Designing & Delivering Whole-Person Transi3onal Care A - - PowerPoint PPT Presentation

¡ Designing ¡& ¡Delivering ¡Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡Care ¡

A ¡data-­‑informed, ¡strategic ¡redesign ¡of ¡readmission ¡reduc3on ¡efforts ¡ ¡ Amy ¡E. ¡Boutwell, ¡MD, ¡MPP ¡ Virginia ¡Hospital ¡and ¡Healthcare ¡Associa3on ¡ November ¡15, ¡2016 ¡

Agenda ¡

• Consider ¡the ¡por$olio ¡of ¡strategies ¡used ¡at ¡your ¡organiza3on ¡
• Iden3fy ¡ways ¡to ¡strengthen ¡your ¡por$olio ¡– ¡specifically ¡in ¡the ¡

“high-­‑leverage” ¡domains ¡of ¡PAC ¡and ¡“MVPs” ¡

• Develop ¡3 ¡ac3on ¡plans ¡to ¡test ¡and ¡implement ¡these ¡ideas ¡

¡

Objec3ves ¡

• Understand ¡the ¡purpose ¡of ¡the ¡AHRQ ¡Hospital ¡Guide ¡to ¡Reducing ¡

[Medicaid] ¡Readmissions ¡

• Understand ¡the ¡focus ¡on ¡Medicaid ¡as ¡the ¡catalyst ¡for ¡promo3ng ¡“whole-­‑

person”care ¡for ¡all ¡high-­‑risk ¡pa3ents ¡

• Understand ¡the ¡Guide’s ¡ASPIRE ¡framework ¡is ¡intended ¡to ¡support ¡a ¡data-­‑

informed, ¡strategic ¡redesign ¡of ¡readmission ¡reduc3on ¡efforts ¡ ¡

AHRQ ¡Reducing ¡Medicaid ¡Readmissions ¡Project ¡ ¡

• 2011-­‑2012: ¡Iden3fy ¡the ¡factors ¡at ¡the ¡pa3ent, ¡provider, ¡and ¡system ¡levels ¡

that ¡contribute ¡to ¡Medicaid ¡readmissions ¡

• 2012-­‑2013: ¡Explore ¡whether ¡the ¡best ¡prac3ces ¡to ¡reduce ¡readmissions ¡

apply ¡to ¡the ¡Medicaid ¡popula3on ¡as ¡well ¡

• 2013-­‑2014: ¡Create ¡a ¡guide ¡for ¡hospitals ¡to ¡increase ¡awareness ¡of ¡the ¡

unique ¡issues ¡in ¡reducing ¡Medicaid ¡readmissions ¡(Version ¡1.0) ¡

• 2014-­‑2016: ¡Test ¡and ¡evaluate ¡the ¡guide ¡through ¡dissemina3on, ¡use ¡in ¡

collabora3ves, ¡and ¡direct ¡implementa3on ¡with ¡hospitals ¡

• 2016: ¡Update ¡and ¡disseminate ¡Version ¡2.0 ¡of ¡the ¡guide ¡

Reducing ¡Medicaid ¡Readmissions ¡Project ¡Team ¡

Research ¡Team ¡

Amy ¡Boutwell, ¡MD, ¡MPP ¡ Collabora3ve ¡Healthcare ¡Strategies ¡ ¡ James ¡Maxwell, ¡PhD ¡ Angel ¡Bourgoin, ¡PhD ¡ Ka3e ¡DeAngelis, ¡MPH ¡ Sarah ¡Geneh ¡ Michelle ¡Savuto ¡ John ¡Snow, ¡Inc. ¡ ¡ ¡

• H. ¡Joanna ¡Jiang, ¡PhD ¡

Program ¡Officer ¡and ¡Senior ¡Social ¡Scien3st ¡ Agency ¡for ¡Healthcare ¡Research ¡and ¡Quality ¡ ¡

Field ¡Tes3ng ¡Partners ¡

• Northwest ¡Hospital, ¡Bal3more ¡MD ¡
• St ¡Agnes ¡Hospital, ¡Bal3more ¡MD ¡
• Univ. ¡of ¡Maryland-­‑Midtown ¡Hospital, ¡Bal3more ¡MD ¡
• Presence ¡St ¡Mary-­‑St ¡Elizabeth, ¡Chicago ¡IL ¡
• Norwegian ¡American ¡Hospital, ¡Chicago ¡IL ¡
• St ¡Bernard ¡Hospital, ¡Chicago ¡IL ¡
• Temple ¡University ¡Hospital, ¡Philadelphia ¡PA ¡
• Baystate ¡Medical ¡Center, ¡Springfield ¡MA ¡
• Olive ¡View ¡Medical ¡Center, ¡Sylmar ¡CA ¡
• University ¡Health ¡System, ¡San ¡Antonio ¡TX ¡
• Frederick ¡Memorial ¡Hospital, ¡Frederick ¡MD ¡
• Huntsville ¡Hospital, ¡Huntsville ¡AL ¡
• Medical ¡University ¡of ¡South ¡Carolina, ¡Charleston ¡SC ¡
• Maryland ¡Hospital ¡Associa3on ¡and ¡Virginia ¡Health ¡

Quality ¡Partners ¡(Maryland ¡QIO) ¡

• South ¡Carolina ¡Hospital ¡Associa3on ¡and ¡Carolinas ¡

Center ¡for ¡Medical ¡Excellence ¡(SC ¡QIO) ¡

• Illinois ¡Hospital ¡Associa3on ¡and ¡Telligen ¡(IL ¡QIO) ¡

Tes3ng ¡and ¡Evalua3on ¡of ¡Version ¡1 ¡of ¡the ¡Guide ¡

• Analyzed ¡stages ¡of ¡implementa3on ¡based ¡on ¡implementa3on ¡science ¡& ¡
• rganiza3onal ¡change ¡theory ¡

– Knowledge ¡ – Readiness ¡ – Adop3on ¡ – Ins3tu3onaliza3on ¡

• Eight ¡domains ¡of ¡readmissions ¡work ¡
• 1. Have ¡a ¡specific ¡readmissions ¡reduc3on ¡goal ¡
• 2. Have ¡an ¡explicit ¡pormolio ¡of ¡readmission ¡reduc3on ¡strategies ¡
• 3. Collect ¡and ¡analyze ¡quan3ta3ve ¡data ¡
• 4. Collect ¡and ¡analyze ¡qualita3ve ¡data ¡
• 5. Implement ¡standard ¡hospital-­‑based ¡transi3onal ¡care ¡
• 6. Implement ¡enhanced ¡services ¡for ¡high-­‑risk ¡pa3ents ¡
• 7. Implement ¡ED-­‑based ¡strategies ¡
• 8. Collaborate ¡with ¡cross-­‑con3nuum ¡partners ¡

Adop3on ¡of ¡Strategies ¡-­‑ ¡Results ¡

• Knowledge ¡ ¡
• Readiness ¡(inten3on) ¡
• Adop3on ¡(test, ¡implement) ¡
• Ins3tu3onaliza3on ¡(hardwire) ¡

¡

Adop3on ¡of ¡Strategies-­‑ ¡Successes ¡

• Teams ¡were ¡able ¡to ¡ ¡prepare, ¡test, ¡and ¡ins3tu3onalize ¡a ¡number ¡of ¡readmissions-­‑

related ¡ac3vi3es ¡within ¡the ¡span ¡of ¡12 ¡months ¡

• 5 ¡of ¡6 ¡teams ¡changed ¡their ¡baseline ¡to ¡endpoint ¡ac3vity ¡drama3cally ¡

¡ ¡

• Adop3on ¡of ¡strategies: ¡quan3ta3ve ¡analysis ¡of ¡data; ¡ ¡qualita3ve ¡analysis ¡of ¡root ¡

causes ¡of ¡readmissions; ¡ ¡developing ¡high-­‑leverage ¡cross-­‑sehng ¡partnerships; ¡ improve ¡inpa3ent ¡care; ¡deliver ¡enhanced ¡services ¡ ¡

