NO DISCLOSURES 1 4/22/15 Willie Burgdorfer, Ph.D. - - PDF document

4/22/15 ¡ 1 ¡

Lyme ¡Disease ¡

Richard ¡A. ¡Jacobs, ¡M.D., ¡PhD. ¡

NO ¡DISCLOSURES ¡

4/22/15 ¡ 2 ¡

Willie ¡Burgdorfer, ¡Ph.D. ¡(1925-­‑2014) ¡ RM ¡Lab ¡in ¡Hamilton, ¡MT ¡

Polly ¡Murray ¡who ¡first ¡ ¡ reported ¡an ¡outbreak ¡of ¡ arthriVs ¡in ¡12 ¡children ¡ ¡ from ¡Old ¡Lyme, ¡CT ¡in ¡ ¡ 1975—the ¡first ¡ ¡descripVon ¡of ¡what ¡ ¡would ¡become ¡to ¡be ¡ ¡known ¡as ¡ ¡Lyme ¡disease. ¡ ¡ ¡ Author ¡of ¡“The ¡Widening ¡ Circle: ¡A ¡Lyme ¡disease ¡ ¡ Pioneer ¡Tells ¡Her ¡Story” ¡

4/22/15 ¡ 3 ¡

• Dr. ¡Allen ¡Steere, ¡who ¡at ¡the ¡Vme ¡

was ¡a ¡Rheumatology ¡Fellow ¡ at ¡Yale ¡University, ¡ was ¡sent ¡to ¡invesVgate ¡the ¡

• utbreak ¡of ¡arthriVs. ¡

In ¡1977 ¡published ¡a ¡paper ¡on ¡ ¡ Lyme ¡ArthriVs. ¡(ArthriVs ¡and ¡ ¡ RheumaVsm ¡1977;20:7) ¡

Outline ¡

• Clinical ¡manifestaVons ¡
• Diagnosis ¡ ¡
• Therapy ¡
• PrevenVon ¡
• Controversies ¡ ¡

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Case ¡

• A ¡35 ¡yo ¡woman ¡is ¡being ¡evaluated ¡for ¡a ¡6 ¡month ¡h/o ¡

faVgue, ¡arthalgias ¡without ¡arthriVs ¡and ¡memory ¡loss ¡ manifest ¡as ¡word-­‑finding ¡difficulVes ¡and ¡

• forgeculness. ¡The ¡work-­‑up ¡has ¡been ¡thorough ¡but ¡

frustraVng ¡for ¡both ¡you ¡and ¡the ¡paVent ¡because ¡ answers ¡have ¡not ¡been ¡forthcoming. ¡ ¡Finally, ¡ader ¡an ¡ exhausVve ¡internet ¡search, ¡she ¡requests ¡that ¡Lyme ¡ disease ¡serologies ¡be ¡performed. ¡ ¡You ¡reluctantly ¡

• agree. ¡

Case ¡

• Serologies ¡

– CDC ¡recommends ¡2-­‑stage ¡tesVng ¡

• Screening ¡ELISA—very ¡sensiVve ¡but ¡not ¡specific ¡

– If ¡negaVve—>no ¡further ¡tesVng ¡ – If ¡posiVve—>confirmatory ¡test ¡

• Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡

– IgM ¡ – IgG ¡

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Case ¡

• Serologies ¡return: ¡

– ELISA ¡screening ¡test ¡is ¡equivocal ¡ – Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡is ¡IgM ¡(+) ¡ and ¡IgG ¡(-­‑) ¡

QuesVons ¡

• How ¡do ¡you ¡interpret ¡the ¡serologies? ¡
• Does ¡she ¡have ¡Lyme ¡disease? ¡

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DefiniVon ¡

Lyme ¡disease ¡is ¡a ¡bacterial ¡infecVon ¡caused ¡by ¡ the ¡spirochete ¡Borrelia ¡burgdorferi ¡ ¡in ¡the ¡US ¡ and ¡Borrelia ¡afzelii, ¡and ¡Borrelia ¡garinii ¡in ¡ Europe ¡and ¡Asia ¡and ¡is ¡transmimed ¡to ¡humans ¡ by ¡the ¡bite ¡of ¡infected ¡Ixodes ¡ricinus ¡complex ¡ deer ¡Vck. ¡ The ¡clinical ¡manifestaVons ¡can ¡be ¡complex ¡but ¡ affect ¡primarily ¡the ¡skin, ¡joints, ¡nervous ¡system ¡ and ¡heart ¡ ¡

