Disclosures None 1 4/23/15 West African Ebola - - PDF document

4/23/15 ¡ 1 ¡

Ebola Update: One Year Later…

Catherine Liu, MD

Associate Professor, Department of Medicine, Division of, Infectious Diseases, University of California San Francisco Medical Director, Hospital Epidemiology and Infection Control, UCSF

Disclosures ¡

• None ¡

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West ¡African ¡Ebola ¡Outbreak: ¡ ¡ How ¡Did ¡it ¡Begin? ¡

• Dec ¡2013: ¡1st ¡case ¡in ¡Guinea ¡
• March ¡2014: ¡WHO ¡no<fied ¡of ¡outbreak ¡in ¡

Guinea ¡

• July ¡2014: ¡CDC ¡releases ¡first ¡health ¡advisory ¡

regarding ¡Ebola ¡epidemic ¡

• August ¡2014: ¡WHO ¡declares ¡epidemic ¡a ¡

“public ¡health ¡emergency ¡of ¡interna<onal ¡ concern” ¡

Background ¡

• Member ¡of ¡Filoviridae ¡family ¡
• Natural ¡reservoir ¡-­‑ ¡? ¡Fruit ¡bats ¡
• Named ¡aQer ¡Ebola ¡river ¡in ¡DRC ¡
• 5 ¡species: ¡

– Zaire ¡(1976) ¡ – Sudan ¡(1976) ¡ – Reston ¡(1989) ¡– ¡imported ¡monkeys ¡from ¡Philippines ¡ – Cote ¡d’Ivoire/ ¡Tai ¡Forest ¡(1994) ¡ ¡ – Bungibugyo ¡(2007) ¡

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What ¡is ¡Ebola ¡Virus? ¡

• Single-­‑stranded ¡RNA ¡virus, ¡Filoviridae ¡family ¡ ¡
• Natural ¡reservoir ¡unknown ¡? ¡Fruit ¡bats ¡
• Named ¡aQer ¡the ¡Ebola ¡river ¡in ¡the ¡DRC ¡
• 5 ¡species: ¡

– Zaire ¡(1976) ¡ – Sudan ¡(1976) ¡ – Cote ¡d’Ivoire/ ¡Tai ¡Forest ¡(1994) ¡ – Reston ¡(1989) ¡– ¡primate ¡pathogen ¡ – Bundibugyo ¡(2007) ¡

2014 West African Ebola Outbreak

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2014 West Africa Outbreak – Why did it Happen? An Old Disease in A New Context

Deforestation

“The ¡increase ¡in ¡Ebola ¡outbreaks ¡since ¡1994 ¡is ¡frequently ¡associated ¡with ¡dras<c ¡changes ¡ in ¡forest ¡ecosystems ¡in ¡tropical ¡Africa” ¡– ¡2012 ¡study ¡in ¡Journal ¡of ¡Veterinary ¡Research ¡ ¡

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Bushmeat Consumption

Transmission During Burial Ceremonies for Dead

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Spread of Infection from Movement of People

Inadequate Medical Personnel (1 doctor per 100,000 population)

4/23/15 ¡ 7 ¡ Massive fluid losses (5-10 L/day*) ¡

Ebola Disease Progression

*Dr. Bruce Ribner, IDWeek Update 2014

RECOVERY ¡or ¡ Prolonged ¡ convalescence ¡ if ¡survive ¡

Diagnosis of Ebola

• PCR ¡most ¡sensi<ve ¡ ¡

– May ¡take ¡3 ¡days ¡aQer ¡ symptom ¡onset ¡to ¡reach ¡ detectable ¡levels ¡ – TAT ¡12-­‑24 ¡hrs ¡

• ReEBOV ¡Rapid ¡An<gen ¡

– Approved ¡by ¡WHO ¡2/15, ¡ FDA ¡EUA ¡2/15 ¡ – TAT ¡15 ¡minutes ¡ – ê ¡sensi<vity ¡vs ¡PCR ¡ – Other ¡rapid ¡tests ¡under ¡ development ¡

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How ¡is ¡Ebola ¡TransmiBed? ¡

• Direct ¡contact ¡(through ¡broken ¡skin ¡or ¡mucous ¡

membranes, ¡i.e. ¡eyes, ¡nose ¡mouth) ¡

– With ¡blood ¡or ¡bodily ¡fluids ¡(saliva, ¡mucus, ¡vomit, ¡ urine, ¡feces) ¡from ¡an ¡infected ¡person ¡ ¡ – Sharps ¡injuries ¡(contaminated ¡needles ¡or ¡syringes) ¡ – With ¡bIood ¡or ¡bodily ¡fluids ¡from ¡infected ¡animals ¡ (bats, ¡primates, ¡bushmeat) ¡

• Indirect ¡contact ¡(uncommon) ¡

– With ¡infected ¡person’s ¡blood ¡or ¡bodily ¡fluids ¡via ¡a ¡ contaminated ¡object ¡(i.e. ¡soiled ¡linens) ¡

