Road Map Influenza Types Clinical Diagnos7cs - - PDF document

2/18/16 ¡ 1 ¡

Respiratory ¡Viral ¡Infec7ons ¡

Infec7ous ¡Diseases ¡in ¡Clinical ¡Prac7ce ¡ February ¡2016 ¡

¡ Jennifer ¡Babik, ¡MD, ¡PhD ¡ Division ¡of ¡Infec7ous ¡Diseases ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡

¡

Disclosures ¡

§ None ¡

2/18/16 ¡ 2 ¡

Road ¡Map ¡

§ Influenza ¡ ¡

§ Types ¡ § Clinical ¡ § Diagnos7cs ¡ ¡ § An7virals ¡ ¡

§ Other ¡Respiratory ¡Viruses ¡

§ RSV ¡ ¡ § Parainfluenza ¡ § Human ¡metapneumovirus ¡ § Adenovirus ¡ § Rhinovirus ¡ ¡

§ Just ¡For ¡Fun ¡

§ Avian, ¡Swine ¡Flu ¡ § MERS ¡

Learning ¡Objec7ves ¡

• 1. To ¡recognize ¡the ¡key ¡clinical ¡and ¡radiologic ¡features ¡
• f ¡influenza ¡and ¡its ¡complica7ons. ¡
• 2. To ¡describe ¡the ¡different ¡diagnos7c ¡tests ¡and ¡

an7viral ¡op7ons ¡available ¡to ¡diagnose ¡and ¡treat ¡

• influenza. ¡

¡

• 3. To ¡recognize ¡the ¡salient ¡features ¡of ¡other ¡common ¡

respiratory ¡viruses. ¡

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Influenza ¡

§ From ¡the ¡Italian ¡word ¡meaning ¡“influence” ¡because ¡ it ¡was ¡thought ¡that ¡the ¡stars ¡and ¡planets ¡caused ¡and ¡ controlled ¡diseases ¡ ¡

Influenza ¡Types ¡

Influenza ¡A ¡

§ Mul7ple ¡subtypes ¡(e.g. ¡H1N1) ¡ § Reassortment ¡ ¡à ¡dras7c ¡ change ¡in ¡H ¡+/-­‑ ¡N ¡à ¡pandemic ¡ § Currently ¡circula7ng: ¡ ¡

§ Seasonal ¡H1N1 ¡ ¡ § Seasonal ¡H3N2 ¡ § Pandemic ¡H1N1 ¡

¡

Influenza ¡B ¡

§ No ¡subtypes ¡ § No ¡reassortment ¡(b/c ¡few ¡ related ¡viruses ¡in ¡animals) ¡ § ~25% ¡of ¡circula7ng ¡influenza ¡ but ¡wide ¡annual ¡varia7on ¡ ¡ ¡ ¡

Influenza ¡A ¡and ¡B ¡are ¡clinically ¡indis7nguishable ¡

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Pandemic ¡H1N1 ¡

Quadruple ¡Gene ¡ Reassortment ¡

Influenza ¡Ac7vity ¡2015-­‑16 ¡So ¡Far ¡

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Seasonal ¡vs ¡Pandemic ¡Influenza: ¡Demographics ¡

§ Hospitalized ¡pa7ents ¡with ¡pandemic ¡H1N1 ¡are ¡ more ¡likely ¡to ¡be: ¡

§ Younger ¡ § Obese ¡ § Pregnant ¡ § Have ¡no ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ comorbidi7es ¡

Seasonal ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Pandemic ¡

Seasonal ¡vs ¡Pandemic ¡Influenza: ¡Complica7ons ¡

§ Hospitalized ¡pa7ents ¡with ¡pandemic ¡H1N1 ¡are ¡ more ¡likely ¡to: ¡

§ Need ¡ICU ¡admission ¡ ¡ § Need ¡mechanical ¡ven7la7on ¡ § Have ¡complica7ons ¡such ¡as ¡PNA, ¡sep7c ¡shock ¡ § Have ¡higher ¡mortality? ¡(conflic7ng ¡results) ¡

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Case ¡#1 ¡

§ 96 ¡y/o ¡F ¡with ¡COPD ¡is ¡admiked ¡ in ¡March ¡with ¡1 ¡day ¡of ¡SOB, ¡

• wheeze. ¡No ¡fevers ¡or ¡myalgias. ¡

Got ¡the ¡flu ¡vaccine ¡12/2014. ¡ Son ¡has ¡a ¡URI. ¡ ¡ § Afebrile, ¡HR ¡125, ¡BP ¡90/60. ¡ WBC ¡11, ¡lactate ¡6. ¡

What ¡is ¡Your ¡Suspicion ¡for ¡Influenza? ¡

• 1. Low ¡
• 2. Moderate ¡
• 3. High ¡

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Classic ¡Influenza ¡Illness ¡Script ¡ ¡

§ Incuba7on: ¡1-­‑3 ¡days ¡ § Symptoms: ¡acute ¡onset ¡of ¡fever, ¡cough, ¡headache, ¡ sore ¡throat, ¡rhinorrhea, ¡myalgias ¡ § Symptom ¡dura7on: ¡3-­‑5 ¡days ¡ ¡

But ¡What ¡is ¡the ¡Data? ¡

All ¡pa7ents ¡ Sensi7vity ¡ ¡ ¡ Specificity ¡ ¡ ¡ Fever ¡ 75% ¡ ¡ 50% ¡ Cough ¡ 90% ¡ 20% ¡ Fever ¡and ¡ cough ¡ 65% ¡ ¡ 65% ¡

Pa7ents ¡>60 ¡years ¡old ¡ Sensi7vity ¡ ¡ ¡ Specificity ¡ ¡ ¡ 35% ¡ 90% ¡ 70% ¡ ¡ 70% ¡ 30% ¡ 95% ¡

