Pulmonary Arterial Hypertension: An Update Christopher Barne3, - PDF document

12/19/15 ¡ Pulmonary ¡Arterial ¡Hypertension: ¡ An ¡Update Christopher ¡Barne3, ¡MD, ¡MPH ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡ San ¡Francisco ¡General ¡Hospital ¡ Case • A ¡ ¡20 ¡year ¡old ¡female ¡presents ¡with ¡ progressive ¡exercise ¡intolerance, ¡ mulJple ¡pre-­‑syncopal ¡episodes, ¡and ¡ several ¡episodes ¡of ¡syncope ¡with ¡ exerJon. ¡18 ¡months ¡earlier ¡she ¡ran ¡a ¡ marathon ¡with ¡no ¡difficulty. ¡ 1 ¡

12/19/15 ¡ Case • PMH: ¡Asthma, ¡anxiety ¡ • Meds: ¡Advair, ¡albuterol, ¡sertraline ¡ • Social ¡History: ¡No ¡Tob, ¡EtOH ¡or ¡illicits, ¡no ¡foreign ¡ travel ¡ • Family ¡History: ¡No ¡cardiopulmonary ¡disease ¡ Physical ¡Examina;on BP ¡110/65, ¡HR ¡89, ¡SaO2 ¡92% ¡on ¡room ¡air ¡ JVP: ¡ ¡15 ¡cm ¡ ¡ Lungs: ¡CTA ¡B ¡ Heart: ¡RRR, ¡S1, ¡S2 ¡with ¡loud ¡P2, ¡systolic ¡murmur ¡over ¡ the ¡RSB ¡ Abdomen: ¡no ¡organomegaly ¡ Ext: ¡Cool, ¡no ¡edema ¡ 2 ¡

12/19/15 ¡ Electrocardiogram Case ¡#1 3 ¡

12/19/15 ¡ Hemodynamic ¡Defini;ons • Pulmonary ¡hypertension ¡ • mPAP ¡≥ ¡25 ¡mmHg ¡ • Pulmonary ¡arterial ¡hypertension ¡ • mPAP ¡≥ ¡25 ¡mmHg ¡ • PCWP ¡≤ ¡15 ¡mmHg ¡ 4 ¡

12/19/15 ¡ Classifica;on ¡of ¡PH ¡Updated ¡2013 III. PH ¡from ¡lung ¡disease ¡or ¡ I. Pulmonary ¡arterial ¡ hypoxemia ¡ hypertension ¡ 1. ILD ¡ 1. Idiopathic ¡ 2. COPD ¡ 2. Heritable ¡ 3. OSA ¡ 3. Drug/toxin ¡induced ¡ 4. AlJtude ¡ 4. Associated ¡(HIV, ¡CTD, ¡ IV. CTEPH ¡ CHD, ¡schistosomiasis) ¡ V. MulJfactorial ¡ Iʹ″. ¡ ¡PVOD, ¡PCH ¡ 1. Hematologic ¡ II. PH ¡from ¡led ¡heart ¡ 2. Systemic ¡(sarcoid, ¡ disease ¡ vasculiJs) ¡ 3. Metabolic ¡(glycogen ¡ 1. HFrEF ¡ storage) ¡ 2. HFpEF ¡ 4. Other ¡(tumor) ¡ 3. Valvular ¡disease ¡ Hoeper. ¡JACC, ¡2013. ¡ Localiza;on ¡of ¡the ¡Lesion ¡in ¡ Pulmonary ¡Hypertension PAH ¡(Group ¡1) ¡ PH-­‑LD ¡(Group ¡3) ¡ PH-­‑LHD ¡(Group ¡2) ¡ CTEPH ¡(Group ¡4) ¡ PA ¡ RV ¡ PV ¡ LA ¡ AO ¡ VC ¡ RA ¡ LV ¡ PC ¡ De ¡Marco. ¡JHLT. ¡2015. ¡ 5 ¡

