Contraception for Medically Disclosures Complicated Women I have - - PDF document

12/12/14 ¡ 1 ¡

Contraception for Medically Complicated Women

Jennifer Kerns, MD, MPH Assistant Professor, UCSF Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences San Francisco General Hospital December 2014

Disclosures

• I have no relevant financial disclosures

Objectives

• To review resources for assessing the safety of

contraceptive methods for particular women

• To review the evidence for selected practice

recommendations for women with particular medical issues

• To emphasize the need for contraception

especially for medically complicated women

Contraceptive Prevalence & Maternal Deaths

Ahmed et al. Lancet. 2012

12/12/14 ¡ 2 ¡

a. Yes

• b. No

Are you familiar with the US Medical Eligibility Criteria for Contraception?

a. Yes

• b. No

Are you familiar with the US Selected Practice Recommendations for Contraception?

Can my patient use this method?

CDC Medical Eligibility Criteria

• Evidence-based guidelines for safety of methods with co-

existing conditions

• Similar to WHO but US-specific

www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr59e0528a1.htm

CDC Medical Eligibility Criteria (MEC)

12/12/14 ¡ 3 ¡ MEC Categories

1 Can use the method No restrictions 2 Can use the method Advantages generally

• utweigh theoretical/

proven risks 3 Should not use method unless no other method is appropriate Theoretical/proven risks generally outweigh advantages 4 Should not use method Unacceptable health risk

Medical Condition Birth Control Methods MEC Category

Where do you find the US MEC?

12/12/14 ¡ 4 ¡ Other Resources Case #1

19 yo G0, newly sexually active, wants to start the contraceptive vaginal ring. But she is concerned about what she has read in the news about the ring causing blood clots.

12/12/14 ¡ 5 ¡ DVT ¡Risk ¡with ¡the ¡Contracep:ve ¡Vaginal ¡ Ring ¡

• Retrospec:ve ¡cohort: ¡9,429,128 ¡woman ¡years ¡
• Confirmed ¡VTE ¡ ¡events ¡per ¡10 ¡000 ¡woman ¡years ¡

▫ Non-­‑users ¡of ¡hormonal ¡contracep:on ¡ ¡2.1 ¡ ▫ Combined ¡Oral ¡Contracep:ves ¡ ¡6.2 ¡(RR ¡3.2) ¡ ▫ Transdermal ¡patches ¡ ¡ ¡ ¡ ¡9.7 ¡(RR ¡7.9) ¡ ¡ ▫ Vaginal ¡ring ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡7.8 ¡(RR ¡6.5) ¡ Ring ¡ ¡+1.6 ¡addi:onal ¡cases ¡/ ¡10,000 ¡women-­‑years. ¡ ¡ Adjusted ¡Rate ¡Ra:o ¡1.9 ¡(1.3-­‑2.7) ¡v. ¡COC ¡

Lidegaard et al. BMJ 2012

DVT ¡Risk ¡with ¡the ¡Contracep:ve ¡ Vaginal ¡Ring ¡

• Prospec:ve ¡cohort ¡-­‑ ¡66 ¡489 ¡woman ¡years ¡of ¡observa:on ¡
• Confirmed ¡VTE ¡ ¡events ¡per ¡10 ¡000 ¡woman ¡years ¡

▫ LNG ¡COC ¡ ¡ ¡ ¡7.8 ¡ ▫ All ¡COC ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡9.2 ¡ ▫ Vaginal ¡ring ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡8.3 ¡ Ring ¡ ¡-­‑ ¡no ¡increased ¡risk ¡compared ¡with ¡any ¡pill. ¡ ¡ HR ¡0.8 ¡(0.5-­‑1.5) ¡

Dinger et al. Obstet Gynecol 2013

DVT ¡Risk ¡with ¡the ¡Contracep:ve ¡ Vaginal ¡Ring ¡

• Retrospec:ve ¡cohort ¡-­‑ ¡573, ¡680 ¡women ¡
• Confirmed ¡VTE ¡ ¡events ¡per ¡10 ¡000 ¡woman ¡years ¡

▫ All ¡COC ¡– ¡new ¡users ¡ ¡ ¡8.2 ¡(7-­‑9.6) ¡ ▫ Vaginal ¡ring ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡11.3 ¡(4.26-­‑32) ¡ Ring ¡ ¡-­‑ ¡no ¡increased ¡risk ¡compared ¡with ¡the ¡pill ¡(a>er ¡ adjustment) ¡ HR ¡1.1 ¡(0.6-­‑2.2) ¡

Sidney et al. Contraception 2013

Case #1 conclusions

19 yo G0, newly sexually active, wants to start the contraceptive vaginal ring.

