Management of Osteoarthri4s: From the Periphery to the - - PDF document

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Management ¡of ¡Osteoarthri4s: ¡ ¡ From ¡the ¡Periphery ¡to ¡the ¡Spine

Andrew ¡J ¡Gross, ¡MD ¡ Associate ¡Professor ¡of ¡Medicine ¡ UCSF ¡Rheumatology ¡Clinic ¡Director ¡ Director ¡of ¡UCSF ¡Rheumatology ¡Clinical ¡Programs ¡

Disclosures ¡

• None ¡

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TALK ¡OVERVIEW ¡

Diagnosis ¡and ¡Management ¡of ¡Osteoarthri4s: ¡

• Knee ¡(and ¡Hip) ¡
• Hand ¡
• Spine ¡ ¡

Osteoarthri4s ¡Pathology ¡

Osteoarthri4s ¡is ¡ driven ¡by ¡interac4ons ¡ between: ¡ ¡

• car4lage ¡
• synovial ¡4ssue ¡ ¡
• subchondral ¡bone ¡

¡

Bijlsma ¡JW, ¡et ¡al. ¡Lancet ¡2011, ¡PMID ¡21684382 ¡ ¡

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Sites ¡Most ¡Commonly ¡Involved ¡in ¡Osteoarthri4s ¡ Risk ¡factors ¡for ¡Osteoarthri4s ¡

• Age ¡
• Female ¡sex ¡(but ¡only ¡a_er ¡

age ¡50 ¡– ¡post-­‑menopausal) ¡

• Obesity ¡(for ¡knee ¡and ¡hip ¡OA) ¡
• Repe44ve ¡Joint ¡Use ¡

(prolonged ¡standing ¡for ¡hip ¡ OA) ¡but ¡not ¡low-­‑moderate ¡ distance ¡running ¡

• Gene4cs ¡(family ¡clustering) ¡

Johnson ¡VL ¡& ¡Hunter ¡DJ. ¡Best ¡Pract ¡Res ¡Clin ¡Rheumatol ¡2014, ¡PMID ¡24792942 ¡ Spector ¡TD ¡& ¡MacGregor ¡AJ. ¡Osteoarthri4s ¡and ¡Car4lage ¡2004 ¡

Estimated heritability of

• steoarthritis at different sites ¡

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A conceptual model of OA

Roos, E. M. & Arden, N. K. Nat. Rev. Rheumatol. 2015 doi:10.1038/nrrheum.2015.135

Diagnosis ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s: ¡

¡

In ¡order ¡to ¡diagnose ¡knee ¡osteoarthri4s ¡you ¡ should ¡obtain ¡x-­‑rays ¡and/or ¡laboratory ¡tes4ng ¡

• A. True ¡
• B. False ¡

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Diagnosis ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡

The ¡classic ¡criteria ¡for ¡the ¡diagnosis ¡of ¡osteoarthri4s ¡of ¡the ¡knee ¡ are ¡based ¡upon ¡the ¡presence ¡of ¡Knee ¡Pain ¡AND ¡ ¡ at ¡least ¡3 ¡of ¡the ¡following ¡six ¡clinical ¡characteris4cs: ¡

• Greater ¡than ¡50 ¡years ¡of ¡age ¡
• Morning ¡s4ffness ¡for ¡less ¡than ¡30 ¡minutes ¡
• Crepitus ¡
• Bony ¡tenderness ¡
• Bony ¡enlargement ¡
• No ¡palpable ¡warmth ¡

96% ¡sensi)ve ¡and ¡69% ¡specific ¡for ¡osteoarthri)s ¡

X-­‑rays ¡not ¡always ¡needed ¡to ¡make ¡diagnosis ¡of ¡OA ¡

• Insensi4ve ¡in ¡mild ¡to ¡moderate ¡disease ¡

Altman ¡R. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡1986, ¡PMID ¡3741515 ¡ Altman ¡R. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡1986, ¡PMID ¡3741515 ¡

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Knee ¡Osteoarthri4s: ¡Radiologic ¡features ¡

• Joint ¡Space ¡Narrowing ¡
• Osteophytes ¡
• Subchondral ¡sclerosis ¡
• Subchondral ¡cysts ¡
• Joint ¡deformity ¡

TIP: ¡Weight ¡bearing ¡films ¡ can ¡be>er ¡assess ¡the ¡ degree ¡of ¡car)lage ¡loss ¡

Kellgren, ¡Annals ¡of ¡Rheum ¡Dis., ¡1957 ¡

MRI ¡for ¡evalua4on ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡

A ¡69 ¡year ¡old ¡man ¡returns ¡to ¡see ¡you ¡for ¡worsening ¡pain ¡in ¡the ¡ right ¡knee. ¡ ¡You ¡have ¡previously ¡diagnosed ¡him ¡with ¡

• steoarthri4s ¡based ¡on ¡symptoms ¡as ¡well ¡as ¡x-­‑rays ¡showing ¡

moderate ¡medial ¡compartment ¡joint ¡space ¡narrowing ¡and ¡ ¡ presence ¡of ¡osteophytes. ¡ ¡The ¡pa4ent ¡requests ¡you ¡order ¡an ¡

• MRI. ¡ ¡Which ¡of ¡the ¡following ¡symptoms ¡predict ¡a ¡condi4on ¡that ¡

would ¡MRI ¡would ¡be ¡helpful ¡to ¡diagnose: ¡

• A. Worsening ¡knee ¡pain ¡
• B. Knee ¡swelling ¡
• C. Frequent ¡episodes ¡where ¡the ¡knee ¡gives ¡way ¡(buckles) ¡
• D. Frequent ¡episodes ¡where ¡the ¡knee ¡gets ¡stuck ¡(locked) ¡in ¡a ¡

flexed ¡posi4on ¡

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Which ¡of ¡the ¡following ¡symptoms ¡predict ¡a ¡condi4on ¡ that ¡would ¡MRI ¡would ¡be ¡helpful ¡to ¡diagnose: ¡

• A. Worsening ¡knee ¡pain ¡
• B. Knee ¡swelling ¡
• C. Knee ¡Buckling ¡
• D. Knee ¡Locking ¡

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MRI ¡for ¡evalua4on ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡

A ¡69 ¡year ¡old ¡man ¡returns ¡to ¡see ¡you ¡for ¡worsening ¡pain ¡in ¡the ¡ right ¡knee. ¡ ¡You ¡have ¡previously ¡diagnosed ¡him ¡with ¡

• steoarthri4s ¡based ¡on ¡symptoms ¡as ¡well ¡as ¡x-­‑rays ¡showing ¡

moderate ¡medial ¡compartment ¡joint ¡space ¡narrowing ¡and ¡ ¡ presence ¡of ¡osteophytes. ¡ ¡The ¡pa4ent ¡requests ¡you ¡order ¡an ¡

• MRI. ¡ ¡Which ¡of ¡the ¡following ¡symptoms ¡predict ¡a ¡condi4on ¡that ¡

would ¡MRI ¡would ¡be ¡helpful ¡to ¡diagnose: ¡

• A. Worsening ¡knee ¡pain ¡
• B. Knee ¡swelling ¡
• C. Frequent ¡episodes ¡where ¡the ¡knee ¡gives ¡way ¡(buckles) ¡
• D. Frequent ¡episodes ¡where ¡the ¡knee ¡gets ¡stuck ¡(locked) ¡in ¡a ¡

flexed ¡posi;on ¡

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U4lity ¡of ¡MRI ¡for ¡evalua4on ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡

