Pituitary and Adrenal Cases Chienying Liu MD J Blake - - PDF document

5/1/15 ¡ 1 ¡

Pituitary ¡and ¡Adrenal ¡ ¡ Cases

¡ Chienying ¡Liu ¡MD ¡ J ¡Blake ¡Tyrrell ¡MD ¡ UCSF ¡

Case ¡1

• 7/2000 ¡
• 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡a ¡constellaDon ¡of ¡signs ¡and ¡symptoms ¡
• Weight ¡gain ¡of ¡70 ¡lbs ¡over ¡18 ¡months ¡
• Amenorrhea ¡since ¡11/1999 ¡
• HirsuDsm ¡since ¡early ¡2000 ¡
• Easy ¡bruising, ¡poor ¡healing, ¡higher ¡than ¡baseline ¡BP ¡

5/1/15 ¡ 2 ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡s/s ¡of ¡Cushing’s ¡syndrome

• PMH ¡unremarkable, ¡no ¡meds ¡
• FH ¡noncontributory ¡
• Married, ¡G0P0 ¡
• Physical ¡exam ¡
• 123/72, ¡81, ¡weight ¡213 ¡lbs, ¡5’6’’ ¡
• Cushingoid ¡
• Round ¡facies, ¡abnl ¡fat ¡distribuDon, ¡hirsuDsm, ¡mulDple ¡wide ¡

reddish ¡striae ¡lower ¡abd, ¡lower ¡back, ¡axilla ¡bilaterally ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡s/s ¡of ¡Cushing’s ¡syndrome

Tests ¡ ¡

• Overnight ¡1mg ¡Dex ¡
• 24h ¡Urine ¡free ¡corDsol ¡ ¡
• PM ¡ACTH ¡/ ¡CorDsol ¡
• MN ¡ACTH ¡ ¡
• ProlacDn ¡
• Testosterone ¡
• DHEA-­‑S ¡

Lab ¡Results ¡ ¡

• CorDsol ¡21.9 ¡ug/dL ¡
• 255ug, ¡125ug, ¡123ug, ¡195ug ¡(nl ¡

< ¡50ug) ¡ ¡

• 31pg/mL ¡ ¡/ ¡ ¡19.7ug/dL ¡
• 35 ¡pg/mL ¡
• 10.1 ¡ng/mL ¡(3-­‑19) ¡
• 171 ¡ng/dL ¡(11-­‑83) ¡
• 2750ng/mL ¡(1311-­‑3628) ¡

5/1/15 ¡ 3 ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡syndrome

ACTH ¡Dependent ¡Cushing’s ¡ Syndrome ¡ ¡ Where ¡Is ¡the ¡Source ¡of ¡ACTH? ¡ ¡ Pituitary ¡(Cushing’s ¡Disease=CD) ¡ Or ¡ Ectopic ¡ What ¡Is ¡the ¡Next ¡Appropriate ¡ Test/Study? ¡

¡

A: ¡MRI ¡of ¡sella ¡ B: ¡Overnight ¡8 ¡mg ¡dex ¡ suppression ¡ C: ¡Inferior ¡petrosal ¡sinus ¡sampling ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(IPSS) ¡ D: ¡None ¡of ¡the ¡above ¡

26 ¡yo ¡woman ¡with ¡ACTH ¡dependent ¡CS

MRI ¡of ¡sella ¡– ¡the ¡1st ¡step ¡ ¡

• Majority ¡of ¡paDents ¡with ¡ACTH ¡CS ¡have ¡CD ¡(70%) ¡
• May ¡be ¡negaDve ¡in ¡40-­‑50% ¡Pts ¡with ¡pituitary ¡Cushing’s ¡(adenomas ¡can ¡

be ¡very ¡small) ¡

• Caveat ¡-­‑ ¡10% ¡of ¡general ¡populaDon ¡harbor ¡incidentalomas, ¡up ¡to ¡6mm. ¡

Most ¡<5 ¡mm. ¡

• If ¡adenoma ¡> ¡6mm, ¡no ¡need ¡for ¡other ¡tests ¡

If ¡MRI ¡inconclusive ¡→IPSS Overnight ¡8 ¡mg ¡dex ¡suppression ¡

• Developed ¡and ¡abandoned ¡at ¡UCSF ¡

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26 ¡yo ¡woman ¡with ¡ACTH ¡dependent ¡CS

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• MRI ¡
• Rathke’s ¡cyst ¡& ¡maybe ¡some ¡focal ¡abnl ¡in ¡the ¡lei ¡wing ¡

¡ ¡

MRI ¡not ¡definiDve ¡ ¡ Where ¡Is ¡the ¡Source ¡of ¡ACTH? ¡

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Oldfield et al 1985

Cavernous/Inferior Petrosal Sinus Sampling IPSS

Cushing’s Disease Central/Peripheral ACTH ratio ≥ 2 or ≥ 3 after CRH ¡

Petrosal ¡Sinus ¡Sampling-­‑ ¡IPSS

• SensiDvity ¡96%, ¡Specificity ¡100% ¡in ¡differenDaDng ¡CD ¡from ¡an ¡

ectopic ¡ACTH ¡source ¡

• 22 ¡series ¡reviewed ¡by ¡Newell-­‑Price ¡et ¡al. ¡ ¡Endocrine ¡Review ¡19(5): ¡