Key ¡points: ¡ § Myalgia, ¡headache, ¡sore ¡throat, ¡conges7on, ¡chills: ¡not ¡sensi7ve ¡or ¡specific ¡ § Sensi7vity ¡of ¡findings ¡is ¡lower ¡(but ¡more ¡specific) ¡in ¡older ¡pa7ents ¡ § Combina7on ¡of ¡fever ¡and ¡cough ¡in ¡pa7ents ¡>60 ¡years ¡old ¡is ¡most ¡helpful ¡

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Making ¡a ¡Clinical ¡Diagnosis ¡is ¡Hard! ¡

§ In ¡the ¡ER/inpa7ent ¡serng, ¡the ¡sensi7vity ¡of ¡a ¡ provider’s ¡clinical ¡diagnosis ¡for ¡influenza ¡is ¡only ¡ ~30-­‑35% ¡

Influenza ¡in ¡Immunocompromised ¡Hosts ¡

§ Less ¡likely ¡to ¡have ¡classic ¡ symptoms ¡

¡

§ More ¡likely ¡to ¡have: ¡

§ Abnormal ¡pulm ¡exam/CXR ¡ § Need ¡for ¡hospitaliza7on ¡ § Need ¡for ¡intuba7on ¡ § Higher ¡mortality ¡ § Longer ¡viral ¡shedding ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ (median ¡8 ¡vs ¡5d, ¡mean ¡19 ¡vs ¡6 ¡d) ¡

ICH ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡non-­‑ICH ¡ ¡ ¡ ¡

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§ In ¡2014-­‑15: ¡

§ 67-­‑80% ¡of ¡H3N2 ¡were ¡drived ¡compared ¡to ¡vaccine ¡strain ¡ § Overall ¡vaccine ¡effec7veness: ¡19% ¡

§ Influenza ¡A ¡H3N2: ¡18% ¡ § Influenza ¡B: ¡45% ¡

§ 2015-­‑16: ¡?? ¡ § At ¡best ¡the ¡vaccine ¡is ¡usually ¡only ¡~50-­‑60% ¡effec7ve ¡ ¡

§ CDC/IDSA: ¡Do ¡not ¡use ¡in ¡decisions ¡around ¡diagnosis ¡or ¡ empiric ¡therapy ¡

¡

But ¡She ¡Got ¡The ¡Vaccine! ¡

Why ¡Give ¡the ¡Vaccine ¡in ¡Poor ¡Match ¡Years? ¡

§ CDC ¡modeling ¡predicts ¡that ¡an ¡efficacy ¡of ¡only ¡10% ¡in ¡

• lder ¡adults ¡can ¡prevent ¡~13,000 ¡hospitaliza7ons ¡

¡ ¡ § May ¡be ¡an ¡effect ¡in ¡preven7ng ¡severe ¡illness/ complica7ons ¡ ¡ ¡ § The ¡vaccine ¡may ¡be ¡effec7ve ¡against ¡other ¡influenza ¡ strains ¡(eg ¡influenza ¡B ¡in ¡2014-­‑15) ¡that ¡could ¡ predominate ¡later ¡in ¡the ¡season ¡

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Case ¡#1 ¡Con7nued ¡

§ Rapid ¡influenza ¡PCR ¡posi7ve ¡for ¡influenza ¡A ¡H3N2 ¡ § Is ¡this ¡severe ¡influenza ¡pneumonia ¡or ¡does ¡she ¡have ¡ a ¡bacterial ¡co-­‑infec7on? ¡

§ Her ¡vitals: ¡afebrile, ¡HR ¡125, ¡BP ¡90/60. ¡WBC ¡11, ¡lactate ¡6. ¡

This ¡Pa7ent’s ¡Sepsis ¡is ¡Most ¡Likely ¡Related ¡To: ¡

• 1. Primary ¡Influenza ¡Pneumonia ¡
• 2. Secondary ¡Bacterial ¡Pneumonia ¡

¡ ¡

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Primary ¡Influenza ¡Pneumonia ¡

§ Occurs ¡in ¡~40% ¡of ¡pa7ents ¡hospitalized ¡with ¡ influenza ¡ ¡ § A ¡severe ¡illness! ¡

§ 20% ¡present ¡with ¡sepsis ¡ ¡ § 10% ¡present ¡with ¡shock ¡ § 50% ¡admiked ¡to ¡the ¡ICU ¡ § 40% ¡require ¡mechanical ¡ven7la7on ¡ § 25% ¡develop ¡ARDS ¡ § 20% ¡mortality ¡

Primary ¡Influenza ¡PNA: ¡CXR ¡Findings ¡

§ Infiltrates ¡are: ¡

§ Bilateral ¡60-­‑70% ¡ § Unilateral ¡30-­‑40% ¡ § Consolida7ons ¡in ¡75-­‑90% ¡ § Inters77al ¡thickening ¡60% ¡

§ 8% ¡have ¡a ¡normal ¡CXR ¡

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Chest ¡CT ¡in ¡Influenza ¡PNA: ¡3 ¡Pakerns ¡

GGO ¡predominant ¡ ¡ ¡ Consolida7ons+GGO ¡ Centrilobular ¡nodules+GGO ¡ ¡

Secondary ¡Bacterial ¡Pneumonia ¡

§ Likely ¡responsible ¡for ¡most ¡of ¡ the ¡deaths ¡from ¡the ¡1918 ¡ pandemic ¡ § How ¡common ¡is ¡it ¡now? ¡

§ <3% ¡of ¡all ¡cases ¡of ¡influenza ¡ § 10% ¡of ¡all ¡inpa7ents ¡ ¡ ¡ § 20-­‑30% ¡of ¡cri7cally ¡ill ¡or ¡deaths ¡

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Secondary ¡Bacterial ¡Pneumonia: ¡Presenta7on ¡