12/19/15 ¡ E;ology ¡of ¡PAH ¡In ¡The ¡French ¡Cohort ¡ Humbert. ¡AJRCCM, ¡2006. ¡ E;ology ¡of ¡PAH ¡In ¡Brazil Butrous. Circulation, 2008 6 ¡

12/19/15 ¡ PH-­‑LHD ¡Is ¡Most ¡Common ¡In ¡A ¡Large ¡Community ¡Cohort ¡ PAH, 2.3% Unknown, 6.8% CTEPH, 0.6% Lung disease Sleep-related hypoventilation, 9.7% Congenital heart disease, 1.9% Left heart disease, 78.7% Gabbay . ¡ AJRCCM. ¡2007. ¡ ¡ ¡ Survival ¡In ¡PAH ¡Is ¡Poor: ¡NIH ¡Registry Median survival 2.8 years D’Alonzo. Ann Int Med, 1991. 7 ¡

12/19/15 ¡ Survival ¡In ¡PAH ¡Remains ¡Poor ¡Despite ¡Modern ¡Therapy Benza. Chest, 2013. Survival In PAH Varies By Etiology McLaughlin. ¡Chest, ¡2004 ¡ 8 ¡

12/19/15 ¡ Pathophysiology ¡of ¡PAH: ¡Imbalance ¡of ¡ Mediators • Thrombus ¡formaJon ¡ VasodilaJon/ ¡ VasoconstricJon/ ¡ • Endothelial ¡cell ¡ Apoptosis ¡ ProliferaJon ¡ proliferaJon ¡ • Smooth ¡muscle ¡cell ¡ Nitric ¡Oxide ¡ proliferaJon ¡ Endothelin ¡ • Collagen ¡proliferaJon ¡ Prostacyclin ¡ Thromboxane ¡ Vascular ¡ Redmodelming ¡ in ¡PAH ¡ McLaughlin. JACC, 2015. 9 ¡

12/19/15 ¡ PAP ¡Falls ¡With ¡Worsening ¡Right ¡Heart ¡Failure ¡PAH Pre-­‑symptoma?c/ ¡ Symptoma?c/ ¡ Declining/ ¡ Compensated ¡ Decompensa?ng ¡ Decompensated ¡ CO ¡ Symptom ¡Threshold ¡ PAP ¡ Right ¡Heart ¡ Dysfunc?on ¡ PVR ¡ PAP ¡ Time ¡ CO ¡= ¡ PVR ¡ PAH: ¡Making ¡A ¡Diagnosis ¡ 10 ¡

12/19/15 ¡ Perform ¡A ¡Comprehensive ¡Diagnos;c ¡Evalua;on ¡ ¡ In ¡Pulmonary ¡Hypertension ¡ • Echocardiogram ¡ • Right ¡heart ¡catheterizaJon ¡ ¡ • V/Q ¡scan ¡ • Chronic ¡thromboembolic ¡disease ¡ • Chest ¡CT ¡scan ¡ • IntersJJal ¡lung ¡disease ¡ • Pulmonary ¡FuncJon ¡tests ¡ • Sleep ¡study/Overnight ¡oximetry ¡ • Nocturnal ¡hypoxemia ¡ • Serologies ¡for ¡HIV, ¡CTD, ¡schistosomiasis ¡ • TSH ¡ • Liver ¡ultrasound ¡ Echo ¡Es;mates ¡of ¡Pulmonary ¡Artery ¡ Pressure ¡Are ¡Inaccurate Rich.Chest, 2011. 11 ¡