647-­‑672. ¡1998. ¡

• UCSF ¡Experience: ¡ ¡SensiDvity ¡95%, ¡specificity ¡100% ¡

¡ ¡ ¡Clinical ¡Endocrinology ¡61: ¡478-­‑486. ¡2004 ¡

¡

• It ¡is ¡not ¡a ¡good ¡test ¡in ¡lateralizing ¡the ¡adenoma ¡
• UCSF ¡Experience: ¡of ¡28 ¡pts, ¡50% ¡cured ¡by ¡hemihypophysectomy ¡

based ¡on ¡lateralizaDon ¡data ¡

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Petrosal ¡Sinus ¡Sampling-­‑ ¡Caveats

• False ¡posiDve ¡result ¡(ie ¡pituitary ¡source) ¡in ¡
• Normal ¡paDents ¡
• PaDents ¡with ¡pseudo-­‑CS ¡
• Eu-­‑corDsolemic ¡phase ¡of ¡rare ¡cyclic ¡CS ¡
• A ¡localizing ¡test ¡when ¡the ¡diagnosis ¡of ¡CS ¡is ¡made, ¡not ¡

a ¡diagnosDc ¡test ¡ ¡

Right ¡ Lei ¡ Left CS ¡ IPS ¡ peripheral

86 86 2270 2270 41 41 120 120 4020 4020 346 346 CRH 53 53 1014 1014 42 42 36 36 36 36 42 42

5/1/15 ¡ 7 ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡Disease

• 9/12/2000: ¡Trans-­‑sphenoidal ¡surgery ¡(TSS) ¡
• No ¡adenoma ¡was ¡found ¡
• Lei ¡Hemihypophysectomy ¡ ¡
• based ¡on ¡venous ¡sampling ¡+ ¡the ¡equivocal ¡focal ¡abnl ¡in ¡the ¡

lei ¡lateral ¡wing ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡Disease-­‑ ¡PerioperaDve ¡Course

• 9/12 ¡lei ¡hemihypophysectomy ¡
• 9/13 ¡corDsol ¡24 ¡ug/dL ¡ ¡
• Received ¡HC ¡postop ¡on ¡9/12 ¡
• 9/14 ¡corDsol ¡13ug/dL ¡
• 9/15 ¡corDsol ¡1 ¡ug/dL ¡(while ¡on ¡dex) ¡ ¡
• ¡ ¡
• Discharged ¡on ¡HC ¡20/10 ¡mg ¡
• 9/25 ¡corDsol ¡13 ¡ug/dL, ¡ACTH ¡20ng/L ¡
• 9/28 ¡24h ¡urine ¡corDsol ¡126ug ¡
• TSS ¡failed ¡her ¡

¡ What ¡Should ¡Be ¡Done ¡to ¡Control ¡ HypercorDsolism? ¡ ¡ A: ¡Repeat ¡surgery ¡ B: ¡RadiaDon ¡ C: ¡Medical ¡Adrenalectomy ¡ ¡ D: ¡Surgical ¡Adrenalectomy ¡

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¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡Disease. ¡TSS ¡failed ¡her ¡

• Repeat ¡surgery ¡was ¡thought ¡not ¡

to ¡provide ¡addiDonal ¡chance ¡for ¡ cure ¡ ¡

• 12/2000 ¡Bilateral ¡adrenalectomy ¡
• 3 ¡months ¡aier ¡TSS ¡
• On ¡HC ¡20/10 ¡mg ¡+ ¡Florinef ¡

0.1mg ¡

• tapered ¡to ¡15/5 ¡mg ¡+ ¡Florinef ¡

0.1mg ¡

¡

• Weight ¡loss ¡slow, ¡with ¡lots ¡of ¡

diet ¡& ¡exercise ¡

• CorDsol ¡< ¡1 ¡without ¡HC ¡
• No ¡adrenal ¡remnant ¡
• Oligomenorrhea, ¡ ¡last ¡regular ¡

cycle ¡11/1999 ¡

• Seen ¡by ¡Repro-­‑endo ¡for ¡ferDlity ¡
• Found ¡to ¡have ¡anovulaDon, ¡

thought ¡to ¡be ¡weight ¡related ¡ 26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡Disease, ¡s/p ¡adrenalectomy

10/2001 ¡ ¡

• Na ¡136 ¡mmol/L ¡
• K ¡4.4 ¡mmol/L ¡
• ACTH ¡432 ¡ng/L ¡on ¡HC ¡15/5 ¡

¡ 7/2002 ¡ ¡

• Repeat ¡Na/K/ACTH ¡

¡ ¡ ¡ ¡ACTH ¡> ¡1500 ¡ng/L ¡ ¡

• ACTH ¡> ¡1500 ¡ng/L ¡

Should ¡You ¡Be ¡Concerned? ¡ ¡ A: ¡Repeat ¡ACTH ¡ B: ¡Increase ¡HC ¡and ¡/or ¡Florinef ¡ C: ¡Pituitary ¡MRI ¡ D: ¡No ¡need ¡for ¡concern ¡