“Tick ¡Biology ¡101” ¡

4/22/15 ¡ 7 ¡

“Tick ¡Biology ¡101” ¡

• Hard ¡Vcks ¡(over ¡700 ¡species) ¡

– Ixodes ¡ricinus ¡complex ¡ – Different ¡geographic ¡distribuVons ¡

• Northeastern ¡and ¡upper ¡midwestern ¡states ¡

– Ixodes ¡scapularis ¡(also ¡called ¡Ixodes ¡dammini) ¡

• Western ¡states—Ixodes ¡pacificus ¡
• Europe—Ixodes ¡ricinus ¡
• Asia—Ixodes ¡persulcatus ¡
• Sod ¡Vcks ¡(over ¡150 ¡species) ¡

¡

“Tick ¡Biology ¡101” ¡(conVnued) ¡

• Three ¡stages: ¡

– Larval—feeds ¡from ¡August ¡to ¡September ¡on ¡ white-­‑footed ¡mouse ¡ – Nymphal★★-­‑-­‑feeds ¡from ¡May ¡through ¡July ¡on ¡ white-­‑footed ¡mouse ¡ – Adult—feeds ¡on ¡larger ¡mammals, ¡especially ¡deer ¡ in ¡the ¡spring ¡and ¡fall ¡ ★★ ¡Nymph ¡primarily ¡responsible ¡for ¡disease ¡transmission ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Most ¡clinical ¡cases ¡occur ¡in ¡the ¡summer ¡months ¡ ¡

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Tick ¡Biology ¡(conVnued) ¡ Tick ¡Biology ¡(conVnued) ¡

4/22/15 ¡ 9 ¡

Tick ¡Biology ¡(conVnued) ¡ Engorged ¡Tick ¡ ¡

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Clinical ¡ManifestaVons ¡

• Early ¡Localized ¡Disease ¡

– Usually ¡occurs ¡7-­‑10 ¡days ¡ader ¡the ¡bite ¡ – Range ¡3-­‑30 ¡days ¡

• Early ¡Disseminated ¡Disease ¡

– Weeks ¡to ¡months ¡ader ¡the ¡bite ¡

• Late ¡Disease ¡

– Months ¡to ¡years ¡ader ¡exposure ¡

Early ¡Localized ¡Disease ¡

• Erythema ¡Migrans ¡

– Seen ¡in ¡70%-­‑80% ¡of ¡cases ¡ – Begins ¡7-­‑10 ¡days ¡ader ¡the ¡bite ¡(3-­‑30 ¡day ¡range) ¡ – Starts ¡at ¡the ¡site ¡of ¡the ¡the ¡Vck ¡bite ¡ – Slowly ¡expanding ¡(over ¡several ¡days), ¡flat ¡or ¡ slightly ¡raised, ¡erythematous ¡rash ¡that ¡is ¡oden ¡ described ¡by ¡paVents ¡as ¡burning, ¡itching ¡or ¡painful ¡ – Clears ¡spontaneously ¡over ¡weeks ¡

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Central ¡Clearing ¡ Bulls ¡Eye ¡Rash ¡ ¡

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Early ¡Localized ¡Disease ¡

• Erythema ¡Migrans ¡

– Usually ¡accompanied ¡with ¡

• Nonspecific ¡systemic ¡symptoms ¡

– FaVgue ¡ – Anorexia ¡ – HA ¡ – Myalgias ¡ – Fever ¡ ¡

Early ¡Localized ¡Disease ¡

• Erythema ¡Migrans ¡

– Usually ¡with ¡

• Nonspecific ¡systemic ¡symptoms ¡

– FaVgue ¡ – Anorexia ¡ – HA ¡ – Myalgias ¡ – Fever ¡ ¡

• About ¡40% ¡of ¡paVents ¡have ¡spirochetemia ¡ ¡

“SUMMER ¡FLU” ¡

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Early ¡Disseminated ¡Disease ¡

