Pulmonary Arterial Hypertension: An Update Christopher Barne3, - - PDF document

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Pulmonary ¡Arterial ¡Hypertension: ¡ An ¡Update

Christopher ¡Barne3, ¡MD, ¡MPH ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡ San ¡Francisco ¡General ¡Hospital ¡

Case

• A ¡ ¡20 ¡year ¡old ¡female ¡presents ¡with ¡

progressive ¡exercise ¡intolerance, ¡ mulJple ¡pre-­‑syncopal ¡episodes, ¡and ¡ several ¡episodes ¡of ¡syncope ¡with ¡

• exerJon. ¡18 ¡months ¡earlier ¡she ¡ran ¡a ¡

marathon ¡with ¡no ¡difficulty. ¡

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Case

• PMH: ¡Asthma, ¡anxiety ¡
• Meds: ¡Advair, ¡albuterol, ¡sertraline ¡
• Social ¡History: ¡No ¡Tob, ¡EtOH ¡or ¡illicits, ¡no ¡foreign ¡

travel ¡

• Family ¡History: ¡No ¡cardiopulmonary ¡disease ¡

Physical ¡Examina;on

BP ¡110/65, ¡HR ¡89, ¡SaO2 ¡92% ¡on ¡room ¡air ¡ JVP: ¡ ¡15 ¡cm ¡ ¡ Lungs: ¡CTA ¡B ¡ Heart: ¡RRR, ¡S1, ¡S2 ¡with ¡loud ¡P2, ¡systolic ¡murmur ¡over ¡ the ¡RSB ¡ Abdomen: ¡no ¡organomegaly ¡ Ext: ¡Cool, ¡no ¡edema ¡

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Electrocardiogram Case ¡#1

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Hemodynamic ¡Defini;ons

• Pulmonary ¡hypertension ¡
• mPAP ¡≥ ¡25 ¡mmHg ¡
• Pulmonary ¡arterial ¡hypertension ¡
• mPAP ¡≥ ¡25 ¡mmHg ¡
• PCWP ¡≤ ¡15 ¡mmHg ¡

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Classifica;on ¡of ¡PH ¡Updated ¡2013

I. Pulmonary ¡arterial ¡ hypertension ¡

1. Idiopathic ¡ 2. Heritable ¡ 3. Drug/toxin ¡induced ¡ 4. Associated ¡(HIV, ¡CTD, ¡ CHD, ¡schistosomiasis) ¡

Iʹ″. ¡ ¡PVOD, ¡PCH ¡ II. PH ¡from ¡led ¡heart ¡ disease ¡

1. HFrEF ¡ 2. HFpEF ¡ 3. Valvular ¡disease ¡

III. PH ¡from ¡lung ¡disease ¡or ¡ hypoxemia ¡

1. ILD ¡ 2. COPD ¡ 3. OSA ¡ 4. AlJtude ¡

• IV. CTEPH ¡

V. MulJfactorial ¡

1. Hematologic ¡ 2. Systemic ¡(sarcoid, ¡ vasculiJs) ¡ 3. Metabolic ¡(glycogen ¡ storage) ¡ 4. Other ¡(tumor) ¡

• Hoeper. ¡JACC, ¡2013. ¡

VC ¡ RA ¡ RV ¡ PA ¡ PV ¡ PC ¡ LA ¡ LV ¡ AO ¡

PH-­‑LHD ¡(Group ¡2) ¡ PAH ¡(Group ¡1) ¡ PH-­‑LD ¡(Group ¡3) ¡ CTEPH ¡(Group ¡4) ¡

Localiza;on ¡of ¡the ¡Lesion ¡in ¡ Pulmonary ¡Hypertension

De ¡Marco. ¡JHLT. ¡2015. ¡

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E;ology ¡of ¡PAH ¡In ¡The ¡French ¡Cohort ¡

• Humbert. ¡AJRCCM, ¡2006. ¡

E;ology ¡of ¡PAH ¡In ¡Brazil

• Butrous. Circulation, 2008

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• Gabbay. ¡AJRCCM. ¡2007. ¡ ¡ ¡

Congenital heart disease, 1.9% Lung disease Sleep-related hypoventilation, 9.7% CTEPH, 0.6% PAH, 2.3% Unknown, 6.8% Left heart disease, 78.7%

PH-­‑LHD ¡Is ¡Most ¡Common ¡In ¡A ¡Large ¡Community ¡Cohort ¡ Survival ¡In ¡PAH ¡Is ¡Poor: ¡NIH ¡Registry

Median survival 2.8 years

D’Alonzo. Ann Int Med, 1991.

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• Benza. Chest, 2013.

Survival ¡In ¡PAH ¡Remains ¡Poor ¡Despite ¡Modern ¡Therapy Survival In PAH Varies By Etiology

• McLaughlin. ¡Chest, ¡2004 ¡

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Pathophysiology ¡of ¡PAH: ¡Imbalance ¡of ¡ Mediators

• Thrombus ¡formaJon ¡
• Endothelial ¡cell ¡

proliferaJon ¡

• Smooth ¡muscle ¡cell ¡

proliferaJon ¡

• Collagen ¡proliferaJon ¡

VasodilaJon/ ¡ Apoptosis ¡ VasoconstricJon/ ¡ ProliferaJon ¡

Thromboxane ¡ Endothelin ¡ Prostacyclin ¡ Nitric ¡Oxide ¡

• McLaughlin. JACC, 2015.

