Immunotherapy for Merkel Cell Cancer Kelly Paulson, MD, PhD - - PowerPoint PPT Presentation

Immunotherapy ¡for ¡Merkel ¡ Cell ¡Cancer

¡ Kelly ¡Paulson, ¡MD, ¡PhD ¡ Oncology ¡Fellow, ¡FHCRC/UW ¡Combined ¡Program ¡

• Dr. ¡Aude ¡Chapuis ¡Lab ¡

kgar@uw.edu ¡ ¡ WSMOS ¡MeeGng ¡ 13 ¡October ¡2017 ¡

Outline

• Merkel ¡cell ¡cancer: ¡presentaGon, ¡impact, ¡pathogenesis ¡
• Adjuvant ¡therapy: ¡ ¡+ ¡radiaGon, ¡-­‑ ¡chemotherapy, ¡ADAM ¡clinical ¡trial ¡
• Monitoring ¡for ¡recurrence: ¡serology ¡assay ¡
• Advanced ¡MCC: ¡Checkpoint ¡inhibitors ¡in ¡1st ¡line ¡per ¡2018 ¡NCCN ¡
• T ¡cell ¡therapies ¡for ¡MCC ¡
• Current ¡trials: ¡endogenous ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• Sharing ¡cures: ¡transgenic ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• QuesGons ¡

Outline

• Merkel ¡cell ¡cancer: ¡presenta.on, ¡impact, ¡pathogenesis ¡
• Adjuvant ¡therapy: ¡ ¡+ ¡radiaGon, ¡-­‑ ¡chemotherapy, ¡ADAM ¡clinical ¡trial ¡
• Monitoring ¡for ¡recurrence: ¡serology ¡assay ¡
• Advanced ¡MCC: ¡Checkpoint ¡inhibitors ¡in ¡1st ¡line ¡per ¡2018 ¡NCCN ¡
• T ¡cell ¡therapies ¡for ¡MCC ¡
• Current ¡trials: ¡endogenous ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• Sharing ¡cures: ¡transgenic ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• QuesGons ¡

Merkel ¡cell ¡carcinoma

• Aggressive ¡neuroendocrine ¡skin ¡

cancer ¡

• Typically ¡presents ¡as ¡a ¡red ¡or ¡

purple, ¡rapidly ¡growing ¡nodule1 ¡

• Incidence ¡increased ¡3-­‑10 ¡fold ¡in ¡

immunosuppressed ¡populaGons, ¡ & ¡outcomes ¡worse ¡in ¡these ¡ populaGons2 ¡

• HOWEVER ¡90% ¡of ¡cases ¡diagnosed ¡

in ¡immunocompetent ¡

Images: ¡Paul ¡Nghiem ¡

• 1. ¡Heath ¡et ¡al ¡JAAD ¡2008

¡2. ¡Paulson ¡et ¡al ¡JID

MCC ¡Incidence ¡Increasing: ¡2500 ¡cases/year ¡in ¡US

2000 2005 2010 100 150 200

Year Cases Reported to SEER-18 (% cases in year 2000) MCC All Solid Tumors Melanoma

B.

+15% ¡ +57% ¡ +95% ¡ SEER ¡databas

MCC ¡incidence ¡will ¡conCnue ¡to ¡grow ¡as ¡baby ¡ boomers ¡age ¡in ¡to ¡MCC ¡risk ¡groups

2

• 2

4 2 5

• 2

9 3

• 3

4 3 5

• 3

9 4

• 4

4 4 5

• 4

9 5

• 5

4 5 5

• 5

9 6

• 6

4 6 5

• 6

9 7

• 7

4 7 5

• 7

9 8

• 8

4 8 5 + 2 4 6 8 10

Age at Diagnosis (Years) Melanoma (per 6.7K) MCC (per 100K)

A.

Baby ¡boomers ¡ 2015 ¡ Baby ¡boomers ¡ 2025 ¡

2000 2005 2010 2015 2020 2025 1000 2000 3000 4000

Year MCC Incidence in US (# Cases) Calculated from Observed SEER-18 Incidence Rates Projected based on US Census Data

B. Paulson ¡et ¡al, ¡JAAD, ¡in ¡re

MCC ¡risk ¡factors

• Age ¡
• Male ¡sex ¡
• UV ¡exposure ¡
• Immune ¡suppression ¡
• Merkel ¡cell ¡polyomavirus ¡– ¡

80% ¡of ¡cases ¡

Feng ¡et ¡al ¡– ¡Science ¡2008 ¡ Discovered ¡in ¡2008 ¡by ¡ Patrick ¡Moore ¡and ¡Yuan ¡ Chang ¡at ¡U. ¡Pia ¡(who ¡also ¡ discovered ¡KSHV) ¡

MCPyV ¡– ¡a ¡common ¡virus ¡that ¡breaks ¡in ¡a ¡rare ¡ and ¡special ¡way ¡to ¡cause ¡MCC

Virus ¡associated ¡MCCs ¡are ¡ addicted ¡to ¡oncoprotein ¡ expression ¡ The ¡virus ¡in ¡MCC ¡tu is ¡broken ¡and ¡no ¡lo contagious ¡