5/1/15 ¡ 9 ¡

26 ¡yo ¡woman ¡with ¡Cushing’s ¡Disease, ¡s/p ¡adrenalectomy

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Nelson’s ¡Syndrome

• Progression ¡of ¡the ¡pre-­‑exisDng ¡corDcotroph ¡adenoma ¡

aier ¡adrenalectomy ¡ ¡

• Proposed ¡mechanism: ¡reduced ¡feedback ¡inhibiDon ¡of ¡

corDsol ¡on ¡ACTH ¡secreDon ¡and ¡tumor ¡growth ¡aier ¡ adrenalectomy ¡ ¡

¡

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Nelson’s ¡Syndrome

• 1st ¡case ¡reported ¡in ¡1958: ¡
• Expanding ¡pituitary ¡tumor ¡(on ¡sellar ¡X ¡ray), ¡progressive ¡

hyperpigmentaDon, ¡elevated ¡ACTH ¡aier ¡adrenalectomy ¡for ¡ treatment ¡of ¡Cushing’s ¡syndrome ¡ ¡

• Incidence ¡varied ¡from ¡5 ¡-­‑ ¡78% ¡
• Different ¡criteria ¡used ¡to ¡define ¡the ¡syndrome ¡
• Availability ¡of ¡pituitary ¡microsugery ¡for ¡CD ¡has ¡

lowered ¡the ¡incidence ¡ ¡

Nelson’s ¡Syndrome

• Predictors ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡Univariate ¡Analysis ¡

• Shorter ¡duraDon ¡of ¡the ¡disease ¡
• High ¡ACTH ¡levels ¡aier ¡adrenalectomy ¡ ¡
• Pituitary ¡adenoma ¡documented ¡on ¡MRI ¡or ¡at ¡pituitary ¡surgery ¡

MulDvariate ¡Analysis ¡

• Shorter ¡duraDon ¡of ¡the ¡disease ¡
• High ¡ACTH ¡levels ¡

¡(JCEM ¡2007) ¡

• Pit ¡radiaDon ¡may ¡decrease ¡the ¡risk ¡of ¡Nelson’s ¡syndrome ¡
• 50% ¡in ¡one ¡study ¡(JCEM ¡80, ¡1995) ¡

5/1/15 ¡ 11 ¡ 26 ¡yo ¡with ¡Nelson’s ¡Syndrome

• 8/2002 ¡Endonasal ¡trans-­‑

sphenoidal ¡resecDon ¡ ¡ ¡

• No ¡evidence ¡of ¡gross ¡invasion ¡

¡

• Complete ¡resecDon ¡

¡

• ACTH ¡42 ¡and ¡50 ¡ng/L ¡postop ¡
• Fast ¡forward ¡to ¡2015 ¡
• 3 ¡children ¡
• On ¡HC ¡15mg ¡and ¡Florinef ¡0.1mg ¡
• ACTH ¡181 ¡
• MRI ¡2013 ¡-­‑ ¡no ¡tumor ¡

Nelson’s ¡Syndrome

• Progression ¡of ¡the ¡pre-­‑exisDng ¡corDcotroph ¡

adenoma ¡aier ¡adrenalectomy ¡ ¡

• Treatment ¡
• Early ¡surgery ¡provides ¡the ¡best ¡chance ¡for ¡cure ¡
• XRT ¡if ¡residual ¡tumor ¡ ¡
• Monitor ¡with ¡ACTH ¡levels ¡and ¡MRI ¡

5/1/15 ¡ 12 ¡

What ¡We ¡Have ¡Learned

Cushing Syndrome (CS) ACTH > 20 ACTH < 10 Adrenal CT ACTH dependent CS MRI > 5-6 mm < 5mm TSS IPSS IPS:P ≥ 2 IPS: P≥ 3 after CRH Failure Re-operation Adrenalectomy XRT IPS:P< 2 Ectopic Monitor for Nelson’s syndrome Medical Therapy

Case ¡2

• 57 ¡yo ¡man ¡
• A ¡long ¡standing ¡history ¡of ¡allergy ¡symptoms ¡and ¡sinusiDs ¡
• Had ¡worse ¡symptoms ¡→ ¡CT ¡sinus ¡evaluaDon ¡
• a ¡pituitary ¡mass ¡(18.5 ¡x ¡15 ¡x ¡18mm) ¡eroding ¡the ¡sella ¡and ¡parDally ¡dehiscent ¡

along ¡the ¡floor ¡and ¡protruding ¡into ¡the ¡R ¡sphenoid ¡sinus ¡ ¡

¡

5/1/15 ¡ 13 ¡ 57 ¡yo ¡with ¡a ¡large ¡pituitary ¡mass 57 ¡yo ¡with ¡a ¡large ¡pituitary ¡tumor ¡