§ Classic: ¡ ¡

§ Period ¡of ¡improvement ¡à ¡recurrence ¡

• f ¡symptoms ¡4-­‑7 ¡days ¡later ¡

¡

§ Reality: ¡

§ Present ¡on ¡~day ¡5 ¡of ¡illness ¡without ¡a ¡ period ¡of ¡improvement ¡ § Presenta7on ¡indis7nguishable ¡from ¡ severe ¡influenza ¡pneumonia ¡(no ¡ difference ¡in ¡symptoms, ¡CXR, ¡labs) ¡

Secondary ¡Bacterial ¡Pneumonia: ¡Pathophysiology ¡

§ Viral ¡infec7on ¡leads ¡to: ¡

§ Epithelial ¡cell ¡death ¡à ¡ñbacterial ¡adhesion, ¡invasion ¡ § Impaired ¡mucociliary ¡clearance ¡of ¡bacteria ¡from ¡the ¡lungs ¡

§ Get ¡infec7on ¡by ¡colonizers ¡of ¡the ¡nasopharynx: ¡

§ S. ¡pneumoniae ¡~40-­‑50% ¡ § S. ¡aureus ¡~30-­‑40% ¡(ñ ¡in ¡cri7cally ¡ill) ¡ § Group ¡A ¡Streptococcus ¡5-­‑25% ¡ § Others: ¡H. ¡influenzae, ¡other ¡GNRs ¡

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Influenza ¡vs ¡Bacterial ¡PNA? ¡

§ The ¡problem: ¡ ¡

§ Severe ¡influenza ¡PNA ¡and ¡secondary ¡bacterial ¡PNA ¡look ¡ the ¡same ¡

§ How ¡to ¡approach ¡giving ¡an7bacterials? ¡

§ If ¡severely ¡ill ¡à ¡empiric ¡ABx ¡while ¡cultures ¡pending ¡

§ When ¡to ¡stop? ¡

§ Cultures ¡nega7ve ¡(before ¡ABx) ¡ § Low ¡suspicion ¡for ¡bacterial ¡infec7on ¡(nega7ve ¡or ¡minimal ¡ changes ¡on ¡CXR) ¡

Case ¡#1 ¡Con7nued ¡

§ She ¡was ¡treated ¡with ¡2 ¡days ¡Abx ¡(d/c’d ¡when ¡blood ¡ cultures ¡were ¡nega7ve) ¡and ¡oseltamivir. ¡ § Tenuous ¡clinically ¡but ¡recovered ¡fully, ¡s7ll ¡doing ¡well ¡ as ¡an ¡outpa7ent. ¡

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Case ¡#2 ¡

A ¡35 ¡year ¡old ¡man ¡is ¡ admiked ¡in ¡January ¡with ¡3 ¡ days ¡of ¡fever, ¡cough ¡and ¡ progressive ¡respiratory ¡

• distress. ¡ ¡

§ Rapid ¡influenza ¡an7gen ¡ test ¡in ¡the ¡ED ¡is ¡nega7ve. ¡

What ¡is ¡the ¡Sensi7vity ¡of ¡the ¡Rapid ¡An7gen ¡Tests? ¡

• 1. <25% ¡
• 2. 30-­‑50% ¡
• 3. 50-­‑70% ¡
• 4. >90% ¡

¡ ¡

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Diagnos7c ¡Tests ¡for ¡Influenza ¡

Rapid ¡An7gen ¡Tes7ng ¡ § Point-­‑of-­‑care ¡tests ¡ § Widely ¡available ¡in ¡clinics ¡ and ¡ERs ¡ § ~50-­‑70% ¡sensi7ve ¡ § >90% ¡specific ¡ § Cannot ¡be ¡used ¡to ¡exclude ¡ influenza ¡during ¡flu ¡season ¡

¡

Molecular ¡Assays ¡ § ~95% ¡sensi7ve ¡and ¡specific ¡ § Test ¡of ¡choice ¡ § Some ¡assays ¡can ¡ determine: ¡

§ Influenza ¡A ¡vs ¡B ¡ § Influenza ¡A ¡subtypes ¡ (seasonal ¡H1N1, ¡seasonal ¡ H3N2, ¡pandemic ¡H1N1) ¡

Which ¡Pa7ents ¡Should ¡Be ¡Tested? ¡

Outpa7ents ¡

§ Pa7ents ¡with ¡high-­‑risk ¡ condi7ons ¡who ¡will ¡be ¡ considered ¡for ¡an7viral ¡ therapy ¡

¡

Inpa7ents ¡

§ All ¡inpa7ents ¡with ¡an ¡ influenza-­‑like ¡illness ¡or ¡ pneumonia ¡ § Remember ¡that ¡not ¡all ¡ pa7ents ¡with ¡influenza ¡will ¡ have ¡fever ¡(elderly, ¡ immunocompromised) ¡

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Case ¡#2 ¡Con7nued ¡

§ Nasopharyngeal ¡swab ¡was ¡posi7ve ¡by ¡PCR ¡for ¡influenza ¡ A ¡(seasonal ¡H3N2). ¡ § He ¡was ¡treated ¡with ¡oseltamivir ¡and ¡recovered. ¡

Case ¡#3 ¡

A ¡34 ¡y/o ¡woman ¡28 ¡weeks ¡ pregnant ¡is ¡admiked ¡in ¡ January ¡with ¡5 ¡days ¡of ¡fever, ¡ cough, ¡SOB ¡and ¡now ¡has ¡ severe ¡hypoxemic ¡respiratory ¡ failure ¡requiring ¡intuba7on ¡ and ¡100% ¡FiO2. ¡ § Febrile ¡to ¡38.1˚C, ¡WBC ¡15 ¡ § Nasopharyngeal ¡swab ¡for ¡ influenza ¡PCR ¡is ¡nega7ve ¡