• Knee ¡buckling ¡is ¡caused ¡by ¡pain ¡
• MRI ¡is ¡not ¡helpful ¡to ¡predict ¡
• p4mal ¡4ming ¡for ¡arthroplasty ¡
• Many ¡MRI ¡abnormali4es ¡may ¡be ¡

nonspecific ¡ >50% ¡of ¡normal ¡adults ¡without ¡ radiographic ¡OA ¡with ¡OA-­‑type ¡ abnormali4es ¡on ¡MRI ¡(Guermazi ¡et ¡

al., ¡BMJ; ¡2012) ¡

U4lity ¡of ¡MRI ¡for ¡evalua4on ¡of ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡

• Pa4ents ¡with ¡symptoma4c ¡
• steoarthri4s ¡of ¡the ¡knee ¡

frequently ¡also ¡have ¡meniscal ¡ tears; ¡but ¡tears ¡not ¡associated ¡ with ¡worse ¡symptoms ¡or ¡

• dysfunc4on. ¡ ¡(Bhaoacharyya ¡T, ¡J ¡Bone ¡

Joint ¡Surg ¡Am. ¡2003, ¡PMID ¡12533565) ¡

• Arthroscopic ¡Debridement ¡is ¡

ineffec4ve ¡for ¡reducing ¡pain ¡in ¡ pa4ents ¡with ¡osteoarthri4s ¡and ¡ meniscal ¡tears ¡(Moseley ¡JB, ¡et ¡al. ¡

NEJM ¡2002, ¡PMID ¡12110735) ¡

• Arthroscopic ¡Surgery ¡can ¡be ¡

effec4ve ¡for ¡managing ¡locking ¡ symptoms ¡from ¡loose ¡bodies ¡

¡

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Non-­‑pharmacologic ¡treatment ¡

• f ¡knee ¡(and ¡hip) ¡osteoarthri4s ¡

American ¡ College ¡of ¡ Rheumatology ¡ 2012 ¡ Guidelines ¡

Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡ ¡ Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012, ¡ ¡ PMID ¡22563589 ¡ ¡ www.rheumatology.org ¡ ¡

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American ¡ College ¡of ¡ Rheumatology ¡ 2012 ¡ Guidelines ¡

Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡ ¡ Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012, ¡ ¡ PMID ¡22563589 ¡ ¡ www.rheumatology.org ¡ ¡

Exercise! ¡ Weight ¡Loss ¡

Walking ¡Aids ¡ Tai ¡Chi ¡ Acupuncture ¡

American ¡College ¡of ¡Rheumatology ¡2012 ¡Guidelines ¡

Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡ ¡ Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012 ¡ ¡ PMID ¡22563589 ¡ ¡ www.rheumatology.org ¡ ¡

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Roos, E. M. & Arden, N. K. Nat. Rev. Rheumatol. 2015 doi:10.1038/nrrheum.2015.135

Exercise ¡for ¡knee ¡osteoarthri4s ¡

• Aerobic exercise - improve cardiovascular fitness
• Strength training - increase muscle strength & muscle mass
• Neuromuscular exercise - improve sensorimotor control

and joint stabilization ¡

Cane ¡use: ¡medial ¡knee ¡unloading ¡

• Hold ¡cane ¡in ¡contralateral ¡hand ¡to ¡

affected ¡knee ¡(or ¡hip) ¡

• Cane ¡height ¡to ¡distal ¡wrist ¡crease ¡
• Elbow ¡flexed ¡to ¡30 ¡degrees ¡

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Pharmacologic ¡Management ¡of ¡ ¡ Knee ¡Osteoarthri4s ¡

American ¡College ¡of ¡Rheumatology ¡2012 ¡Guidelines ¡

Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡ ¡ Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012, ¡ ¡ PMID ¡22563589 ¡ ¡ www.rheumatology.org ¡ ¡

Recommenda4ons ¡ are ¡similar ¡for ¡ ¡ hip ¡osteoarthri4s ¡ except ¡no ¡role ¡for ¡ topical ¡agents ¡in ¡ hip ¡OA ¡

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Med ¡Leoer ¡Drug ¡Ther ¡9/1/2014 ¡– ¡Wholesale ¡Cost ¡of ¡Medica4ons ¡for ¡1 ¡week ¡

Acetaminophen ¡for ¡Osteoarthri4s ¡

Cochrane ¡review ¡of ¡15 ¡RCTs ¡involving ¡5986 ¡par4cipants ¡

• 10 ¡RCTs ¡compared ¡acetaminophen ¡to ¡NSAIDs ¡

– NSAIDs ¡were ¡probably ¡more ¡effec4ve ¡than ¡acetaminophen ¡to ¡reduce ¡ pain ¡and ¡improve ¡func4on ¡ – 19% ¡of ¡pa4ents ¡in ¡the ¡tradi4onal ¡NSAID ¡group ¡versus ¡13% ¡in ¡the ¡ acetaminophen ¡group ¡experienced ¡an ¡adverse ¡GI ¡event. ¡ ¡ Towheed ¡TE, ¡et ¡al. ¡Cochrane ¡Database ¡Syst ¡Rev ¡2006, ¡PMID ¡16437479 ¡

Conclusion: ¡In ¡OA ¡subjects ¡with ¡moderate-­‑to-­‑severe ¡levels ¡of ¡ pain, ¡NSAIDs ¡appear ¡to ¡be ¡more ¡effec4ve ¡than ¡acetaminophen ¡ ¡

• 7 ¡RCTs ¡compared ¡acetaminophen ¡to ¡placebo ¡

– Acetaminophen ¡led ¡to ¡significant ¡reduc4on ¡in ¡pain, ¡but ¡only ¡by ¡4 ¡ points ¡on ¡a ¡0-­‑100 ¡scale ¡(ques4onable ¡clinical ¡significance) ¡ – The ¡NNT ¡to ¡achieve ¡an ¡improvement ¡in ¡pain: ¡4–16 ¡

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NSAIDS ¡of ¡my ¡choice ¡(full ¡dose) ¡

• Ibuprofen ¡(Advil) ¡600-­‑800 ¡mg ¡three ¡4mes ¡a ¡day ¡
• Naproxen ¡(Naprosyn) ¡500 ¡mg ¡twice ¡a ¡day ¡
• Diclofenac ¡(Voltaren) ¡50-­‑75 ¡mg ¡twice ¡a ¡day ¡
• Sulindac ¡(Clinoril) ¡200 ¡mg ¡twice ¡a ¡day ¡
• Meloxicam ¡(Mobic) ¡15 ¡mg ¡once ¡a ¡day ¡
• Celecoxib ¡(Celebrex) ¡100-­‑200 ¡mg ¡once ¡a ¡day ¡

Naproxen ¡is ¡more ¡ effec4ve ¡for ¡knee ¡

• steoarthri4s ¡than ¡

acetaminophen ¡

2 ¡year ¡double ¡blind ¡study ¡of ¡ acetaminophen ¡vs. ¡naproxen ¡

• Pa4ents ¡treated ¡with ¡naproxen ¡

were ¡less ¡likely ¡to ¡withdraw ¡from ¡ the ¡study ¡due ¡to ¡lack ¡of ¡efficacy. ¡