• “Ins3tu3onaliza3on” ¡of ¡strategies: ¡developing ¡high-­‑leverage ¡cross ¡sehng ¡

partnerships; ¡use ¡of ¡qualita3ve ¡data; ¡ED-­‑based ¡strategies ¡

¡

Adop3on ¡of ¡Strategies ¡– ¡Challenges ¡

Major ¡challenges ¡included: ¡

• Leadership ¡turnover ¡
• Ability ¡to ¡run ¡straighmorward ¡data ¡analysis ¡
• Ability ¡to ¡produce ¡monthly ¡readmission ¡data ¡
• Ability ¡to ¡interpret ¡data ¡to ¡inform ¡efforts ¡
• Preference ¡for ¡delivering ¡targeted ¡enhanced ¡services ¡rather ¡than ¡

improving ¡standard ¡care ¡processes ¡

• Lack ¡of ¡tracking ¡interven3on ¡implementa3on ¡

Which ¡challenges ¡on ¡this ¡list ¡resonate ¡with ¡you? ¡How ¡can ¡we ¡help? ¡ ¡

Feedback ¡on ¡the ¡Guide ¡

• Very ¡posi3ve ¡reac3ons ¡to ¡the ¡relevance ¡and ¡u3lity ¡of ¡the ¡Guide ¡and ¡Tools ¡

– The ¡Guide ¡– ¡“For ¡someone ¡like ¡me ¡who ¡walked ¡in ¡with ¡very ¡liqle ¡idea ¡of ¡what ¡to ¡do, ¡it ¡ was ¡very ¡helpful, ¡because ¡it ¡is ¡methodical ¡and ¡organizes ¡an ¡approach. ¡We ¡have ¡worked ¡ the ¡booklet ¡here ¡in ¡a ¡systema3c ¡way, ¡and ¡I ¡think ¡that ¡is ¡part ¡of ¡the ¡reason ¡we ¡are ¡having ¡ good ¡results.” ¡– ¡Hospital ¡C ¡ – Pormolio ¡Development ¡Tool ¡– ¡“This ¡tool ¡assists ¡me ¡in ¡puhng ¡our ¡readmission ¡reduc3on ¡ efforts ¡on ¡paper… ¡this ¡tool ¡allows ¡me ¡to ¡put ¡things ¡in ¡perspec3ve ¡and ¡present ¡a ¡total ¡ readmission ¡package.” ¡– ¡Hospital ¡B ¡

• Recommenda3ons ¡for ¡improvement ¡

– More ¡ac3onable ¡formats ¡ ¡ – More ¡guidance ¡on ¡who ¡uses ¡the ¡tools ¡and ¡what ¡should ¡be ¡done ¡with ¡the ¡results ¡

14.5%& 16.9%& 16.5%& 15.8%& 17.1%& 15.0%& 14.2%& 14.9%& 15.3%& 15.9%& 15.3%& 14.8%& 16.1%& 17.1%& 15.9%& 14.5%& 14.6%& 15.0%& 14.0%& 13.5%& 13.8%& 14.8%& 13.3%& 14.0%& 11.8%& 13.1%& 12.4%& 12.1%& 12.0%& 13.9%& 12.3%& 12.8%& 12.2%& 9.9%& 11.6%& 12.6%& 12.0%& 20.6%& 24.4%& 22.4%& 24.8%& 31.2%& 18.6%& 23.8%& 21.3%& 20.0%& 17.7%& 15.6%& 21.4%& 22.9%& 23.1%& 21.0%& 22.7%& 24.8%& 20.8%& 20.5%& 12.4%& 13.0%& 19.1%& 13.7%& 20.1%& 16.2%& 14.6%& 13.8%& 11.3%& 17.3%& 13.0%& 16.2%& 18.9%& 13.2%& 9.3%& 16.4%& 9.9%& 15.4%& 9.0%& 12.0%& 15.0%& 18.0%& 21.0%& 24.0%& 27.0%& 30.0%& 33.0%& Jul112& Aug112& Sep112& Oct112& Nov112& Dec112& Jan113& Feb113& Mar113& Apr113& May113& Jun113& Jul113& Aug113& Sep113& Oct113& Nov113& Dec113& Jan114& Feb114& Mar114& Apr114& May114& Jun114& Jul114& Aug114& Sep114& Oct114& Nov114& Dec114& Jan115& Feb115& Mar115& Apr115& May115& Jun115& Jul115& All&Payer&Rate& Medicaid&Rate& Linear&(All&Payer&Rate)& Linear&(Medicaid&Rate)&

All Cause All Payer 30-day Readmissions Suburban Hospital in Maryland

All Cause All Payer 30-day Readmissions Community Hospital in Maryland

All Cause All Payer 30-day Readmissions Safety Net Hospital in Illinois

Table ¡of ¡Contents ¡

• Introduc3on ¡
• Why ¡focus ¡on ¡Medicaid ¡Readmissions? ¡
• How ¡to ¡Use ¡This ¡Guide ¡
• Analyze ¡Your ¡Data ¡
• Survey ¡Your ¡Current ¡Readmission ¡

Reduc3on ¡Efforts ¡ ¡

• Plan ¡a ¡Mul3-­‑Faceted ¡Data-­‑Informed ¡

Pormolio ¡of ¡Strategies ¡

• Implement ¡Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡

Care ¡for ¡All ¡

• Reach ¡Out ¡to ¡Collaborate ¡With ¡Cross-­‑

Con3nuum ¡Providers ¡

• Enhance ¡Services ¡for ¡High-­‑Risk ¡Pa3ents ¡

¡

List ¡of ¡Tools ¡

1. Data ¡Analysis ¡ 2. Readmission ¡Review ¡ 3. Hospital ¡Inventory ¡ 4. Community ¡Inventory ¡ 5. Pormolio ¡Design ¡ 6. Opera3onal ¡Dashboard ¡ 7. Pormolio ¡Presenta3on ¡ 8. Condi3ons ¡of ¡Par3cipa3on ¡Handout ¡ 9. Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡Care ¡Planning ¡ 10. Discharge ¡Process ¡Checklist ¡ 11. Community ¡Resource ¡Guide ¡ 12. Cross ¡Con3nuum ¡Collabora3on ¡ 13. ED ¡Care ¡Plan ¡Examples ¡

The ¡guide ¡comes ¡with ¡13 ¡ customizable ¡tools ¡to ¡be ¡ used ¡in ¡hospital ¡teams’ ¡ day-­‑to-­‑day ¡opera3ons. ¡

The ¡ASPIRE ¡Framework ¡

Reduce ¡Medicaid ¡ Readmissions ¡ Ac@on ¡ Analysis ¡

A ¡

• Analyze ¡Your ¡Data ¡

S ¡

• Survey ¡Your ¡Current ¡Readmission ¡Reduc@on ¡Efforts ¡

P ¡

• Plan ¡a ¡Mul@-­‑faceted, ¡Data-­‑Informed ¡PorFolio ¡of ¡Strategies ¡

I ¡

• Implement ¡Whole-­‑Person ¡Transi@onal ¡Care ¡for ¡All ¡

R ¡

• Reach ¡Out ¡and ¡Collaborate ¡with ¡Cross-­‑Con@nuum ¡Providers ¡

E ¡

• Enhance ¡Services ¡for ¡High-­‑Risk ¡Pa@ents ¡

What ¡is ¡a ¡“Data-­‑Informed” ¡Approach? ¡ ¡

Why ¡Take ¡A ¡Data-­‑Informed ¡Approach? ¡

• Many ¡readmission ¡reduc3on ¡efforts ¡have ¡been ¡launched ¡in ¡direct ¡

response ¡to ¡Medicare ¡readmission ¡penal3es ¡

• The ¡discharge ¡diagnoses ¡in ¡the ¡penalty ¡program ¡are ¡not ¡the ¡top ¡reasons ¡

for ¡readmissions ¡in ¡the ¡Medicare ¡popula3on ¡

• There ¡are ¡many ¡high ¡risk ¡pa3ents ¡that ¡go ¡without ¡improved ¡transi3onal ¡

care ¡when ¡the ¡focus ¡is ¡just ¡on ¡penalty ¡condi3ons ¡

• Focusing ¡on ¡those ¡diagnoses ¡only ¡will ¡not ¡reduce ¡hospital-­‑wide ¡

readmission ¡rates ¡

Data-­‑Informed ¡Approach ¡

• Ar3culate ¡your ¡hospital’s ¡readmission ¡reduc3on ¡goal ¡
• Analyze ¡your ¡own ¡hospital’s ¡data ¡to ¡iden3fy ¡pa3ents ¡at ¡high ¡risk ¡and ¡

unique ¡readmission ¡paqerns ¡

• Understand ¡root ¡causes ¡of ¡readmissions ¡among ¡your ¡pa3ents ¡
• Implement ¡an ¡approach ¡that ¡is ¡designed ¡to ¡effec3vely ¡meet ¡the ¡

transi3onal ¡care ¡needs ¡of ¡your ¡pa3ents ¡

• Track ¡implementa3on ¡and ¡outcome ¡data ¡to ¡con3nuously ¡improve ¡

processes ¡to ¡reach ¡your ¡goal ¡

Why ¡Take ¡a ¡“Whole-­‑Person” ¡Approach? ¡ ¡

Whole-­‑Person ¡Approach ¡

Analyses ¡highlight ¡the ¡mul3-­‑factorial ¡causes ¡of ¡readmissions: ¡

– Pa3ent ¡interviews ¡ – Root ¡cause ¡analysis ¡

¡ Experience ¡in ¡the ¡field ¡has ¡found ¡success ¡with ¡transi3onal ¡care ¡ models ¡that ¡address ¡clinical, ¡behavioral, ¡and ¡social ¡needs ¡

