ¡children ¡with ¡T1DM, ¡ baseline ¡A1c ¡7.7%. ¡ ¡ CGM ¡worn ¡x ¡3 ¡days ¡ CGM ¡revealed ¡>90% ¡had ¡postprandial ¡ hyperglycemia ¡(half ¡>300 ¡mg/dl) ¡and ¡70% ¡ had ¡frequent ¡+ ¡prolonged ¡asymptomaSc ¡ hypoglycemia ¡(<60mg/dl) ¡ Tanenberg ¡et ¡al.2 ¡ 108 ¡adults ¡with ¡insulin ¡ requiring ¡diabetes ¡ randomized ¡to ¡insulin ¡ adjustment ¡based ¡on ¡CGM ¡(3 ¡ days ¡x ¡2) ¡vs. ¡SMBG ¡ ¡ No ¡differences ¡in ¡A1c ¡but ¡CGM ¡wearers ¡ had ¡significantly ¡reduced ¡Sme ¡spent ¡with ¡ BG ¡<60 ¡mg/dl ¡(50 ¡vs. ¡80 ¡min) ¡

• 1. Diabetes ¡Care. ¡2001 ¡Nov;24(11):1858-­‑62 ¡
• 2. Mayo ¡Clin ¡Proc. ¡2004 ¡Dec;79(12):1521-­‑6 ¡

4/30/15 ¡ 25 ¡

Real ¡Time ¡vs. ¡Blinded ¡CGM ¡

Real ¡Time ¡ Blinded ¡ “Real ¡Sme” ¡data ¡(some ¡lag) ¡ RetrospecSve ¡Data ¡ Daily ¡Use ¡ Episodic ¡use ¡for ¡3-­‑5 ¡days ¡ Can ¡be ¡coupled ¡with ¡pump ¡(low ¡glucose ¡ suspend) ¡ Stand ¡alone ¡only ¡ PaSent ¡training ¡required ¡ Minimal ¡training ¡+ ¡setup ¡ Not ¡covered ¡by ¡all ¡insurance ¡plans ¡ including ¡Medicare/Medicaid ¡ Placement/interpretaSon ¡usually ¡ reimbursable ¡ Wearer ¡adjusts ¡behavior ¡in ¡response ¡to ¡ glucose ¡data ¡ Wearer ¡not ¡influenced ¡by ¡glucose ¡data ¡ (“unbiased”) ¡ Daily ¡part ¡of ¡self-­‑management ¡ Used ¡for ¡focused ¡troubleshooSng ¡in ¡ partnership ¡with ¡provider ¡ PaSent ¡responsible ¡for ¡costs ¡ No ¡cost ¡to ¡paSent ¡ J ¡Diabetes ¡Sci ¡Technol ¡Vol ¡4, ¡Issue ¡2, ¡March ¡2010 ¡

Candidates ¡for ¡Blinded ¡CGM ¡

• Repeated ¡or ¡suspected ¡hypoglycemia ¡
• Hypoglycemia ¡unawareness ¡
• Discrepancy ¡between ¡A1c ¡and ¡SMBG ¡
• Unable ¡to ¡reach ¡goal ¡with ¡SMBG ¡
• Pregnancy ¡

** ¡Most ¡useful ¡in ¡conjuncSon ¡with ¡intensive ¡logging ¡of ¡food, ¡ insulin ¡dose ¡and ¡glucose ¡level ¡

J ¡Diabetes ¡Sci ¡Technol ¡Vol ¡4, ¡Issue ¡2, ¡March ¡2010 ¡

4/30/15 ¡ 26 ¡

Case ¡4 ¡Pearls ¡

• When ¡blood ¡sugars ¡are ¡inexplicably ¡high, ¡consider ¡frequent ¡

low ¡sugars ¡as ¡a ¡cause ¡even ¡if ¡A1c ¡not ¡low ¡

• Blinded ¡CGM ¡used ¡intermi~ently ¡can ¡be ¡useful ¡in ¡revealing ¡

dangerous ¡glucose ¡pa~erns ¡with ¡li~le ¡cost/investment ¡to ¡the ¡ paSent ¡

• Blinded ¡CGM ¡may ¡be ¡useful ¡in ¡resource ¡limited ¡se„ngs ¡

Thank ¡you! ¡