ANOIA- ANOIA- - ANOIA . - - PowerPoint PPT Presentation
ANOIA- ANOIA- - ANOIA . -FESC . -FESC
Δημήτρης Π. Παπαδόπουλος-FESC Επιμελητής Καρδιολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν.Α. «ΛΑΪΚΟ» Clinical Hypertension Specialist ESH Δημήτρης Π. Παπαδόπουλος-FESC Επιμελητής Καρδιολογικής Κλινικής Π.Γ.Ν.Α. «ΛΑΪΚΟ» Clinical Hypertension Specialist ESH
Άνοια Άνοια είναι είναι μια μια διαταραχή διαταραχή που που χαρακτηρίζεται χαρακτηρίζεται από από εξασθένηση εξασθένηση της της μνήμης μνήμης και και τουλάχιστον τουλάχιστον μιας μιας ακόμη ακόμη νοητικής νοητικής λειτουργίας λειτουργίας ( (αφασία αφασία, , απραξία απραξία, , αγνωσία αγνωσία, , εκτελεστική εκτελεστική λειτουργία λειτουργία) ) Τα Τα συμπτώματα συμπτώματα πρέπει πρέπει να να αντιπροσωπεύουν αντιπροσωπεύουν μια μια σταδιακή σταδιακή πτώση πτώση από από ένα ένα προηγούμενο προηγούμενο επίπεδο επίπεδο λειτουργικότητας λειτουργικότητας και και να να είναι είναι αρκετά αρκετά σοβαρά σοβαρά ώστε ώστε να να έχουν έχουν επιπτώσεις επιπτώσεις στην στην καθημερινή καθημερινή δραστηριότητα δραστηριότητα και και ανεξαρτησία ανεξαρτησία του του ατόμου ατόμου
81 millions 20 millions 80 millions
50 100 150 200 250
Rate per 1,000 61–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–93
Age (years)
3.5 9.0 17.9 35.8 105.3 237.5
10 20 30 40 50 60 30-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 Europe USA Asia Africa
Prevalence of dementia (%) Age (years)
Fratiglioni L et al, Drugs Aging 1999; 15(5): 365-75.
Νόσος Νόσος Alzheimer (AD) Alzheimer (AD)
Αγγειακή Αγγειακή άνοια άνοια (VaD) (VaD)
Άνοια Άνοια με με σωμάτια σωμάτια Lewy (DLB) Lewy (DLB)
Νόσος Νόσος Parkinson Parkinson με με άνοια άνοια (PDD) (PDD)
Μετωποκροταφική Μετωποκροταφική άνοια άνοια (FTD) (FTD)
Αναστρέψιμες Αναστρέψιμες άνοιες άνοιες
Perhaps the earliest clinical description of vascular dementia comes from Thomas Willis, whose careful attention to the cerebral vasculature led to his description
Under the heading “A palsie often succeeds stupidity, or becoming foolish,” he relates the following: I have observed in many, that when, the Brain being first indisposed, they have been distempered with a dullness of mind, and forgetfulness, and afterwards with a stupidity and foolishness, after that, have fallen into a palsie, which I often did predict. Perhaps the earliest clinical description of vascular dementia comes from Thomas Willis, whose careful attention to the cerebral vasculature led to his description
Under the heading “A palsie often succeeds stupidity, or becoming foolish,” he relates the following: I have observed in many, that when, the Brain being first indisposed, they have been distempered with a dullness of mind, and forgetfulness, and afterwards with a stupidity and foolishness, after that, have fallen into a palsie, which I often did predict.
and Alzheimer (1895) and Alzheimer (1895)
proposed a concept of “arteriosclerotic brain degeneration” proposed a concept of “arteriosclerotic brain degeneration” Binswanger (1894) Binswanger (1894)
DSM-II (1968), the term “arteriosclerotic brain degeneration” was modified to “ psychosis with cerebral arteriosclerosis “ DSM-II (1968), the term “arteriosclerotic brain degeneration” was modified to “ psychosis with cerebral arteriosclerosis “
Hachinski (1974) proposed the term
multi-infarct dementia (MID),
and the original Hachinski Ischemic Score (HIS) providing criteria for diagnosis of vascular dementia. Hachinski (1974) proposed the term
multi-infarct dementia (MID),
and the original Hachinski Ischemic Score (HIS) providing criteria for diagnosis of vascular dementia.