– Interdisciplinary, ¡social ¡work, ¡social ¡service ¡models ¡appear ¡effec3ve ¡ – Several ¡“clinical” ¡approaches ¡have ¡been ¡adapted ¡to ¡include ¡social ¡ work, ¡naviga3on, ¡advocacy, ¡resources ¡to ¡address ¡basic ¡needs ¡

¡

Whole-­‑Person ¡Approach ¡

• Successful ¡readmission ¡reduc3on ¡teams ¡state: ¡ ¡

– “We ¡look ¡at ¡the ¡whole ¡person, ¡the ¡big ¡picture” ¡ – “We ¡always ¡address ¡goals ¡and ¡ask ¡what ¡the ¡pa3ent ¡wants” ¡ – “We ¡meet ¡the ¡pa3ent ¡where ¡they ¡are” ¡ – “First ¡and ¡foremost ¡it’s ¡about ¡a ¡trus3ng ¡rela3onship” ¡ – “You ¡can’t ¡talk ¡to ¡someone ¡about ¡their ¡medica3ons ¡if ¡there ¡is ¡no ¡food ¡ in ¡the ¡fridge” ¡ – “We ¡do ¡whatever ¡it ¡takes” ¡

Table ¡of ¡Contents ¡

• Introduc3on ¡
• Why ¡Focus ¡on ¡Medicaid ¡Readmissions? ¡
• How ¡to ¡Use ¡This ¡Guide ¡
• Analyze ¡Your ¡Data ¡
• Survey ¡Your ¡Current ¡Readmission ¡

Reduc3on ¡Efforts ¡ ¡

• Plan ¡a ¡Mul3-­‑Faceted ¡Data-­‑Informed ¡

Pormolio ¡of ¡Strategies ¡

• Implement ¡Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡

Care ¡for ¡All ¡

• Reach ¡Out ¡to ¡Collaborate ¡With ¡Cross-­‑

Con3nuum ¡Providers ¡

• Enhance ¡Services ¡for ¡High-­‑Risk ¡Pa3ents ¡

¡

List ¡of ¡Tools ¡

1. Data ¡Analysis ¡ 2. Readmission ¡Review ¡ 3. Hospital ¡Inventory ¡ 4. Community ¡Inventory ¡ 5. Pormolio ¡Design ¡ 6. Opera3onal ¡Dashboard ¡ 7. Pormolio ¡Presenta3on ¡ 8. Condi3ons ¡of ¡Par3cipa3on ¡Handout ¡ 9. Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡Care ¡Planning ¡ 10. Discharge ¡Process ¡Checklist ¡ 11. Community ¡Resource ¡Guide ¡ 12. Cross ¡Con3nuum ¡Collabora3on ¡ 13. ED ¡Care ¡Plan ¡Examples ¡

The ¡guide ¡comes ¡with ¡13 ¡ customizable ¡tools ¡to ¡be ¡ used ¡in ¡hospital ¡teams’ ¡ day-­‑to-­‑day ¡opera3ons. ¡

All ¡Payer ¡and ¡Payer-­‑Specific ¡Readmission ¡Analysis ¡

Why ¡Analyze ¡Your ¡Own ¡Data? ¡ ¡

Your ¡hospital-­‑specific ¡readmission ¡paqerns ¡may ¡differ ¡in ¡important ¡ ways ¡from ¡na3onal ¡paqerns: ¡design ¡efforts ¡based ¡on ¡your ¡own ¡data ¡ ¡ Look ¡at: ¡ ¡

• Readmission ¡rates ¡by ¡payer ¡
• Top ¡10 ¡diagnoses ¡leading ¡to ¡the ¡most ¡readmissions ¡
• Propor3on ¡of ¡all ¡readmissions ¡with ¡a ¡behavioral ¡health ¡comorbidity ¡
• Readmissions ¡by ¡discharge ¡disposi3on ¡
• Readmissions ¡for ¡frequently ¡hospitalized ¡pa3ents ¡
• Timing ¡of ¡readmissions ¡

¡

15-­‑Point ¡Analy3c ¡Plan: ¡All ¡Payer ¡and ¡Payer-­‑Specific ¡

• 1. Total ¡discharges ¡(exclude ¡deaths ¡and ¡transfers ¡to ¡inpa3ent ¡care ¡sehngs) ¡
• 2. Total ¡readmissions ¡
• 3. Readmission ¡rate ¡
• 4. Propor3on ¡of ¡discharges ¡and ¡readmissions, ¡by ¡payer ¡
• 5. Days ¡between ¡discharge ¡and ¡readmission, ¡<4 ¡days, ¡<10 ¡days, ¡11-­‑30 ¡days ¡ ¡
• 6. Top ¡10 ¡diagnoses ¡resul3ng ¡in ¡highest ¡number ¡of ¡readmissions ¡
• 7. Percent ¡of ¡all ¡readmissions ¡accounted ¡for ¡by ¡the ¡top ¡10 ¡diagnoses ¡
• 8. Propor3on ¡of ¡all ¡discharges ¡with ¡any ¡behavioral ¡health ¡(including ¡substance ¡use) ¡condi3on ¡
• 9. Propor3on ¡of ¡all ¡readmissions ¡with ¡any ¡behavioral ¡health ¡condi3on ¡
• 10. Discharge ¡disposi3on ¡(home, ¡home ¡with ¡home ¡health ¡care, ¡skilled ¡nursing ¡facility) ¡
• 11. Readmission ¡rate ¡by ¡discharge ¡disposi3on ¡
• 12. Number ¡of ¡pa3ents ¡with ¡a ¡personal ¡history ¡of ¡high ¡u3liza3on ¡(4 ¡or ¡more ¡admissions ¡/ ¡year) ¡
• 13. Number ¡of ¡discharges ¡among ¡this ¡group ¡(“high ¡u3lizers”) ¡
• 14. Number ¡(and ¡percent ¡of ¡total) ¡of ¡readmissions ¡among ¡this ¡group ¡(‘high ¡u3lizers”) ¡
• 15. ¡Readmission ¡rate ¡among ¡high ¡u3lizers ¡

Top ¡10 ¡Medicare ¡Dx: ¡ ¡

1.

CHF ¡

2.

Sepsis ¡

3.

Pneumonia ¡

4.

COPD ¡

5.

Arrythmia ¡

6.

UTI ¡

7.

Acute ¡renal ¡failure ¡

8.

AMI ¡

9.

Complica3on ¡of ¡device ¡

10.

Stroke ¡ Discharge ¡Disposi@on ¡ Medicare ¡ (% ¡discharges) ¡ Medicaid ¡ (% ¡discharges) ¡ Discharge ¡to ¡Home ¡ 55% ¡ 84% ¡ Discharge ¡to ¡SNF/IRF/LTAC ¡ 24% ¡ 5% ¡ Discharge ¡to ¡Home ¡with ¡Home ¡Health ¡ 14% ¡ ¡ 8% ¡ ¡ Top ¡10 ¡Medicaid ¡Dx: ¡ ¡

1.

Mood ¡disorder ¡

2.

Schizophrenia ¡

3.

Diabetes ¡complica3ons ¡

4.

• Comp. ¡of ¡pregnancy ¡

5.

Alcohol-­‑related ¡

6.

Early ¡labor ¡

7.

CHF ¡

8.

Sepsis ¡ ¡

9.

COPD ¡

10.