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Should ¡You ¡Stop ¡Empiric ¡Oseltamivir? ¡

• 1. Yes, ¡it’s ¡a ¡great ¡test ¡
• 2. No, ¡wait ¡for ¡a ¡lower ¡tract ¡sample ¡

Diagnosis: ¡Samples ¡

§ Upper ¡tract ¡samples: ¡

§ NP ¡swab ¡is ¡op7mal ¡method ¡ § Follow ¡test ¡kit ¡instruc7ons ¡ § Note ¡that ¡shedding ¡êê ¡aver ¡5 ¡days ¡

§ In ¡cri7cally ¡ill ¡pa7ents: ¡collect ¡both ¡upper ¡and ¡lower ¡ tract ¡specimens ¡ ¡

§ Lower ¡tract ¡samples ¡(BAL, ¡mBAL, ¡trach ¡aspirate) ¡can ¡be ¡ posi7ve ¡even ¡aver ¡upper ¡tract ¡viral ¡shedding ¡has ¡stopped ¡ § If ¡high ¡suspicion: ¡do ¡not ¡stop ¡empiric ¡therapy ¡un7l ¡lower ¡ tract ¡sample ¡is ¡nega7ve ¡

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Case ¡#3 ¡Con7nued ¡

§ Empiric ¡oseltamivir ¡was ¡con7nued ¡while ¡awai7ng ¡a ¡ lower ¡tract ¡sample ¡ ¡ § Mini-­‑BAL ¡was ¡PCR ¡posi7ve ¡for ¡influenza ¡A ¡(pandemic ¡ H1N1) ¡ § But ¡wait, ¡she’s ¡had ¡symptoms ¡for ¡5 ¡days…should ¡she ¡ s7ll ¡be ¡treated? ¡

Would ¡You ¡Con7nue ¡Her ¡An7virals? ¡

• 1. No ¡an7virals ¡(she ¡is ¡out ¡of ¡the ¡treatment ¡window) ¡
• 2. Oseltamivir ¡75mg ¡PO ¡bid ¡x ¡5 ¡days ¡
• 3. Oseltamivir ¡150mg ¡PO ¡bid ¡x ¡10 ¡days ¡
• 4. Zanamavir ¡10mg ¡inhaled ¡bid ¡x ¡5 ¡days ¡

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M2 ¡Inhibitors ¡ § Amantadine, ¡riman7dine ¡ § Influenza ¡A ¡only ¡ § Widespread ¡resistance ¡

An7virals ¡

Neuraminidase ¡Inhibitors ¡ § Oseltamivir, ¡Zanamivir, ¡Peramivir ¡ § Influenza ¡A ¡and ¡B ¡ § Drugs ¡of ¡choice ¡

X ¡

Neurominidase ¡Inhibitors ¡

Drug ¡ Adult ¡dosage ¡ Contra-­‑indica9ons ¡ ¡ Adverse ¡Effects ¡ Oseltamivir ¡ 75mg ¡PO ¡bid ¡x ¡5 ¡d ¡ (need ¡to ¡renally ¡dose) ¡ None ¡ Nausea/vomi7ng ¡ Zanamivir ¡ 10mg ¡INH ¡bid ¡x ¡5 ¡d ¡ Respiratory ¡disease ¡ (asthma, ¡COPD). ¡ ¡ Cannot ¡use ¡if ¡intubated. ¡ Bronchospasm, ¡ cough ¡ Peramivir ¡ 600mg ¡IV ¡x ¡1 ¡ None ¡ ¡ Diarrhea ¡ ¡ ¡

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Efficacy ¡of ¡Oseltamivir ¡in ¡Outpa7ents ¡

§ Consistent ¡across ¡RCTs: ¡ê ¡symptoms ¡by ¡~24 ¡hours ¡ ¡ ¡ ¡ § Conflic7ng ¡data ¡on ¡PNA, ¡hospitaliza7ons, ¡mortality ¡

§ Observa7onal ¡studies: ¡ê ¡in ¡PNA, ¡hospitaliza7ons ¡ § 2014 ¡Cochrane: ¡no ¡effect ¡on ¡PNA, ¡hospitaliza7ons, ¡death ¡ § 2015 ¡meta-­‑analysis ¡(best ¡data): ¡ê ¡PNA, ¡hospitaliza7ons ¡

¡

¡

• CD008965. ¡Kelley ¡and ¡Cowling, ¡Lancet ¡2015, ¡Jan ¡29. ¡Dobson ¡et ¡al, ¡Lancet ¡2015, ¡Jan ¡29. ¡

Timing ¡of ¡Oseltamivir ¡in ¡Healthy ¡Outpa7ents ¡

§ Most ¡RCT ¡par7cipants ¡had ¡symptoms ¡for ¡≤ ¡48h ¡

§ 48h ¡cutoff ¡b/c ¡replica7on ¡usually ¡controlled ¡by ¡this ¡point ¡ § The ¡earlier ¡therapy ¡is ¡started ¡à ¡the ¡greater ¡the ¡effect ¡

§ Treatment ¡up ¡to ¡72 ¡hours? ¡

§ Recent ¡RCT ¡(kids): ¡ê ¡symptoms ¡by ¡~1 ¡day ¡and ¡ê ¡viral ¡ shedding ¡ ¡

¡

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Is ¡Outpa7ent ¡Oseltamivir ¡Cost-­‑Effec7ve? ¡

§ Yes…assuming ¡there ¡is ¡a ¡benefit ¡in ¡preven7ng ¡ influenza ¡complica7ons ¡and ¡hospitaliza7ons ¡ § Cost-­‑effec7ve ¡in ¡all ¡groups: ¡high ¡risk ¡adults ¡> ¡ children ¡> ¡elderly ¡> ¡healthy ¡adults ¡