• No ¡difference ¡in ¡reduc4on ¡of ¡pain ¡
• Naproxen ¡-­‑ ¡slightly ¡beoer ¡func4on ¡
• More ¡side ¡effects ¡from ¡naproxen ¡-­‑ ¡

almost ¡3x ¡more ¡withdrawing ¡from ¡ GI ¡distress ¡in ¡the ¡naproxen ¡group ¡

• Naproxen ¡

375 ¡mg ¡ twice ¡daily ¡

• Acetaminophen ¡

650 ¡mg ¡4x/day ¡ Williams ¡HJ, ¡et ¡al. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡1993 ¡

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NSAID ¡management ¡of ¡Osteoarthri4s ¡

Which ¡of ¡the ¡following ¡is ¡a ¡risk ¡factor ¡for ¡ complica4ons ¡from ¡treatment ¡with ¡NSAIDs: ¡

• A. Age ¡>65 ¡
• B. History ¡of ¡MI ¡
• C. History ¡of ¡GI ¡bleeding ¡
• D. High ¡Dose ¡NSAID ¡therapy ¡
• E. Concurrent ¡use ¡of ¡an4coagula4on ¡or ¡

cor4costeroids ¡or ¡low ¡dose ¡aspirin ¡

• F. All ¡of ¡the ¡above ¡

Which ¡of ¡the ¡following ¡is ¡a ¡risk ¡factor ¡for ¡ complica4ons ¡from ¡treatment ¡with ¡NSAIDs: ¡

• A. Age ¡>65 ¡
• B. History ¡of ¡MI ¡
• C. History ¡of ¡GI ¡bleeding ¡
• D. High ¡Dose ¡NSAID ¡

therapy ¡

• E. Use ¡of ¡ASA, ¡warfarin, ¡

prednisone ¡

• F. All ¡of ¡the ¡above ¡

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NSAID ¡management ¡of ¡Osteoarthri4s ¡

Which ¡of ¡the ¡following ¡is ¡a ¡risk ¡factor ¡for ¡ complica4ons ¡from ¡treatment ¡with ¡NSAIDs: ¡

• A. Age ¡>65 ¡
• B. History ¡of ¡MI ¡
• C. History ¡of ¡GI ¡bleeding ¡
• D. High ¡Dose ¡NSAID ¡therapy ¡
• E. Concurrent ¡use ¡of ¡an4coagula4on ¡or ¡

cor4costeroids ¡or ¡low ¡dose ¡aspirin ¡

• F. All ¡of ¡the ¡above ¡

Lanza ¡FL, ¡et ¡al. ¡Guidelines ¡for ¡preven4on ¡of ¡NSAID-­‑related ¡ulcer ¡complica4ons. ¡ Am ¡J ¡Gastroenterol ¡2009, ¡PMID ¡19240698 ¡

Pa4ents ¡at ¡increased ¡risk ¡for ¡NSAID ¡GI ¡toxicity ¡

Lanza ¡FL, ¡et ¡al. ¡Am ¡J ¡Gastroenterol ¡2009, ¡PMID ¡19240698 ¡

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NSAIDs: ¡Preven4ng ¡GI ¡Side ¡Effects ¡

• 1. Proton ¡Pump ¡Inhibitors ¡& ¡Misoprostol ¡are ¡

effec4ve ¡at ¡reducing ¡NSAID ¡induced ¡ ¡ ¡ ¡ pep4c ¡ulcers ¡

• A. Misoprostol ¡200 ¡mcg ¡4x/day ¡o_en ¡causes ¡

cramping ¡and ¡diarrhea. ¡Lower ¡doses ¡(400– 600mcg/day) ¡are ¡s4ll ¡protec4ve ¡and ¡have ¡less ¡ side ¡effects ¡

• B. Omeprazole ¡20 ¡mg/d ¡may ¡be ¡slightly ¡more ¡

effec4ve ¡than ¡misoprostol ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(Lanza ¡F, ¡et ¡al, ¡Am ¡J ¡Gastroenterol ¡2009) ¡

• 2. COX-­‑2 ¡specific ¡inhibitor ¡(celecoxib) ¡may ¡

have ¡less ¡risk ¡of ¡lower ¡GI ¡bleeding ¡then ¡ non-­‑selec4ve ¡NSAID ¡+ ¡proton ¡pump ¡ inhibitor ¡(Chan ¡et ¡al, ¡Lancet, ¡2010) ¡

• 3. All ¡pa4ents ¡with ¡history ¡of ¡pep4c ¡ulcer ¡

disease ¡should ¡be ¡tested ¡for ¡H. ¡pylori ¡prior ¡ to ¡star4ng ¡NSAIDs. ¡ ¡

¡(Lanza ¡F, ¡et ¡al, ¡Am ¡J ¡Gastroenterol ¡2009) ¡

Glucosamine/Chondroi4n ¡

Results ¡of ¡Glucosamine ¡& ¡ Chrondroi)n ¡Sulfate ¡studies ¡ are ¡slightly ¡conflic)ng ¡and ¡ controversial ¡

¡

Most ¡studies ¡indicate ¡ ¡ ¡ no ¡significant ¡benefit ¡in: ¡

• Pain ¡
• Func4on ¡
• Joint ¡Structure ¡

¡

Very ¡few ¡adverse ¡effects ¡

Placebo Glucosamine Chondroitin sulfate Celecoxib Glucosamine+ chondroitin sulfate Rate of Primary Response (%) 80 90 70 60 40 30 10 50 20 100 4 Weeks 24 Weeks

GAIT ¡Study: ¡No ¡significant ¡reduc4on ¡in ¡pain ¡or ¡ func4on ¡ ¡(Clegg ¡DO ¡et ¡al., ¡NEJM, ¡2006) ¡ Kwoh ¡CK, ¡et ¡al. ¡Arthri4s ¡Rheumatol ¡2014, ¡PMID ¡24616448 ¡

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Herbal ¡Supplements ¡for ¡Osteoarthri4s ¡

• Boswellia ¡serrata ¡slightly ¡improves ¡pain ¡and ¡func4on ¡
• Avocado-­‑soybean ¡unsaponifiables ¡(ASU) ¡probably ¡improves ¡

pain ¡ ¡

• Data ¡from ¡other ¡studies ¡of ¡other ¡nutri4onal ¡supplements ¡is ¡of ¡

to ¡low ¡quality ¡to ¡draw ¡any ¡conclusions. ¡ ¡

• Herbal ¡therapies ¡may ¡cause ¡side ¡effects. ¡ ¡Risk ¡is ¡unclear ¡

Oral ¡herbal ¡therapies ¡for ¡trea4ng ¡osteoarthri4s, ¡ ¡ Cameron ¡M, ¡et ¡al. ¡Cochrane ¡Database ¡Syst ¡Rev ¡2014 ¡

Opioids ¡for ¡the ¡management ¡of ¡Osteoarthri4s ¡

Two ¡Meta-­‑analyses: ¡

• Pa4ents ¡with ¡osteoarthri4s ¡had ¡

improvement ¡in ¡pain ¡and ¡physical ¡ func4on ¡from ¡treatment ¡with ¡opioids ¡ although ¡the ¡effect ¡size ¡was ¡rela4vely ¡ small ¡(0.7 ¡cm ¡on ¡a ¡10-­‑cm ¡visual ¡pain ¡scale, ¡