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Airborne ¡Transmission ¡of ¡Ebola? ¡

Jaax, ¡et ¡al., ¡Lancet ¡1995 ¡

CONTROL MONKEYS EXPERIMENTALLY INFECTED MONKEYS

Transmission ¡due ¡to ¡ aerosolizaRon ¡of ¡infected ¡ droplets ¡from ¡pressure ¡ washing ¡of ¡cages ¡ ¡ ¡

Recent ¡Studies ¡Show ¡No ¡Evidence ¡of ¡ Airborne ¡Transmision ¡

• Infected ¡macaques ¡died ¡
• n ¡day ¡6 ¡

– Virus ¡detected ¡in ¡blood, ¡

• ral/ ¡nasal/ ¡rectal ¡swabs ¡
• Uninfected ¡macques ¡

followed ¡for ¡28 ¡days ¡

– Oral, ¡rectal, ¡nasal ¡swabs ¡ – Blood ¡samples ¡

¡

• No ¡evidence ¡of ¡infec<on ¡

– Viral ¡PCR ¡nega<ve ¡ – Ebola ¡IgM ¡and ¡IgG ¡nega<ve ¡

Alimon< ¡et ¡al ¡Scien<fic ¡Rep ¡2014 ¡

0.3 ¡m ¡ Infected ¡macaques ¡ Uninfected ¡ macaques ¡

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How ¡Contagious ¡is ¡Ebola? ¡

R0 ¡= ¡average ¡# ¡of ¡people ¡that ¡one ¡sick ¡person ¡will ¡infect ¡

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When ¡during ¡Ebola ¡infecRon ¡does ¡ transmission ¡occur? ¡ ¡ ¡

• Not ¡contagious ¡un<l ¡

symptom ¡onset ¡

• Infec<vity ¡increases ¡as ¡

pa<ent ¡becomes ¡more ¡ill ¡ ¡

– No ¡pts ¡managed ¡by ¡MSF ¡ contracted ¡disease ¡from ¡an ¡ infected ¡contact ¡during ¡early ¡ febrile ¡phase ¡of ¡illness ¡ – No ¡secondary ¡cases ¡in ¡Dallas ¡ when ¡pt ¡ini<ally ¡presented ¡ despite ¡lack ¡of ¡PPE ¡ – No ¡secondary ¡cases ¡in ¡NY ¡ – Remains ¡from ¡deceased ¡ infected ¡persons ¡are ¡highly ¡ infec<ous ¡

Survival ¡Outside ¡Host ¡

• Survives ¡on ¡dry ¡surfaces ¡for ¡several ¡hours ¡
• Survives ¡in ¡bodily ¡fluids ¡(ie ¡blood) ¡for ¡several ¡days ¡

at ¡room ¡temperature ¡

• Easily ¡inac<vated ¡by ¡hospital-­‑grade ¡disinfectants ¡

including ¡bleach ¡

• Emory ¡hospital: ¡“...environmental ¡tes9ng ¡in ¡the ¡

[two] ¡pa9ent ¡rooms ¡had ¡no ¡detec9on ¡of ¡viral ¡RNA ¡ and ¡included ¡many ¡high ¡touch ¡surfaces ¡such ¡as ¡ bed ¡rails ¡and ¡surfaces ¡in ¡the ¡bathroom...” ¡(Dr. ¡ Bruce ¡Ribner) ¡

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What ¡are ¡current ¡treatment ¡opRons ¡ for ¡Ebola? ¡

• There ¡is ¡no ¡approved ¡treatment ¡for ¡Ebola ¡

¡

• Mainstay ¡of ¡treatment ¡is ¡intensive ¡suppor<ve ¡

care ¡(intravenous ¡fluids, ¡electrolyte ¡reple<on, ¡ blood ¡transfusion, ¡pressors, ¡oxygen, ¡empiric ¡ an<bio<cs ¡for ¡secondary ¡bacterial ¡infec<on) ¡ ¡ ¡

• Experimental ¡drugs ¡and ¡vaccines ¡under ¡

development ¡ ¡

Experimental ¡Drugs ¡and ¡Vaccines ¡

Drug/ ¡Vaccine ¡ Mechanism ¡of ¡AcRon ¡ Clinical ¡Trials? ¡ Favipravir ¡ Approved ¡in ¡Japan ¡for ¡Rx ¡of ¡influenza ¡2014 ¡ Noncontrolled ¡trial ¡in ¡ Guinea ¡12/14, ¡prelim ¡ results ¡69 ¡pts ¡↓ ¡ mortality ¡ Brincidofovir ¡ RNA ¡polymerase ¡inhibitor, ¡being ¡studied ¡in ¡ adenovirus ¡ RCT ¡Liberia ¡launched ¡ 1/2/15, ¡trial ¡halted ¡ 2/1/15 ¡slow ¡enrollment ¡ ZMapp ¡ 3 ¡monoclonal ¡an<bodies ¡targe<ng ¡Ebola ¡virus ¡ glycoprotein, ¡8/10 ¡US ¡treated ¡pts ¡survived. ¡ ¡ RCT ¡Liberia ¡launched ¡ 2/27/15 ¡ TKM-­‑Ebola ¡ Small ¡interfering ¡(siRNA) ¡drug ¡ Phase ¡1 ¡safety ¡study ¡ launched ¡in ¡US ¡human ¡ volunteers ¡

