12/12/14 ¡ Contraception for Medically Disclosures Complicated Women • I have no relevant financial disclosures Jennifer Kerns, MD, MPH Assistant Professor, UCSF Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences San Francisco General Hospital December 2014 Contraceptive Prevalence & Objectives Maternal Deaths • To review resources for assessing the safety of contraceptive methods for particular women • To review the evidence for selected practice recommendations for women with particular medical issues • To emphasize the need for contraception especially for medically complicated women Ahmed et al. Lancet. 2012 1 ¡
12/12/14 ¡ Are you familiar with the US Selected Are you familiar with the US Medical Practice Recommendations for Eligibility Criteria for Contraception? Contraception? a. Yes a. Yes b. No b. No CDC Medical Eligibility Criteria (MEC) Can my patient use this method? CDC Medical Eligibility Criteria • Evidence-based guidelines for safety of methods with co- existing conditions • Similar to WHO but US-specific www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr59e0528a1.htm 2 ¡
12/12/14 ¡ MEC Categories Birth Control Methods 1 Can use the method No restrictions 2 Can use the method Advantages generally outweigh theoretical/ proven risks Medical Condition 3 Should not use method Theoretical/proven risks unless no other generally outweigh method is appropriate advantages 4 Should not use method Unacceptable health risk MEC Category Where do you find the US MEC? 3 ¡
12/12/14 ¡ Other Resources Case #1 19 yo G0, newly sexually active, wants to start the contraceptive vaginal ring. But she is concerned about what she has read in the news about the ring causing blood clots. 4 ¡
12/12/14 ¡ DVT ¡Risk ¡with ¡the ¡Contracep:ve ¡Vaginal ¡ DVT ¡Risk ¡with ¡the ¡Contracep:ve ¡ Ring ¡ Vaginal ¡Ring ¡ • Retrospec:ve ¡cohort: ¡9,429,128 ¡woman ¡years ¡ • Prospec:ve ¡cohort ¡-‑ ¡66 ¡489 ¡woman ¡years ¡of ¡observa:on ¡ • Confirmed ¡VTE ¡ ¡events ¡per ¡10 ¡000 ¡woman ¡years ¡ • Confirmed ¡VTE ¡ ¡events ¡per ¡10 ¡000 ¡woman ¡years ¡ ▫ Non-‑users ¡of ¡hormonal ¡contracep:on ¡ ¡2.1 ¡ ▫ LNG ¡COC ¡ ¡ ¡ ¡7.8 ¡ ▫ Combined ¡Oral ¡Contracep:ves ¡ ¡6.2 ¡(RR ¡3.2) ¡ ▫ All ¡COC ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡9.2 ¡ ▫ Transdermal ¡patches ¡ ¡ ¡ ¡ ¡9.7 ¡(RR ¡7.9) ¡ ¡ ▫ Vaginal ¡ring ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡8.3 ¡ ▫ Vaginal ¡ring ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡7.8 ¡(RR ¡6.5) ¡ Ring ¡ ¡-‑ ¡no ¡increased ¡risk ¡compared ¡with ¡any ¡pill. ¡ ¡ Ring ¡ ¡+1.6 ¡addi:onal ¡cases ¡/ ¡10,000 ¡women-‑years. ¡ ¡ HR ¡0.8 ¡(0.5-‑1.5) ¡ Adjusted ¡Rate ¡Ra:o ¡1.9 ¡(1.3-‑2.7) ¡v. ¡COC ¡ Lidegaard et al. BMJ 2012 Dinger et al. Obstet Gynecol 2013 DVT ¡Risk ¡with ¡the ¡Contracep:ve ¡ Case #1 conclusions Vaginal ¡Ring ¡ 19 yo G0, newly sexually active, wants to start the • Retrospec:ve ¡cohort ¡-‑ ¡573, ¡680 ¡women ¡ contraceptive vaginal ring. • Confirmed ¡VTE ¡ ¡events ¡per ¡10 ¡000 ¡woman ¡years ¡ ▫ All ¡COC ¡– ¡new ¡users ¡ ¡ ¡8.2 ¡(7-‑9.6) ¡ • Conflic:ng ¡level ¡2 ¡evidence ¡– ¡may ¡cause ¡slight ¡ ▫ Vaginal ¡ring ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡11.3 ¡(4.26-‑32) ¡ increase ¡risk ¡rela:ve ¡to ¡COC ¡ • A[ributable ¡risk ¡ ¡= ¡very, ¡very ¡small ¡ Ring ¡ ¡-‑ ¡no ¡increased ¡risk ¡compared ¡with ¡the ¡pill ¡(a>er ¡ • Level ¡I ¡evidence ¡that ¡women ¡use ¡it ¡correctly ¡ adjustment) ¡ compared ¡with ¡pill ¡ HR ¡1.1 ¡(0.6-‑2.2) ¡ • May ¡cause ¡fewer ¡unintended ¡pregnancies ¡and ¡ therefore ¡fewer ¡VTE ¡overall Sidney et al. Contraception 2013 5 ¡