• Conflic:ng ¡level ¡2 ¡evidence ¡– ¡may ¡cause ¡slight ¡

increase ¡risk ¡rela:ve ¡to ¡COC ¡

• A[ributable ¡risk ¡ ¡= ¡very, ¡very ¡small ¡
• Level ¡I ¡evidence ¡that ¡women ¡use ¡it ¡correctly ¡

compared ¡with ¡pill ¡

• May ¡cause ¡fewer ¡unintended ¡pregnancies ¡and ¡

therefore ¡fewer ¡VTE ¡overall

12/12/14 ¡ 6 ¡ VTE & Oral Progestin Type

• Desogestrel and drosperinone COCs may

increase risk of VTE

• BUT. . . Absolute risk remains low

Non-pregnant, no COCs: 2-4 per 10,000 ♀- yrs

• Levonorgestrel COCs: 5.0 per 10,000 ♀- yrs
• Desogestrel COCs:

6.5 per 10,000 ♀- yrs

• Drosperinone COCs:

7.8 per 10,000 ♀- yrs

Lidegaard BMJ 2009 Heinemann Contraception 2007

Choosing a COC

• Very low-dose estrogen (20mcg) – ↑ bleeding
• Monophasic fine
• Levonorgestrel may cause fewer VTE
• No clear benefit of drospirenone

▫ PMDD: fewer sx’s 6 months – equivalent at 2 yr ▫ Acne: Equivalent to other pills

• 30 or 35 mcg EE + levonorgestrel
• Shortened or erased placebo week if possible
• Monophasic

VanViet Cochrane 2006 LaGuardia Contraception, 2003 Freeman Womens Health 2001 van Vloten Cutis 2002

CDC MEC

All progestin-only methods are safe even if: 1) Current VTE 2) No anti-coagulation 3) Provoked or unprovoked VTE

Case ¡#2 ¡

38 ¡yo ¡G2P1 ¡woman ¡is ¡seeking ¡contracep:on. ¡ ¡ She ¡had ¡pre-­‑eclampsia ¡during ¡her ¡last ¡ ¡ pregnancy ¡but ¡otherwise ¡reports ¡she ¡is ¡healthy. ¡ ¡

• BMI ¡= ¡37.6 ¡(weight ¡226 ¡lbs) ¡
• BP ¡= ¡138/89 ¡ ¡

12/12/14 ¡ 7 ¡ Obesity and Contraception

Ins:tute ¡of ¡Medicine. ¡Weight ¡gain ¡in ¡pregnancy: ¡Reexamining ¡the ¡guidelines ¡

Efficacy ¡

• Pharmacokine:cs ¡
• Oral ¡vs. ¡non-­‑oral ¡
• Risk ¡of ¡pregnancy ¡

Adverse ¡events ¡

• Risk ¡of ¡VTE ¡
• Risk ¡of ¡CV ¡events ¡
• Metabolic ¡effects ¡

– Weight ¡gain? ¡Lipid ¡profiles? ¡

Obesity ¡& ¡Contracep:ve ¡Efficacy ¡

1 Lopez LM Cochrane 2010

2 McNicholas Obstet Gynecol 2013 3 Edelman Contraception, 2009

4 ¡Westhoff ¡Obstet ¡Gynecol ¡2005 ¡

¡5 ¡Zieman ¡Fer=l ¡Steril ¡2002 ¡

DMPA: no difference1 Ring: no difference1,2 Implant: lower serum level, but still inhibitory1,4 IUC: no difference OCs: no clear difference; longer time to steady state1,2 Patch: ¡ ¡increased ¡failure5 ¡if ¡>90kg ¡