MRI ¡ 3.0x1.9x1.7cm ¡pituitary ¡macroadenoma ¡with ¡R ¡cavernous ¡sinus ¡invasion ¡ and ¡L ¡medial ¡cavernous ¡sinus ¡extension ¡without ¡suprasellar ¡extension ¡ ¡ ¡ The ¡Single ¡Most ¡Important ¡Test ¡ ¡ That ¡May ¡Save ¡Him ¡From ¡A ¡Surgery? ¡

5/1/15 ¡ 14 ¡ 57 ¡yo ¡with ¡a ¡large ¡pituitary ¡tumor ¡

ProlacDn ¡(2.1 ¡-­‑ ¡17.7 ¡ug/L) ¡ TSH ¡ ¡(0.45 ¡-­‑ ¡4.12 ¡mIU/L) ¡ Free ¡T4 ¡(10 ¡-­‑ ¡18 ¡pmol/L) ¡ ACTH ¡(6 ¡-­‑ ¡50 ¡ng/L) ¡ CorDsol ¡(4 ¡-­‑ ¡22 ¡ug/dL) ¡ LH ¡(0.7 ¡-­‑ ¡7.9 ¡IU/L) ¡ Testosterone ¡(141 ¡-­‑ ¡703 ¡ng/dL) ¡ IGF1 ¡(50 ¡-­‑ ¡317 ¡ng/mL) ¡ GH ¡(<3.1 ¡ug/L) ¡ 3802 ¡ 0.76 ¡ 10 ¡ 37 ¡ 6 ¡ 1.3 ¡ 114 ¡ 96 ¡ <0.1 ¡

57 ¡yo ¡with ¡a ¡large ¡pituitary ¡tumor ¡

Treatment ¡ ¡ Dopamine ¡Agonist ¡– ¡first ¡line ¡ ¡ Is ¡Surgery ¡Ever ¡An ¡OpDon? ¡

5/1/15 ¡ 15 ¡

Surgical ¡ ¡Outcome mes ¡ ¡of ¡ ¡ProlacDnoma mas

• UCSF ¡experience: ¡ ¡
• 219 ¡women ¡operated ¡by ¡Dr. ¡CB ¡Wilson. ¡219 ¡women. ¡ ¡
• 121 ¡from ¡1976-­‑1979 ¡ ¡
• 98 ¡from ¡1988-­‑1992 ¡
• Preop ¡PRL ¡and ¡tumor ¡size ¡predicted ¡iniDal ¡surgical ¡

remission ¡ ¡

JB ¡Tyrrell, ¡et ¡al. ¡ ¡Neurosurgery ¡1999; ¡44 ¡(2) ¡ ¡

Surgical ¡ ¡Outcome mes ¡ ¡of ¡ ¡ProlacDnoma mas

• Preop ¡PRL ¡level ¡

Preop Prl Initial Surgical Remission ≤ 100 92% 101-200 75% > 200 37%

JB ¡Tyrrell, ¡et ¡al. ¡ ¡Neurosurgery ¡1999; ¡44 ¡(2) ¡

5/1/15 ¡ 16 ¡

Tumor Size Initial Surgical Remission

Microadenoma

Intrasellar 91% Suprasellar Extension 83% Cavernous Sinus Invasion 59%

Macroadenoma

Intrasellar 88% Suprasellar Extension Moderate 86% Major 44% Cavernous Sinus Invasion 30%

Sphenoid Sinus Invasion

Focal 80% Diffuse 0% Cavernous Sinus Invasion 33%

Surgical ¡ ¡Outcome mes ¡ ¡of ¡ ¡ProlacDnoma mas

• Long ¡Term ¡Remission ¡

¡

• In ¡those ¡operated ¡between ¡1976-­‑1979: ¡82% ¡had ¡

conDnued ¡remission ¡aier ¡a ¡median ¡f/u ¡of ¡15.6 ¡years ¡

• In ¡those ¡operated ¡between ¡1988-­‑1992: ¡97% ¡of ¡had ¡

conDnued ¡remission ¡aier ¡a ¡median ¡f/u ¡of ¡3.2 ¡years ¡

5/1/15 ¡ 17 ¡

Surgical ¡ ¡Outcome mes ¡ ¡of ¡ ¡ProlacDnoma mas

Microadenoma ¡ ¡

• 1321 ¡tumors ¡operated ¡
• Cure ¡rate: ¡73.7% ¡
• Recurrence ¡(114/544): ¡

21% ¡

• 0-­‑50% ¡
• Long ¡term ¡cure: ¡58.2% ¡

Macroadenoma ¡ ¡

• 1279 ¡tumors ¡operated ¡
• Cure ¡rate: ¡32.4% ¡
• Recurrence ¡(50/253): ¡

19.8% ¡

• Long ¡term ¡cure: ¡26% ¡
• Molitch. ¡2002 ¡ProlacDnoma. ¡In: ¡Melmed, ¡ed. ¡The ¡Pituitary, ¡2nd ¡ed. ¡