• Cutaneous ¡ManifestaVons ¡

– EM ¡at ¡sites ¡other ¡than ¡the ¡original ¡bite ¡

• Neurologic ¡(15% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡

– LymphocyVc ¡meningiVs ¡ – Cranial ¡nerve ¡palsies ¡(especially ¡the ¡facial ¡nerve) ¡ – Peripheral ¡neuropathy ¡(motor ¡and ¡sensory) ¡ – Radiculopathy ¡ ¡

• Heart ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡

– Atrioventricular ¡block ¡ – MyocardiVs ¡(rarely) ¡

Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡

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Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡ Early ¡Disseminated ¡Cutaneous ¡Disease ¡

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Early ¡Disseminated ¡Disease ¡

• Cutaneous ¡ManifestaVons ¡

– EM ¡at ¡sites ¡other ¡than ¡the ¡original ¡bite ¡

• Neurologic ¡(15% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡

– LymphocyVc ¡meningiVs ¡ – Cranial ¡nerve ¡palsies ¡(especially ¡the ¡facial ¡nerve) ¡ – Peripheral ¡neuropathy ¡(motor ¡and ¡sensory) ¡ – Radiculopathy ¡ ¡

• Heart ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡

– Atrioventricular ¡block ¡ – MyocardiVs ¡(rarely) ¡

Late ¡Disease ¡

– ArthriVs ¡(60% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡

• Large ¡weight ¡bearing ¡joints ¡
• Oden ¡recurrent ¡(70%) ¡

– Neurologic ¡(5% ¡of ¡UNTREATED ¡paVents) ¡

• Encephalopathy ¡with ¡mild ¡cogniVve ¡dysfuncVon ¡
• Radiculopathy ¡ ¡
• Chronic ¡encephalomyeliVs ¡with ¡spasVc ¡paraparesis, ¡

cranial ¡neuropathy ¡and ¡cogniVve ¡impairment ¡(rarely ¡ seen ¡in ¡the ¡US—caused ¡by ¡B. ¡garinii) ¡

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Diagnosis ¡

• Early ¡Disease ¡

– Because ¡of ¡slow ¡rise ¡in ¡anVbody ¡Vters ¡(IgM ¡1-­‑2 ¡ weeks; ¡IgG ¡2-­‑6 ¡weeks), ¡diagnosis ¡is ¡made ¡clinically ¡ ¡ – If ¡repeat ¡Vters ¡ader ¡6 ¡weeks ¡almost ¡all ¡posiVve ¡

Diagnosis ¡

• Late ¡Stages ¡

– CDC ¡recommends ¡2-­‑stage ¡serologic ¡tesVng ¡

• Screening ¡ELISA—very ¡sensiVve ¡but ¡not ¡specific ¡

(syphilis, ¡gingiviVs, ¡LYMErix, ¡etc) ¡ – If ¡negaVve—>no ¡further ¡tesVng ¡ – If ¡posiVve/equivocal—>confirmatory ¡test ¡

• Confirmatory ¡Western ¡Blot ¡

¡

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Diagnosis ¡of ¡Late ¡ManifestaVons ¡

(Steere ¡AC ¡et ¡al. ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2008:47:188) ¡

• SensiVvity ¡of ¡2-­‑Ver ¡tesVng ¡in ¡late ¡Lyme ¡disease ¡

is ¡100% ¡and ¡specificity ¡is ¡99% ¡

• “Therefore, ¡current ¡thinking ¡is ¡that ¡all ¡paVents ¡

with ¡objecVve ¡neurologic, ¡cardiac, ¡or ¡joint ¡ abnormaliVes ¡associated ¡with ¡Lyme ¡disease ¡ have ¡serologic ¡responses ¡to ¡B. ¡burgdorferi” ¡

New ¡Approaches ¡to ¡Serodiagnosis ¡

• V1sE ¡C6 ¡ELISA ¡(C6 ¡test)—measures ¡anVbodies ¡

to ¡a ¡protein-­‑like ¡sequence ¡expressed ¡in ¡the ¡ sixth ¡invariant ¡region ¡

– More ¡sensiVve ¡in ¡early ¡disease ¡than ¡2-­‑stage ¡ tesVng ¡ – Equal ¡sensiVvity ¡and ¡specificity ¡in ¡late ¡stage ¡ disease ¡ – More ¡sensiVve ¡for ¡European ¡strains ¡

