No conflicts of interest Clinical Professor of Medicine and - - PDF document

Robert ¡M. ¡Rodriguez, ¡MD ¡FAAEM ¡ Clinical ¡Professor ¡of ¡Medicine ¡and ¡Emergency ¡Medicine, ¡ UCSF ¡

No ¡conflicts ¡of ¡interest ¡ Major ¡Points ¡

 Most ¡ICU ¡patients ¡start ¡in ¡ED ¡  Chain ¡of ¡critical ¡care ¡starting ¡in ¡Cield ¡and ¡ED ¡  Cases: ¡Illustrate ¡translation ¡of ¡critical ¡care ¡to ¡ED ¡  Focus ¡on ¡changes ¡in ¡sepsis ¡  Collaborate, ¡develop ¡protocols ¡(deCine ¡roles), ¡ communicate ¡early ¡and ¡often ¡— ¡LIKE ¡TRAUMA ¡

Cri2cal ¡care ¡starts ¡in ¡ED ¡

Most ¡ICU ¡patients ¡come ¡from ¡ED ¡(58% ¡of ¡MICU) ¡

 Trauma-­‑-­‑ALL ¡  Acute ¡MI—nearly ¡all ¡  Stroke—nearly ¡all ¡  Sepsis ¡(70% ¡start ¡in ¡ED) ¡  Respiratory ¡failure ¡  CHF ¡  GI ¡bleed ¡

Roles ¡of ¡ED ¡for ¡Cri2cally ¡Ill ¡

 Diagnose ¡quickly ¡  Resuscitate ¡and ¡stabilize ¡  Critical ¡early ¡interventions ¡  Triage ¡to ¡appropriate ¡service/unit ¡  Communicate ¡with ¡intensivists ¡and ¡others ¡  Begin ¡family ¡communication ¡

Case ¡1 ¡

 72 ¡yo ¡female ¡with ¡cough, ¡SOB, ¡fever ¡  Has ¡history ¡of ¡CHF ¡  Hypotensive ¡76/48; ¡Temp ¡40 ¡C; ¡HR ¡120 ¡  Mul2-­‑lobar ¡pneumonia ¡  Respiratory ¡distress ¡  S2ll ¡hypoxic ¡on ¡100% ¡

Etomidate ¡for ¡sepsis ¡intuba2on ¡

 2 ¡independent ¡meta-­‑analyses ¡ ¡  Both ¡show ¡with ¡single ¡dose ¡etomidate ¡

 Increased ¡adrenal ¡insufficiency ¡and ¡  Increased ¡mortality ¡

BoVom ¡line: ¡We ¡have ¡alterna2ves ¡(ketamine) ¡so ¡use ¡

• them. ¡

Non-­‑ARDS: ¡S2ll ¡use ¡low ¡2dal ¡ volume ¡

 Meta-­‑analyis ¡of ¡20 ¡studies—non ¡ARDS ¡  Lower ¡mortality ¡  Lower ¡incidence ¡of ¡lung ¡injury ¡  If ¡patchy ¡or ¡unilateral-­‑-­‑avoid ¡excessive ¡PEEP ¡ USE ¡GRAVITY-­‑-­‑-­‑GOOD ¡LUNG ¡DOWN! ¡ ¡ ¡ ¡

Should ¡you ¡paralyze ¡post-­‑ intuba2on ¡and ¡hypoxic? ¡

 Concerns ¡of ¡prolonged ¡weakness/paralysis— stuck ¡on ¡vent ¡  Large ¡RCT—double ¡blind ¡

 Within ¡48 ¡hours ¡onset ¡  BeVer ¡90 ¡day ¡survival ¡  Increase ¡2me ¡of ¡survival ¡  No ¡increase ¡weakness ¡

Early ¡fluids ¡when ¡hypoxic ¡

 PERFUSION ¡FIRST ¡  Early ¡fluid ¡resuscita2on ¡(save ¡the ¡kidneys) ¡  Shock ¡mortality ¡correlates ¡with ¡renal ¡failure ¡  Don’t ¡worry ¡about ¡volume ¡overload/hypoxia ¡ WHEN ¡IN ¡SHOCK ¡  Might ¡even ¡improve ¡hypoxia ¡ ¡

Later ¡fluids ¡in ¡ICU ¡(save ¡the ¡ lung) ¡

 Established ¡ARDS—conserva2ve ¡fluid ¡beVer ¡

 Less ¡2me ¡on ¡vent ¡  Fewer ¡ICU ¡days ¡  No ¡change ¡in ¡organ ¡failure ¡  Only ¡when ¡no ¡longer ¡shock ¡

What ¡type ¡of ¡fluids? ¡

 Crytstalloid ¡  Colloid ¡does ¡not ¡work ¡with ¡possibly ¡1 ¡ excep2on ¡  Bicarb ¡not ¡helpful ¡even ¡in ¡extreme ¡acidosis ¡

