" - PowerPoint PPT Presentation

תיביכ סיטילוק םע הלוח ד " ולש רמת ר ל ןוכמיגולורטנאורטסג היב " ןוספלוו ח ץרמ 2013 ץרמ 2013 1

הרקמתגצההרקמ תגצה  תב 67, האושנ +2 , היסור תדילי  עקרב : לרתי " דגוסמתרכוס 2 הימדיפילרפיה  עקרב : ל רתיד , גוסמ תרכוס 2, הימדיפילרפיה  עובק יתפורת לופיט : ENALADEX, OSMOADALAT, NORMALOL, LIPITOR, MICROPIRIN, INSULIN 2

הרקמתגצההרקמ תגצה  תנשב 2002 םע תיביכ סיטילוקמ תלבוסכ הנחבוא סגה יעמ לש תוברועמילטסידה ) דע 35 ס " מ (  ירודכבהלפוטלסאפר , לשםינקוחלסאפרןיגוריסלרודכב הלפוטלסאפר , לש םנקוחלסאפר ןגורסל ירודכוןוזינדרפ דע לש ןונימב 20 מ " הבוגת םע םויל ג הבוטהבוט  תנשב 2007 ןטב יבאכ םע השק תוחקלתהמ הלבס  תנשב 2007 ןטביבאכםעהשקתוחקלתהמהלבס רופיש םע םיימד םילושלשו הנותחת תילאמש לשןונימהתאלעהרחאליתועמשמןוזינדרפהתוולשלש ןונימה תאלעה רחאל יתועמשמןוזינדרפ , התוולש ןוזיאל השק תרכוס תעפוהב 3

הרקמ תגצה - ךשמהקך  ןילוסניאב לופיט לחוה תנזואמ אל תרכס בקע . ךשמהבןוזינדרפ ףלחוהןוזדובל )? ( לש םינונימב הלפוט וב 3-6 מ " םויל ג  םעבולישבלסאפרםע בולישבלסאפר .  תנשב 2009 תוחקלתה בוש – לש ןונימ הלעוהןוזדובב לופיט ףסוהו - קןןף לש ןונימב 50 מ " םויל ג . PURINETHOL  תעפוה םייעובש רובעכהינפוטיצנאפתבלושמ הערפהו ) תירלולצוטפה ל ) לל תיטטסלוכו ( דבכ ידוקפתב . לופיטלוטנירופב קספוה . ס " םיניקת םיכרעל ורזח דבכ ידוקפתו ד .  4

הרקמתגצהךשמההרקמ תגצה - ךשמה  לופיט תקספה רחאללוטנירופבהלפוטלסאפרבימופ ימוקמו , קק , לופיט הכישמה ליבקמבןוזינדרפב דע ןונימב 20 מ " םויל ג . לופיט קיספהל תונויסינןוזינדרפב הנותחת ןטב יבאכב וול ,  םילושליש תיללכ השלוחו .  הדבעמב : לזרב רסוחמ הלק הימנא , ןיבולגומה םע 11 , הימיכ . 10 CRP ביבס 1, םע םינזואמ אל רכוס יכרע הניקת , HB A1C  היפוקסונולוקב : קמוע דע הפיצר סיטילוק 35 ס " תעבטה יפמ מ תריצי םע תינוניב דע הלק הרמוחבםיפילופודואספ םיבורמ . 5

הרקמתגצהךשמההרקמ תגצה - ךשמה םוכיסל : םידיאורטסב היולתה תיביכ סיטילוק תלחמ   תינילק הניחבמ הלחמה תרמוח , תיפוקסודנאו תיתדבעמ : הלק תינוניב דע  הינפוטיצנאפ , תב תיתועמשמ הערפה . לופיטל הבוגתכ דבכ לוטנירופב ךומנ ןונימב  ךורא חווטל םידיאורטסב לופיט לש םיכוביס : ללל - תנזואמ אל תרכוס , רתי תנמשהו הרטמ ירבאב העיגפ םע 6

תוילופיטתויצפואתוילופיט תויצפוא חותינ ANTI ‐ TNF תקידבםיטילובטמ לופטו TPMT/6 ‐ TGN לופיטו METHOTREXATE METHOTREXATE TPMT/6 TGN םאתהב 7

הרקמתגצהךשמההרקמ תגצה - ךשמה לל /  ב לופיט לחוה - IV REMICADE 5MG/KG  לופיטהכישמהליבקמבלסאפרב 4 םוילםרגלשםינקוחלסאפרןוזינדרפולופט הכשמה לבקמבלסאפרב 4 םול םרג , לש םנקוחלסאפר ןוזנדרפו ןונימב 20 מ " ןונימב תיתגרדה הדרוה ךות םויל ג . REMICADE העיפוההינפוקיול ידוקפתב תיתועמשמ הערפהו  לש ינש יוריע רחאל דבכה : WBC 3.000 PMN 40% HG 11 PLT 200.000 WBC 3.000 PMN 40% HG 11 PLT 200.000 ALP ‐ 500 GGT ‐ 800 ALT/AST 300 ‐ 400 PROTEIN 6.5 ALBUMIN 4.0 UREA/CREAT ‐ NORMAL CRP ‐ 1  יאתלפוטמהתינימסת  יא תלפוטמהתינימסת 8