0.6 ¡units ¡on ¡a ¡disability ¡0-­‑10 ¡scale) ¡

• Adverse ¡events ¡o_en ¡cause ¡

par4cipants ¡to ¡stop ¡taking ¡the ¡ medica4on ¡and ¡limit ¡opioid ¡ usefulness ¡

• The ¡long-­‑term ¡efficacy ¡and ¡safety ¡of ¡

these ¡drugs ¡is ¡undetermined ¡

Avouac ¡J, ¡et ¡al. ¡Osteoarthri4s ¡Car4lage ¡2007, ¡PMID ¡17398122 ¡ da ¡Costa ¡BR, ¡et ¡al. ¡Cochrane ¡Database ¡Syst ¡Rev ¡2014, ¡PMID ¡2522935 ¡ ¡

Papaver ¡somniferum ¡ ¡

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Joint ¡Injec4on ¡for ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡

Ø Intra-­‑ar4cular ¡cor4costeroids ¡ Ø Viscosupplementa4on ¡

Intra-­‑ar4cular ¡Cor4costeroids ¡for ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡

Cochrane ¡Meta-­‑analysis ¡

• Less ¡pain ¡at ¡1-­‑4 ¡weeks ¡
• Effect ¡decreases ¡over ¡

4me ¡

• No ¡effect ¡a_er ¡6 ¡mo. ¡
• Adverse ¡effects ¡do ¡not ¡

seem ¡to ¡be ¡a ¡problem ¡

Self ¡reported ¡pain ¡assessed ¡by ¡Knee ¡Injury ¡and ¡ Osteoarthri4s ¡Outcome ¡Score ¡(KOOS) ¡ ques4onnaire ¡(score ¡range, ¡0-­‑100). ¡ ¡50 ¡pa4ents ¡in ¡ each ¡group, ¡all ¡par4cipated ¡in ¡an ¡exercise ¡program ¡

Henricken ¡M, ¡et ¡al. ¡JAMA ¡Intern ¡Med ¡ 2015, ¡PMID ¡25822572 ¡ Peter ¡J, ¡et ¡al. ¡Cochrane ¡Database ¡Syst ¡Rev ¡

• 2015. ¡PMID ¡26490760 ¡

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Intra-­‑ar4cular ¡Hyaluronic ¡Acid ¡for ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡

Viscosupplementa4on ¡with ¡hyaluronic ¡acid ¡ (HA) ¡-­‑ ¡a ¡natural ¡cons4tuent ¡of ¡joint ¡fluid ¡-­‑ ¡to ¡ restore ¡the ¡viscoelas4city ¡of ¡synovial ¡fluid ¡

¡

Meta-­‑analysis ¡of ¡76 ¡trials ¡of ¡Intra-­‑ar4cular ¡ injec4ons ¡of ¡HA ¡(IA-­‑HA) ¡for ¡knee ¡OA ¡ ¡

• IA-­‑HA ¡reduces ¡pain ¡& ¡improves ¡joint ¡

func4on ¡

• More ¡effec4ve ¡than ¡placebo ¡
• Comparable ¡effect ¡to ¡NSAIDs ¡
• Longer ¡las4ng ¡than ¡IA ¡cor4costeroids ¡
• Slow ¡ac4ng ¡– ¡benefits ¡appreciated ¡at ¡

5-­‑13 ¡weeks ¡post ¡injec4on ¡

• Few ¡adverse ¡events ¡reported ¡

Bellamy ¡N, ¡et ¡al. ¡Cochrane ¡Database ¡Syst ¡Rev, ¡2006, ¡PMID ¡16625635 ¡ ¡

From ¡HA ¡Adver)sement ¡

Arthroplasty ¡for ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡

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Arthroplasty ¡for ¡Knee ¡Osteoarthri4s ¡

• Randomized, ¡controlled ¡trial ¡
• f ¡100 ¡pa4ents ¡with ¡knee ¡
• steoarthri4s ¡
• Total ¡knee ¡replacement ¡

followed ¡by ¡nonsurgical ¡ treatment ¡is ¡more ¡efficacious ¡ than ¡nonsurgical ¡treatment ¡ alone ¡in ¡providing ¡pain ¡relief ¡ and ¡improving ¡func4on ¡and ¡ quality ¡of ¡life ¡a_er ¡12 ¡weeks ¡

• Clinically ¡relevant ¡

improvements ¡were ¡noted ¡in ¡ both ¡groups ¡

• Pa4ents ¡who ¡underwent ¡

total ¡knee ¡replacement ¡had ¡ more ¡serious ¡adverse ¡events. ¡ Soren ¡T, ¡et ¡al. ¡New ¡Engl ¡J ¡Med ¡2015, ¡PMID ¡26488691 ¡

Knee ¡Injury ¡and ¡Osteoarthri4s ¡Outcome ¡Score ¡ subscales, ¡covering ¡pain, ¡symptoms, ¡ac4vi4es ¡of ¡ daily ¡living, ¡and ¡quality ¡of ¡life ¡(KOOS4) ¡

What ¡is ¡the ¡Op4mal ¡Timing ¡to ¡Refer ¡for ¡Arthroplasty? ¡

Many ¡studies ¡have ¡ inves4gated ¡who ¡is ¡ most ¡likely ¡to ¡benefit ¡ from ¡arthroplasty, ¡but ¡ no ¡clear ¡answers ¡

¡

Some ¡key ¡points: ¡

• Worse ¡pain ¡& ¡func4on ¡prior ¡to ¡surgery ¡

predicts ¡greater ¡improvement ¡ following ¡surgery ¡

• More ¡affected ¡joints ¡& ¡comorbidi4es ¡

predicts ¡less ¡improvement ¡from ¡ surgery ¡ ¡

• Preopera4ve ¡exercise ¡does ¡not ¡seem ¡

to ¡improve ¡outcomes ¡following ¡ surgery ¡(but ¡does ¡improve ¡func4on ¡ while ¡wai4ng ¡for ¡surgery) ¡ ¡

Hawker ¡GA, ¡et ¡al. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡2013, ¡PMID ¡23459843 ¡ For4n ¡PR, ¡al ¡al. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡2002, ¡PMID ¡12483739 ¡ Rooks ¡DS, ¡et ¡al. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡2006, ¡PMID ¡17013852 ¡

There ¡is ¡no ¡simple ¡ test ¡to ¡determine ¡ who ¡should ¡ undergo ¡joint ¡ replacement ¡

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What ¡is ¡the ¡Op4mal ¡Timing ¡to ¡Refer ¡for ¡Arthroplasty? ¡