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Commonly ¡Asked ¡QuesVons ¡

• What ¡is ¡the ¡explanaVon ¡of ¡an ¡isolated ¡posiVve ¡

IgM? ¡

– FALSE ¡POSITIVE ¡

• Can ¡you ¡get ¡Lyme ¡disease ¡more ¡than ¡once? ¡

– Almost ¡always ¡re-­‑infecVon ¡ ¡ – NOT ¡relapse ¡

• Does ¡Lyme ¡disease ¡in ¡pregnancy ¡affect ¡the ¡fetus? ¡

– Does ¡not ¡predispose ¡to ¡congenital ¡anomalies ¡or ¡fetal ¡ demise ¡

Clues ¡to ¡Diagnosis ¡

• EM ¡occurs ¡3-­‑30 ¡days ¡ader ¡bite-­‑-­‑most ¡commonly ¡in ¡

7-­‑10 ¡days ¡ – Early ¡reacVons ¡that ¡fade ¡are ¡due ¡to ¡the ¡Vck ¡bite ¡ and ¡are ¡not ¡EM ¡

• Ticks ¡must ¡feed ¡24-­‑36 ¡hours ¡to ¡transmit ¡organism ¡
• Know ¡prevalence ¡in ¡your ¡area ¡

– East ¡Coast ¡60-­‑70% ¡infected ¡ – West ¡Coast ¡< ¡5% ¡infected ¡

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4/22/15 ¡ 21 ¡

Clues ¡to ¡Diagnosis ¡

• EM ¡occurs ¡3-­‑30 ¡days ¡ader ¡bite-­‑-­‑most ¡commonly ¡in ¡

7-­‑10 ¡days ¡ – Early ¡reacVons ¡that ¡fade ¡are ¡due ¡to ¡the ¡Vck ¡bite ¡ and ¡are ¡not ¡EM ¡

• Ticks ¡must ¡feed ¡24-­‑36 ¡hours ¡to ¡transmit ¡organism ¡
• Know ¡prevalence ¡in ¡your ¡area ¡

– East ¡Coast ¡60-­‑70% ¡infected ¡ – West ¡Coast ¡< ¡5% ¡infected ¡

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PrevenVon ¡

• Light ¡colored ¡protecVve ¡clothing ¡with ¡shirt ¡

tucked ¡into ¡pants ¡and ¡pants ¡tucked ¡into ¡socks ¡

• DEET ¡
• Permethrin ¡spray ¡for ¡clothes ¡
• Tick ¡checks ¡with ¡prompt ¡removal ¡
• AnVbioVc ¡prophylaxis—200 ¡mg ¡doxycycline ¡ ¡

– Ixodes ¡Vck; ¡fed ¡for ¡36 ¡hours; ¡Vck ¡infecVon ¡rate ¡ >20%; ¡anVbioVcs ¡given ¡within ¡72 ¡hours ¡of ¡Vck ¡ removal ¡ ¡

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Proper ¡Tick ¡Removal ¡ PrevenVon ¡

• Light ¡colored ¡protecVve ¡clothing ¡with ¡shirt ¡

tucked ¡into ¡pants ¡and ¡pants ¡tucked ¡into ¡socks ¡

• DEET ¡
• Permethrin ¡spray ¡for ¡clothes ¡
• Tick ¡checks ¡with ¡prompt ¡removal ¡
• AnVbioVc ¡prophylaxis—200 ¡mg ¡doxycycline ¡ ¡

– Ixodes ¡Vck; ¡fed ¡for ¡36 ¡hours; ¡Vck ¡infecVon ¡rate ¡ >20%; ¡anVbioVcs ¡given ¡within ¡72 ¡hours ¡of ¡Vck ¡ removal ¡ ¡

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Back ¡to ¡the ¡Case ¡

• A ¡35 ¡yo ¡woman ¡is ¡being ¡evaluated ¡for ¡a ¡6 ¡month ¡

h/o ¡faVgue, ¡arthalgias ¡without ¡arthriVs ¡and ¡ memory ¡loss ¡manifest ¡as ¡word-­‑finding ¡difficulVes ¡ and ¡forgeculness. ¡ ¡