Είναι Είναι ο ο δεύτερος δεύτερος πιο πιο συχνός συχνός τύπος τύπος άνοιας άνοιας φτάνοντας φτάνοντας το το 10 10-
20% στη στη Β Β. . Αμερική Αμερική και και την την Ευρώπη Ευρώπη Η Η εκτιμώμενη εκτιμώμενη επίπτωση επίπτωση της της VaD VaD είναι είναι μεταξύ μεταξύ 1,2 1,2-
4,2% σε σε άτομα άτομα >65 >65 ετών ετών-
στην Ευρώπη Ευρώπη έχει έχει υπολογιστεί υπολογιστεί στο στο 1,6% 1,6% Η Η επίπτωση επίπτωση αυξάνεται αυξάνεται με με την την πρόοδο πρόοδο της της ηλικίας ηλικίας και και φτάνει φτάνει στο στο 3,6% 3,6% για για τους τους άντρες άντρες και και στο στο 5,8% 5,8% για για τις τις γυναίκες γυναίκες >90 >90 ετών ετών Στον Στον Καναδά Καναδά υπολογίζεται υπολογίζεται 2% 2% σε σε άτομα άτομα 65 65-
74 ετών ετών και και 13,7% 13,7% σε σε άτομα άτομα >85 >85 ετών ετών
αυτά τα ευρήματα
Σε επιδημιολογική έρευνα πού έγινε σε ηλικιωμένους 85-ετών στο Gothenburg στην Σουηδία, η άνοια Αγγειακής αιτιολογίας αντιπροσωπεύει το 47% του συνόλου των περιστατικών Άνοιας Σε επιδημιολογική έρευνα πού έγινε σε ηλικιωμένους 85-ετών στο Gothenburg στην Σουηδία, η άνοια Αγγειακής αιτιολογίας αντιπροσωπεύει το 47% του συνόλου των περιστατικών Άνοιας Η Άνοια Αγγειακής αιτιολογίας στους ηλικιωμένους Η Άνοια Αγγειακής αιτιολογίας στους ηλικιωμένους
Skoog et al 1993
Hypertension and cognitive decline - Longitudinal studies
References n Age at baseline (years) Follow up Correlation Wilkie 1971 202 68 10 years Cognitive decline Elias 1993 1702 55-88 12-14 years Cognitive decline Launer 1995 3735 50 20-28 years Cognitive decline /dementia Starr 1997 603 > 69 4 years Cognitive decline Kilander 1998 999 50 20 years Cognitive decline Swan 1998 717 45 25-30 years Cognitive decline Tzourio 1999 1373 59-71 4 years Cognitive decline Knopman 2001 10 963 47-70 6 years Cognitive decline Kivipelto 2001 1 449 53 21 years Dementia Reinprecht 2003 186 68 years 13 years Cognitive decline Piguet 2003 377 75 years 6 years Positive correlation Qiu 2003 1 270 81 6 years Dementia Whitmer 2005 8 845 44-44 30 years Dementia Luchshinger 2005 1 138 76 6 years Dementia
the most frequently brief cognitive validated test, 30 questions=score/30
– In time (year, season, month, day, date) /5 – In place (name of hospital, town, department, area, floor) /5
(repetion of 3 words) /3
(serial subtraction of 7 from 100) /5 – Spelling 5-letter word backwards
(recall of 3 words) /3
Suspicion
: Score < 24
2.418 ασθενείς ηλικίας ³60 ετών Μέσο σκορ MMSE=29 ³1 έτος follow up 2.418 ασθενείς ηλικίας ³60 ετών Μέσο σκορ MMSE=29 ³1 έτος follow up
Forette et al 1998
21 11 7,7 / 1000 έτη-ασθενείς 3,8 / 1000 έτη-ασθενείς p=0.05
Νέα περιστατικά άνοιας (όπως ορίζεται σαν σκορ MMSE 23) placebo Θεραπεία
Η αντιυπερτασική θεραπεία μειώνει στο μισό την συχνότητα της άνοιας στην μελέτη Syst-Eur Η αντιυπερτασική θεραπεία μειώνει στο μισό την συχνότητα της άνοιας στην μελέτη Syst-Eur
24
DIOVAN is More Effective than Enalapril at Improving Some Components of Cognitive Function
* 7.88
*p<0.01 vs enalapril
‡p<0.05 vs baseline
Error bars = SD Fogari et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;59:863–8
16-week study in patients aged 61–80 years 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 DIOVAN 160 mg od (n=73) Enalapril 20 mg od (n=71) Verbal Boston Word list Word list Word list fluency naming test memory recall recognition
15.6 15.7 14.11 13.96 *‡ 7.38 6.54 *‡ 6.34 5.37 7.41
Mean score
trial
Patients with prior stroke, ACEi +/- diuretic or placebo
Dementia et cognitive decline
Events Active placebo Favours active Favours placebo Odds ratio (95 % CI)
With recurrent strokes 43 65 Without stroke 150 152 0.66 (0.40-0.87) 0.99 (0.78-1.24)
0.88 (0.72-1.08)
0.81 (0.68-0.88)
Dementia
Total 193 217
With recurrent strokes 43 88 Without stroke 233 246 Severe cognitive decline
Total 276 334
0.65 (0.39-0.79) 0.91 (0.78-1.10)
0.5 1.0 2.0 Odds ratio
Combination therapy 106 136
0.77 (0.59-1.0)
Tzourio C et Al Arch Intern Med. 2003;163:1069-75.