Which ¡crystalloid? ¡

 Sequen2al ¡trial ¡of ¡ICU ¡pa2ents ¡  NS ¡vs ¡low ¡chloride ¡(LR, ¡plasmalyte) ¡  NS ¡had ¡more ¡AKI, ¡more ¡renal ¡replacement ¡ therapy ¡ BoVom ¡line—not ¡defini2ve, ¡but ¡would ¡switch ¡ to ¡LR ¡aher ¡2 ¡liters ¡of ¡NS ¡

Early ¡Appropriate ¡An2bio2cs ¡

 1 ¡hour ¡in ¡sep2c ¡shock ¡  Broad ¡is ¡beVer ¡in ¡ED ¡  Prepared ¡regimens ¡  Cover ¡MRSA! ¡

Vasopressors ¡

When ¡do ¡you ¡start ¡pressor? ¡ ¡ANYTIME—don’t ¡have ¡to ¡wait ¡for ¡“full ¡ ¡tank” ¡ Quick ¡burst: ¡ephedrine ¡or ¡phenylephrine ¡

BoVom ¡line: ¡Pressors ¡in ¡Sepsis ¡

 Prob ¡should ¡use ¡NE ¡  Dopa ¡greater ¡mortality ¡and ¡more ¡dysrhythmias ¡  Look ¡at ¡HR ¡

 If ¡low ¡HR, ¡might ¡use ¡dopamine ¡  If ¡high ¡HR ¡or ¡any ¡dysrhythmias—use ¡NE ¡

Add ¡vasopressin ¡if ¡refractory ¡shock ¡(fixed ¡dose) ¡ ¡No ¡clear ¡mortality ¡benefit ¡ ¡Lower ¡NE ¡dose ¡

Latest ¡on ¡Early ¡Goal ¡Directed ¡ Therapy—Recent ¡Evidence ¡

 Goal ¡directed ¡not ¡necessarily ¡beVer ¡  EGDT ¡difficult ¡to ¡implement ¡  Catheters ¡are ¡unnecessary ¡and ¡expensive ¡

3rd ¡goal—ScVO2: ¡ ¡

 EGDT-­‑-­‑catheter ¡to ¡measure ¡serial ¡ScvO2 ¡  Serial ¡lactates ¡equivalent ¡to ¡ScVO2 ¡  Clearance ¡(every ¡2 ¡hours) ¡of ¡10% ¡lactate ¡  Peripheral ¡venous ¡is ¡fine ¡

What ¡about ¡CVP ¡measurement? ¡

 CVP ¡does ¡not ¡reflect ¡what ¡you ¡are ¡trying ¡to ¡ gauge: ¡“Does ¡fluid ¡bolus ¡improve ¡perfusion?” ¡  IVC ¡diameter, ¡pulse ¡pressure ¡varia2on ¡  Contrac2lity ¡of ¡heart ¡w ¡ultrasound ¡  May ¡have ¡other ¡reasons ¡for ¡central ¡access ¡

My ¡Take ¡on ¡EGDT: ¡Concepts ¡s2ll ¡ important ¡ ¡

 Early ¡sepsis ¡recognition: ¡Use ¡POC ¡lactate ¡  ¡Push ¡Cluids ¡early ¡  Don’t ¡need ¡catheters ¡or ¡even ¡CVP ¡  Follow ¡perfusion: ¡serial ¡lactates ¡or ¡urine ¡output ¡  Don’t ¡transfuse ¡to ¡Hb ¡10—Hb ¡of ¡7 ¡or ¡8 ¡is ¡OK ¡ usually ¡  Don’t ¡reClexively ¡use ¡dobutamine ¡

The ¡next ¡big ¡thing: ¡External ¡ cooling, ¡B ¡Blockers ¡

 RCTs: ¡Sepsis, ¡intubated, ¡on ¡pressors ¡  External ¡cooling: ¡ ¡(blanket ¡or ¡other) ¡  Lower ¡pressor ¡requirement/improve ¡shock ¡  Lower ¡14 ¡day ¡mortality ¡(not ¡longer ¡term) ¡  Use ¡of ¡B ¡blocker ¡also ¡intriguing ¡ ¡

Case ¡2 ¡

 60 ¡yo ¡F ¡COPD ¡ ¡  C/O ¡cough, ¡SOB ¡  T ¡37, ¡P ¡120, ¡RR ¡30 ¡labored, ¡BP ¡100/70, ¡Sat ¡80 ¡  Chest—wheeze, ¡liVle ¡air ¡movement ¡  Awake, ¡2 ¡word ¡sentences ¡  ABG ¡-­‑-­‑ ¡ ¡7.20/70/70 ¡

BiPAP ¡

 Early ¡rather ¡than ¡late ¡  BeVer ¡for ¡COPD ¡than ¡asthma ¡  Not ¡so ¡good ¡for ¡pneumonia ¡