¡

Treatme ment ¡ ¡of ¡ ¡ProlacDnoma mas

• Dopamine ¡agonist ¡therapy ¡is ¡the ¡treatment ¡of ¡choice ¡

¡

• Surgery ¡may ¡be ¡a ¡good ¡opDon, ¡esp ¡for ¡small, ¡

intrasellar ¡tumor ¡

• Risk ¡of ¡surgery ¡is ¡low ¡in ¡experienced ¡hands ¡
• Surgery ¡is ¡also ¡considered ¡if ¡paDents ¡cannot ¡tolerate ¡
• r ¡does ¡not ¡respond ¡to ¡dopamine ¡agonists ¡ ¡

5/1/15 ¡ 18 ¡ 57 ¡yo ¡with ¡a ¡large ¡invasive ¡prolacDnoma

• 7/2014 ¡
• Started ¡on ¡cabergoline ¡0.25mg ¡

biw ¡

• 9/2014 ¡(at ¡Quest ¡in ¡AM) ¡

ProlacDn ¡ ¡ ¡2.0 ¡-­‑ ¡18.0 ¡ng/mL ¡ 58.8 ¡(H) ¡ (was ¡3802) ¡ ACTH, ¡Plasma ¡ ¡6 ¡-­‑ ¡50 ¡pg/mL ¡ 34 ¡ CorDsol, ¡serum ¡ ¡ 8.8 ¡ Testosterone ¡ ¡241 ¡-­‑ ¡827 ¡ng/ dL ¡ 68 ¡(L) ¡

• 11/2014 ¡(at ¡Quest ¡in ¡AM) ¡
• ProlacDn ¡47.9 ¡
• Total ¡Testosterone ¡49 ¡

At ¡this ¡visit, ¡dose ¡of ¡cabergoline ¡ increased ¡to ¡0.5mg ¡biw ¡ ¡ ¡

• 4/2015 ¡(at ¡Quest ¡in ¡AM) ¡
• ProlacDn ¡20.8 ¡
• Total ¡Testosterone ¡160 ¡

¡

¡

57 ¡yo ¡with ¡a ¡large ¡invasive ¡prolacDnoma

3.0x1.9x1.7cm ¡

5/1/15 ¡ 19 ¡ 57 ¡yo ¡with ¡a ¡large ¡invasive ¡prolacDnoma ¡

¡ 1.1 ¡x ¡1.2 ¡cm ¡ ¡

57 ¡yo ¡with ¡a ¡large ¡invasive ¡prolacDnoma

• Issues ¡with ¡large ¡prolacDnomas ¡

¡

• When ¡to ¡start ¡testosterone ¡
• Is ¡an ¡echocardiogram ¡needed ¡

considering ¡long ¡term ¡use ¡of ¡ cabergoline? ¡ ¡

• Echocardiogram ¡good ¡
• BMD ¡good ¡
• Given ¡unknown ¡duraDon ¡of ¡

hypogonadism ¡

• He ¡has ¡started ¡to ¡exercise ¡and ¡

has ¡lost ¡some ¡weight ¡(BMI ¡30 ¡→ ¡ 29) ¡

• Monitor ¡testosterone ¡

5/1/15 ¡ 20 ¡

Case ¡2.1

• 28 ¡yo ¡man ¡
• 6/2010: ¡ ¡faDgue ¡and ¡lei ¡peripheral ¡visual ¡loss ¡
• 8/2010: ¡MRI ¡– ¡a ¡large ¡tumor ¡with ¡compression ¡to ¡the ¡opDc ¡chiasm ¡
• Exam ¡
• Normal ¡BP ¡and ¡HR, ¡BMI ¡40 ¡
• Some ¡gynecomasDa? ¡

¡

28 ¡yo ¡man ¡with ¡a ¡large ¡suprasellar ¡mass ¡and ¡leO ¡peripheral ¡visual ¡loss 5x4.5x3 ¡cm ¡

5/1/15 ¡ 21 ¡ 28 ¡yo ¡with ¡a ¡large ¡suprasellar ¡mass

• 8/2010 ¡
• ProlacDn ¡3000+ ¡ng/mL ¡
• Central ¡hypothyroidism ¡
• Central ¡hypogonadism ¡
• No ¡evidence ¡of ¡GH ¡cosecreDon ¡
• ACTH/CorDsol ¡unremarkable ¡
• Started ¡on ¡bromocripDne ¡2.5mg ¡– ¡1.5 ¡

tablets ¡twice ¡a ¡day ¡

• 3/2011 ¡ProlacDn ¡501 ¡ng/mL ¡ ¡
• On ¡bromocripDne ¡
• 9/2011 ¡Presented ¡to ¡UCSF ¡
• Cabergoline ¡1mg ¡twice ¡a ¡week ¡
• 1/2012 ¡ProlacDn ¡46.4 ¡
• On ¡cabergoline ¡1mg ¡biw ¡
• MRI ¡showed ¡significant ¡reducDon ¡in ¡

tumor ¡

¡ 28 ¡yo ¡with ¡a ¡large ¡suprasellar ¡mass

• 6/2012 ¡ ¡ProlacDn ¡16.4 ¡ng/mL ¡
• On ¡cabergoline ¡1mg ¡biw ¡
• 2/2013 ¡ ¡ProlacDn ¡10.3 ¡ng/mL ¡
• Testosterone ¡217 ¡ ¡
• SymptomaDc ¡
• Testosterone ¡iniDated ¡
• 3/2015 ¡ ¡ProlacDn ¡9.6 ¡ng/mL ¡
• Testosterone ¡377 ¡