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Experimental ¡Drugs ¡and ¡Vaccines ¡

Drug/ ¡Vaccine ¡ Mechanism ¡of ¡AcRon ¡ Clinical ¡Trials? ¡ Convalescent ¡ Plasma ¡ Therapy ¡ Plasma ¡from ¡Ebola ¡survivors ¡in ¡Monrovia ¡ Sponsored ¡by ¡Bill&Melinda ¡Gates ¡Founda<on ¡ in ¡collabora<on ¡with ¡WHO ¡ RCT ¡launched ¡in ¡12/14 ¡in ¡ Liberia ¡ Convalescent ¡ Plasma ¡ Therapy ¡ Plasma ¡from ¡Ebola ¡survivors ¡in ¡Guinea ¡ Sponsored ¡by ¡EU, ¡Wellcome ¡Trust, ¡and ¡MSF ¡ RCT ¡launched ¡in ¡12/14 ¡ Convalescent ¡ Plasma ¡ Therapy ¡ Plasma ¡from ¡Ebola ¡survivors ¡in ¡Sierra ¡Leone ¡ Sponsored ¡by ¡Sierrra ¡Leone ¡Ac<on ¡Group ¡ RCT ¡TBD ¡ NIAID/ ¡GSK ¡ Vaccine ¡ (CAd3-­‑EBOZ) ¡ Uses ¡chimpanzee ¡adenovirus ¡type ¡3 ¡as ¡vector ¡ Phase ¡III ¡launched ¡ Liberia ¡2/15 ¡ NIH/ ¡Merck/ ¡ NewLink ¡ (VSV-­‑EBOV) ¡ Vesicular ¡stoma<<s ¡virus ¡vector ¡ Phase ¡III ¡launched ¡ Liberia ¡2/15, ¡Guinea ¡ 3/15 ¡

Ebola ¡Outbreak: ¡Current ¡Status ¡

• Overall ¡decline ¡in ¡number ¡of ¡new ¡cases, ¡but ¡

gerng ¡to ¡zero ¡remains ¡a ¡challenge ¡

• Lessons ¡learned ¡from ¡success ¡stories ¡in ¡

Nigeria, ¡Senegal, ¡and ¡Mali ¡ ¡

• 12 ¡cases ¡treated ¡in ¡the ¡US; ¡2 ¡deaths ¡
• Unintended ¡consequences: ¡ ¡

– Disrup<on ¡of ¡immuniza<on ¡services, ¡access ¡to ¡ care/ ¡treatment ¡for ¡malaria ¡

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UCSF ¡Ebola ¡Response: ¡ Key ¡Planning ¡Areas ¡

• Screening ¡and ¡Triage ¡Protocols ¡
• Isola<on ¡Unit ¡
• Staffing ¡and ¡Training ¡
• Exercises ¡and ¡drills ¡ ¡
• PPE ¡selec<on ¡and ¡acquisi<on ¡
• External ¡Agencies ¡
• Communica<on ¡

¡

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Screening ¡and ¡Triage

28

Ask, Mask, Isolate, Communicate

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Screen ¡to ¡IdenRfy ¡“Person ¡Under ¡ InvesRgaRon”

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“In ¡the ¡last ¡21 ¡days ¡have ¡you ¡traveled ¡to ¡Guinea, ¡ Liberia ¡or ¡Sierra ¡Leone ¡OR ¡had ¡contact ¡with ¡an ¡ Ebola ¡paRent?” ¡ “Do ¡you ¡have ¡fever, ¡headache, ¡weakness, ¡ muscle ¡pain, ¡vomiRng, ¡diarrhea, ¡stomach ¡ pain, ¡unusual ¡bleeding ¡or ¡bruising?” ¡

Yes Yes No

¡Biocontainment ¡Center ¡

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Staffing ¡and ¡Training ¡

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PPE ¡Donning ¡Checklist ¡

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PPE ¡Doffing ¡Checklist ¡ Lessons ¡Learned ¡From ¡Ebola ¡

• Investment ¡in ¡global ¡outbreak ¡response ¡system, ¡

public ¡health ¡infrastructure, ¡disease ¡surveillance, ¡ R&D ¡needed ¡

• Humility ¡is ¡wise ¡when ¡dealing ¡with ¡an ¡unfamiliar ¡

communicable ¡infec<ous ¡disease ¡ ¡

• Mul<disciplinary ¡coordina<on ¡and ¡

communica<on ¡at ¡all ¡levels ¡key ¡

• Dedicated ¡team ¡of ¡providers ¡for ¡repeated ¡

training ¡on ¡PPE, ¡scenario/workflows ¡facilitates ¡ local ¡preparedness ¡efforts ¡