Substance-­‑use ¡related ¡

QIO ¡data ¡to ¡describe ¡Mul3-­‑Visit ¡Pa3ents ¡(MVPs) ¡

Source: ¡Health ¡Quality ¡Innovators ¡

Too ¡1: ¡Data ¡Analysis ¡Tool ¡ ¡

Ask ¡your ¡pa3ents ¡“Why” ¡

Elicit ¡the ¡story ¡behind ¡the ¡chief ¡complaint; ¡iden3fy ¡root ¡causes ¡

• 41 ¡woman ¡with ¡longstanding ¡HIV ¡never ¡hospitalized ¡in ¡past; ¡hospitalized ¡

for ¡pneumonia, ¡started ¡on ¡HIV ¡medica3ons ¡and ¡an3bio3cs ¡and ¡told ¡to ¡ follow ¡up ¡with ¡HIV ¡and ¡PCP ¡providers. ¡Readmiqed ¡8 ¡days ¡later. ¡ ¡ ¡

• 61 ¡man ¡with ¡8 ¡hospitaliza3ons ¡this ¡year ¡for ¡shortness ¡of ¡breath ¡returns ¡to ¡

the ¡hospital ¡10 ¡days ¡a{er ¡discharge ¡with ¡shortness ¡of ¡breath. ¡ ¡ ¡ ¡

¡“Billing ¡data ¡aren’t ¡going ¡to ¡tell ¡you ¡whether ¡a ¡pa3ent ¡needed ¡ a ¡pharmacy ¡interven3on, ¡needed ¡a ¡place ¡to ¡live, ¡or ¡couldn’t ¡ afford ¡their ¡medica3ons.” ¡ ¡

¡

Review readmissions from “whole person” view

Tool ¡2: ¡Readmission ¡Review ¡Tool ¡

Purpose: ¡ ¡

• To ¡understand ¡pa3ent ¡perspec3ve ¡
• To ¡understand ¡root ¡causes ¡
• To ¡understand ¡there ¡are ¡mul3ple ¡factors ¡
• To ¡iden3fy ¡opportuni3es ¡for ¡improvement ¡
• To ¡develop ¡a ¡beqer ¡plan ¡for ¡the ¡pa3ent ¡
• To ¡develop ¡beqer ¡services ¡to ¡offer ¡

Recommenda3on: ¡

• Conduct ¡at ¡least ¡5 ¡during ¡planning ¡
• Review ¡all ¡readmissions ¡

Using ¡Data ¡to ¡Iden3fy ¡Your ¡High ¡Risk ¡Popula3ons ¡ Hospital-­‑wide ¡readmission ¡rate: ¡ ¡ ¡ ¡15% ¡

• 1. Target ¡pop ¡1: ¡All ¡discharges ¡to ¡PAC ¡
• % ¡of ¡total ¡discharges: ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡35% ¡

• Readmission ¡rate

¡ ¡ ¡ ¡ ¡20% ¡

• 2. Target ¡pop ¡2: ¡Mul3-­‑visit ¡pa3ents ¡
• % ¡of ¡total ¡discharges

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡20% ¡

• ¡Readmission ¡rate

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡40% ¡

• 3. Target ¡pop ¡3: ¡“High ¡Risk ¡to ¡Home” ¡
• % ¡total ¡discharges

¡ ¡ ¡ ¡ ¡25% ¡

• Readmission ¡rate

¡ ¡ ¡ ¡ ¡25% ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Table ¡of ¡Contents ¡

• Introduc3on ¡
• Why ¡Focus ¡on ¡Medicaid ¡Readmissions? ¡
• How ¡to ¡Use ¡This ¡Guide ¡
• Analyze ¡Your ¡Data ¡
• Survey ¡Your ¡Current ¡Readmission ¡

Reduc3on ¡Efforts ¡ ¡

• Plan ¡a ¡Mul3-­‑Faceted ¡Data-­‑Informed ¡

Pormolio ¡of ¡Strategies ¡

• Implement ¡Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡

Care ¡for ¡All ¡

• Reach ¡Out ¡to ¡Collaborate ¡With ¡Cross-­‑

Con3nuum ¡Providers ¡

• Enhance ¡Services ¡for ¡High-­‑Risk ¡Pa3ents ¡

¡

List ¡of ¡Tools ¡

1. Data ¡Analysis ¡ 2. Readmission ¡Review ¡ 3. Hospital ¡Inventory ¡ 4. Community ¡Inventory ¡ 5. Pormolio ¡Design ¡ 6. Opera3onal ¡Dashboard ¡ 7. Pormolio ¡Presenta3on ¡ 8. Condi3ons ¡of ¡Par3cipa3on ¡Handout ¡ 9. Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡Care ¡Planning ¡ 10. Discharge ¡Process ¡Checklist ¡ 11. Community ¡Resource ¡Guide ¡ 12. Cross ¡Con3nuum ¡Collabora3on ¡ 13. ED ¡Care ¡Plan ¡Examples ¡

The ¡guide ¡comes ¡with ¡13 ¡ customizable ¡tools ¡to ¡be ¡ used ¡in ¡hospital ¡teams’ ¡ day-­‑to-­‑day ¡opera3ons. ¡

“We ¡run ¡the ¡care ¡coordinator ¡pilot; ¡I ¡think ¡nursing ¡is ¡working ¡ with ¡IT ¡on ¡geHng ¡a ¡high-­‑risk ¡flag ¡in ¡the ¡record. ¡I ¡don’t ¡know ¡ how ¡that ¡is ¡coming.…” ¡

Inventory ¡Hospital-­‑Based ¡Efforts ¡& ¡Resources ¡

• Readmission ¡reduc3on ¡ac3vi3es ¡have ¡proliferated ¡over ¡3me ¡
• Some ¡efforts ¡may ¡have ¡developed ¡in ¡isola3on ¡from ¡one ¡another ¡
• Resources ¡or ¡assets ¡may ¡exist ¡that ¡could ¡be ¡leveraged ¡

– Readmission ¡flags, ¡high ¡risk ¡flags ¡in ¡EMR ¡ – Post-­‑discharge ¡follow ¡up ¡calls ¡ – Centralized ¡appointment ¡scheduling ¡ – Pharmacists ¡or ¡pharmacy ¡technicians ¡ ¡ – ACO, ¡bundled ¡payment ¡teams ¡

Tool ¡3: ¡Hospital ¡Inventory ¡Tool ¡

Use ¡this ¡tool ¡to: ¡

• Iden3fy ¡readmission ¡reduc3on ¡efforts ¡

across ¡departments ¡

• Iden3fy ¡whether ¡efforts ¡are ¡coordinated ¡
• Iden3fy ¡whether ¡there ¡is ¡duplica3on ¡ ¡
• Iden3fy ¡gaps ¡ ¡
• Get ¡specific ¡– ¡what ¡specifically ¡is ¡happening ¡

in ¡the ¡ED? ¡Who ¡leads ¡that ¡effort?, ¡etc. ¡ ¡

“You ¡don’t ¡understand, ¡there ¡are ¡just ¡no ¡resources ¡in ¡the ¡ community” ¡ ¡ ¡

Inventory ¡Community ¡Efforts ¡& ¡Resources ¡

• Post-­‑acute ¡and ¡community ¡providers ¡may ¡offer ¡services ¡and ¡supports ¡

hospital ¡staff ¡are ¡unaware ¡of ¡

• Health ¡plans ¡may ¡offer ¡high ¡risk ¡pa3ents ¡transi3onal ¡care ¡and/or ¡care ¡

management ¡

• Resources ¡or ¡assets ¡may ¡exist ¡that ¡could ¡be ¡leveraged ¡

– Prac3ces ¡that ¡are ¡pa3ent ¡centered ¡medical ¡homes: ¡care ¡manager ¡ – Home ¡health ¡agencies ¡that ¡specialize ¡in ¡behavioral ¡health ¡ ¡ – Housing ¡agencies ¡with ¡case ¡management ¡services ¡

Tool ¡4: ¡Community ¡Inventory ¡Tool ¡

Use this tool to identify:

• Peer ¡supports? ¡
• Navigators? ¡
• Medical-­‑legal ¡advocates? ¡
• Behavioral ¡health ¡providers ¡
• Medicaid ¡MCO ¡care ¡managers? ¡
• Formal ¡partnerships? ¡ ¡
• Informal ¡arrangements? ¡ ¡
• Op3mizing ¡available ¡resources? ¡ ¡
• Is ¡linkage ¡as ¡easy ¡as ¡it ¡needs ¡to ¡be? ¡
• Gaps ¡in ¡services ¡and ¡supports? ¡ ¡ ¡