• Lab ¡tests ¡

– ELISA ¡–equivocal ¡ – WB—posiVve ¡IgM ¡and ¡negaVve ¡IgG ¡

• NOTE—EXPLANATION ¡OF ¡AN ¡ISOLATED ¡(+) ¡IgM ¡ ¡IS ¡

THAT ¡IT ¡IS ¡A ¡FALSE ¡(+) ¡

• IN ¡LATE ¡STAGES ¡OF ¡DISEASE ¡ALMOST ¡ALL ¡HAVE ¡A ¡

(+) ¡IgG ¡ANTIBODY ¡TITER ¡

Controversies ¡in ¡Lyme ¡Disease ¡

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Controversies ¡in ¡Lyme ¡Disease ¡

• IDSA ¡(InfecVous ¡Disease ¡Society ¡of ¡America) ¡
• Alternate ¡view ¡of ¡the ¡disease ¡

– LLMDs—Lyme ¡literate ¡physicians ¡ – ILADS—InternaVonal ¡Lyme ¡and ¡Associated ¡ Disease ¡Society ¡in ¡US ¡ ¡

• Own ¡set ¡of ¡guidelines ¡

– Expert ¡Rev ¡AnV-­‑infect ¡Ther ¡2004;2:S1-­‑13 ¡ – Expert ¡Rev ¡AnV-­‑Infect ¡Ther ¡2014;12:1103-­‑1135 ¡

• Supported ¡by ¡powerful ¡paVent ¡advocacy ¡groups ¡

¡

How ¡Far ¡Apart ¡Are ¡The ¡Views? ¡

• IDSA ¡

– Clinical ¡ManifestaVons ¡

• Skin ¡
• Joints ¡(arthriVs) ¡
• Neurologic ¡system ¡
• Heart ¡
• ILADS/LLMDs ¡

– Clinical ¡ManifestaVons ¡

• FaVgue ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
• Low ¡grade ¡fever/hot ¡flashes ¡
• Night ¡sweats ¡
• Sore ¡throat ¡
• Swollen ¡glands ¡
• SVff ¡neck ¡
• Arthralgias/sVffness/less ¡commonly ¡arthriVs ¡
• Myalgias ¡
• Chest ¡pain/palpitaVons ¡
• Abdominal ¡pain/nausea ¡
• Diarrhea ¡
• Sleep ¡disturbance ¡
• Poor ¡concentraVon ¡and ¡memory ¡
• Irritability ¡and ¡mood ¡swings ¡
• Depression ¡ ¡
• Back ¡pain ¡
• Blurred ¡vision/eye ¡pain ¡
• Jaw ¡pain ¡
• TesVcular/pelvic ¡pain ¡
• Tinnitus ¡
• VerVgo ¡
• Dizziness/lightheadedness ¡
• Headaches ¡
• ¡Cranial ¡nerve ¡disturbances ¡

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How ¡Far ¡Apart ¡Are ¡The ¡Views? ¡

• IDSA ¡

– Diagnosis ¡

• 2-­‑Ver ¡tesVng ¡

– 1983 ¡study ¡using ¡ “crude” ¡(early) ¡assay ¡ 94% ¡had ¡a ¡posiVve ¡test ¡ – 2008 ¡arVcle ¡by ¡Steere ¡ 99% ¡with ¡late ¡disease ¡ had ¡posiVve ¡test ¡

• ILADS/LLMDs ¡

– Diagnosis ¡

– Since ¡there ¡is ¡no ¡definiVve ¡test ¡ for ¡Lyme ¡disease, ¡laboratory ¡ results ¡should ¡not ¡be ¡used ¡to ¡ exclude ¡an ¡individual ¡treatment ¡ – Lyme ¡disease ¡is ¡a ¡clinical ¡ diagnosis ¡and ¡tests ¡should ¡be ¡ used ¡to ¡support ¡rather ¡than ¡ supersede ¡the ¡physicians ¡ judgment ¡ – Diagnosis ¡of ¡Lyme ¡by ¡2-­‑Ver ¡ confirmaVon ¡fails ¡to ¡detect ¡up ¡to ¡ 90% ¡of ¡cases ¡

How ¡Far ¡Apart ¡Are ¡The ¡Views? ¡

• IDSA ¡

– Therapy ¡

• Longest ¡duraVon ¡28 ¡days ¡
• May ¡need ¡to ¡re-­‑treat ¡

some ¡with ¡persistent ¡ arthriVs ¡

• ILADS/LLMDs ¡

– Therapy ¡

• Rather ¡than ¡an ¡arbitrary ¡

30-­‑day ¡treatment ¡course, ¡ the ¡paVents ¡clinical ¡ response ¡should ¡guide ¡ duraVon ¡of ¡therapy ¡