1/2013 ¡ 3/2015 ¡

5/1/15 ¡ 22 ¡

Treatme ment ¡ ¡of ¡ ¡ProlacDnoma mas

• Dopamine ¡agonist ¡therapy ¡is ¡the ¡treatment ¡of ¡choice ¡
• EffecDve ¡in ¡normalizaDon ¡of ¡prolacDn ¡and ¡tumor ¡shrinkage ¡
• Cabergoline ¡is ¡preferred, ¡>90% ¡effecDve ¡
• Surgery ¡may ¡be ¡a ¡good ¡opDon, ¡esp ¡for ¡small, ¡

intrasellar ¡tumor ¡

• Risk ¡of ¡surgery ¡is ¡low ¡in ¡experienced ¡hands ¡
• Surgery ¡is ¡also ¡considered ¡if ¡paDents ¡cannot ¡tolerate ¡
• r ¡does ¡not ¡respond ¡to ¡dopamine ¡agonists ¡ ¡

Case ¡3

• 56 ¡yo ¡woman ¡with ¡a ¡history ¡of ¡bilateral ¡breast ¡cancer ¡
• 2010 ¡– ¡diagnosed ¡to ¡a ¡right ¡1.2 ¡cm ¡infiltraDng ¡lobular ¡carcinoma ¡
• Status ¡post ¡lumpectomy ¡and ¡radiaDon ¡
• 2011 ¡– ¡underwent ¡a ¡wide ¡local ¡excision ¡of ¡0.7 ¡cm ¡DCIS ¡in ¡lei ¡breast ¡
• 2013 ¡– ¡abdominal ¡CT ¡as ¡a ¡part ¡of ¡work-­‑up ¡for ¡her ¡DIEP ¡flap ¡for ¡breast ¡

reconstrucDon ¡showed ¡a ¡3.1 ¡cm ¡lei ¡adrenal ¡mass ¡ ¡

5/1/15 ¡ 23 ¡

56 ¡yo ¡with ¡a ¡history ¡of ¡breast ¡cancer ¡and ¡an ¡incidental ¡3.1 ¡cm ¡adrenal ¡mass

HU ¡40s ¡on ¡noncontrast ¡CT ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

56 ¡yo ¡with ¡a ¡history ¡of ¡breast ¡cancer ¡and ¡an ¡incidental ¡3.1 ¡cm ¡adrenal ¡mass

• PMH ¡ ¡
• Breast ¡cancer ¡
• No ¡HTN, ¡in ¡fact ¡systolic ¡BP ¡ ¡90 ¡to ¡

100s ¡range ¡

• FH ¡ ¡
• Breast ¡cancer, ¡prostate ¡cancer ¡
• No ¡early ¡death, ¡no ¡MI ¡or ¡CVA ¡
• No ¡thyroid ¡disease ¡
• ¡On ¡ROS ¡
• Some ¡anxiety, ¡headaches ¡

¡ What ¡Is ¡the ¡Next ¡Appropriate ¡ Step? ¡ ¡ Biopsy ¡to ¡rule ¡out ¡cancer? ¡ ¡ What ¡is ¡the ¡likelihood ¡of ¡ pheochromocytoma ¡if ¡BP ¡is ¡ normal? ¡ ¡ ¡

5/1/15 ¡ 24 ¡

Adrenal Mass

¡

Functionality

History/Physical & Biochemical Evaluation

Malignant potential

Imaging Phenotype & Size Incidental Adrenal Mass: Biochemical Evaluation

• Pheochromocytoma - 3.1%*
• Screen in all cases, except

simple cysts

• Hyperaldosteronism - 0.6%*
• Screen if HTN with or without

hypokalemia

• Cortisol excess
• Preclinical/subclinical – 6.4%*
• Cushing’s syndrome
• Others to consider
• CAH (21OH)
• Adrenal CA 1.9%*
• Metastasis 0.7%*

Urine metanephrines/catecholamines OR plasma metanephrines Aldosterone, plasma renin act, K Aldo/PRA ratio 1mg dexamethasone, if abnormal: 24 hour urine cortisol, salivary cortisol Others: ACTH/DHEA-S CAH: 17 OH progesterone, DHEA-S, testosterone ACC: Androgens/estrogens if clinically indicated

*Cawood ¡et ¡al. ¡Eur ¡J ¡Endocrinol ¡2009: ¡20 ¡studies/1800 ¡pts ¡ ¡

5/1/15 ¡ 25 ¡

Imaging Phenotype: CT Characterization of Adrenal Masses

HU (Hounsfield Unit)

• AwenuaDon ¡value ¡of ¡the ¡lesion ¡
• Density ¡measurement ¡by ¡CT ¡
• Water ¡0 ¡HU, ¡Fat ¡-­‑100HU, ¡Air ¡-­‑1000HU ¡
• Adenomas ¡
• Higher ¡intracytoplasmic ¡fat ¡= ¡lower ¡HU ¡

¡

Boland et al. AJR 171: 1998.