12/12/14 ¡ Choosing a COC VTE & Oral Progestin Type • Very low-dose estrogen (20mcg) – ↑ bleeding • Monophasic fine • Desogestrel and drosperinone COCs may • Levonorgestrel may cause fewer VTE increase risk of VTE • No clear benefit of drospirenone • BUT. . . Absolute risk remains low ▫ PMDD: fewer sx’s 6 months – equivalent at 2 yr ▫ Acne: Equivalent to other pills Non-pregnant, no COCs: 2-4 per 10,000 ♀ - yrs • Levonorgestrel COCs: 5.0 per 10,000 ♀ - yrs • 30 or 35 mcg EE + levonorgestrel • Desogestrel COCs: 6.5 per 10,000 ♀ - yrs • Shortened or erased placebo week if possible • Drosperinone COCs: 7.8 per 10,000 ♀ - yrs • Monophasic VanViet Cochrane 2006 LaGuardia Contraception , 2003 Lidegaard BMJ 2009 Freeman Womens Health 2001 Heinemann Contraception 2007 van Vloten Cutis 2002 Case ¡#2 ¡ CDC MEC 38 ¡yo ¡G2P1 ¡woman ¡is ¡seeking ¡contracep:on. ¡ ¡ She ¡had ¡pre-‑eclampsia ¡during ¡her ¡last ¡ ¡ All progestin-only methods are safe even if: pregnancy ¡but ¡otherwise ¡reports ¡she ¡is ¡healthy. ¡ ¡ 1) Current VTE 2) No anti-coagulation 3) Provoked or unprovoked VTE • BMI ¡= ¡37.6 ¡(weight ¡226 ¡lbs) ¡ • BP ¡= ¡138/89 ¡ ¡ 6 ¡
12/12/14 ¡ Obesity and Contraception Obesity ¡& ¡Contracep:ve ¡Efficacy ¡ DMPA: no difference 1 Ring: no difference 1,2 Patch: ¡ ¡increased ¡failure 5 ¡if ¡>90kg ¡ Implant: lower serum level, but still inhibitory 1,4 • BUT ¡BMI ¡more ¡relevant ¡measure ¡ Efficacy ¡ Adverse ¡events ¡ • No ¡effect ¡with ¡BMI 1,2 ¡ • Risk ¡of ¡VTE ¡ • Pharmacokine:cs ¡ IUC: no difference • Oral ¡vs. ¡non-‑oral ¡ • Risk ¡of ¡CV ¡events ¡ • Risk ¡of ¡pregnancy ¡ • Metabolic ¡effects ¡ OCs: no clear difference; longer – Weight ¡gain? ¡Lipid ¡profiles? ¡ time to steady state 1,2 1 Lopez LM Cochrane 2010 2 McNicholas Obstet Gynecol 2013 3 Edelman Contraception , 2009 Ins:tute ¡of ¡Medicine. ¡Weight ¡gain ¡in ¡pregnancy: ¡Reexamining ¡the ¡guidelines ¡ 4 ¡Westhoff ¡ Obstet ¡Gynecol ¡ 2005 ¡ ¡ 5 ¡ Zieman ¡ Fer=l ¡Steril ¡ 2002 ¡ Contracep:on ¡& ¡Weight ¡Gain ¡ Obesity ¡& ¡Contracep:ve ¡Risks ¡ • Pill, ¡Patch, ¡Ring: ¡ none ¡or ¡age-‑expected ¡change 1,2,3,6 ¡ ¡ • LNG-‑IUS: ¡ ¡ ¡ age-‑expected ¡weight ¡gain 4 ¡ • VTE ¡risk ¡ • ENG ¡implant: ¡ ¡ minimal ¡if ¡any ¡effect 5 ¡ ¡ • DMPA : ¡ ▫ COCs ¡& ¡obesity ¡are ¡independent ¡risk ¡factors ¡for ¡VTE ¡ � Obesity ¡doubles ¡risk ¡of ¡VTE ¡ • Average ¡5-‑6 ¡kg ¡over ¡3-‑5yrs 3,6 ¡ BMI>30 ¡ • Baseline ¡BMI: ¡ ▫ No ¡data ¡show ¡synergis:c, ¡increased ¡risk ¡ ¡ • Nl ¡and ¡overweight ¡= ¡ � risk 7 ¡ • No ¡ass’n ¡for ¡adolescents 8 ¡ BMI ¡25-‑30 ¡ ▫ Risk ¡is ¡lower ¡than ¡pregnancy ¡ (29/10,000 ¡ ♀ -‑yrs ) ¡ • Adolescents: ¡ • More ¡pronounced ¡wt ¡gain 5 ¡ BMI<25 ¡ • Early ¡wt ¡gain ¡@ ¡6mo ¡ ¡(>5%) ¡ predicts ¡future ¡wt ¡gain 8 ¡ Pantoja ¡2010 ¡ Note: ¡no ¡safety ¡informa=on ¡on ¡women ¡with ¡BMI ¡>40 ¡ 1. ¡O’Connell ¡2001 ¡ Contracep=on; ¡ ¡ 2. ¡Gallo ¡2004 ¡ Obstet ¡Gynecol; ¡ ¡ 3. ¡Berenson ¡ AJOG ¡ 2009 ¡ 4. ¡Ronnerdag ¡ Acta ¡Obstet ¡Gynecol ¡Scand ¡ 1999 ¡ ¡5. ¡Darney ¡ Fer=l ¡Steril ¡ 2009 ¡6. ¡Beksinka ¡ Contracep=on ¡ 2010 ¡ 7. ¡Pantoja ¡ Contracep=on ¡ 2010 ¡ ¡ ¡ 8. ¡Bonny ¡ Contracep=on ¡ 2010 ¡ ¡ 7 ¡
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