Finding ¡the ¡“sweet ¡spot” ¡

The ¡ideal ¡4me ¡for ¡pa4ents ¡to ¡undergo ¡arthroplasty ¡-­‑“the ¡op)mal ¡ level ¡of ¡preopera)ve ¡pain ¡and ¡func)onal ¡limita)on, ¡is ¡in)mately ¡ intertwined ¡with ¡the ¡defini)on ¡of ¡outcome. ¡If ¡we ¡define ¡success ¡ in ¡terms ¡of ¡improvement, ¡pa)ents ¡who ¡wait ¡longer ¡un)l ¡they ¡are ¡ more ¡limited ¡and ¡symptoma)c ¡will ¡have ¡a ¡greater ¡probability ¡of ¡ a ¡successful ¡outcome. ¡In ¡contrast, ¡if ¡success ¡is ¡defined ¡in ¡terms ¡of ¡ achieving ¡an ¡acceptable ¡symptom ¡state, ¡pa)ents ¡with ¡less ¡pain ¡ and ¡fewer ¡limita)ons ¡preopera)vely ¡will ¡be ¡more ¡likely ¡to ¡have ¡ successful ¡outcomes” ¡ Losina ¡E ¡& ¡Katz ¡JN, ¡Arthri4s ¡Rheum ¡2013, ¡PMID ¡23460000 ¡

What ¡is ¡the ¡Op4mal ¡Timing ¡to ¡Refer ¡for ¡Arthroplasty? ¡

Dialog ¡between ¡physician ¡and ¡pa4ent ¡may ¡be ¡the ¡key ¡

Mandl ¡LA, ¡Nat ¡Rev ¡Rheumatol ¡2013, ¡PMID ¡23478495 ¡ ¡ ¡

Vicious ¡Cycle ¡of ¡ Acceptance ¡in ¡ Osteoarthri4s ¡

Note: ¡women ¡are ¡2x ¡less ¡likely ¡than ¡ men ¡to ¡be ¡referred ¡for ¡arthroplasty ¡by ¡ PCPs ¡but ¡are ¡just ¡as ¡likely ¡to ¡benefit ¡ (Borkhoff ¡CM, ¡et ¡al. ¡CMAJ ¡2008) ¡

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Osteoarthri4s ¡of ¡the ¡Hands ¡ Hand ¡Osteoarthri4s ¡

DIP ¡(Heberdon’s ¡nodes) ¡ & ¡ PIP ¡(Bouchard’s ¡nodes) ¡ Base ¡of ¡Thumb ¡OA ¡ Carpal-­‑Metacarpal ¡(CMC) ¡

(Trapeziometacarpal ¡joint) ¡

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Myths ¡about ¡hand ¡osteoarthri4s ¡

A ¡64 ¡year ¡old ¡woman ¡comes ¡to ¡your ¡office ¡with ¡a ¡number ¡of ¡ ques4ons ¡about ¡her ¡arthri4s. ¡ ¡Which ¡one ¡of ¡her ¡understandings ¡ is ¡CORRECT: ¡

• A. I ¡avoid ¡exercising ¡because ¡it ¡can ¡make ¡my ¡osteoarthri4s ¡

worse ¡

• B. I ¡some4mes ¡crack ¡my ¡knuckles, ¡but ¡I ¡do ¡not ¡think ¡it ¡makes ¡

my ¡osteoarthri4s ¡worse. ¡

• C. Night-­‑shade ¡vegetables ¡can ¡exacerbate ¡my ¡arthri4s ¡
• D. Turmeric ¡supplements ¡can ¡help ¡my ¡arthri4s ¡

E. There ¡is ¡nothing ¡I ¡can ¡do ¡for ¡osteoarthri4s ¡

Which ¡one ¡of ¡her ¡understandings ¡about ¡

• steoarthri4s ¡is ¡CORRECT:: ¡
• A. I ¡avoid ¡exercising ¡

because ¡it ¡can ¡make ¡ worse ¡

• B. Cracking ¡knuckles ¡does ¡

not ¡make ¡worse ¡

• C. Night-­‑shade ¡vegetables ¡

can ¡make ¡worse ¡

• D. Turmeric ¡supplements ¡

can ¡help ¡ E. There ¡is ¡nothing ¡I ¡can ¡do ¡ for ¡OA ¡ 5

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Myths ¡about ¡hand ¡osteoarthri4s ¡

A ¡64 ¡year ¡old ¡woman ¡comes ¡to ¡your ¡office ¡with ¡a ¡number ¡of ¡ ques4ons ¡about ¡her ¡arthri4s. ¡ ¡Which ¡one ¡of ¡her ¡understandings ¡ is ¡CORRECT: ¡

• A. I ¡avoid ¡exercising ¡because ¡it ¡can ¡make ¡my ¡osteoarthri4s ¡

worse ¡

• B. I ¡some;mes ¡crack ¡my ¡knuckles, ¡but ¡I ¡do ¡not ¡think ¡it ¡makes ¡

my ¡osteoarthri;s ¡worse. ¡

• C. Night-­‑shade ¡vegetables ¡can ¡exacerbate ¡my ¡arthri4s ¡
• D. Turmeric ¡supplements ¡can ¡help ¡my ¡arthri4s ¡

E. There ¡is ¡nothing ¡I ¡can ¡do ¡for ¡osteoarthri4s ¡

Knuckle ¡cracking ¡is ¡not ¡associated ¡with ¡hand ¡OA ¡ ¡

During ¡an ¡aoempt ¡to ¡crack ¡a ¡knuckle, ¡the ¡joint ¡is ¡manipulated ¡by ¡ axial ¡distrac4on, ¡hyperflexion, ¡hyperextension, ¡or ¡lateral ¡devia4on. ¡ This ¡lengthens ¡part ¡or ¡all ¡of ¡the ¡joint ¡space ¡and ¡greatly ¡decreases ¡ intra-­‑ar4cular ¡pressure, ¡causing ¡gases ¡that ¡have ¡dissolved ¡in ¡the ¡ synovial ¡fluid ¡to ¡form ¡microscopic ¡bubbles, ¡which ¡coalesce. ¡When ¡ the ¡joint ¡space ¡reaches ¡its ¡maximum ¡distrac4on ¡(up ¡to ¡3 ¡4mes ¡its ¡ res4ng ¡joint ¡space ¡distance), ¡joint ¡fluid ¡rushes ¡into ¡the ¡areas ¡of ¡ nega4ve ¡pressure. ¡The ¡larger ¡bubbles ¡suddenly ¡collapse ¡into ¡ numerous ¡microscopic ¡bubbles, ¡leading ¡to ¡the ¡characteris4c ¡ cracking ¡sound. ¡The ¡maneuver ¡leaves ¡the ¡joint ¡space ¡wider ¡than ¡it ¡ had ¡been ¡and ¡synovial ¡fluid ¡more ¡widely ¡distributed. ¡The ¡stretching ¡

• f ¡joint ¡ligaments ¡required ¡to ¡produce ¡the ¡widened ¡joint ¡space ¡also ¡

leaves ¡the ¡joint ¡with ¡greater ¡range ¡of ¡mo4on. ¡ ¡ Debeber ¡K, ¡et ¡al. ¡J ¡Am ¡Board ¡Fam ¡Med ¡2011, ¡PMID ¡21383216 ¡

Castellanos ¡J, ¡Axelrod ¡D. ¡Ann ¡Rheum ¡Dis ¡1990 ¡ ¡ Swezey ¡RL, ¡Swezey ¡SE. ¡West ¡J ¡Med ¡1975 ¡ ¡