investigators
ClinicalTrials.gov: NCT00122811
Placebo Placebo + Placebo + Placebo Indapamide SR 1.5 mg + Perindopril 2 mg + Perindopril 4 mg
M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60
The Trial:
International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled
I nclusion Criteria: Exclusion Criteria:
Aged 80 or more, Standing SBP < 140mmHg Systolic BP; 160 -199mmHg Stroke in last 6 months + diastolic BP; < 110 mmHg, Dementia Informed consent Need daily nursing care
Primary Endpoint:
All strokes (fatal and non-fatal)
Target blood pressure 150/80 mmHg
New dementia cases in the HYVET study
The Lancet Neurology, 7, 683 - 689, 2008
The meta-analysis HYVET + 3 other similar studies
The Lancet Neurology, 7, 683 - 689, 2008
Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia Nien-Chen Li, BMJ 2010
4.964 τυχαιοποιημένοι ασθενείς
Εξαιρέθηκαν 13 ποιότητα δεδομένων. 14 φάρμακα εκτός μελέτης
SCOPE: δεδομένα που αναλύθηκαν από 4.937 ασθενείς
Lithell et al, J Hypertens 2003
6 απώλειες απο follow-up 2 απώλειες απο follow-up
2.477 σκέλος
Atacand
2.460 σκέλος
ελέγχου
2.477 διαθέσιμοι για ITT analysis 2.460 διαθέσιμοι για ITT analysis
Σημαντική γνωσιακή 113 (13,5) 125 (15,2) >0,20 έκπτωση (n=2.416) (n=2.409) Άνοια 62 (6,8) 57 (6,3) >0,20 (n=2.477) (n=2.460) p value Control Atacand
Συχνότητα σημαντικής γνωστικής έκπτωσης και Άνοια
Αριθμός ασθενών (συμβάματα ανά 1000 έτη ασθενείς)
Lithell et al, J Hypertens 2003
MMSE σκορ, 28,5 28,5 28,0 27,9
μ.ο Έναρξη Τελ. επισκ. Μεταβολή
(adjusted)
Atacand Control Atacand Control Atacand Control (n=2.417) (n=2.409)
mean 95% CI p-value MMSE 0,15
0,20
MMSE σκορ στην έναρξη και στην ολοκλήρωση της μελέτης
Lithell et al, J Hypertens 2003
∆ιαφορές ανάμεσα στις αγωγές ως προς την μεταβολή του MMSE σκορ
(adjusted)
BP lowering in patients for prevention of dementia
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD004034.