הרקמתגצהךשמההרקמ תגצה - ךשמה US ןטב : הננסה םע דבכ  תב הערפה רוריב תרגסמב . עצוב דבכ תינמוש , םיניקת הרמ יכרדו הרמ סיכ , ןיקת לדוגב לוחט . תמיימ ינפל םדוק US ינפלםדוק טילפתו תינוניב תומכבילרואלפב ויה אלש ןימימ - טילפתותינוניבתומכבילרואלפבויהאלשןימימ - US הנשכ . קספוה , רוריב ךשמהל הזפשוא הלוחהו  ב לופיט - REMICADE נהםיאצממה " לנה םיאצממה " ל 9

זופשאהתרגסמב : זופשאה תרגסמב : ילילש -  QUANTIFERON טילפת רוקידילרואלפ – טדוסנרט , העיבצליצל ןסלינ תילילש  ללל תילילש תפחשל תיברת הזח , ןגאו ןטב :  CT ללללל ‐ טילפתילרואלפןימימ ינוניב , אצממ אלליטמיכנרפ ‐ טילפתילאידרקירפ הנטק תומכב ‐ תינוניב תומכב תמיימ תיגולוקינג הקידבו בל וקא - םיניקת  10

הדבעמ הדבעמ תינומיאהיגולורסתילאריוהיגולורס תנומא הגולורס תלארו הגולורס ANA ‐ POSITIVE (Neg in the past) EBV ‐ NEGATIVE ANTI ds DNA ‐ NEGATIVE CMV ‐ NEGATIVE ANTI ‐ HISTONE AB ‐ NEGATIVE LUPUS ANTICOAGULANT ‐ NEG ANTICARDIOLIPIN ‐ NEGATIVE C O G ANTI ‐ RO/ANTI ‐ LA – NEGATIVE ASMA – NEGATIVE ASMA NEGATIVE AMA ‐ NEGATIVE C3, C4 ‐ LOW NORMAL P ‐ ANCA ‐ NEGATIVE CRYOGLOBULINS ‐ NEAGTIVE A Anti tTG ‐ NEGATIVE i TG NEGATIVE IMMUNOGLOBULINS –NORMAL 11

SEROSITIS LEUKOPENIA REMICADE INDUCED REMICADE INDUCED HEPATITIS LUPUS ‐ LIKE SYNDROME 12

הרקמתגצהךשמההרקמ תגצה - ךשמה דבכ ידוקפתו הנבל הריפס  ב לופיט תקספה רחאל - REMICADE לםיניקת םיכרעל ורזח . . תקידבב תמיימה תומלעיה םע םינתשמב לופיט לחוה  US  ןונימב םידיאורטסב לופיט הכישמה 15 10 ‐ מ " ל ליבקמב םויל ג - םוילימופ ימוקמו . RAFASSAL 4GR 13

הרקמתגצהךשמההרקמ תגצה - ךשמה • רובעכ 6 ץמאמב המישנ רצוק עיפוה םישדוח . ץק • הזח םוליצ : טילפת תעפוהילרואלפ לאמשמ שדח , אלל טילפתביתועמשמיונישילרואלפןימימטילפתב יתועמשמ יונישילרואלפןימימ . US ןטב : תינוניב דע הנטק תומכב תמיימ בוש . ןעק • 14

RECURRENT SEROSITIS RECURRENT SEROSITIS DRUG ‐ INDUCED LUPUS (DILE) SECONDARY TO MESALAMINE? MESALAMINE? SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)? 15

Diagnostic criteria for drug ‐ induced lupus ‐ like syndrome  Absence of a history suggestive of idiopathic SLE before drug ingestion  Development of ANA and at least one clinical feature of lupus (eg, joint involvement, serositis, skin rashes) during sustained drug therapy  Rapid improvement of clinical features after ap d p o e e o c ca ea u es a e discontinuation of the drug Yung et al. Drug ‐ induced lupus. Rheum Dis Clin North Am1994 Clementz et al. Sulfasalazine ‐ induced lupus erythematosus. Am J Med 1988 16

Anti TNF therapies and lupus in IBD Anti ‐ TNF therapies and lupus in IBD  Induction of autoimmunity in the form of ANA has been often seen in IBD patients treated with anti ‐ TNF (up to 50% infliximab treated patients with CD) infliximab treated patients with CD).  Those antibodies are not generally associated with clinical  Those antibodies are not generally associated with clinical signs of autoimmunity.  Patients on ant ‐ TNF may rarely present with lupus ‐ like syndrome or cutaneous lupus. syndrome or cutaneous lupus. Katsanos et al. IBD and lupus: a systematic review of literature. JCC 2012 17

Anti TNF therapies and lupus in IBD Anti ‐ TNF therapies and lupus in IBD  Prospective study investigating 125 patients treated with infliximab: ‐ Cumulative incidence of ANA was 56% after 24 months C l ti i id f ANA 56% ft 24 th ‐ Only two patients developed drug ‐ induced lupus  Mayo clinic experience in 500 infliximab treated patients: M li i i i 500 i fli i b d i ‐ Only three patients developed drug ‐ induced lupus  IBD patients at higher age treated with anti ‐ TNF are at h h d h increased risk for development of ANA and lupus ‐ like syndrome   C Cases were reversible and manageable upon discontinuation ibl d bl di ti ti of treatment. Katsanos et al IBD and lupus: a systematic review of literature JCC 2012 Katsanos et al. IBD and lupus: a systematic review of literature. JCC 2012 Vermiere et.al. Antibody responsein Crohn’s s disease. Gastroenerlogy 2004 Colombel et al. The safety profile of infliximab in patients with Crohn’s disease. Gastroenterology 2004 18