• CombinaVon ¡and ¡

sequenVal ¡therapy ¡that ¡ can ¡last ¡months ¡

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very ¡

How ¡ContenVous ¡Is ¡It? ¡

Lancet ¡Infect ¡Dis ¡2011;11:713-­‑719 ¡

4/22/15 ¡ 29 ¡

AnVscience ¡ ¡and ¡Ethical ¡Concerns ¡

• AnVscience ¡groups ¡and ¡pseudoscienVfic ¡

pracVVoners ¡

• Using ¡unvalidated ¡laboratory ¡tests ¡
• Various ¡specialty ¡laboratories ¡in ¡CA ¡and ¡KS ¡

that ¡have ¡been ¡invesVgated ¡and ¡fined ¡

• List ¡current ¡and ¡former ¡ILADS ¡officers ¡

sancVoned ¡by ¡state ¡medical ¡boards ¡or ¡ reprimanded ¡by ¡federal ¡agencies ¡

PosiVve ¡ NegaVve ¡

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AnVscience ¡ ¡and ¡Ethical ¡Concerns ¡

• AnVscience ¡groups ¡and ¡pseudoscienVfic ¡

pracVVoners ¡

• Using ¡unvalidated ¡laboratory ¡tests ¡
• Various ¡specialty ¡laboratories ¡in ¡CA ¡and ¡KS ¡

that ¡have ¡been ¡invesVgated ¡and ¡fined ¡

• List ¡current ¡and ¡former ¡ILADS ¡officers ¡

sancVoned ¡by ¡state ¡medical ¡boards ¡or ¡ reprimanded ¡by ¡federal ¡agencies ¡

4/22/15 ¡ 31 ¡

Prolonged ¡use ¡of ¡anVbioVcs—months ¡to ¡years ¡ Three ¡paVents ¡with ¡PICC ¡line ¡sepsis ¡ Using ¡“unconvenVonal ¡therapy”—IV ¡garlic ¡

“Lyme ¡Doctor ¡ProtecVon ¡Act” ¡

• A ¡law ¡signed ¡by ¡Governor ¡Andrew ¡Cuomo ¡on ¡

December ¡15, ¡2014 ¡

• The ¡law ¡prohibits ¡the ¡state ¡board ¡of ¡medicine ¡

from ¡invesVgaVng ¡complaints ¡of ¡substandard ¡ care ¡“based ¡solely ¡on ¡their ¡recommendaVon ¡or ¡ provision ¡of ¡treatment ¡modality ¡that ¡is ¡currently ¡ not ¡universally ¡accepted ¡by ¡the ¡medical ¡ profession.” ¡

• In ¡NY, ¡“unconvenVonal ¡therapy” ¡is ¡now ¡

protected ¡under ¡law ¡

4/22/15 ¡ 32 ¡ JAMA ¡2014 ¡

JAMA ¡Internal ¡Medicine ¡January ¡2015 ¡p ¡132 ¡

CDC ¡Website ¡

Pituitary ¡tumor ¡misdiagnosed ¡as ¡CLD ¡for ¡3 ¡years ¡

4/22/15 ¡ 33 ¡

Counterpoint ¡

• World ¡Wide ¡Lyme ¡Rally ¡& ¡Protest ¡May ¡10, ¡

2013 ¡Union ¡Square, ¡NYC—comments ¡by ¡Dr. ¡ Kenneth ¡Liegner ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliVes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

4/22/15 ¡ 34 ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliVes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliVes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡ – They ¡can ¡be ¡character-­‑disordered, ¡with ¡exceeding ¡ rigid ¡thinking, ¡impenetrable, ¡circular ¡logic ¡ ¡

4/22/15 ¡ 35 ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliVes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡ – They ¡can ¡be ¡character-­‑disordered, ¡with ¡exceeding ¡ rigid ¡thinking, ¡impenetrable, ¡circular ¡logic ¡ ¡ – They ¡can ¡be ¡corrupt ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliVes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡ – They ¡can ¡be ¡character-­‑disordered, ¡with ¡exceeding ¡ rigid ¡thinking, ¡impenetrable, ¡circular ¡logic ¡ ¡ – They ¡can ¡be ¡corrupt ¡ – They ¡can ¡be ¡sociopaths ¡ ¡