Bon ¡Secours ¡Bal3more ¡Health ¡System ¡

Source: ¡presenta3on ¡to ¡HSCRC ¡Care ¡Coordina3on ¡workgroup, ¡Dec ¡2014 ¡

Internal ¡Inventory ¡

• Peer ¡recovery ¡coaches ¡in ¡the ¡ED ¡
• Outcomes ¡Management ¡ ¡
• Social ¡Work ¡
• Behavioral ¡Health ¡Program ¡
• Clinics ¡provide ¡post-­‑discharge ¡follow ¡

up ¡<7-­‑10 ¡days ¡for ¡anyone ¡

• IT: ¡ACO ¡pa3ents ¡flagged ¡
• IT: ¡Use ¡CRISP ¡for ¡no3fica3ons ¡

Community ¡Inventory ¡

• Health ¡Enterprise ¡Zone ¡
• The ¡Coordina3ng ¡Center ¡
• Homeless ¡Outreach ¡Program ¡
• Transi3onal ¡Housing ¡Providers ¡
• Home ¡Health ¡Agencies ¡
• Skilled ¡Nursing ¡Facili3es ¡
• Bal3more ¡Area ¡Agency ¡on ¡Aging ¡
• Collabora3on ¡w ¡UM ¡Midtown ¡

What’s ¡needed ¡next: ¡

• Care ¡coordina3on ¡model ¡for ¡high ¡risk ¡pa3ents ¡ ¡
• Create ¡care ¡plans ¡for ¡high ¡u3lizers ¡
• Integrate ¡medical ¡and ¡behavioral ¡health ¡care ¡clinical ¡informa3on ¡
• Con3nue ¡to ¡innovate ¡to ¡meet ¡need ¡of ¡pa3ents ¡ ¡ ¡

Reflect ¡on ¡Findings ¡to ¡Date ¡

• Which ¡high-­‑risk ¡popula3ons ¡are ¡ ¡and ¡are ¡not ¡being ¡currently ¡served? ¡ ¡
• Do ¡the ¡strategies ¡offered ¡for ¡the ¡current ¡target ¡popula3on ¡effec3vely ¡address ¡the ¡

transi3onal ¡care ¡needs ¡and ¡root ¡causes ¡of ¡readmissions? ¡How ¡do ¡you ¡know? ¡ ¡

• Have ¡the ¡strategies ¡offered ¡for ¡the ¡current ¡target ¡popula3on ¡reduced ¡

readmissions ¡for ¡the ¡target ¡popula3on? ¡How ¡do ¡you ¡know? ¡ ¡

• Are ¡there ¡opportuni3es ¡to ¡beqer ¡serve ¡the ¡current ¡target ¡popula3on ¡and ¡reduce ¡

readmissions ¡even ¡more? ¡ ¡

• Are ¡there ¡opportuni3es ¡to ¡serve ¡new ¡target ¡popula3ons? ¡Which ¡popula3ons? ¡

With ¡what ¡services, ¡process ¡improvements, ¡and/or ¡partners? ¡ ¡

Table ¡of ¡Contents ¡

• Introduc3on ¡
• Why ¡Focus ¡on ¡Medicaid ¡Readmissions? ¡
• How ¡to ¡Use ¡This ¡Guide ¡
• Analyze ¡Your ¡Data ¡
• Survey ¡Your ¡Current ¡Readmission ¡

Reduc3on ¡Efforts ¡ ¡

• Plan ¡a ¡Mul3-­‑Faceted ¡Data-­‑Informed ¡

Pormolio ¡of ¡Strategies ¡

• Implement ¡Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡

Care ¡for ¡All ¡

• Reach ¡Out ¡to ¡Collaborate ¡With ¡Cross-­‑

Con3nuum ¡Providers ¡

• Enhance ¡Services ¡for ¡High-­‑Risk ¡Pa3ents ¡

¡

List ¡of ¡Tools ¡

1. Data ¡Analysis ¡ 2. Readmission ¡Review ¡ 3. Hospital ¡Inventory ¡ 4. Community ¡Inventory ¡ 5. PorFolio ¡Design ¡ 6. Opera@onal ¡Dashboard ¡ 7. PorFolio ¡Presenta@on ¡ 8. Condi3ons ¡of ¡Par3cipa3on ¡Handout ¡ 9. Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡Care ¡Planning ¡ 10. Discharge ¡Process ¡Checklist ¡ 11. Community ¡Resource ¡Guide ¡ 12. Cross ¡Con3nuum ¡Collabora3on ¡ 13. ED ¡Care ¡Plan ¡Examples ¡

The ¡guide ¡comes ¡with ¡13 ¡ customizable ¡tools ¡to ¡be ¡ used ¡in ¡hospital ¡teams’ ¡ day-­‑to-­‑day ¡opera3ons. ¡

Take a Data-Informed Approach

• 1. What ¡is ¡our ¡aim? ¡ ¡
• 2. What ¡does ¡our ¡data ¡show? ¡ ¡
• 3. Who ¡should ¡we ¡focus ¡on? ¡ ¡
• 4. What ¡should ¡we ¡do? ¡

Many ¡teams ¡start ¡in ¡the ¡reverse ¡order! ¡ ¡ ¡

Tool ¡5: ¡Create ¡a ¡Data-­‑Informed ¡Strategy ¡

• 1. ¡Specify ¡the ¡goal ¡and ¡target ¡popula3on ¡

– The ¡goal ¡should ¡be ¡data-­‑informed ¡and ¡specify ¡what ¡will ¡be ¡achieved ¡ for ¡whom, ¡by ¡how ¡much, ¡and ¡by ¡when ¡

• 2. ¡Iden3fy ¡3-­‑4 ¡primary ¡ways ¡by ¡which ¡the ¡aim ¡will ¡be ¡achieved. ¡ ¡

– Consider: ¡ improving ¡ hospital-­‑based ¡ transi3onal ¡ care ¡ processes, ¡ collabora3ons ¡ with ¡ cross-­‑sehng ¡ partners, ¡ and ¡ delivering ¡ enhanced ¡ services ¡ – There ¡ may ¡ be ¡ others ¡ depending ¡ on ¡ your ¡ target ¡ popula3on ¡ and ¡ resources ¡available ¡

Example ¡1: ¡Bal3more ¡Hospital ¡

Reduce ¡ hospital-­‑wide ¡ readmissions ¡ by ¡20% ¡ Intervene ¡in ¡ED ¡prior ¡to ¡ (re)admit ¡

Real-­‑3me ¡iden3fica3on ¡ ED ¡staff ¡available ¡to ¡coordinate ¡ Use ¡individualized ¡care ¡plans ¡

Reliably ¡deliver ¡inpa3ent ¡ transi3on ¡of ¡care ¡prac3ces ¡

Needs ¡assessment ¡ Engage ¡caregiver/”learner” ¡ Customized ¡instruc3ons ¡& ¡teach ¡back ¡ Arrange ¡for ¡follow ¡up ¡& ¡services ¡

Provide ¡or ¡link ¡to ¡ transi3onal ¡care ¡services ¡

Follow ¡up ¡phone ¡calls ¡ Bedside ¡delivery ¡of ¡medica3ons ¡ Time-­‑limited ¡transi3onal ¡care ¡ Link ¡to ¡community ¡support ¡

Develop ¡cross-­‑sehng ¡ partnerships, ¡norms ¡& ¡ protocols ¡

Monthly ¡cross-­‑con3nuum ¡mee3ngs ¡ Cross-­‑sehng ¡readmission ¡reviews ¡ Warm ¡handoffs, ¡“receiver” ¡oriented ¡ Share ¡use ¡of ¡common ¡tools, ¡eg ¡INTERACT ¡

Reduce ¡ readmissions ¡ hospital-­‑wide ¡ by ¡20% ¡

Create ¡structures ¡and ¡ capacity ¡to ¡drive ¡ con3nuous ¡ improvement ¡ Regular ¡review ¡of ¡readmission ¡data ¡ Regular ¡review ¡of ¡pa3ent/provider ¡iden3fied ¡root ¡causes ¡ Engage ¡physician ¡leadership ¡ Team ¡mee3ngs ¡2x/week ¡to ¡support ¡rapid-­‑cycle ¡ improvement ¡ Improve ¡& ¡enhance ¡ hospital-­‑based ¡services ¡ Deploy ¡Social ¡Worker ¡in ¡ED ¡40h/wk ¡to ¡link ¡to ¡services ¡ Deploy ¡CM ¡in ¡ED ¡40h/wk ¡to ¡support ¡(re)admit ¡avoidance ¡ Interview ¡all ¡readmiqed ¡pa3ents ¡to ¡inform ¡ToC ¡planning ¡ Provide ¡bedside ¡medica3on ¡delivery ¡ Ensure ¡linkage ¡to ¡follow ¡ up ¡and ¡services ¡ Follow ¡up ¡calls ¡to ¡pa3ents ¡and ¡to ¡home ¡health ¡agencies ¡ Schedule ¡follow ¡up ¡<7 ¡days ¡in ¡[hospital ¡owned] ¡clinics ¡ Coordinate ¡with ¡on-­‑site ¡behavioral ¡health ¡providers ¡ Provide ¡transporta3on ¡assistance ¡

