Pituitary and Adrenal Cases Chienying Liu MD J Blake - PDF document

5/1/15 ¡ Pituitary ¡and ¡Adrenal ¡ ¡ Cases ¡ Chienying ¡Liu ¡MD ¡ J ¡Blake ¡Tyrrell ¡MD ¡ UCSF ¡ Case ¡1 • 7/2000 ¡ • 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡a ¡constellaDon ¡of ¡signs ¡and ¡symptoms ¡ • Weight ¡gain ¡of ¡70 ¡lbs ¡over ¡18 ¡months ¡ • Amenorrhea ¡since ¡11/1999 ¡ • HirsuDsm ¡since ¡early ¡2000 ¡ • Easy ¡bruising, ¡poor ¡healing, ¡higher ¡than ¡baseline ¡BP ¡ 1 ¡

5/1/15 ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡s/s ¡of ¡Cushing’s ¡syndrome • PMH ¡unremarkable, ¡no ¡meds ¡ • FH ¡noncontributory ¡ • Married, ¡G0P0 ¡ • Physical ¡exam ¡ • 123/72, ¡81, ¡weight ¡213 ¡lbs, ¡5’6’’ ¡ • Cushingoid ¡ • Round ¡facies, ¡abnl ¡fat ¡distribuDon, ¡hirsuDsm, ¡mulDple ¡wide ¡ reddish ¡striae ¡lower ¡abd, ¡lower ¡back, ¡axilla ¡bilaterally ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡s/s ¡of ¡Cushing’s ¡syndrome Tests ¡ Lab ¡Results ¡ ¡ ¡ • Overnight ¡1mg ¡Dex ¡ • CorDsol ¡21.9 ¡ug/dL ¡ • 24h ¡Urine ¡free ¡corDsol ¡ ¡ • 255ug, ¡125ug, ¡123ug, ¡195ug ¡(nl ¡ < ¡50ug) ¡ ¡ • 31pg/mL ¡ ¡/ ¡ ¡19.7ug/dL ¡ • PM ¡ACTH ¡/ ¡CorDsol ¡ • 35 ¡pg/mL ¡ • MN ¡ACTH ¡ ¡ • 10.1 ¡ng/mL ¡(3-­‑19) ¡ • ProlacDn ¡ • 171 ¡ng/dL ¡(11-­‑83) ¡ • Testosterone ¡ • 2750ng/mL ¡(1311-­‑3628) ¡ • DHEA-­‑S ¡ 2 ¡

5/1/15 ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡syndrome ACTH ¡Dependent ¡Cushing’s ¡ What ¡Is ¡the ¡Next ¡Appropriate ¡ Syndrome ¡ Test/Study? ¡ ¡ ¡ A: ¡MRI ¡of ¡sella ¡ Where ¡Is ¡the ¡Source ¡of ¡ACTH? ¡ B: ¡Overnight ¡8 ¡mg ¡dex ¡ ¡ suppression ¡ Pituitary ¡(Cushing’s ¡Disease=CD) ¡ C: ¡Inferior ¡petrosal ¡sinus ¡sampling ¡ Or ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(IPSS) ¡ Ectopic ¡ D: ¡None ¡of ¡the ¡above ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡ACTH ¡dependent ¡CS MRI ¡of ¡sella ¡– ¡the ¡1 st ¡step ¡ ¡ • Majority ¡of ¡paDents ¡with ¡ACTH ¡CS ¡have ¡CD ¡(70%) ¡ • May ¡be ¡negaDve ¡in ¡40-­‑50% ¡Pts ¡with ¡pituitary ¡Cushing’s ¡(adenomas ¡can ¡ be ¡very ¡small) ¡ • Caveat ¡-­‑ ¡10% ¡of ¡general ¡populaDon ¡harbor ¡incidentalomas, ¡up ¡to ¡6mm. ¡ Most ¡<5 ¡mm. ¡ • If ¡adenoma ¡> ¡6mm, ¡no ¡need ¡for ¡other ¡tests ¡ If ¡MRI ¡inconclusive ¡→IPSS Overnight ¡8 ¡mg ¡dex ¡suppression ¡ • Developed ¡and ¡abandoned ¡at ¡UCSF ¡ 3 ¡