Guidelines ¡in ¡Outpa7ents: ¡Who ¡to ¡Treat? ¡

§ All ¡outpa7ents ¡at ¡high ¡risk ¡for ¡influenza ¡complica7ons ¡ (irrespec7ve ¡of ¡7me ¡of ¡symptom ¡onset) ¡

§ ≥ ¡65 ¡years ¡ ¡ ¡ § Chronic ¡pulm, ¡CV, ¡renal, ¡hepa7c, ¡heme, ¡neuro/developmental, ¡ and ¡metabolic ¡disorders ¡(including ¡diabetes) ¡ § Immunocompromised ¡ ¡ § Pregnant ¡or ¡postpartum ¡(within ¡2 ¡weeks ¡aver ¡delivery) ¡ § American ¡Indians/Alaska ¡Na7vesthe ¡ ¡ § Morbidly ¡obese ¡(BMI ¡≥40) ¡ § Residents ¡of ¡chronic ¡care ¡facili7es ¡

§ Can ¡consider ¡in ¡healthy ¡outpa7ents ¡if ¡<48-­‑72h ¡

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Timing ¡of ¡Oseltamivir ¡in ¡Inpa7ents ¡

§ Treatment ¡of ¡inpa7ents ¡at ¡<48hrs ¡of ¡symptoms: ¡

§ ¡ê ¡mortality ¡by ¡50-­‑65% ¡ ¡ ¡

§ But ¡>40% ¡of ¡pts ¡hospitalized ¡with ¡influenza ¡present ¡at ¡>48h ¡

§ Mul7ple ¡studies ¡show ¡a ¡mortality ¡benefit ¡at ¡>48hrs, ¡ even ¡out ¡to ¡5 ¡days ¡ § But ¡earlier ¡is ¡beker: ¡

§ Earlier ¡treatment ¡à ¡lower ¡mortality ¡ § Earlier ¡treatment ¡in ¡elderly ¡à ¡shorter ¡LOS, ¡less ¡need ¡for ¡SNF ¡

Timing ¡of ¡Rx: ¡Beker ¡Late ¡than ¡Never ¡

Treatment ¡ê ¡mortality, ¡even ¡up ¡ to ¡5 ¡days ¡aver ¡symptom ¡onset ¡ ¡ % ¡pa7ents ¡who ¡survived ¡

Rx ¡ No ¡ Rx ¡ ¡ Days ¡aver ¡symptom ¡onset ¡ 0 ¡ 1 ¡ 2 ¡ 3 ¡ 4 ¡ 5 ¡

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Guidelines ¡in ¡Inpa7ents: ¡Who ¡to ¡Treat? ¡

§ All ¡inpa7ents ¡with ¡influenza ¡irrespec7ve ¡of ¡7me ¡of ¡ symptom ¡onset. ¡ ¡ § For ¡suspected ¡cases, ¡treat ¡early ¡and ¡empirically ¡ while ¡awai7ng ¡test ¡results. ¡ ¡

Treatment: ¡High ¡Dose ¡Oseltamivir? ¡

§ Is ¡there ¡a ¡benefit ¡of ¡high ¡dose ¡(150mg ¡PO ¡bid)? ¡ § Background: ¡

§ Dose ¡dependent ¡effect ¡of ¡oseltamivir ¡in ¡avian ¡flu ¡in ¡mice ¡ § High ¡dose ¡(triple ¡dose) ¡oseltamivir ¡leads ¡to ¡more ¡rapid ¡ viral ¡clearance ¡in ¡ICU ¡pa7ents ¡with ¡influenza ¡

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High ¡Dose ¡Oseltamivir: ¡Clinical ¡Data ¡

§ 2 ¡RCTs ¡in ¡2013 ¡of ¡high ¡vs ¡regular ¡dose ¡oseltamivir ¡x ¡5d: ¡

§ Hospitalized ¡kids ¡or ¡adults, ¡immunocompetent, ¡non-­‑ICU ¡ § Results: ¡No ¡difference ¡in ¡viral ¡clearance, ¡mortality, ¡dura7on ¡of ¡ fever, ¡use ¡of ¡O2, ¡ICU ¡admission ¡or ¡intuba7on, ¡LOS ¡ § High ¡dose ¡oseltamivir ¡was ¡well ¡tolerated ¡ ¡

§ 2015 ¡retrospec7ve ¡study ¡in ¡pa7ents ¡with ¡severe ¡ influenza ¡(defined ¡as ¡requiring ¡O2 ¡above ¡baseline): ¡

§ No ¡benefit ¡of ¡high ¡dose ¡ § But ¡the ¡pa7ents ¡in ¡the ¡high ¡dose ¡group ¡were ¡sicker ¡and ¡had ¡ more ¡bacterial ¡pneumonia ¡

High ¡Dose ¡Oseltamivir: ¡Guidelines ¡

§ Good ¡data ¡showing ¡no ¡benefit ¡in ¡hospitalized ¡pa7ents ¡who ¡ are ¡immunocompetent, ¡non-­‑ICU ¡pa7ents ¡ § What ¡about ¡cri7cally ¡ill ¡or ¡immunocompromised? ¡ § Our ¡UCSFMC ¡guidelines: ¡Use ¡high ¡dose ¡in ¡ICU ¡pa7ents ¡only ¡

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Dura7on ¡of ¡Therapy ¡

§ 5 ¡days ¡in ¡most ¡cases ¡ § Consider ¡10 ¡days ¡in ¡cri7cally ¡ill ¡(and ¡ immunocompromised?) ¡because ¡of ¡longer ¡shedding ¡ § UCSFMC ¡guidelines: ¡10 ¡days ¡in ¡cri7cally ¡ill ¡only ¡ § Can ¡consider ¡prolonging ¡the ¡treatment ¡dura7on ¡beyond ¡ this ¡depending ¡on ¡clinical ¡response ¡and ¡follow-­‑up ¡tes7ng ¡ (although ¡no ¡data ¡for ¡this) ¡