Example ¡2: ¡Chicago ¡Hospital ¡

Driver ¡Diagram ¡Tool ¡

Analyze ¡Your ¡Strategy: ¡Is ¡it ¡Complete? ¡

q Are ¡all ¡readmission ¡reduc3on ¡related ¡ac3vi3es ¡captured? ¡ q Will ¡this ¡strategy ¡address ¡the ¡root ¡causes ¡of ¡readmissions ¡for ¡your ¡target ¡popula3on? ¡ ¡ q What ¡target ¡popula3ons ¡have ¡& ¡have ¡not ¡been ¡priori3zed? ¡ ¡Why? ¡ q What ¡strategies ¡have ¡& ¡have ¡not ¡been ¡priori3zed? ¡Why? ¡ q Are ¡the ¡following ¡data-­‑informed ¡or ¡high-­‑leverage ¡elements ¡included? ¡If ¡not, ¡why ¡not? ¡ q Medicaid ¡adults ¡ q Behavioral ¡health ¡ q Social ¡support ¡needs ¡ q High ¡u3lizers ¡ q High ¡risk ¡diagnoses ¡based ¡on ¡your ¡data ¡(sepsis, ¡renal ¡failure, ¡sickle ¡cell, ¡etc) ¡ q Discharges ¡to ¡post-­‑acute ¡care ¡sehngs ¡ q Collabora3ons ¡with: ¡MCOs, ¡BH ¡providers, ¡clinics, ¡social ¡services, ¡housing ¡services ¡ q Does ¡this ¡strategy ¡align ¡with ¡value ¡based ¡/alterna3ve ¡payments ¡and ¡other ¡incen3ves? ¡ q Medicare ¡readmission ¡penal3es? ¡Medicare ¡value-­‑based ¡purchasing ¡(total ¡cost)? ¡ ¡ q Medicaid ¡readmission ¡penal3es? ¡ ¡Medicaid ¡MCO ¡at-­‑risk ¡contracts? ¡DSRIP ¡goals? ¡ q Board-­‑level ¡goals ¡rela3ng ¡to ¡quality, ¡pa3ent ¡experience, ¡dispari3es, ¡or ¡stewardship? ¡

Tool ¡6: ¡Develop ¡an ¡Opera3onal ¡Dashboard ¡

Tool ¡7: ¡Pormolio ¡Presenta3on ¡Tool ¡

Table ¡of ¡Contents ¡

• Introduc3on ¡
• Why ¡focus ¡on ¡Medicaid ¡Readmissions? ¡
• How ¡to ¡Use ¡This ¡Guide ¡
• Analyze ¡Your ¡Data ¡
• Survey ¡Your ¡Current ¡Readmission ¡

Reduc3on ¡Efforts ¡ ¡

• Plan ¡a ¡Mul3-­‑Faceted ¡Data-­‑Informed ¡

Pormolio ¡of ¡Strategies ¡

• Implement ¡Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡

Care ¡for ¡All ¡

• Reach ¡Out ¡to ¡Collaborate ¡With ¡Cross-­‑

Con3nuum ¡Providers ¡

• Enhance ¡Services ¡for ¡High-­‑Risk ¡Pa3ents ¡

¡

List ¡of ¡Tools ¡

1. Data ¡Analysis ¡ 2. Readmission ¡Review ¡ 3. Hospital ¡Inventory ¡ 4. Community ¡Inventory ¡ 5. Pormolio ¡Design ¡ 6. Opera3onal ¡Dashboard ¡ 7. Pormolio ¡Presenta3on ¡ 8. Condi@ons ¡of ¡Par@cipa@on ¡Handout ¡ 9. Whole-­‑Person ¡Transi@onal ¡Care ¡Planning ¡ 10. Discharge ¡Process ¡Checklist ¡ 11. Community ¡Resource ¡Guide ¡ 12. Cross ¡Con3nuum ¡Collabora3on ¡ 13. ED ¡Care ¡Plan ¡Examples ¡

The ¡guide ¡comes ¡with ¡13 ¡ customizable ¡tools ¡to ¡be ¡ used ¡in ¡hospital ¡teams’ ¡ day-­‑to-­‑day ¡opera3ons. ¡

Understand ¡evolving ¡guidance ¡and ¡requirements ¡ ¡

Use ¡these ¡as ¡your ¡blueprint ¡to ¡improve ¡standard ¡care ¡

Excerpts ¡from ¡Recent ¡CMS ¡Guidance ¡and ¡Proposal ¡

• Have ¡a ¡wriCen ¡discharge ¡process ¡approved ¡by ¡governing ¡body ¡
• Analyze ¡and ¡track ¡readmissions ¡
• Review ¡readmissions ¡and ¡look ¡for ¡paqerns ¡
• Regularly ¡review ¡and ¡improve ¡the ¡discharge ¡processes ¡
• Every ¡pa3ent ¡in ¡inpa3ent ¡or ¡observa3on ¡needs ¡a ¡discharge ¡plan ¡
• Ac3vely ¡solicit ¡the ¡preferences ¡of ¡the ¡pa3ent ¡and ¡family/friends/support ¡person ¡
• The ¡plan ¡must ¡be ¡able ¡to ¡be ¡realis3cally ¡implemented ¡
• Address ¡behavioral ¡health ¡follow ¡up ¡as ¡part ¡of ¡the ¡discharge ¡plan ¡
• Provide ¡customized ¡educa3on ¡ ¡
• Provider ¡verbalized ¡instruc3ons, ¡using ¡the ¡teach-­‑back ¡technique ¡
• Know ¡capabili3es ¡community ¡based ¡providers ¡– ¡including ¡Medicaid ¡home ¡and ¡community ¡based ¡services ¡
• Know ¡op3ons ¡for ¡Medicaid ¡long ¡term ¡services ¡and ¡supports ¡or ¡have ¡a ¡contact ¡at ¡Medicaid ¡who ¡can ¡help ¡
• Provide ¡pa3ents ¡with ¡data ¡to ¡inform ¡their ¡choice ¡of ¡post-­‑acute ¡providers ¡
• Transmit ¡discharge ¡summaries ¡within ¡48 ¡hours ¡of ¡discharge ¡
• Follow ¡up ¡with ¡pa3ents ¡at ¡high ¡risk ¡of ¡readmission ¡

Improving ¡Standard ¡Processes ¡for ¡All ¡Pa3ents ¡

• Iden3fy ¡all ¡pa3ents ¡at ¡high-­‑risk ¡of ¡readmission ¡
• Assess ¡all ¡pa3ents ¡for ¡clinical, ¡behavioral ¡and ¡social ¡needs ¡
• Communicate ¡with ¡pa3ents ¡simply ¡and ¡effec3vely ¡
• Link ¡pa3ents ¡to ¡follow-­‑up ¡and ¡post-­‑hospital ¡services ¡ ¡
• Provide ¡real-­‑3me ¡informa3on ¡to ¡receiving ¡providers ¡
• Ensure ¡3mely ¡post-­‑discharge ¡contact ¡

¡ AND ¡

• Have ¡a ¡process ¡
• Track, ¡trend ¡and ¡review ¡readmissions ¡
• Con3nuously ¡improve ¡the ¡process ¡to ¡beqer ¡meet ¡needs ¡

Tool ¡9: ¡Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡Care ¡Planning ¡

Table ¡of ¡Contents ¡

• Introduc3on ¡
• Why ¡focus ¡on ¡Medicaid ¡Readmissions? ¡
• How ¡to ¡Use ¡This ¡Guide ¡
• Analyze ¡Your ¡Data ¡
• Survey ¡Your ¡Current ¡Readmission ¡