CT Characterization of Adrenal Masses HU (Hounsfield Unit)

• On ¡un-­‑enhanced ¡CT ¡
• Cutoff ¡≤10 ¡HU ¡differenDates ¡adenomas ¡from ¡

non-­‑adenomas ¡

• SensiDvity ¡71% ¡
• Specificity ¡98% ¡

Boland et al. AJR 171: 1998

5/1/15 ¡ 26 ¡ CT Characterization of Adrenal Masses

• 10 studies:
• 272 benign lesions:
• 261 adenomas
• 6 cysts
• 5 myelolipomas
• 223 malignant lesions:
• 178 mets
• 22 adrenal CA
• 21 pheo

Boland et al. AJR 171: 1998.

CT Characterization of Adrenal Masses HU (Hounsfield Unit)

• Cleveland Clinic
• 299 adrenalectomies over 5 years
• 10HU: 40.5% sensitivity

100% specificity

Hamrahian et al. JCEM 90: 871-877, 2005

5/1/15 ¡ 27 ¡

CT CT ¡ ¡CharacterizaDon ¡ ¡of ¡ ¡Adrenal ¡ ¡Masses ¡ ¡ ¡W ¡Wash ashou

• ut ¡

¡

• Lesions ¡> ¡10HU ¡on ¡unenhanced ¡CT ¡
• 10-­‑40% ¡are ¡‘lipid ¡poor’ ¡adenomas ¡
• % ¡Washout ¡on ¡delayed ¡contrast-­‑enhanced ¡CT ¡

differenDates ¡those ¡lipid ¡poor ¡adenomas ¡from ¡non-­‑ adenomas ¡

• Adenomas: ¡rapid ¡washout ¡of ¡IV ¡contrast ¡
• Non-­‑adenomas: ¡delayed ¡washout ¡

CT Characterization of Adrenal Masses Washout

• Absolute ¡Washout ¡ ¡
• ≥60% ¡aier ¡15 ¡min ¡delayed ¡imaging ¡ ¡
• Sen ¡88-­‑97% ¡; ¡Sp ¡96-­‑100% ¡

Korobkin ¡M ¡et ¡al. ¡Am ¡J ¡Roentgenol ¡170, ¡1998 ¡

• ≥50% ¡aier ¡10 ¡min ¡delayed ¡imaging ¡
• Sen ¡100% ¡; ¡Sp ¡100% ¡in ¡one ¡study ¡

Szolar ¡DH, ¡Korobkin ¡M ¡et ¡al. ¡Radiology ¡234, ¡2005 ¡

5/1/15 ¡ 28 ¡

CT Characterization of Adrenal Masses - Caveats

• Pheochromocytomas ¡with ¡low ¡HU ¡reported ¡on ¡non-­‑contrast/

un-­‑enhanced ¡CT ¡

• Pheo: ¡9 ¡HU ¡
• Medullary ¡hyperplasia: ¡1.8HU ¡
• Pheochromocytomas ¡with ¡washout ¡similar ¡to ¡that ¡of ¡lipid ¡

poor ¡adenomas ¡described ¡

• Washout ¡of ¡IV ¡contrast ¡not ¡reliable ¡if ¡lesions ¡have ¡> ¡43 ¡HU ¡on ¡

un-­‑enhanced ¡CT ¡ ¡ ¡

• malignant ¡lesions ¡may ¡be ¡missed ¡

Blake et al. Radiology 238(2), Feb 2006

Functional Nonfunctional Others Benign

v Adenoma

Cortisol Aldosterone

v Pheo v Congenital adrenal

hyperplasia

v Massive

macronodular ds

v Adenoma v Myelolipoma v Cyst v Ganglioneuroma v Hemangioma v Hemorrhage v Granuloma v Sarcoidosis v Infiltrative disease

Malignant

v Adrenal Ca v Adrenal Ca v Metastasis/Lymphoma v Neuroblastoma

5/1/15 ¡ 29 ¡ 56 ¡yo ¡with ¡a ¡history ¡of ¡breast ¡cancer ¡and ¡an ¡incidental ¡3.1 ¡cm ¡adrenal ¡mass

• This ¡mass ¡was ¡biopsied ¡
• Path: ¡pheochromocytoma ¡
• Plasma ¡metanephrine ¡307 ¡(normal ¡<57) ¡

¡ ¡ ¡Plasma ¡normetanephrine ¡101 ¡(normal ¡<205) ¡ ¡ ¡

Does ¡She ¡Need ¡Alpha ¡Blockade ¡For ¡Surgery? ¡

SBP ¡90-­‑100s ¡ No ¡pheochromocytoma ¡crisis ¡on ¡biopsy ¡

¡ 56 ¡yo ¡with ¡a ¡history ¡of ¡breast ¡cancer ¡and ¡an ¡incidental ¡3.1 ¡cm ¡pheochromocytoma

• Underwent ¡breast ¡reconstrucDon, ¡uneven{ully ¡
• Phenoxybenzamine ¡10 ¡mg ¡bid ¡and ¡propranolol ¡10mg ¡bid ¡