12/11/15 ¡ 26 ¡

Hand ¡Osteoarthri;s ¡Management ¡

Op4mal ¡management ¡of ¡hand ¡OA ¡requires ¡a ¡ combina4on ¡of ¡non-­‑pharmacological ¡& ¡ pharmacological ¡treatment ¡modali4es ¡ individualized ¡to ¡the ¡pa4ent’s ¡requirements ¡ ¡ Pharmacologic ¡Management ¡of ¡Hand ¡OA ¡

You ¡are ¡seeing ¡a ¡75 ¡year ¡old ¡woman ¡with ¡moderate ¡hand ¡pain ¡ from ¡osteoarthri4s, ¡par4cularly ¡at ¡the ¡base ¡of ¡her ¡right ¡thumb, ¡ despite ¡taking ¡acetaminophen ¡1000 ¡mg ¡three ¡4mes ¡a ¡day. ¡ ¡She ¡ has ¡a ¡history ¡of ¡hypertension, ¡a-­‑fib ¡and ¡stroke ¡treated ¡with ¡

• warfarin. ¡ ¡She ¡sustained ¡a ¡hip ¡fracture ¡last ¡year ¡following ¡a ¡fall. ¡

What ¡is ¡your ¡first ¡choice ¡for ¡management ¡of ¡hand ¡OA ¡

• A. Capsaicin ¡gel ¡
• B. Naproxen ¡500 ¡mg ¡twice ¡a ¡day ¡
• C. Intra-­‑ar4cular ¡cor4costeroid ¡injec4on ¡
• D. Tylenol ¡with ¡codeine ¡four ¡4mes ¡a ¡day ¡
• E. Prednisone ¡taper ¡

12/11/15 ¡ 27 ¡

What ¡is ¡your ¡first ¡choice ¡for ¡management ¡of ¡this ¡ woman’s ¡hand ¡OA ¡

• A. Capsaicin ¡gel ¡
• B. Naproxen ¡500 ¡mg ¡BID ¡
• C. Intra-­‑ar4cular ¡steroid ¡
• D. Tylenol ¡w/ ¡codeine ¡QID ¡
• E. Prednisone ¡taper ¡

5

Pharmacologic ¡Management ¡of ¡Hand ¡OA ¡

You ¡are ¡seeing ¡a ¡75 ¡year ¡old ¡woman ¡with ¡moderate ¡hand ¡pain ¡ from ¡osteoarthri4s, ¡par4cularly ¡at ¡the ¡base ¡of ¡her ¡right ¡thumb, ¡ despite ¡taking ¡acetaminophen ¡1000 ¡mg ¡three ¡4mes ¡a ¡day. ¡ ¡She ¡ has ¡a ¡history ¡of ¡hypertension, ¡a-­‑fib ¡and ¡stroke ¡treated ¡with ¡

• warfarin. ¡ ¡She ¡sustained ¡a ¡hip ¡fracture ¡last ¡year ¡following ¡a ¡fall. ¡

What ¡is ¡your ¡first ¡choice ¡for ¡management ¡of ¡hand ¡OA ¡

• A. Capsaicin ¡gel ¡
• B. Naproxen ¡500 ¡mg ¡twice ¡a ¡day ¡
• C. Intra-­‑ar4cular ¡cor4costeroid ¡injec4on ¡
• D. Tylenol ¡with ¡codeine ¡four ¡4mes ¡a ¡day ¡
• E. Prednisone ¡taper ¡

12/11/15 ¡ 28 ¡

American ¡College ¡of ¡Rheumatology ¡2012 ¡Guidelines ¡

Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012, ¡PMID ¡22563589 ¡ ¡www.rheumatology.org ¡ ¡

Hand ¡OA: ¡Pharmacologic ¡ – Topical ¡capsaicin ¡ – Topical ¡NSAIDs ¡ – Oral ¡NSAIDs ¡ – Tramadol ¡ – Opioid ¡Analgesics ¡ – Intra-­‑ar4cular ¡injec4ons ¡

• Local ¡treatments ¡are ¡preferred ¡over ¡systemic ¡treatments, ¡

especially ¡for ¡mild ¡to ¡moderate ¡pain ¡and ¡when ¡only ¡a ¡few ¡ joints ¡are ¡affected. ¡Topical ¡NSAIDs ¡and ¡capsaicin ¡are ¡effec4ve ¡ and ¡safe ¡treatments ¡for ¡hand ¡OA ¡ ¡

12/11/15 ¡ 29 ¡

Less ¡Op4mal ¡treatments ¡

• SYSADOA ¡(for ¡example, ¡glucosamine, ¡chondroi4n ¡sulfate, ¡

avocado ¡soybean ¡unsaponifiables, ¡diacerhein, ¡intra-­‑ar4cular ¡ hyaluronan) ¡may ¡give ¡symptoma4c ¡benefit ¡with ¡low ¡toxicity, ¡ but ¡effect ¡sizes ¡are ¡small, ¡suitable ¡pa4ents ¡are ¡not ¡defined ¡ and ¡clinically ¡relevant ¡structure ¡modifica4on, ¡and ¡ pharmacoeconomic ¡benefits ¡have ¡not ¡been ¡established ¡ ¡

• Intra-­‑ar4cular ¡injec4on ¡of ¡long-­‑ac4ng ¡cor4costeroid ¡might ¡be ¡

effec4ve ¡for ¡painful ¡flares ¡of ¡OA, ¡especially ¡ trapeziometacarpal ¡joint ¡OA. ¡ ¡

• Surgery ¡(for ¡example, ¡interposi4on ¡arthroplasty, ¡osteotomy ¡
• r ¡arthrodesis) ¡is ¡an ¡effec4ve ¡treatment ¡for ¡severe ¡thumb ¡

base ¡OA ¡and ¡should ¡be ¡considered ¡in ¡pa4ents ¡with ¡marked ¡ pain ¡and/or ¡disability ¡when ¡conserva4ve ¡treatments ¡have ¡ failed ¡ ¡

Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012, ¡PMID ¡22563589 ¡ ¡www.rheumatology.org ¡ ¡

An4-­‑Inflammatory ¡Medica4ons ¡ are ¡Ineffec4ve ¡for ¡Hand ¡Osteoarthri4s ¡

Kloppenburg ¡M. ¡Nat ¡Rev ¡Rheumatol ¡2014, ¡PMID ¡24468932 ¡ ¡

12/11/15 ¡ 30 ¡

Non-­‑pharmacologic ¡treatment ¡

• f ¡hand ¡osteoarthri4s ¡

All ¡of ¡the ¡following ¡are ¡effec4ve ¡treatments ¡for ¡OA ¡ that ¡can ¡be ¡provided ¡by ¡hand ¡therapists, ¡EXCEPT: ¡

• A. Thumb ¡splints ¡to ¡help ¡

OA ¡of ¡CMC ¡joint ¡

• B. Hand ¡exercises ¡
• C. Local ¡applica4on ¡of ¡

heat ¡(paraffin ¡bath) ¡

• D. Educa4on ¡concerning ¡

joint ¡protec4on ¡

10

12/11/15 ¡ 31 ¡

Hand ¡Therapy ¡

All ¡of ¡the ¡following ¡are ¡effec4ve ¡treatments ¡for ¡osteoarthri4s ¡ that ¡can ¡be ¡provided ¡by ¡hand ¡therapists, ¡EXCEPT: ¡