Vascular ¡ Redmodelming ¡ in ¡PAH ¡

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PAP ¡Falls ¡With ¡Worsening ¡Right ¡Heart ¡Failure ¡PAH

PAP ¡ PVR ¡ CO ¡

Time ¡ Pre-­‑symptoma?c/ ¡ Compensated ¡ Symptoma?c/ ¡ Decompensa?ng ¡

Symptom ¡Threshold ¡

Right ¡Heart ¡ Dysfunc?on ¡

Declining/ ¡ Decompensated ¡

CO ¡= ¡ PAP ¡ PVR ¡

PAH: ¡Making ¡A ¡Diagnosis ¡

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Perform ¡A ¡Comprehensive ¡Diagnos;c ¡Evalua;on ¡ ¡ In ¡Pulmonary ¡Hypertension ¡

• Echocardiogram ¡
• Right ¡heart ¡catheterizaJon ¡ ¡
• V/Q ¡scan ¡
• Chronic ¡thromboembolic ¡disease ¡
• Chest ¡CT ¡scan ¡
• IntersJJal ¡lung ¡disease ¡
• Pulmonary ¡FuncJon ¡tests ¡
• Sleep ¡study/Overnight ¡oximetry ¡
• Nocturnal ¡hypoxemia ¡
• Serologies ¡for ¡HIV, ¡CTD, ¡schistosomiasis ¡
• TSH ¡
• Liver ¡ultrasound ¡

Echo ¡Es;mates ¡of ¡Pulmonary ¡Artery ¡ Pressure ¡Are ¡Inaccurate

Rich.Chest, 2011.

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A ¡ B ¡

Right ¡Heart ¡Catheteriza;on ¡Is ¡Mandatory ¡ for ¡Diagnosis ¡And ¡Management ¡Of ¡PAH

• Badesch. JACC, 2009.
• Gold ¡standard ¡measurement ¡of ¡mean ¡PAP ¡
• Confirm ¡diagnosis ¡of ¡PAH ¡vs. ¡PVH ¡
• High ¡quality ¡PCWP ¡with ¡PCWP ¡saturaJon, ¡consider ¡LVEDP ¡measurement ¡
• Consider ¡exercise ¡or ¡saline ¡infusion ¡to ¡reveal ¡HFpEF ¡
• Vasodilator ¡challenge ¡to ¡determine ¡role ¡of ¡calcium ¡channel ¡blockers ¡
• Determine ¡disease ¡prognosis ¡

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Excluding ¡LeS ¡Heart ¡Failure ¡Can ¡Be ¡Challenging

• PH ¡occurs ¡in ¡about ¡60% ¡
• f ¡LHF ¡paJents ¡and ¡is ¡

associated ¡with ¡poor ¡ prognosis ¡

• ResJng ¡PCWP ¡may ¡be ¡

normal ¡

• Fluid ¡challenge ¡
• Exercise ¡challenge ¡
• Hoeper. ¡JACC, ¡2009. ¡

Halpern, ¡Chest, ¡2009. ¡ ¡

• Assessment ¡of ¡LVEDP ¡should ¡be ¡considered ¡

A ¡V/Q ¡Scan ¡Is ¡Required ¡ ¡ To ¡Exclude ¡CTEPH

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CT ¡angiography: ¡sensiJvity ¡51-­‑98% ¡

• Reichelt. ¡EJR, ¡2009. ¡
• Fedullo. ¡NEJM, ¡2001. ¡
• Tunariu. ¡JNM, ¡2007. ¡

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Defini;ve ¡Diagnosis ¡Of ¡CTEPH ¡Requires ¡ ¡ Pulmonary ¡Angiography

Normal ¡

Occluded ¡RLL ¡PA ¡

Ini;al ¡Management ¡of ¡PAH ¡

• Referral ¡to ¡a ¡specialty ¡center ¡
• Oxygen ¡
• AnJcoagulaJon ¡
• DiureJcs ¡
• Digoxin ¡
• Cardiac ¡or ¡pulmonary ¡rehabilitaJon ¡
• ImmunizaJons ¡
• ContracepJon ¡

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Targets ¡For ¡PAH ¡ Specific ¡Therapy

• Prostacyclin ¡
• Endothelin ¡
• Nitric ¡oxide ¡
• Barst. NEJM, 1996.

Epoprostenol ¡Improves ¡Survival ¡in ¡PAH ¡

¡ ¡

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FDA ¡Approved ¡Therapies ¡for ¡PAH

• Phosphodiesterase ¡inhibitors ¡
• Sildenafil ¡
• Tadalafil ¡
• Soluble ¡guanylate ¡cyclase ¡sJmulator ¡
• Riociguat ¡
• Endothelin ¡receptor ¡antagnosists ¡
• Bosentan ¡
• Ambrisentan ¡
• Macitentan ¡
• Prostanoids ¡
• Epoprostenol ¡(IV) ¡
• Treprostenil ¡(Inh/SQ/IV/PO) ¡
• Iloprost ¡(Inh) ¡

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PAH ¡Specific ¡Therapy ¡May ¡be ¡Harmful ¡In ¡ LeS ¡Heart ¡Failure

Agent Acute Response Long Term Outcome Prostacyclin ↓ PVR, SVR, PAWP, ↑CO ↑ mortality Bosentan ↓ PVR ↑ transaminases, ↑ fluid retention, Darusentan ↓SVR no benefit Tezosentan ↓PVR, SVR, PAWP, ↑ CI no benefit

• Barne3. ¡Cardiology ¡Clinics. ¡2012. ¡