12/19/15 ¡ A ¡ B ¡ Right ¡Heart ¡Catheteriza;on ¡Is ¡Mandatory ¡ for ¡Diagnosis ¡And ¡Management ¡Of ¡PAH • Gold ¡standard ¡measurement ¡of ¡mean ¡PAP ¡ • Confirm ¡diagnosis ¡of ¡PAH ¡vs. ¡PVH ¡ • High ¡quality ¡PCWP ¡with ¡PCWP ¡saturaJon, ¡consider ¡LVEDP ¡measurement ¡ • Consider ¡exercise ¡or ¡saline ¡infusion ¡to ¡reveal ¡HFpEF ¡ • Vasodilator ¡challenge ¡to ¡determine ¡role ¡of ¡calcium ¡channel ¡blockers ¡ • Determine ¡disease ¡prognosis ¡ Badesch. JACC, 2009. 12 ¡

12/19/15 ¡ Excluding ¡LeS ¡Heart ¡Failure ¡Can ¡Be ¡Challenging • PH ¡occurs ¡in ¡about ¡60% ¡ of ¡LHF ¡paJents ¡and ¡is ¡ associated ¡with ¡poor ¡ prognosis ¡ • ResJng ¡PCWP ¡may ¡be ¡ normal ¡ • Fluid ¡challenge ¡ • Exercise ¡challenge ¡ • Assessment ¡of ¡LVEDP ¡should ¡be ¡considered ¡ Hoeper. ¡JACC, ¡2009. ¡ Halpern, ¡Chest, ¡2009. ¡ ¡ A ¡V/Q ¡Scan ¡Is ¡Required ¡ ¡ To ¡Exclude ¡CTEPH ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CT ¡angiography: ¡sensiJvity ¡51-­‑98% ¡ Reichelt. ¡EJR, ¡2009. ¡ Fedullo. ¡NEJM, ¡2001. ¡ Tunariu. ¡JNM, ¡2007. ¡ 13 ¡

12/19/15 ¡ Defini;ve ¡Diagnosis ¡Of ¡CTEPH ¡Requires ¡ ¡ Pulmonary ¡Angiography Normal ¡ Occluded ¡RLL ¡PA ¡ Ini;al ¡Management ¡of ¡PAH ¡ • Referral ¡to ¡a ¡specialty ¡center ¡ • Oxygen ¡ • AnJcoagulaJon ¡ • DiureJcs ¡ • Digoxin ¡ • Cardiac ¡or ¡pulmonary ¡rehabilitaJon ¡ • ImmunizaJons ¡ • ContracepJon ¡ 14 ¡

12/19/15 ¡ Targets ¡For ¡PAH ¡ Specific ¡Therapy • Prostacyclin ¡ • Endothelin ¡ • Nitric ¡oxide ¡ Epoprostenol ¡Improves ¡Survival ¡in ¡PAH ¡ ¡ ¡ Barst. NEJM, 1996. 15 ¡

12/19/15 ¡ FDA ¡Approved ¡Therapies ¡for ¡PAH • Phosphodiesterase ¡inhibitors ¡ • Sildenafil ¡ • Tadalafil ¡ • Soluble ¡guanylate ¡cyclase ¡sJmulator ¡ • Riociguat ¡ • Endothelin ¡receptor ¡antagnosists ¡ • Bosentan ¡ • Ambrisentan ¡ • Macitentan ¡ • Prostanoids ¡ • Epoprostenol ¡(IV) ¡ • Treprostenil ¡(Inh/SQ/IV/PO) ¡ • Iloprost ¡(Inh) ¡ 16 ¡

12/19/15 ¡ PAH ¡Specific ¡Therapy ¡May ¡be ¡Harmful ¡In ¡ LeS ¡Heart ¡Failure Agent Acute Response Long Term Outcome Prostacyclin ↓ PVR, SVR, PAWP, ↑ CO ↑ mortality Bosentan ↓ PVR ↑ transaminases, ↑ fluid retention, Darusentan ↓ SVR no benefit Tezosentan ↓ PVR, SVR, PAWP, ↑ CI no benefit Barne3. ¡Cardiology ¡Clinics. ¡2012. ¡ 17 ¡