• A. Thumb ¡splints ¡to ¡help ¡osteoarthri4s ¡of ¡the ¡CMC ¡joint ¡
• B. Exercises ¡
• C. Local ¡applica;on ¡of ¡heat ¡(paraffin ¡bath) ¡
• D. Educa4on ¡concerning ¡joint ¡protec4on ¡(how ¡to ¡avoid ¡adverse ¡

mechanical ¡factors) ¡ Trick ¡ques4on: ¡all ¡are ¡probably ¡ effec4ve, ¡but ¡no ¡data ¡to ¡indicate ¡the ¡ use ¡of ¡heat ¡applica4on ¡is ¡effec4ve ¡

Hochberg ¡MC, ¡et ¡al. ¡Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012, ¡PMID ¡22563589. ¡ ¡www.rheumatology.org ¡ ¡

American ¡College ¡of ¡Rheumatology ¡2012 ¡Guidelines ¡

12/11/15 ¡ 32 ¡

Base ¡of ¡Thumb ¡Osteoarthri4s ¡

Base ¡of ¡Thumb ¡OA ¡ Trapeziometacarpal ¡joint ¡

• r ¡

Carpal-­‑Metacarpal ¡(CMC) ¡

Base ¡of ¡Thumb ¡Splints ¡

• Splints ¡are ¡used ¡to ¡support, ¡

stabilize, ¡protect ¡or ¡immobilize ¡ a ¡painful ¡osteoarthri4c. ¡

• RCT ¡study ¡by ¡Rannou ¡ ¡showed ¡ ¡

splint ¡worn ¡at ¡night ¡significantly ¡ decreased ¡pain ¡& ¡hand ¡ disability ¡compared ¡with ¡usual ¡ care ¡at ¡1 ¡year. ¡(There ¡was ¡no ¡ effect ¡at ¡1 ¡month.) ¡

• Avoid ¡24 ¡hr ¡use ¡of ¡splints ¡due ¡

to ¡muscle ¡atrophy. ¡ ¡

Rannou ¡F, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intern ¡Med ¡2009, ¡PMID ¡19451573 ¡

12/11/15 ¡ 33 ¡

Exercises ¡for ¡Hand ¡Osteoarthri4s ¡

• 1. Making ¡a ¡fist ¡
• 2. Making ¡a ¡small ¡fist ¡(flexing ¡the ¡PIP ¡and ¡DIP ¡joints ¡only) ¡
• 3. Flexing ¡the ¡MCP ¡joints ¡while ¡keeping ¡the ¡PIP ¡and ¡DIP ¡joints ¡

stretched ¡

• 4. Touching ¡the ¡4p ¡of ¡each ¡finger ¡with ¡the ¡4p ¡of ¡the ¡thumb ¡

while ¡keeping ¡each ¡finger ¡flexed ¡

• 5. Spreading ¡the ¡fingers ¡as ¡far ¡as ¡possible ¡with ¡the ¡hand ¡lying ¡

flat ¡on ¡a ¡table ¡

• 6. Pushing ¡each ¡finger ¡in ¡the ¡direc4on ¡of ¡the ¡thumb ¡with ¡the ¡

hand ¡lying ¡flat ¡on ¡a ¡table ¡

• 7. Touching ¡the ¡MCP ¡V ¡joint ¡with ¡the ¡4p ¡of ¡the ¡thumb. ¡ ¡

Exercises ¡should ¡be ¡done ¡10 ¡4mes ¡daily ¡with ¡both ¡hands. ¡

Stamm ¡TA, ¡et ¡al. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡2002, ¡PMID ¡11932877 ¡ ¡

Exercises ¡+ ¡Educa4on ¡for ¡hand ¡osteoarthri4s ¡

Clinical ¡Trial: ¡30 ¡minutes ¡of ¡ educa4on ¡+ ¡3 ¡months ¡of ¡daily ¡ exercises ¡at ¡home ¡lead ¡to: ¡ ¡

• 25% ¡increase ¡in ¡grip ¡strength ¡
• Increase ¡in ¡pa4ent ¡global ¡

hand ¡func4on ¡compared ¡ with ¡control ¡par4cipants ¡

¡

NNT ¡= ¡2 ¡(number ¡needed ¡to ¡ treat ¡-­‑ ¡the ¡average ¡number ¡of ¡ pa)ents ¡that ¡need ¡to ¡be ¡treated ¡ for ¡one ¡to ¡benefit ¡compared ¡ with ¡a ¡control) ¡

Stamm ¡TA, ¡et ¡al. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡2002, ¡PMID ¡11932877 ¡ ¡

JPE ¡= ¡joint ¡protec4on ¡& ¡exercise ¡ ¡

12/11/15 ¡ 34 ¡

Principles ¡of ¡Hand ¡Osteoarthri4s ¡Educa4on ¡

• Need ¡for ¡balance ¡between ¡movement ¡and ¡res4ng ¡a ¡joint ¡
• Dividing ¡stress ¡between ¡as ¡many ¡joints ¡as ¡possible ¡
• Using ¡larger ¡and ¡stronger ¡joints ¡
• Using ¡each ¡joint ¡in ¡its ¡most ¡stable ¡plane ¡to ¡reduce ¡pressure ¡on ¡

the ¡joint ¡

• avoiding ¡staying ¡in ¡one ¡posi4on ¡
• Training ¡to ¡protect ¡the ¡joints ¡using ¡assis4ve ¡devices ¡if ¡

necessary ¡to ¡perform ¡Ac4vi4es ¡of ¡Daily ¡Living ¡(ADL). ¡ ¡

Stamm ¡TA, ¡et ¡al. ¡Arthri4s ¡Rheum ¡2002, ¡PMID ¡11932877 ¡ ¡

Assis4ve ¡Devices ¡

• Assis4ve ¡devices ¡can ¡help ¡

pa4ents ¡perform ¡tasks ¡ and ¡ac4vi4es. ¡These ¡ devices ¡increase ¡func4on ¡ and ¡protect ¡the ¡joint ¡from ¡ mechanical ¡overloading. ¡ ¡

– rubber ¡grips ¡ – kitchen ¡tools ¡ – key ¡turners ¡ – zipper ¡pulls ¡ ¡ – Buoon ¡hooks ¡

• Assis4ve ¡devices ¡are ¡best ¡

provided ¡in ¡associa4on ¡ with ¡educa4on ¡

www.arthri4ssupplies.com ¡www.aidsforarthri4s.com ¡ ¡www.amazon.com ¡ ¡

12/11/15 ¡ 35 ¡

Lumbar ¡Spine ¡Osteoarthri4s ¡ AKA ¡“Degenera4ve ¡Spondylosis” ¡

Common ¡Degenera4ve ¡Changes ¡to ¡the ¡Lumbar ¡Spine ¡

• 1. Degenera4ve ¡Disc ¡

Disease ¡

• 2. Facet ¡joint ¡

hypertrophy ¡

• 3. Spondylolisthesis ¡
• 4. (scoliosis ¡– ¡not ¡shown) ¡

Deyo ¡RA, ¡NEJM ¡2007, ¡17538083 ¡

12/11/15 ¡ 36 ¡

• B. ¡Spondylolisthesis ¡

Gellhorn ¡AC, ¡et ¡al, ¡Nat ¡Rev ¡Rheumatol ¡ ¡2013, ¡PMID ¡23147891 ¡ www.hopkinsmedicine.org ¡