• BUT ¡BMI ¡more ¡relevant ¡measure ¡
• No ¡effect ¡with ¡BMI1,2 ¡

Obesity ¡& ¡Contracep:ve ¡Risks ¡

• VTE ¡risk ¡

▫ COCs ¡& ¡obesity ¡are ¡independent ¡risk ¡factors ¡for ¡VTE ¡

Obesity ¡doubles ¡risk ¡of ¡VTE ¡

▫ No ¡data ¡show ¡synergis:c, ¡increased ¡risk ¡ ¡ ▫ Risk ¡is ¡lower ¡than ¡pregnancy ¡(29/10,000 ¡♀-­‑yrs) ¡

Note: ¡no ¡safety ¡informa=on ¡on ¡women ¡with ¡BMI ¡>40 ¡

Contracep:on ¡& ¡Weight ¡Gain ¡

• Pill, ¡Patch, ¡Ring:

¡none ¡or ¡age-­‑expected ¡change1,2,3,6 ¡ ¡

• LNG-­‑IUS: ¡ ¡

¡age-­‑expected ¡weight ¡gain4 ¡

• ENG ¡implant: ¡

¡minimal ¡if ¡any ¡effect5 ¡ ¡

• DMPA: ¡
• 1. ¡O’Connell ¡2001 ¡Contracep=on;

¡ ¡2. ¡Gallo ¡2004 ¡Obstet ¡Gynecol; ¡ ¡3. ¡Berenson ¡AJOG ¡2009 ¡

• 4. ¡Ronnerdag ¡Acta ¡Obstet ¡Gynecol ¡Scand ¡1999 ¡

¡5. ¡Darney ¡Fer=l ¡Steril ¡2009 ¡6. ¡Beksinka ¡Contracep=on ¡2010 ¡

• 7. ¡Pantoja ¡Contracep=on ¡2010 ¡

¡ ¡8. ¡Bonny ¡Contracep=on ¡2010 ¡ ¡

Pantoja ¡2010 ¡

• Average ¡5-­‑6 ¡kg ¡over ¡3-­‑5yrs3,6 ¡
• Baseline ¡BMI: ¡
• Nl ¡and ¡overweight ¡= ¡risk7 ¡
• No ¡ass’n ¡for ¡adolescents8 ¡
• Adolescents: ¡
• More ¡pronounced ¡wt ¡gain5 ¡
• Early ¡wt ¡gain ¡@ ¡6mo ¡ ¡(>5%) ¡

predicts ¡future ¡wt ¡gain8 ¡

BMI>30 ¡ BMI ¡25-­‑30 ¡ BMI<25 ¡

12/12/14 ¡ 8 ¡ Metabolic ¡Syndrome ¡

• Constella:on ¡of ¡findings ¡which ¡increase ¡risk ¡of ¡CHD, ¡

stroke, ¡& ¡type ¡2 ¡DM ¡

• 3 ¡or ¡more ¡risk ¡factors ¡

▫ Hypertension ¡ ¡ ▫ Insulin ¡resistance ¡ ▫ Central ¡obesity ¡ ▫ High ¡triglycerides ¡ ▫ Low ¡HDL ¡

≥130/85 ¡ FBS ¡≥100 ¡ Waist ¡circumference ¡≥35” ¡ ≥150 ¡mg/dL ¡ ≤ ¡50mg/dL ¡

Metabolic ¡Syndrome ¡& ¡Contracep:on ¡

Lipids ¡

• CHC: ¡

¡TG, ¡HDL, ¡LDL1 ¡(improved ¡LDL/HDL ¡ra:o2 ¡in ¡PCOS) ¡

• DMPA: ¡

¡Transient ¡worsening ¡of ¡lipids ¡post-­‑injec:on3 ¡

• ENG ¡Implant: ¡ ¡ ¡Chol, ¡LDL, ¡HDL4,5 ¡

Blood ¡ Pressure ¡

• CHC:

¡5% ¡develop ¡reversible ¡HTN ¡(7mm ¡Hg)6 ¡ ¡

Insulin ¡ Resistance ¡

w/o ¡diabetes ¡ w/ ¡diabetes ¡

• OCs, ¡LNG-­‑IUS, ¡implant: ¡ ¡No ¡impact7 ¡
• Ring: ¡ ¡Improved ¡IR ¡in ¡PCOS8 ¡
• DMPA: ¡No ¡effect9 ¡vs. ¡small ¡increase ¡in ¡FBS ¡(3mg/dL ¡over ¡2yrs)10 ¡

(Among ¡obese ¡women, ¡DMPA ¡increased ¡IR) ¡

• DMPA: ¡ ¡Increase ¡in ¡FBG ¡103-­‑112 ¡(but ¡no ¡RCTs) ¡
• OCP: ¡ ¡No ¡increase ¡in ¡insulin ¡requirement ¡or ¡end-­‑organ ¡damage11 ¡
• 1. ¡Winkler ¡2009 ¡Contracep=on

¡2. ¡Falsev ¡1995 ¡Acta ¡Obstet ¡Gyn ¡Scand ¡3. ¡WHO ¡1993 ¡Contracep=on ¡

• 4. ¡Merki-­‑Feld ¡2008 ¡Clin ¡Endocrinol

¡5. ¡Inal ¡ ¡2008 ¡Eur ¡J ¡Contr ¡Reprod ¡HC ¡6. ¡Darney ¡& ¡Speroff ¡2005 ¡Clin ¡Guide ¡for ¡Contracep=on ¡

• 7. ¡Grimes ¡2009 ¡Cochrane

¡ ¡8. ¡Ba[aglia ¡2009 ¡Fer=l ¡Steril ¡ ¡9. ¡Fahmy ¡1991 ¡Contracep=on ¡ ¡

• 10. ¡Berenson ¡2011 ¡Obstet ¡Gynecol

¡11. ¡Skouby ¡1984 ¡Fer=l ¡Steril ¡ ¡

CDC ¡MEC ¡ Bariatric ¡Surgery ¡& ¡Contracep:on ¡

• Advisable ¡to ¡wait ¡1-­‑2 ¡years ¡awer ¡surgery ¡

before ¡planning ¡pregnancy1 ¡

• Fecundity ¡& ¡pregnancy ¡rates ¡owen ¡

increase ¡awer ¡surgery2,3 ¡

▫ Especially ¡in ¡adolescents(13% ¡vs. ¡6%) ¡ ▫ Prevent ¡unintended ¡pregnancy ¡

• Recommend ¡non-­‑oral ¡methods ¡for ¡

surgeries ¡that ¡impair ¡GI ¡absorp:on4 ¡

▫ Decreased ¡absorp:on ¡of ¡OCPs ¡

1. ACOG ¡Prac:ce ¡Bulle:n ¡105, ¡2009 ¡ 2. Merhi ¡2007 ¡Fer=l ¡Steril ¡ 3. Roeherig ¡2007 ¡Obes ¡Surg ¡ 4. Mehri ¡2007 ¡Gynecol ¡Obstet ¡Invest ¡

12/12/14 ¡ 9 ¡ CDC ¡MEC ¡

Oral ¡ absorp:on ¡

Case ¡#2 ¡conclusions ¡

38 ¡yo ¡G2P1T1 ¡obese ¡woman ¡desires ¡birth ¡control ¡

• Assess ¡for ¡other ¡risk ¡factors ¡
• If ¡none, ¡all ¡methods ¡are ¡safer ¡than ¡pregnancy ¡
• If ¡smoker ¡or ¡other ¡risk ¡factors ¡– ¡may ¡avoid ¡CHC ¡
• DMPA ¡– ¡concern ¡for ¡insulin ¡resistance ¡and ¡weight ¡gain ¡
• For ¡EC ¡– ¡recommend ¡ulipristal ¡acetate ¡or ¡Cu-­‑IUD ¡

Case #3

An 18yo G0 presents having had unprotected sex the night before, requesting emergency

• contraception. Her BMI is 34.