¡

• Prior ¡to ¡adrenalectomy, ¡her ¡phenoxybenzamine ¡was ¡40mg ¡twice ¡a ¡day, ¡

with ¡atenolol ¡12.5mg ¡daily ¡added ¡to ¡control ¡tachycardia ¡ ¡

• Encouraged ¡to ¡liberalize ¡her ¡salt ¡intake ¡
• Her ¡favorite: ¡Asian ¡preserved ¡salty ¡plums ¡
• Salt ¡tablets ¡may ¡be ¡used ¡ ¡
• She ¡did ¡well ¡postop ¡ ¡
• requiring ¡only ¡minimal ¡amount ¡of ¡pressor ¡at ¡the ¡end ¡of ¡surgery ¡
• discharged ¡the ¡next ¡day ¡

5/1/15 ¡ 30 ¡

Take Home Messages

• Always ¡work ¡up ¡an ¡incidental ¡adrenal ¡mass ¡
• Imaging ¡phenotype ¡
• CauDon: ¡Some ¡pheo ¡can ¡be ¡characterized ¡as ¡an ¡adenoma ¡based ¡on ¡

washout ¡

• Biochemical ¡work ¡up ¡
• Always ¡screen ¡for ¡pheochromocytoma ¡even ¡in ¡cancer ¡

paDents ¡and ¡in ¡paDents ¡without ¡hypertension ¡

• Alpha ¡blockade ¡recommended ¡for ¡surgery ¡
• Phenoxybenzamine ¡is ¡the ¡alpha ¡blocker ¡used ¡at ¡UCSF ¡

Case ¡4

• 24 ¡yo ¡man ¡
• 12/19/2014: ¡Presented ¡to ¡ED ¡with ¡crushing ¡chest ¡pain, ¡and ¡found ¡to ¡have ¡

VT ¡and ¡syncopized ¡

• TTE ¡ ¡-­‑ ¡EF ¡10% ¡with ¡a ¡normal ¡RV ¡
• An ¡IABP ¡was ¡also ¡placed ¡
• Became ¡progressively ¡hemodynamically ¡unstable ¡on ¡mulDple ¡pressors ¡
• TransaminiDs ¡to ¡1000s ¡
• Coagulopathy ¡with ¡an ¡INR ¡in ¡the ¡6 ¡range ¡
• Acute ¡kidney ¡injury ¡with ¡ATN ¡and ¡became ¡anuric, ¡needing ¡conDnuous ¡renal ¡

replacement ¡therapy ¡(CRRT) ¡

5/1/15 ¡ 31 ¡ 24 ¡yo ¡with ¡cardiogenic ¡shock ¡and ¡mulDorgan ¡failure

• 2 ¡years ¡of ¡headaches, ¡episodes ¡of ¡syncope, ¡and ¡palpitaDons ¡
• Seen ¡by ¡several ¡cardiologists ¡
• Was ¡diagnosed ¡with ¡various ¡arrhythmias ¡and ¡was ¡put ¡on ¡atenolol ¡
• POTS ¡syndrome ¡was ¡also ¡suspected, ¡and ¡was ¡started ¡on ¡

fludrocorDsone ¡

• An ¡echo ¡was ¡reported ¡done ¡2 ¡weeks ¡prior ¡to ¡presentaDon ¡and ¡was ¡

reported ¡normal ¡

24 ¡yo ¡with ¡cardiogenic ¡shock ¡and ¡mulDorgan ¡failure

• His ¡new ¡cardiologist ¡iniDated ¡work ¡

up ¡for ¡possible ¡pheochromocytoma ¡

• Lab ¡results ¡came ¡back ¡just ¡1 ¡day ¡

aier ¡his ¡presentaDon ¡

• Plasma ¡metanephrine ¡760 ¡(<57) ¡
• Plasma ¡normetanephrine ¡940 ¡(<205) ¡
• CT ¡scan ¡showed ¡a ¡5 ¡cm ¡right ¡adrenal ¡

mass ¡ ¡

5/1/15 ¡ 32 ¡ 24 ¡yo ¡with ¡pheochromocytoma ¡crisis

• Endocrine ¡surgery ¡and ¡endocrinology ¡consultaDon ¡were ¡obtained ¡

What ¡should ¡the ¡recommendaDons ¡be? ¡ Should ¡surgery ¡be ¡performed ¡now ¡to ¡save ¡his ¡life? ¡ ¡ ¡

• Phenoxybenzamine ¡iniDated ¡during ¡hospitalizaDon ¡aier ¡stabilizaDon ¡
• PaDent ¡discharged ¡and ¡managed ¡outpaDent ¡
• Phenoxybenzamine ¡dose ¡upDtrated ¡to ¡130mg ¡bid ¡+ ¡metoprolol ¡50mg ¡

bid ¡

• Underwent ¡laparoscopic ¡adrenalectomy ¡successfully ¡

5/1/15 ¡ 33 ¡

Mansmann et al. Endocrine Reviews 25(2): 309-340, 2004. Proposed by NIH conference 2002 Young WF Jr. NEJM 356, 2007

5/1/15 ¡ 34 ¡

• Nieman. JCEM 95, 2010