• A. ¡Herniated ¡Disc ¡
• C. ¡Facet ¡

Hypertrophy ¡

Types ¡of ¡Pain: ¡Radiculopathy ¡ Neurologic ¡Features ¡of ¡ Lumbar ¡Radiculopathy ¡

Disc ¡ Nerve ¡ Root ¡ Motor ¡Loss ¡ Reflex ¡ Loss ¡ L3-­‑4 ¡ L4 ¡ Leg ¡extension ¡ (rise ¡from ¡sea4ng) ¡ Knee ¡ L4-­‑5 ¡ L5 ¡ Dorsiflexion ¡of ¡ foot ¡(heel ¡walk) ¡ None ¡ L5-­‑S1 ¡ S1 ¡ Plantar ¡flexion ¡of ¡ foot ¡(toe ¡walk) ¡ Ankle ¡

12/11/15 ¡ 37 ¡

Types ¡of ¡Pain: ¡Spinal ¡Stenosis ¡

Deyo ¡RA, ¡NEJM ¡2007, ¡17538083 ¡

Types ¡of ¡Pain: ¡Spinal ¡Stenosis ¡

Katz ¡J ¡& ¡Harris ¡M, ¡NEJM ¡2008, ¡PMID ¡18287604 ¡ Neurogenic ¡claudica4on ¡ ¡

• pain, ¡discomfort, ¡ache ¡
• worse ¡with ¡walking, ¡

lumbar ¡extension ¡

• Improved ¡with ¡flexion ¡
• r ¡sixng ¡
• radiates ¡at ¡least ¡to ¡

buoocks, ¡o_en ¡to ¡ thighs ¡

¡

Pseudo-­‑cerebellar ¡ syndrome ¡

• Unsteadiness ¡
• wide ¡based ¡gait ¡
• Romberg ¡sign ¡

12/11/15 ¡ 38 ¡

Types ¡of ¡Pain: ¡Facet ¡Arthropathy ¡

Deyo ¡RA, ¡NEJM ¡2007, ¡17538083 ¡

Cervical ¡and ¡lumbar ¡facet ¡joint ¡pain ¡referral ¡paoerns ¡ ¡

Gellhorn ¡AC, ¡et ¡al, ¡Nat ¡Rev ¡Rheumatol ¡ ¡2013, ¡PMID ¡23147891 ¡

12/11/15 ¡ 39 ¡

Red ¡Flags ¡for ¡ Poten4ally ¡Serious ¡ Other ¡Causes ¡of ¡ Low ¡Back ¡Pain ¡

Workup ¡of ¡Low ¡Back ¡Pain ¡

• Avoid ¡imaging ¡in ¡pa4ents ¡with ¡

nonspecific ¡low ¡back ¡pain ¡(including ¡ facet ¡arthropathy ¡type ¡pain) ¡

• Obtain ¡MRI ¡(preferred) ¡or ¡CT ¡when: ¡ ¡

– severe ¡or ¡progressive ¡neurologic ¡ deficits ¡present ¡ – serious ¡underlying ¡condi4ons ¡are ¡ suspected ¡on ¡the ¡basis ¡of ¡history ¡ and ¡physical ¡examina4on ¡

• Obtain ¡imaging ¡IF ¡the ¡pa4ent ¡is ¡a ¡

poten4al ¡candidate ¡for ¡surgery ¡or ¡ epidural ¡steroid ¡injec4on ¡

Chou ¡R, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intern ¡Med ¡2007, ¡PMID ¡17909209 ¡

12/11/15 ¡ 40 ¡

Management ¡of ¡Lumbar ¡Spine ¡Osteoarthri4s ¡

Most ¡cases ¡can ¡be ¡managed ¡with ¡conserva)ve ¡therapy ¡ Pharmacologic ¡Treatment ¡ Op;ons ¡

• NSAIDs ¡
• Tramadol ¡
• Opiates ¡
• Muscle ¡Relaxants ¡
• Gabapen4n ¡for ¡radiculopathy ¡
• (Avoid ¡cor4costeroids) ¡

Interven4onal ¡Treatment ¡ Op4ons ¡(consider ¡if ¡pain ¡ present ¡>6 ¡weeks) ¡

• Epidural ¡Cor4costeroid ¡

Injec4ons ¡are ¡no ¡beoer ¡ than ¡placebo ¡for ¡spinal ¡ stenosis ¡at ¡4-­‑6 ¡weeks ¡

• Might ¡be ¡beneficial ¡for ¡

radiculopathy ¡

• Surgical ¡interven4on ¡

(discectomy, ¡laminectomy, ¡ vertebral ¡fusion) ¡might ¡ relieve ¡pain ¡more ¡rapidly ¡ than ¡conserva4ve ¡therapy ¡ for ¡radiculopathy ¡and ¡spinal ¡ stenosis ¡

Chou ¡R, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intern ¡Med ¡2007 ¡ PMID ¡17909209 ¡ Borenstein ¡D, ¡Nat ¡Rev ¡Rheumatol ¡2013, ¡PMID ¡24018549 ¡

Non ¡Pharmacologic ¡Treatment ¡ Op;ons ¡

• Exercise ¡therapy ¡
• acupuncture ¡
• massage ¡therapy ¡
• cogni4ve-­‑behavioral ¡therapy ¡

Borenstein ¡D, ¡Nat ¡Rev ¡Rheumatol ¡2013, ¡PMID ¡24018549 ¡

12/11/15 ¡ 41 ¡

Summary ¡for ¡Osteoarthri4s ¡

• Osteoarthri4s ¡is ¡best ¡managed ¡by ¡a ¡combina4on ¡of ¡

pharmacologic ¡and ¡non-­‑pharmacologic ¡approaches ¡

• Pa4ents ¡can ¡benefit ¡from ¡medica4ons, ¡but ¡the ¡effect ¡

is ¡limited ¡

• The ¡benefit ¡of ¡invasive ¡procedures ¡is ¡o_en ¡limited ¡

although ¡joint ¡replacement ¡seems ¡to ¡be ¡effec4ve ¡for ¡ the ¡knee ¡and ¡hip. ¡

12/11/15 ¡ 42 ¡

Acknowledgments ¡

• Krishna ¡Chagan4, ¡MD ¡

References ¡

• American ¡College ¡of ¡Rheumatology ¡2012 ¡recommenda4ons ¡

for ¡the ¡use ¡of ¡nonpharmacologic ¡and ¡pharmacologic ¡therapies ¡ in ¡osteoarthri4s ¡of ¡the ¡hand, ¡hip ¡and ¡knee. ¡ ¡Hochberg, ¡et ¡al. ¡ Arthri4s ¡Care ¡Res ¡2012. ¡PMID ¡22563589. ¡ www.rheumatology.org/Prac)ce-­‑Quality/Clinical-­‑Support/ Clinical-­‑Prac)ce-­‑Guidelines ¡

• Diagnosis ¡and ¡treatment ¡of ¡low ¡back ¡pain: ¡a ¡joint ¡clinical ¡

prac4ce ¡guideline ¡from ¡the ¡American ¡College ¡of ¡Physicians ¡ and ¡the ¡American ¡Pain ¡Society. ¡ ¡Chou ¡R, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intern ¡Med ¡ 2007, ¡PMID ¡17909209 ¡