Peramivir ¡(IV) ¡

§ FDA ¡approved ¡12/2014 ¡for ¡adults ¡with ¡uncomplicated ¡ influenza ¡and ¡symptoms ¡<48hrs ¡

¡

§ When ¡to ¡use? ¡ ¡ ¡

§ Any ¡concerns ¡for ¡GI ¡absorp7on ¡of ¡oseltamivir ¡ ¡ § Note: ¡limited ¡data ¡that ¡oseltamivir ¡is ¡well ¡absorbed ¡in ¡obese ¡ and ¡cri7cally ¡ill ¡pa7ents ¡including ¡those ¡on ¡CRRT ¡and ¡ECMO ¡ ¡

§ How ¡to ¡dose? ¡

§ FDA ¡approved ¡for ¡a ¡single ¡dose ¡in ¡uncomplicated ¡influenza ¡ § Under ¡the ¡EUA ¡in ¡2009: ¡was ¡given ¡as ¡a ¡daily ¡dose ¡for ¡5-­‑10 ¡days ¡ § UCSFMC ¡guidelines: ¡5 ¡days ¡

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Influenza ¡Treatment: ¡Take-­‑Home ¡Points ¡

§ Who ¡to ¡treat? ¡

§ Outpa7ents: ¡All ¡pa7ents ¡at ¡high ¡risk ¡of ¡complica7ons. ¡ § Inpa7ents: ¡All ¡inpa7ents ¡ ¡ § For ¡these ¡high ¡risk ¡groups, ¡treat ¡irrespec7ve ¡of ¡dura7on ¡of ¡ symptoms ¡ ¡

§ Which ¡drug? ¡

§ Oseltamivir ¡(high ¡dose ¡if ¡cri7cally ¡ill) ¡ § Zanamivir ¡(only ¡if ¡no ¡COPD/asthma ¡and ¡not ¡intubated) ¡ § Peramivir ¡if ¡need ¡an ¡IV ¡op7on ¡

§ How ¡long? ¡

§ Consider ¡10 ¡days ¡if ¡cri7cally ¡ill ¡ ¡ § 5 ¡days ¡for ¡everyone ¡else ¡

Case ¡#3 ¡Con7nued ¡

Aver ¡10 ¡days ¡her ¡influenza ¡PCR ¡is ¡s7ll ¡posi7ve. ¡You ¡ decide ¡to ¡treat ¡her ¡for ¡an ¡addi7onal ¡7 ¡days ¡since ¡she ¡is ¡ cri7cally ¡ill. ¡However, ¡she ¡remains ¡cri7cally ¡ill ¡and ¡her ¡ PCR ¡con7nues ¡to ¡be ¡posi7ve. ¡

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What ¡is ¡Your ¡Next ¡Step? ¡

• 1. Change ¡to ¡IV ¡oseltamivir ¡
• 2. Start ¡vancomycin ¡and ¡cefepime ¡
• 3. Change ¡to ¡inhaled ¡zanamavir ¡
• 4. Send ¡to ¡the ¡DPH ¡for ¡resistance ¡tes7ng ¡

What ¡If ¡My ¡Pa7ent ¡Doesn’t ¡Get ¡Beker? ¡

§ Consider ¡oseltamivir ¡resistance ¡ ¡

§ Especially ¡cri7cally ¡ill ¡or ¡immunocompromised ¡pts ¡who ¡ may ¡shed ¡for ¡weeks ¡ ¡ § Send ¡to ¡DPH ¡or ¡CDC ¡ § Rare ¡(<2% ¡of ¡isolates ¡over ¡last ¡2 ¡years) ¡ § If ¡concerned ¡for ¡resistance ¡à ¡IV ¡zanamivir ¡available ¡via ¡ urgent ¡EIND ¡approval ¡from ¡GSK ¡and ¡the ¡FDA ¡

§ Consider ¡whether ¡PO ¡absorp7on ¡is ¡adequate ¡à ¡if ¡ not, ¡use ¡IV ¡peramivir ¡

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Case ¡#4 ¡

A ¡75 ¡y/o ¡M ¡no ¡known ¡lung ¡disease ¡is ¡admiked ¡in ¡ December ¡for ¡a ¡“COPD ¡exacerba7on” ¡due ¡to ¡SOB ¡and ¡

• wheezing. ¡ ¡

§ He ¡is ¡afebrile ¡with ¡a ¡normal ¡CXR. ¡ ¡ § Influenza ¡A/B ¡PCR ¡is ¡nega7ve. ¡ § Steroids ¡are ¡started ¡but ¡he ¡doesn’t ¡improve ¡aver ¡2 ¡

• days. ¡ ¡

He ¡most ¡likely ¡has: ¡

• 1. Adenovirus ¡
• 2. RSV ¡
• 3. Parainfluenza-­‑3 ¡
• 4. Cytomegalovirus ¡

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Rapid-­‑Fire ¡Respiratory ¡Viruses ¡

§ RSV ¡ § Parainfluenza ¡ § Human ¡metapneumonvirus ¡ § Adenovirus ¡ § Rhinovirus ¡

Respiratory ¡Virus ¡Seasonality ¡

Jan ¡ Feb ¡ Mar ¡ Apr ¡ May ¡ Jun ¡ Jul ¡ Aug ¡ Sep ¡ Oct ¡ Nov ¡ Dec ¡ Influenza ¡ RSV ¡ Coronavirus ¡ Human ¡Metapneumovirus ¡ Adenovirus ¡ Rhinovirus ¡ Parainfluenza-­‑3 ¡