5/1/15 ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡ACTH ¡dependent ¡CS ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ • MRI ¡ • Rathke’s ¡cyst ¡& ¡maybe ¡some ¡focal ¡abnl ¡in ¡the ¡lei ¡wing ¡ ¡ ¡ MRI ¡not ¡definiDve ¡ ¡ Where ¡Is ¡the ¡Source ¡of ¡ACTH? ¡ 4 ¡

5/1/15 ¡ Cavernous/Inferior Petrosal Sinus Sampling IPSS Cushing’s Disease Central/Peripheral ACTH ratio ≥ 2 or ≥ 3 after CRH ¡ Oldfield et al 1985 Petrosal ¡Sinus ¡Sampling-­‑ ¡IPSS • SensiDvity ¡96%, ¡Specificity ¡100% ¡in ¡differenDaDng ¡CD ¡from ¡an ¡ ectopic ¡ACTH ¡source ¡ • 22 ¡series ¡reviewed ¡by ¡Newell-­‑Price ¡et ¡al. ¡ ¡Endocrine ¡Review ¡19(5): ¡ 647-­‑672. ¡1998. ¡ • UCSF ¡Experience: ¡ ¡SensiDvity ¡95%, ¡specificity ¡100% ¡ ¡ ¡ ¡Clinical ¡Endocrinology ¡61: ¡478-­‑486. ¡2004 ¡ ¡ • It ¡is ¡not ¡a ¡good ¡test ¡in ¡lateralizing ¡the ¡adenoma ¡ • UCSF ¡Experience: ¡of ¡28 ¡pts, ¡50% ¡cured ¡by ¡hemihypophysectomy ¡ based ¡on ¡lateralizaDon ¡data ¡ 5 ¡

5/1/15 ¡ Petrosal ¡Sinus ¡Sampling-­‑ ¡Caveats • False ¡posiDve ¡result ¡(ie ¡pituitary ¡source) ¡in ¡ • Normal ¡paDents ¡ • PaDents ¡with ¡pseudo-­‑CS ¡ • Eu-­‑corDsolemic ¡phase ¡of ¡rare ¡cyclic ¡CS ¡ • A ¡localizing ¡test ¡when ¡the ¡diagnosis ¡of ¡CS ¡is ¡made, ¡not ¡ a ¡diagnosDc ¡test ¡ ¡ Left Right ¡ Lei ¡ 2270 2270 86 86 CS ¡ 120 120 4020 4020 41 41 346 346 CRH IPS ¡ 1014 1014 53 53 42 42 peripheral 36 36 36 36 42 42 6 ¡

5/1/15 ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡Disease • 9/12/2000: ¡Trans-­‑sphenoidal ¡surgery ¡(TSS) ¡ • No ¡adenoma ¡was ¡found ¡ • Lei ¡Hemihypophysectomy ¡ ¡ • based ¡on ¡venous ¡sampling ¡+ ¡the ¡equivocal ¡focal ¡abnl ¡in ¡the ¡ lei ¡lateral ¡wing ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡Disease-­‑ ¡PerioperaDve ¡Course • 9/12 ¡lei ¡hemihypophysectomy ¡ • TSS ¡failed ¡her ¡ ¡ • 9/13 ¡corDsol ¡24 ¡ug/dL ¡ ¡ What ¡Should ¡Be ¡Done ¡to ¡Control ¡ HypercorDsolism? ¡ • Received ¡HC ¡postop ¡on ¡9/12 ¡ ¡ • 9/14 ¡corDsol ¡13ug/dL ¡ A: ¡Repeat ¡surgery ¡ B: ¡RadiaDon ¡ • 9/15 ¡corDsol ¡1 ¡ug/dL ¡ (while ¡on ¡dex) ¡ ¡ C: ¡Medical ¡Adrenalectomy ¡ ¡ • ¡ ¡ D: ¡Surgical ¡Adrenalectomy ¡ • Discharged ¡on ¡HC ¡20/10 ¡mg ¡ • 9/25 ¡corDsol ¡13 ¡ug/dL, ¡ACTH ¡20ng/L ¡ • 9/28 ¡24h ¡urine ¡corDsol ¡126ug ¡ 7 ¡