4/22/15 ¡ 36 ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliVes ¡to ¡explain ¡

why ¡a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡ – They ¡can ¡be ¡character-­‑disordered, ¡with ¡exceeding ¡ rigid ¡thinking, ¡impenetrable, ¡circular ¡logic ¡ ¡ – They ¡can ¡be ¡corrupt ¡ – They ¡can ¡be ¡sociopaths ¡ ¡

• One ¡thing ¡is ¡for ¡damn ¡sure: ¡

Counterpoint ¡

• “Chronic ¡Lyme ¡disease ¡does ¡not ¡exist” ¡
• There ¡are ¡at ¡least ¡four ¡possibiliVes ¡to ¡explain ¡why ¡

a ¡person ¡might ¡hold ¡this ¡view: ¡

– They ¡can ¡be ¡“dumb ¡as ¡bags ¡of ¡rocks” ¡ – They ¡can ¡be ¡character-­‑disordered, ¡with ¡exceeding ¡ rigid ¡thinking, ¡impenetrable, ¡circular ¡logic ¡ ¡ – They ¡can ¡be ¡corrupt ¡ – They ¡can ¡be ¡sociopaths ¡ ¡

• One ¡thing ¡is ¡for ¡damn ¡sure: ¡ ¡they ¡are ¡truly ¡lousy ¡

clinicians ¡

4/22/15 ¡ 37 ¡

How ¡ContenVous ¡Is ¡It? ¡

Clinical ¡InfecVous ¡Diseases ¡2006;43:1089-­‑1134 ¡

How ¡ContenVous ¡Is ¡It? ¡

Shortly ¡ader ¡the ¡guidelines ¡were ¡published ¡, ¡ then ¡AG ¡Blumenthal ¡sued ¡the ¡IDSA ¡saying ¡the ¡ guidelines ¡“severely ¡constrict ¡choices ¡and ¡legiVmate ¡ ¡ diagnosis ¡and ¡treatment ¡opVons ¡of ¡paVents”. ¡ ¡ In ¡addiVon, ¡he ¡accused ¡the ¡IDSA: ¡ ¡1. ¡Several ¡panelist ¡had ¡conflicts ¡of ¡interest ¡ ¡2. ¡ ¡Panel ¡refused ¡to ¡consider ¡informaVon ¡about ¡CLD ¡ ¡3. ¡ ¡Refused ¡to ¡appoint ¡panelists ¡with ¡divergent ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡views ¡on ¡CLD ¡

4/22/15 ¡ 38 ¡

Law ¡Suit ¡Against ¡IDSA ¡

• Blumenthal ¡ended ¡suit ¡in ¡2008 ¡
• Blumenthal ¡& ¡IDSA ¡agreed ¡to ¡appoint ¡a ¡new ¡ ¡

commimee ¡vemed ¡by ¡both ¡sides ¡to ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ review ¡the ¡data ¡in ¡the ¡recommendaVons ¡

• All ¡day ¡open ¡public ¡hearing ¡to ¡offer ¡a ¡forum ¡

for ¡alternaVve ¡views ¡of ¡the ¡diagnosis ¡and ¡ treatment ¡of ¡Lyme ¡disease ¡

– 3 ¡from ¡Lyme ¡advocacy ¡groups ¡ – 4 ¡ILADS/LLMDs ¡

¡

The ¡Final ¡Report-­‑-­‑2010 ¡

• The ¡recommendaVons ¡in ¡the ¡2006 ¡Guidelines ¡

were ¡evidence-­‑based ¡and ¡of ¡the ¡highest ¡ scienVfic ¡quality-­‑-­‑ ¡all ¡recommendaVons ¡should ¡

• stand. ¡
• The ¡approach ¡to ¡diagnosis ¡and ¡therapy ¡

supported ¡by ¡of ¡the ¡InternaVonal ¡Lyme ¡and ¡ Associated ¡Disease ¡Society ¡(ILADS/LLMDs) ¡was ¡ not ¡evidence-­‑based ¡and ¡should ¡not ¡alter ¡the ¡ published ¡recommendaVons ¡