2/18/16 ¡ 31 ¡

Respiratory ¡Viruses ¡and ¡Pneumonia ¡

§ Of ¡pa7ents ¡with ¡CAP: ¡

§ 10-­‑30% ¡have ¡only ¡a ¡viral ¡pathogen ¡isolated ¡ § 3-­‑40% ¡have ¡a ¡bacterial-­‑viral ¡coinfec7on ¡

§ Most ¡common ¡viruses ¡isolated ¡(in ¡order): ¡

• 1. Rhinovirus ¡
• 2. Influenza, ¡parainfluenza-­‑3, ¡human ¡metapneumovirus, ¡RSV ¡
• 3. Coronavirus ¡
• 4. Adenovirus ¡

§ Respiratory ¡virus ¡detec7on ¡is ¡rare ¡in ¡asymptoma7c ¡ healthy ¡adults ¡

Respiratory ¡Viruses ¡in ¡CAP: ¡A ¡Major ¡Role ¡

• S. pneumoniae

• S. aureus

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RSV ¡in ¡Adults ¡

§ Clinical: ¡ ¡

§ Wheezing ¡and ¡dyspnea ¡more ¡common ¡ than ¡flu ¡ § Bacterial ¡co-­‑infec7on ¡in ¡12% ¡ § Mortality ¡rate ¡10% ¡in ¡elderly, ¡>50% ¡in ¡ HSCT ¡pa7ents ¡

§ CXR ¡findings: ¡

§ Normal ¡in ¡50% ¡ § Unilateral ¡82% ¡ § Consolida7on ¡24%, ¡GGO ¡20% ¡

¡ § Treatment ¡only ¡in ¡ICH: ¡ribavirin ¡+ ¡IVIG ¡

Parainfluenza ¡

§ PIV-­‑3 ¡most ¡common ¡in ¡adults ¡ ¡ (PIV-­‑1 ¡and ¡PIV-­‑2 ¡à ¡croup ¡in ¡kids) ¡ ¡ § Clinical: ¡ ¡

§ Fever, ¡cough, ¡SOB, ¡wheeze ¡ § URI, ¡bronchioli7s, ¡bronchi7s, ¡PNA ¡ § Can ¡be ¡severe ¡in ¡ immunocompromised ¡

§ No ¡treatment ¡clearly ¡effec7ve ¡ (ribavirin, ¡DAS-­‑181) ¡

¡

2/18/16 ¡ 33 ¡

Human ¡Metapneumovirus ¡

§ Clinical: ¡

§ 40-­‑70% ¡are ¡asymptoma7c ¡ ¡ § URI ¡symptoms, ¡cough, ¡wheeze ¡ ¡ ¡ § Usually ¡afebrile ¡ § CXR ¡infiltrate ¡in ¡27% ¡ § Can ¡be ¡severe, ¡especially ¡in ¡high ¡ risk ¡popula7ons ¡

§ Treatment: ¡ ¡

§ Case ¡reports ¡of ¡ribavirin ¡+ ¡IVIG ¡ (like ¡fpr ¡RSV) ¡in ¡transplant ¡pa7ents ¡

¡

Adenovirus ¡

§ Can ¡cause ¡severe ¡PNA ¡in ¡ICH ¡host, ¡ rarely ¡in ¡immunocompetent ¡ § The ¡classical ¡features ¡of ¡adenoviral ¡ infec7on ¡(pharyngi7s, ¡conjunc7vi7s, ¡ rash, ¡diarrhea) ¡may ¡be ¡absent ¡ § Diagnosis: ¡

§ Some ¡respiratory ¡viral ¡panel ¡PCR ¡assays ¡ are ¡only ¡~60% ¡sensi7ve ¡for ¡adenovirus ¡ ¡ § If ¡high ¡suspicion, ¡also ¡send ¡the ¡serum ¡PCR ¡ (has ¡ñ ¡sensi7vity) ¡

§ Treatment: ¡can ¡consider ¡cidofovir ¡

2/18/16 ¡ 34 ¡

Rhinovirus ¡

§ Causes ¡the ¡“common ¡cold” ¡ § Oven ¡detected ¡in ¡pa7ents ¡with ¡ PNA ¡but ¡pathogenicity ¡is ¡not ¡clear ¡ ¡ § May ¡predispose ¡to ¡the ¡ development ¡of ¡bacterial ¡ superinfec7on ¡(like ¡influenza) ¡ § HSCT ¡pa7ents ¡with ¡rhinovirus ¡ infec7on ¡have ¡similar ¡outcomes ¡to ¡ those ¡who ¡do ¡not ¡ ¡ § Treatment: ¡suppor7ve ¡

Just ¡For ¡Fun ¡

§ Avian ¡and ¡swine ¡flu ¡ § MERS ¡

2/18/16 ¡ 35 ¡

Case ¡#5 ¡

A ¡75 ¡year ¡old ¡man ¡just ¡returned ¡from ¡a ¡trip ¡to ¡China ¡ where ¡he ¡was ¡visi7ng ¡family. ¡He ¡was ¡feeling ¡unwell ¡on ¡ his ¡trip ¡home ¡and ¡then ¡next ¡day ¡is ¡admiked ¡with ¡high ¡ fevers ¡and ¡a ¡rapidly ¡progressive ¡pneumonia. ¡He ¡is ¡ intubated ¡and ¡requiring ¡high ¡levels ¡of ¡oxygen. ¡His ¡ family ¡in ¡China ¡sells ¡chickens ¡at ¡stall ¡at ¡a ¡local ¡outdoor ¡

• market. ¡

You ¡call ¡the ¡DPH ¡asking ¡them ¡to ¡check ¡for: ¡

• 1. Influenza ¡A ¡(H3N2v) ¡
• 2. Influenza ¡A ¡(H5N1) ¡
• 3. MERS ¡Coronavirus ¡
• 4. Human ¡metapneumovirus ¡