MOSES
Νοσηρότητα και Θνησιμότητα μετά από ΑΕΕ Eπροσαρτάνη έναντι Nιτρενδιπίνης στη ∆ευτερογενή πρόληψη
(MOSES)
Υπόθεση:
Σε υπερτασικούς ασθενείς με προηγηθέν ΑΕΕ, η Επροσαρτάνη θα πρέπει να είναι πιο αποτελεσματική από τη Νιτρενδιπίνη στη μείωση της εγκεφαλοαγγειακής & καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας για το ίδιο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα
Σκεπτικό της μελέτης
Μεγάλος κίνδυνος υποτροπής μετά από ένα ΑΕΕ
Ανάγκη καλύτερης θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με ΑΕΕ
Υπάρχουν λίγες συγκριτικές μελέτες που να επικεντρώνονται στους ΑΥΑ έναντι των άλλων διαθέσιμων αντιυπερτασικών φαρμάκων
Υπάρχουν λίγες πρόσφατες μελέτες για την πρόληψη των ΑΕΕ
Υπάρχουν πρόσθετα οφέλη στους ΑΥΑ ;
Γιατί η επροσαρτάνη ;
αποτελεσματικά τη συστολική αρτηριακή πίεση1,2
αποδειχθεί ότι μειώνει τη δραστηριότητα του ΣΝΣ3
το δευτερογενές ΑΕΕ σε πειραματικό μοντέλο4
Γιατί η νιτρενδιπίνη ;
σημαντικά τον κίνδυνο για ΑΕΕ στη μελέτη Syst-Eur5,6
.
I, Gavras
O, et al. Pharmacology 1997;55:244251; 4. Barone FC, et al. Cardiovasc Res 2001;50:525537;
Τελικά σημεία αξιολόγησης
Πρωτεύον
τελικό σημείο:
συνολική θνησιμότητα και ο συνολικός αριθμός καρδιακών και εγκεφαλικών συμβαμάτων
∆ευτερεύοντα
τελικά σημεία:
στη νοητική και λειτουργική ικανότητα των ασθενών
(Barthel Index and Rankin Scale)
επί μέρους στοιχεία του πρωτεύοντος τελικού σημείου
Μέση
διάρκεια παρακολούθησης:
2.5 χρόνια
MMSE, Rankin Scale,Barthel Index
Eπροσαρτάν η Nιτρενδιπίν η
MMSE (μέσο σκορ) 25.6 25.5 Τροποποιημένη Rankin Scale 1.4 1.5 Barthel Index 88.8 88.1
therapy on cognitive function.
– Untreated hypertension – Treated hypertension
Fundam Clin Pharmacol. 2007 Apr;21(2):199-205.
– mean absolute change from baseline of MMSE score – mean absolute change from baseline in SBP
– the relationship between SBP and MMSE changes
(Mean SBP change = - 25.814.1 mmHg )
Systolic Blood Pressure (mm Hg) Inclusion visit Final visit 80 100 120 140 160 180 161.9 136.1 60 40 20 p0.001
(Mean DBP change = - 12.29.1 mmHg)
Inclusion visit Final visit 20 40 60 80 100 93.1 80.8 Diastolic Blood Pressure (mm Hg) p0.001
(Mean change = + 0.81)
26.6 26.8 27 27.2 27.4 27.6 27.8 28 inclusion visit final visit
27.1 27.9
p < 0.0001
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 < 140 mmHg 140-159 mmHg ≥ 160 mmHg MMSE Absolute Change
SBP at final visit p<0.0001 for overall test after adjustment for age, gender, SBP and MMSE at baseline
DBP at final visit p<0.0001 for overall test after adjustment for age, gender, DBP and MMSE at baseline
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 < 90 mmHg 90-99 mmHg ≥ 100 mmHg MMSE Absolute Change
Θεραπεία των παραγόντων κινδύνου (Α.Υ, Διαταραχές Λιπιδίων, Κ.Μ, Ο.Ε.Μ, Σ.Δ, Κάπνισμα, Υπερομοκυστινεμία) Θεραπεία της Μεμονωμένης Συστολικής Υπέρτασης στους Ηλικιωμένους. Πρωτογενής και Δευτερογενής πρόληψη των ΑΕΕ
Forette et al “ The prevention of dementia with antihypertensive treatment New evidence from the Systolic Hypertentsion in Europe” Arch Int Med 162, 2002 Forette et al “ The prevention of dementia with antihypertensive treatment New evidence from the Systolic Hypertentsion in Europe” Arch Int Med 162, 2002
Αγγειακή Άνοια είναι μια προλαμβανόμενη νόσος. Πρόοδος έχει γίνει τόσο στην διαγνωστική προσέγγιση όσο και στην θεραπεία της νόσου, ενώ ανάλογα με τις δομές των υγιενομικών συστημάτων θα πρέπει να παρθούν μέτρα για τη αντιμετώπιση της.