4/22/15 ¡ 39 ¡

Two ¡Common ¡Scenarios ¡

• Scenario ¡1 ¡

– PaVent ¡has ¡documented ¡Lyme ¡disease ¡and ¡ader ¡ therapy ¡conVnues ¡to ¡have ¡nonspecific ¡symptoms ¡

• Post-­‑Lyme ¡disease ¡Syndrome ¡(<10%) ¡

– AnVbioVcs ¡– ¡4 ¡RDBPCS ¡

• 3mos ¡of ¡abx ¡v ¡placebo ¡—> ¡no ¡difference ¡in ¡symptoms ¡

– Xenodiagnosis ¡

• Unable ¡to ¡infect ¡laboratory ¡strains ¡of ¡Ixodes ¡Vcks ¡

– Immunology ¡

• TH17 ¡response ¡with ¡high ¡levels ¡of ¡IL-­‑23 ¡v ¡usual ¡TH1 ¡response ¡

Two ¡Common ¡Scenarios ¡

• Scenario ¡2 ¡

– PaVent ¡has ¡nonspecific ¡symptoms ¡and ¡no ¡ evidence ¡of ¡exposure ¡to ¡Borrelia ¡burgdorferi ¡i.e. ¡ anVbody ¡tests ¡are ¡negaVve ¡

• This ¡is ¡where ¡most ¡of ¡the ¡“philosophical ¡

divide” ¡occurs ¡

– They ¡may ¡have ¡some ¡underlying ¡infecVon…BUT ¡

• I ¡don’t ¡think ¡it ¡is ¡Lyme ¡disease ¡
• I ¡have ¡seen ¡no ¡evidence ¡that ¡the ¡symptoms ¡respond ¡to ¡

anVbioVcs ¡

4/22/15 ¡ 40 ¡

Some ¡ObservaVons ¡

• Spirochetal ¡diseases ¡that ¡affect ¡humans ¡

– Relapsing ¡fever ¡(Borrelia ¡recurrenVs ¡and ¡other ¡Borrelia ¡spp) ¡ – Leptospirosis ¡(Leptospira ¡species) ¡ – Syphilis ¡(Treponema ¡pallidum) ¡ – Lyme ¡disease ¡(Borrelia ¡species) ¡

• ¡Diagnosed ¡with ¡anVbody ¡studies ¡&/or ¡direct ¡visualizaVon ¡

– Relapsing ¡fever—70% ¡by ¡visualizaVon ¡ – Leptospirosis—55% ¡by ¡serology ¡ – Syphilis—95%-­‑100% ¡by ¡serology ¡

• DuraVon ¡of ¡therapy ¡

– Relapsing ¡fever—single ¡dose ¡to ¡10 ¡days ¡ – Leptospirosis—up ¡to ¡7 ¡days ¡for ¡severe ¡disease ¡ – Syphilis—depends ¡on ¡stage ¡of ¡disease; ¡neurosyphilis ¡10-­‑14 ¡days ¡

Some ¡QuesVons ¡

• With ¡all ¡of ¡the ¡paVents ¡with ¡“chronic ¡Lyme ¡

disease” ¡treated ¡by ¡LLMDs ¡with ¡long ¡term ¡ anVbioVcs, ¡why ¡has ¡there ¡never ¡been ¡a ¡ randomized, ¡double-­‑blinded ¡controlled ¡study ¡ to ¡see ¡if ¡anVbioVcs ¡are ¡any ¡more ¡effecVve ¡ than ¡placebo? ¡

4/22/15 ¡ 41 ¡

Poly-­‑Vcks: ¡Blue ¡State ¡versus ¡Red ¡State ¡ ¡for ¡Lyme ¡disease-­‑2004 ¡ ¡

Poly-­‑Vcks: ¡Blue ¡State ¡versus ¡Red ¡State ¡ for ¡Lyme ¡disease-­‑2004 ¡ ¡

☐ Lyme ¡Disease/Ixodes ¡ Vck ¡ Southern ¡Tick-­‑Associated ¡ ¡ Rash ¡Illness—STARI/ ¡ Amblyomma ¡americanum ¡ (Lone ¡Star ¡Tick) ¡ ¡ Bush/Cheney ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡V ¡ Kerry/Edwards ¡