2/18/16 ¡ 36 ¡

Avian ¡Flu: ¡H5N1 ¡

§ 844 ¡cases ¡in ¡Asia, ¡Africa, ¡Middle ¡ East ¡à ¡449 ¡deaths ¡(~53% ¡mortality) ¡ § Jan ¡8, ¡2014: ¡1st ¡case ¡in ¡the ¡Americas ¡ (Canada) ¡in ¡a ¡traveler ¡from ¡China ¡ § Result ¡of ¡direct ¡or ¡close ¡contact ¡ with ¡sick ¡or ¡dead ¡infected ¡poultry ¡ § Rare ¡person-­‑to-­‑person ¡spread, ¡not ¡ sustained ¡

Avian ¡Flu: ¡H7N9 ¡

§ 667 ¡cases ¡reported ¡in ¡China ¡ since ¡March ¡2013 ¡with ¡229 ¡ deaths ¡(case ¡fatality ¡rate ¡34%) ¡ § 1 ¡case ¡in ¡Malaysia ¡ § Most ¡cases ¡are ¡thought ¡to ¡be ¡ secondary ¡to ¡contact ¡with ¡ infected ¡poultry ¡ § Limited ¡person-­‑to-­‑person ¡ spread ¡in ¡rare ¡circumstances ¡ but ¡not ¡sustained ¡

2/18/16 ¡ 37 ¡

Avian ¡Flu ¡in ¡the ¡United ¡States ¡2015 ¡

§ H5N2, ¡H5N8 ¡highly ¡pathogenic ¡viruses ¡detected ¡in ¡ US ¡in ¡wild ¡birds ¡and ¡poultry ¡ § H5N1 ¡detected ¡in ¡a ¡wild ¡duck ¡(reassortant ¡that ¡is ¡ gene7cally ¡different ¡from ¡the ¡Asian ¡avian ¡H5N1) ¡ ¡ § No ¡human ¡infec7ons ¡

Avian ¡Flu: ¡Evalua7on ¡

§ Consider ¡avian ¡influenza ¡in ¡pa7ents ¡with ¡ILI/acute ¡ respiratory ¡illness ¡and: ¡

§ Recent ¡travel ¡within ¡10 ¡days ¡to ¡areas ¡with ¡avian ¡influenza ¡ in ¡poultry ¡or ¡humans ¡ ¡ § Recent ¡contact ¡in ¡last ¡10 ¡days ¡with ¡sick ¡or ¡dead ¡birds ¡ (poultry, ¡wild ¡aqua7c ¡birds) ¡

§ Diagnosis: ¡

§ Typical ¡influenza ¡tests ¡may ¡be ¡posi7ve ¡for ¡influenza ¡A ¡that ¡ is ¡“unsubtypable” ¡but ¡sensi7vity ¡unknown ¡ § Arrange ¡for ¡tes7ng ¡via ¡the ¡DPH ¡or ¡CDC ¡

2/18/16 ¡ 38 ¡

Swine ¡Flu ¡

§ Variant ¡viruses ¡= ¡swine ¡flu ¡viruses ¡ that ¡sporadically ¡infect ¡humans ¡ (H3N2v ¡most ¡common) ¡ § 379 ¡cases ¡since ¡2011, ¡1 ¡death ¡ § Most ¡cases ¡in ¡Ohio ¡and ¡Indiana ¡ § Human ¡infec7ons ¡usually ¡occur ¡in ¡ people ¡with ¡exposure ¡to ¡infected ¡ pigs ¡(e.g., ¡at ¡agricultural ¡fairs) ¡ § Limited ¡person-­‑to-­‑person ¡spread ¡ ¡

Middle ¡East ¡Respiratory ¡Syndrome ¡

§ Caused ¡by ¡coronavirus ¡MERS-­‑CoV ¡ ¡ § As ¡of ¡January ¡2016, ¡1632 ¡cases ¡with ¡ 587 ¡deaths ¡(35% ¡mortality ¡rate) ¡ § Person-­‑to-­‑person ¡spread ¡through ¡close ¡ contact ¡ § All ¡cases ¡linked ¡to ¡countries ¡in ¡the ¡ Arabian ¡Peninsula, ¡although ¡26 ¡ countries ¡have ¡had ¡cases ¡ § 2 ¡cases ¡in ¡the ¡US ¡in ¡May ¡2014 ¡(Indiana, ¡ Florida) ¡in ¡HCWs ¡who ¡had ¡lived ¡and ¡ worked ¡in ¡Saudi ¡Arabia ¡ ¡

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MERS: ¡Evalua7on ¡

§ Who ¡to ¡evaluate ¡for ¡MERS? ¡

§ Fever ¡and ¡respiratory ¡symptoms ¡AND ¡ § A ¡history ¡of ¡travel ¡from ¡countries ¡in ¡or ¡near ¡the ¡Arabian ¡Peninsula ¡ within ¡14 ¡days ¡before ¡symptom ¡onset ¡ ¡

§ Diagnosis ¡

§ Contact ¡DPH ¡or ¡CDC ¡to ¡arrange ¡for ¡tes7ng ¡

Take-­‑Home ¡Points ¡

§ Influenza ¡pneumonia ¡is ¡common ¡and ¡can ¡be ¡severe ¡ ¡ § POCT ¡rapid ¡an7gen ¡test ¡cannot ¡rule ¡out ¡influenza ¡given ¡ low ¡sensi7vity ¡ ¡ ¡ § Treat ¡all ¡inpa7ents ¡with ¡influenza ¡irrespec7ve ¡of ¡7me ¡of ¡ symptom ¡onset ¡ § Other ¡resp ¡viruses ¡may ¡play ¡an ¡important ¡role ¡in ¡CAP ¡ § Remember ¡to ¡always ¡take ¡a ¡travel ¡history! ¡ ¡

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Thank ¡You! ¡