How ¡to ¡make ¡BiPAP ¡work ¡

 If ¡no ¡improvement ¡post ¡20 ¡min—won’t ¡work ¡  Sit ¡there ¡with ¡them ¡  Adjust ¡straps ¡  Don’t ¡give ¡too ¡much ¡oxygen ¡  Adjust ¡I ¡and ¡E ¡appropriately ¡  Seda2ves ¡can ¡help ¡

 Fentanyl ¡  Low ¡dose ¡KETAMINE ¡

When ¡to ¡intubate ¡COPD ¡

 Gases ¡not ¡very ¡helpful ¡  Mental ¡status ¡  Respiratory ¡effort ¡

Post-­‑intuba2on ¡care ¡

 Watch ¡for ¡hypotension—push ¡fluids/ phenylephrine ¡ ¡  No ¡nasal ¡tubes ¡  HOB ¡at ¡30 ¡ ¡  Oral ¡gastric ¡tube ¡  GI ¡prophylaxis ¡  Give ¡seda2ve, ¡esp ¡if ¡used ¡rocuronium ¡

Case ¡3 ¡ ¡

 68 ¡yo ¡male ¡VF ¡arrest ¡in ¡the ¡field ¡  Paramedics ¡on ¡scene ¡

¡ ¡ ¡

Cardiac ¡Arrest-­‑-­‑Compressions ¡

 Focus ¡on ¡compressions ¡not ¡intuba>on ¡  Prehospital ¡intuba2on ¡aVempt ¡assoc ¡w ¡poorer ¡

• utcomes ¡

 Avoid ¡peri-­‑shock ¡pauses ¡of ¡compression ¡

Cardiac ¡Arrest—When ¡Check ¡ Rhythm ¡

 Early ¡vs ¡later ¡rhythm ¡analysis ¡  Aher ¡30-­‑60 ¡seconds ¡CPR ¡vs ¡aher ¡180 ¡seconds ¡  No ¡outcome ¡difference ¡

Cardiac ¡Arrest-­‑ ¡Access ¡

 INTRA-­‑OSSEOUS ¡Rapidly ¡becoming ¡emergent ¡ access ¡of ¡choice ¡  Pre-­‑2bial ¡is ¡best ¡  Highest ¡first ¡aVempt ¡success ¡  Fastest ¡2me ¡to ¡success ¡

Latest ¡on ¡Therapeu2c ¡Hypothermia ¡ ¡

 Cooling ¡to ¡32-­‑34 ¡not ¡better ¡than ¡36 ¡  Perhaps ¡main ¡thing ¡is ¡to ¡prevent ¡fever, ¡not ¡ cooling ¡  Optimal ¡temp ¡and ¡timing ¡is ¡not ¡settled ¡

Hyperoxia ¡aher ¡Cardiac ¡Arrest ¡

 Is ¡too ¡much ¡oxygen ¡bad ¡post-­‑arrest? ¡  Post-­‑arrest: ¡oxidant ¡stress ¡leads ¡to ¡increased ¡ cell ¡death ¡  Experimental ¡models ¡of ¡hyperoxia ¡

 Worse ¡oxida2ve ¡stress ¡  Worse ¡neuro ¡outcomes ¡

Hyperoxia ¡

 Adults ¡post-­‑medical ¡arrest ¡  Hyperoxia—highest ¡mortality ¡(63%) ¡  Hypoxia– ¡(57%) ¡  Normoxia– ¡(45%) ¡  Survivors ¡significantly ¡lower ¡independent ¡ func2on ¡with ¡hyperoxia ¡(29% ¡vs ¡38%) ¡  Odds ¡ra2o ¡poor ¡outcome ¡1.8 ¡for ¡hyperoxia ¡

BoVom ¡Line—FiO2 ¡

 No ¡reason ¡to ¡give ¡too ¡much ¡  Titrate ¡down ¡using ¡pulse ¡oxymetry ¡to ¡sat ¡95% ¡

ICU/ER: ¡Team ¡Approach ¡

 Treat ¡sepsis ¡and ¡other ¡medical ¡ICU ¡like ¡trauma ¡  Protocols ¡  Team ¡approach ¡  Improve ¡ED ¡interface ¡with ¡ICU—collaborate ¡  Con2nuity ¡of ¡care-­‑-­‑smoother ¡transition ¡

Develop multidisciplinary teams ¡

 Develop ¡protocols ¡for ¡early ¡recogni2on ¡and ¡ therapy ¡  Sepsis ¡team ¡  Stroke ¡team ¡  Cardiac ¡arrest ¡team ¡

EM ¡Cri2cal ¡Care ¡Cer2fica2on ¡

 Many ¡years ¡no ¡pathway ¡except ¡through ¡other ¡ special2es ¡(EM/IM) ¡  Recent ¡agreement ¡to ¡allow ¡cer2fica2on ¡ through ¡IM ¡  Must ¡complete ¡approved ¡cri2cal ¡care ¡ fellowship ¡(2 ¡years) ¡