Reduc3on ¡Efforts ¡ ¡

• Plan ¡a ¡Mul3-­‑Faceted ¡Data-­‑Informed ¡

Pormolio ¡of ¡Strategies ¡

• Implement ¡Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡

Care ¡for ¡All ¡

• Reach ¡Out ¡to ¡Collaborate ¡With ¡Cross-­‑

Con3nuum ¡Providers ¡

• Enhance ¡Services ¡for ¡High-­‑Risk ¡Pa3ents ¡

¡

List ¡of ¡Tools ¡

1. Data ¡Analysis ¡ 2. Readmission ¡Review ¡ 3. Hospital ¡Inventory ¡ 4. Community ¡Inventory ¡ 5. Pormolio ¡Design ¡ 6. Opera3onal ¡Dashboard ¡ 7. Pormolio ¡Presenta3on ¡ 8. Condi3ons ¡of ¡Par3cipa3on ¡Handout ¡ 9. Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡Care ¡Planning ¡ 10. Discharge ¡Process ¡Checklist ¡ 11. Community ¡Resource ¡Guide ¡ 12. Cross ¡Con@nuum ¡Collabora@on ¡ 13. ED ¡Care ¡Plan ¡Examples ¡

The ¡guide ¡comes ¡with ¡13 ¡ customizable ¡tools ¡to ¡be ¡ used ¡in ¡hospital ¡teams’ ¡ day-­‑to-­‑day ¡opera3ons. ¡

“We ¡would ¡be ¡thrilled ¡if ¡someone ¡from ¡the ¡hospital ¡ called ¡us” ¡

Cross-­‑Con3nuum ¡Collabora3on: ¡Who’s ¡Job ¡is ¡It? ¡

• It’s ¡the ¡hospital’s ¡job! ¡
• CMS ¡policies ¡signal ¡that ¡hospitals ¡are ¡expected ¡to ¡lead ¡delivery ¡system ¡

transforma3on ¡to ¡more ¡effec3vely ¡deliver ¡care ¡across ¡sehngs ¡

• Hospitals ¡that ¡do ¡reach ¡out ¡to ¡post-­‑acute ¡and ¡community ¡based ¡providers ¡

and ¡agencies ¡find ¡those ¡partners ¡are ¡very ¡recep3ve ¡

Using ¡QIO ¡Data ¡to ¡Iden3fy ¡PAC ¡Partners ¡

12 ¡hospitals ¡ 13 ¡SNFs ¡ 11 ¡HHA ¡ 1 ¡inpa3ent ¡rehab ¡ 1 ¡hospice ¡ 1 ¡LTACH ¡ >10 ¡transi3ons ¡ >30 ¡transi3ons ¡ Source: ¡Health ¡Quality ¡Innovators ¡

“There ¡are ¡many ¡resources ¡in ¡the ¡city, ¡but ¡it ¡can ¡be ¡hard ¡to ¡ find ¡them. ¡We ¡need ¡to ¡inventory ¡them ¡and ¡collect ¡this ¡ informa3on ¡in ¡one ¡place.” ¡

Iden3fy ¡[Medicaid-­‑]Relevant ¡Partners ¡

[Medicaid]Relevant ¡Clinical ¡Providers ¡

• Behavioral ¡Health ¡Centers

¡ ¡

• Community ¡Health ¡Centers ¡
• Behavioral ¡Health ¡Homes ¡
• Resident ¡Physician ¡Clinics ¡
• Pa3ent ¡Centered ¡Medical ¡Homes ¡
• Substance ¡Use ¡Treatment ¡Centers ¡
• Adult ¡Day ¡Care ¡Centers ¡
• Medicaid ¡Managed ¡Care ¡Plans ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ [Medicaid] ¡Relevant ¡Service ¡Agencies ¡

• Health ¡Homes ¡
• Group ¡Homes ¡
• Housing ¡Authority ¡
• Transporta3on ¡Providers ¡
• County ¡Health ¡Departments ¡
• Food ¡Assistance ¡
• Legal ¡Advocacy ¡Assistance ¡
• Peer ¡Support ¡

Look ¡for ¡Care ¡Management ¡Resources ¡

• Accountable ¡care ¡organiza3ons ¡
• Pa3ent-­‑centered ¡medical ¡homes ¡
• Bundled ¡payment ¡ini3ators ¡
• Health ¡homes ¡
• Behavioral ¡health ¡homes ¡
• Medicaid ¡managed ¡care ¡organiza3ons ¡
• CMS ¡demonstra3on ¡ini3a3ves ¡ ¡
• State ¡Innova3on ¡Model ¡ini3a3ves ¡
• Duals-­‑demonstra3on ¡programs ¡
• Medicaid ¡Delivery ¡System ¡Reform ¡Incen3ve ¡Payment ¡(DSRIP) ¡programs ¡ ¡
• Medicaid ¡Delivery ¡System ¡Transforma3on ¡Ini3a3ves ¡(DSTI) ¡programs ¡
• Local ¡or ¡na3onal ¡founda3on ¡grant-­‑funded ¡ini3a3ves ¡
• State ¡agency ¡funded ¡ini3a3ves ¡ ¡
• State ¡behavioral ¡health ¡agency ¡
• Housing ¡authority ¡or ¡housing ¡agencies ¡
• Peer ¡support ¡programs ¡
• Faith-­‑based ¡organiza3ons ¡
• Volunteer ¡organiza3ons ¡

Tool ¡11: ¡Develop ¡a ¡Community ¡Resource ¡Guide ¡

Develop ¡“Referral ¡Pathways” ¡ ¡

Make ¡doing ¡the ¡right ¡thing ¡the ¡easy ¡thing ¡for ¡staff ¡ ¡

Cross Continuum Coordination – Getting Started

If ¡you ¡are ¡just ¡gehng ¡started: ¡ ¡

• Hold ¡regularly ¡scheduled ¡monthly ¡mee3ngs ¡
• Start ¡with ¡a ¡“coali3on ¡of ¡the ¡willing” ¡– ¡doesn’t ¡need ¡to ¡be ¡perfect ¡
• Invite ¡new ¡partners/ ¡agencies ¡as ¡you ¡learn ¡about ¡them ¡
• Allow ¡3-­‑4 ¡months ¡for ¡the ¡group ¡to ¡gel ¡ ¡
• Start ¡with ¡common ¡agenda ¡items: ¡ ¡

– Readmission ¡data ¡ – Readmiqed ¡pa3ent ¡stories ¡ – Readmission ¡stories ¡from ¡“receiver” ¡perspec3ve ¡ – Handoff ¡communica3on ¡ – What ¡informa3on ¡do ¡“receivers” ¡need ¡that ¡they ¡frequently ¡don’t ¡have? ¡ ¡

Table ¡of ¡Contents ¡

• Introduc3on ¡
• Why ¡focus ¡on ¡Medicaid ¡Readmissions? ¡
• How ¡to ¡Use ¡This ¡Guide ¡
• Analyze ¡Your ¡Data ¡
• Survey ¡Your ¡Current ¡Readmission ¡

Reduc3on ¡Efforts ¡ ¡

• Plan ¡a ¡Mul3-­‑Faceted ¡Data-­‑Informed ¡

Pormolio ¡of ¡Strategies ¡

• Implement ¡Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡

Care ¡for ¡All ¡

• Reach ¡Out ¡to ¡Collaborate ¡With ¡Cross-­‑

Con3nuum ¡Providers ¡

• Enhance ¡Services ¡for ¡High-­‑Risk ¡Pa3ents ¡

¡

List ¡of ¡Tools ¡

1. Data ¡Analysis ¡ 2. Readmission ¡Review ¡ 3. Hospital ¡Inventory ¡ 4. Community ¡Inventory ¡ 5. Pormolio ¡Design ¡ 6. Opera3onal ¡Dashboard ¡ 7. Pormolio ¡Presenta3on ¡ 8. Condi3ons ¡of ¡Par3cipa3on ¡Handout ¡ 9. Whole-­‑Person ¡Transi3onal ¡Care ¡Planning ¡ 10. Discharge ¡Process ¡Checklist ¡ 11. Community ¡Resource ¡Guide ¡ 12. Cross ¡Con3nuum ¡Collabora3on ¡ 13. ED ¡Care ¡Plan ¡Examples ¡

The ¡guide ¡comes ¡with ¡13 ¡ customizable ¡tools ¡to ¡be ¡ used ¡in ¡hospital ¡teams’ ¡ day-­‑to-­‑day ¡opera3ons. ¡