5/1/15 ¡ ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡Disease. ¡TSS ¡failed ¡her ¡ • Repeat ¡surgery ¡was ¡thought ¡not ¡ • Weight ¡loss ¡slow, ¡with ¡lots ¡of ¡ to ¡provide ¡addiDonal ¡chance ¡for ¡ diet ¡& ¡exercise ¡ cure ¡ ¡ • CorDsol ¡< ¡1 ¡without ¡HC ¡ • 12/2000 ¡Bilateral ¡adrenalectomy ¡ • No ¡adrenal ¡remnant ¡ • 3 ¡months ¡aier ¡TSS ¡ • Oligomenorrhea, ¡ ¡last ¡regular ¡ • On ¡HC ¡20/10 ¡mg ¡+ ¡Florinef ¡ cycle ¡11/1999 ¡ 0.1mg ¡ • Seen ¡by ¡Repro-­‑endo ¡for ¡ferDlity ¡ • tapered ¡to ¡15/5 ¡mg ¡+ ¡Florinef ¡ • Found ¡to ¡have ¡anovulaDon, ¡ 0.1mg ¡ thought ¡to ¡be ¡weight ¡related ¡ ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡Disease, ¡s/p ¡adrenalectomy 10/2001 ¡ ¡ • ACTH ¡> ¡1500 ¡ng/L ¡ • Na ¡136 ¡mmol/L ¡ Should ¡You ¡Be ¡Concerned? ¡ ¡ • K ¡4.4 ¡mmol/L ¡ A: ¡Repeat ¡ACTH ¡ • ACTH ¡432 ¡ng/L ¡on ¡HC ¡15/5 ¡ B: ¡Increase ¡HC ¡and ¡/or ¡Florinef ¡ ¡ C: ¡Pituitary ¡MRI ¡ 7/2002 ¡ ¡ D: ¡No ¡need ¡for ¡concern ¡ • Repeat ¡Na/K/ACTH ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ACTH ¡> ¡1500 ¡ng/L ¡ ¡ 8 ¡

5/1/15 ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡Disease, ¡s/p ¡adrenalectomy ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Nelson’s ¡Syndrome • Progression ¡of ¡the ¡pre-­‑exisDng ¡corDcotroph ¡adenoma ¡ aier ¡adrenalectomy ¡ ¡ • Proposed ¡mechanism: ¡reduced ¡feedback ¡inhibiDon ¡of ¡ corDsol ¡on ¡ACTH ¡secreDon ¡and ¡tumor ¡growth ¡aier ¡ adrenalectomy ¡ ¡ ¡ 9 ¡

5/1/15 ¡ Nelson’s ¡Syndrome • 1 st ¡case ¡reported ¡in ¡1958: ¡ • Expanding ¡pituitary ¡tumor ¡(on ¡sellar ¡X ¡ray), ¡progressive ¡ hyperpigmentaDon, ¡elevated ¡ACTH ¡aier ¡adrenalectomy ¡for ¡ treatment ¡of ¡Cushing’s ¡syndrome ¡ ¡ • Incidence ¡varied ¡from ¡5 ¡-­‑ ¡78% ¡ • Different ¡criteria ¡used ¡to ¡define ¡the ¡syndrome ¡ • Availability ¡of ¡pituitary ¡microsugery ¡for ¡CD ¡has ¡ lowered ¡the ¡incidence ¡ ¡ Nelson’s ¡Syndrome • Predictors ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Univariate ¡Analysis ¡ • Shorter ¡duraDon ¡of ¡the ¡disease ¡ • High ¡ACTH ¡levels ¡aier ¡adrenalectomy ¡ ¡ • Pituitary ¡adenoma ¡documented ¡on ¡MRI ¡or ¡at ¡pituitary ¡surgery ¡ MulDvariate ¡Analysis ¡ • Shorter ¡duraDon ¡of ¡the ¡disease ¡ • High ¡ACTH ¡levels ¡ ¡(JCEM ¡2007) ¡ • Pit ¡radiaDon ¡may ¡decrease ¡the ¡risk ¡of ¡Nelson’s ¡syndrome ¡ • 50% ¡in ¡one ¡study ¡(JCEM ¡80, ¡1995) ¡ 10 ¡