She had been using pills, but had a hard time remembering to take them. What do you offer her?

Emergency Contraception

12/12/14 ¡ 10 ¡ Oral Emergency Contraception

LNG: 120 mg x 1, up to 5 days Ulipristal Acetate:

• Selective progesterone receptor modulator
• Mechanism: Delayed follicular rupture
• Will not harm existing pregnancy
• Dosing: 30mg, FDA-approved up to 5 days
• 1. Brache 2010 Hum Reprod

38

EC pills (LNG) less effective for obese women

Glasier A et al. Contraception. 2011. Misinformation about LARC

Percent of women pregnant after taking EC pills

Emergency contraception Case #3 conclusions

• Copper IUD is most effective method of EC
• LNG is a poor choice for obese women
• For women desiring oral meds ulipristal acetate

12/12/14 ¡ 11 ¡ Case #4

23 yo G0 is interested in using an IUD. History of chlamydia in college. She has had 3 male partners in the past year. Do you screen her for GC/CT?

Can women who have no children use an IUD?

Yes!

Misinformation about LARC Veldhuis H. Eur J Gen Pract. 2004. Suhonen S et al. Contraception. 2004. Thonneau P et al. Human Reprod. 2006. ACOG Committee Opinion 539. Obstet Gynecol. 2012.

Some considerations…

• Skyla (13.5mg LNG, 3yrs)
• Pre-insertion pain medication
• Paracervical block

43

Can women with a history of STIs use an IUD?

Yes! Past infections are not a contraindication to any method of contraception.

Misinformation about LARC ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol. 2005. Skjeldestad, et al. Contraception. 1996. Centers for Disease Control. MMWR. 2010.

CDC Medical Eligibility for Initiating Contraception Condition LNG-IUS or Copper IUD

Sexually Transmitted Infections Current vaginitis 2 Current chlamydia, gonorrhea,

• r purulent cervicitis

4

44

Can women with a history of PID use an IUD?

Yes! Women with PID history can use IUDs. Active PID is a contraindication

Misinformation about LARC ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol. 2005. Skjeldestad F et al. Contraception. 1996. Centers for Disease Control. MMWR. 2010.

CDC Medical Eligibility for Initiating Contraception Condition LNG-IUS or Copper IUD

Pelvic inflammatory disease Past PID, subsequent pregnancy 1 Past PID, no subsequent pregnancy 2 Current PID 4

12/12/14 ¡ 12 ¡ What we know about IUDs and PID

• Unprotected sex w/ infected partners PID
• Transient increased risk at insertion

▫ 22,908 insertions: 9.7/1000 w/in 20 days 1.4/1000 after 20 days

• Beyond time of insertion

▫ Overall decreased risk with LNG IUS ▫ No increased risk with Copper IUD

Farley Lancet 1992 Walsh Lancet 1998

Routine GC/CT screening not necessary

Retrospective cohort, n=57,728 IUD insertions Evidence-based STI screening, tx if + test

Sufrin et al Obstet Gynecol 2013

Among all women: Risk of PID Non-screened = Screened OR= 1.05 (0.78, 1.43) Among screened women: Risk of PID Same day = Pre-insertion OR=0.99 (0.64, 1.54)

Women appropriately selected for non-screening Most accurate screening time is day of insertion

Who should be screened?

• CDC and USPSTF guidelines for GC/CT screening at

IUD insertion ▫ Annually if < 26 yo and sexually active ▫ Any time if risk factors (new partner, sx’s, other STI)

• Screen on same day as insertion
• No cases of PID when Planned Parenthood switched to

same day screening

• No benefit to prophylactic antibiotics

USPSTF Am J Prev Med 2001 CDC MMWR #59 2010 Goodman Contraception 2008 Grimes Contraception 1999

Conclusions

• Contraception is important for women with

medical problems

• There are many methods that are appropriate

for any given medical problems

• Consult the appropriate resources to help guide

contraception recommendations

12/12/14 ¡ 13 ¡ UCSF Family Planning Pager

(415) 443-6318