Enhanced ¡Services ¡

• Addi3onal ¡services ¡and ¡supports ¡in ¡the ¡3me ¡following ¡hospitaliza3on; ¡ ¡
• Services ¡not ¡provided ¡to ¡all ¡pa3ents ¡as ¡part ¡of ¡rou3ne ¡care; ¡ ¡
• Offered ¡to ¡subgroups ¡iden3fied ¡as ¡“high ¡risk” ¡of ¡readmission; ¡ ¡
• Delivered ¡prior ¡to ¡and ¡a{er ¡discharge, ¡o{en ¡for ¡30 ¡days; ¡ ¡
• Deployed ¡at ¡provider ¡expense ¡so ¡as ¡to ¡reduce ¡readmissions; ¡ ¡
• Delivered ¡by ¡hospital ¡staff ¡or ¡by ¡contracted ¡staff ¡from ¡other ¡en33es ¡

“Our ¡[navigators] ¡are ¡flexible, ¡proac3ve, ¡and ¡persistent; ¡ they ¡address ¡all ¡needs. ¡Each ¡of ¡them ¡has ¡incredible ¡ interpersonal ¡skills.” ¡ ¡

“Whole-­‑Person” ¡Adapta3ons ¡to ¡Transi3onal ¡Care ¡

• Naviga3ng ¡
• Hand-­‑holding ¡
• Arranging ¡for…. ¡
• Providing ¡with…. ¡
• Harm ¡reduc3on ¡
• Meet ¡“where ¡they ¡are” ¡ ¡
• Pa3ent ¡priori3es ¡first ¡
• Rela3onship-­‑based ¡

¡

Adapt ¡Transi3onal ¡Care ¡Models ¡to ¡Beqer ¡ Address ¡Whole-­‑Person ¡Needs ¡ ¡

In ¡Practice: ¡Social ¡Workers The social worker calls the high-risk patient within two days of discharge, and first focuses on developing rapport with the patient or their

• caregiver. The social worker identifies problems

to be addressed, with about three-fourths of these problems not becoming apparent until after

• discharge. The three most common problems are

difficulty coping with change, caregiver stress, and problems managing medical care, including

• medications. Other common issues include

trouble obtaining community services, communication breakdowns between providers, trouble managing a new treatment or diagnosis, and difficulty understanding the discharge plan. The Bridge Model of social worker-led transitional care reduced all-cause any-hospital 30-day readmissions by 20%, as published in the Journal

• f the American Geriatrics Society (May 2016). .

In Practice: Community Health Workers The hospital assigns a CHW to all patients with three or more readmissions in the past year. The CHWs meet with patients as early as possible during the hospitalization and try to meet with the patient multiple times before discharge. This connection while in the hospital makes it much easier to continue the relationship in the post- hospital setting. By design, CHWs meet with patients independently of doctors and nurses. CHWs have noted that patients feel more comfortable telling them about psychosocial and economic problems that may prevent them from adhering to their care plan, such as being unable to afford heat in their home or not understanding what the doctor said.

Improving ¡Care ¡for ¡High ¡U3lizers ¡

Principles ¡to ¡Guide ¡High ¡U3lizer ¡Programs ¡ ¡

• Iden3fy ¡the ¡pa3ent ¡in ¡real-­‑3me ¡
• Engage ¡the ¡pa3ent ¡while ¡they ¡are ¡on-­‑site ¡
• View ¡u3liza3on ¡as ¡a ¡symptom ¡of ¡unmet ¡needs ¡
• Priori3ze ¡engagement ¡ ¡
• Deploy ¡an ¡interdisciplinary ¡team ¡ ¡
• Be ¡proac3ve ¡in ¡post-­‑hospital ¡follow ¡up ¡
• Be ¡pa3ent ¡and ¡persistent ¡ ¡
• Have ¡resources ¡to ¡deploy ¡to ¡meet ¡short ¡term ¡needs ¡
• Use ¡care ¡plans ¡to ¡improve ¡care ¡across ¡sehngs ¡and ¡over ¡3me ¡

Using ¡Care ¡Plans ¡to ¡Improve ¡Care ¡Over ¡Time ¡and ¡ ¡ Across ¡SeHngs ¡

¡

Types ¡of ¡Care ¡Plans: ¡Observa3ons ¡from ¡the ¡Field ¡

• Longitudinal ¡Care ¡Plan ¡

– A ¡comprehensive ¡plan ¡to ¡achieve ¡health-­‑promo3ng ¡goals ¡and ¡objec3ves. ¡Specific ¡goals ¡ regarding ¡clinical, ¡behavioral, ¡and/or ¡func3onal ¡status ¡are ¡o{en ¡included, ¡and ¡are ¡ measured ¡via ¡serial ¡assessments ¡over ¡3me. ¡Longer ¡term; ¡care ¡management ¡over ¡3me. ¡ ¡

• Transi@onal ¡Care ¡Plan ¡

– Iden3fies ¡post-­‑hospital ¡needs, ¡pa3ent ¡priori3es, ¡and ¡readmission ¡risks ¡and ¡the ¡plan ¡to ¡ address ¡those ¡needs, ¡priori3es ¡and ¡mi3gate ¡risks ¡in ¡the ¡30 ¡days ¡post ¡discharge. ¡Focus ¡on ¡ ensure ¡linkage ¡to ¡providers ¡and ¡services ¡within ¡the ¡30 ¡day ¡transi3onal ¡period. ¡

• ED ¡Care ¡Plan ¡

– Summary ¡informa3on ¡for ¡the ¡ED ¡provider ¡to ¡inform ¡safe, ¡effec3ve, ¡and ¡consistent ¡care ¡ in ¡the ¡ED ¡and ¡facilitate ¡discharge ¡with ¡team-­‑based ¡follow ¡up, ¡as ¡appropriate. ¡ ¡

Tool ¡13: ¡ED ¡Care ¡Plan ¡

Engage ¡the ¡ED ¡in ¡Reducing ¡Readmissions ¡

“In ¡previous ¡3mes, ¡the ¡path ¡would’ve ¡been ¡to ¡simply ¡admit ¡the ¡ pa3ent, ¡and ¡we’ll ¡sort ¡it ¡out ¡later. ¡We’re ¡becoming ¡more ¡ accustomed ¡to ¡having ¡resources ¡in ¡the ¡ER ¡to ¡help ¡us ¡discharge ¡ pa3ents ¡from ¡the ¡ED. ¡That’s ¡a ¡culture ¡change.” ¡ ¡

Reducing ¡Readmissions ¡from ¡the ¡ED ¡

1. Create ¡a ¡30-­‑day ¡return ¡flag ¡on ¡the ¡ED ¡Tracker ¡Board ¡ 2. Use ¡the ¡30-­‑day ¡return ¡flag ¡to ¡no3fy ¡the ¡high ¡risk ¡care ¡team ¡ 3. Use ¡care ¡plans ¡and ¡care ¡teams’ ¡involvement ¡in ¡the ¡ED ¡ 4. Consider ¡developing ¡“treat ¡and ¡return” ¡pathways ¡ 5. Engage ¡hospitalists ¡in ¡decision ¡to ¡admit ¡ ¡

Summary ¡

• The ¡AHRQ ¡Hospital ¡Guide ¡to ¡Reducing ¡Medicaid ¡Readmissions ¡encourages ¡

hospitals ¡to: ¡ – Expand ¡readmission ¡reduc3on ¡efforts ¡to ¡all ¡pa3ents ¡ – Adapt ¡strategies ¡to ¡beqer ¡serve ¡Medicaid ¡pa3ents ¡ – Employ ¡a ¡data-­‑informed ¡approach ¡to ¡designing ¡efforts ¡ – Design ¡efforts ¡targeted ¡at ¡root ¡causes ¡of ¡readmissions ¡

• The ¡ASPIRE ¡Framework: ¡

– Supports ¡an ¡updated ¡strategic ¡planning ¡process ¡ ¡ – Recommends ¡improving ¡care ¡in ¡3 ¡domains: ¡improve ¡hospital-­‑based ¡ care, ¡collaborate ¡across ¡sehngs, ¡deliver ¡enhanced ¡services ¡

Thank ¡you

¡

Amy ¡E. ¡Boutwell, ¡MD, ¡MPP ¡ President, ¡Collabora3ve ¡Healthcare ¡Strategies ¡ Advisor, ¡VHHA ¡Center ¡for ¡Healthcare ¡Excellence ¡ Strategic ¡and ¡Technical ¡Advisor, ¡Massachuseqs ¡Health ¡Policy ¡Commission ¡ Expert ¡Advisor, ¡New ¡York ¡State ¡DSRIP ¡Super ¡U3lizer ¡Collabora3ve ¡ Amy@Collabora3veHealthcareStrategies.com ¡ 617-­‑710-­‑5785 ¡