MCC ¡Staging: ¡Stage ¡IIIB ¡“unknown ¡primary”

• Up ¡to ¡50% ¡of ¡paGents ¡presenGng ¡

with ¡stage ¡IIIB ¡(palpable ¡nodal, ¡no distant) ¡MCC ¡have ¡no ¡idenGfiable skin ¡primary ¡ ¡

• These ¡paGents ¡are ¡thought ¡to ¡hav

had ¡an ¡immune ¡response ¡leading ¡ to ¡regression ¡of ¡a ¡small ¡skin ¡ primary ¡

• Consistent ¡with ¡this, ¡outcomes ¡ar

beaer ¡in ¡this ¡group ¡

Chen ¡et ¡al, ¡Am ¡J ¡Surger

Outline

• Merkel ¡cell ¡cancer: ¡presentaGon, ¡impact, ¡pathogenesis ¡
• Adjuvant ¡therapy: ¡ ¡+ ¡radia.on, ¡-­‑ ¡chemotherapy, ¡ADAM ¡clinical ¡trial ¡
• Monitoring ¡for ¡recurrence: ¡serology ¡assay ¡
• Advanced ¡MCC: ¡Checkpoint ¡inhibitors ¡in ¡1st ¡line ¡per ¡2018 ¡NCCN ¡
• T ¡cell ¡therapies ¡for ¡MCC ¡
• Current ¡trials: ¡endogenous ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• Sharing ¡cures: ¡transgenic ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• QuesGons ¡

Risk ¡of ¡MCC ¡recurrence ¡is ¡high! ¡This ¡is ¡true ¡ even ¡for ¡early ¡stage ¡disease….

Nghiem ¡et ¡al, ¡merkelcel Paul ¡Nghiem

Adjuvant ¡radiaCon ¡typically ¡indicated: ¡ improved ¡RFS ¡and ¡OS ¡

BhaGa ¡S ¡et ¡al, ¡JNCI, ¡20 *non-­‑randomized ¡data ¡ randomized ¡studies ¡ unlikely ¡to ¡be ¡perform due ¡to ¡clear ¡local ¡con benefit ¡

Adjuvant ¡chemotherapy ¡does ¡not ¡help ¡and ¡ may ¡hurt

• No ¡clear ¡survival ¡benefit ¡in ¡any ¡of ¡the ¡studies ¡that ¡have ¡looked ¡at ¡

adjuvant ¡chemotherapy ¡for ¡MCC, ¡even ¡when ¡straGfying ¡to ¡stage ¡III ¡ disease ¡(eg. ¡BhaGa ¡S ¡et ¡al, ¡JNCI ¡2016) ¡

• Based ¡on ¡emerging ¡data, ¡chemotherapy ¡may ¡reduce ¡responsiveness ¡

to ¡subsequent ¡immunotherapy ¡should ¡recurrence ¡develop…. ¡

Adjuvant ¡immunotherapy ¡is ¡being ¡tested

• ADAM ¡trial: ¡ ¡
• Stage ¡IIIB ¡(palpable ¡nodal) ¡disease, ¡within ¡4 ¡months ¡of ¡surgical ¡excision ¡
• +/-­‑ ¡radiaGon ¡therapy ¡OK ¡
• 100 ¡paGents, ¡randomized ¡1:1 ¡placebo ¡vs. ¡avelumab ¡(PD-­‑L1 ¡blockade) ¡
• 2 ¡years ¡treatment ¡-­‑> ¡3 ¡years ¡follow-­‑up ¡
• 14 ¡US ¡sites, ¡being ¡led ¡by ¡SCCA ¡
• Opens ¡soon ¡– ¡we ¡appreciate ¡your ¡kind ¡referral ¡of ¡potenGally ¡eligible ¡stage ¡IIIB ¡

paGents ¡as ¡we ¡try ¡to ¡accrue ¡for ¡this ¡rare ¡disease! ¡ ¡

Shailender ¡BhaGa,

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• Merkel ¡cell ¡cancer: ¡presentaGon, ¡impact, ¡pathogenesis ¡
• Adjuvant ¡therapy: ¡ ¡+ ¡radiaGon, ¡-­‑ ¡chemotherapy, ¡ADAM ¡clinical ¡trial ¡
• Monitoring ¡for ¡recurrence: ¡serology ¡assay ¡
• Advanced ¡MCC: ¡Checkpoint ¡inhibitors ¡in ¡1st ¡line ¡per ¡2018 ¡NCCN ¡
• T ¡cell ¡therapies ¡for ¡MCC ¡
• Current ¡trials: ¡endogenous ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• Sharing ¡cures: ¡transgenic ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• QuesGons ¡

Biomarkers ¡for ¡recurrence

• Immunotherapy ¡works ¡beaer ¡at ¡lower ¡burdens: ¡raGonale ¡for ¡early ¡

detecGon ¡of ¡recurrent ¡disease ¡

• Good ¡biomarkers ¡amplify ¡underlying ¡cancer ¡signal ¡to ¡help ¡

differenGate ¡signal ¡to ¡noise ¡

• The ¡immune ¡system ¡is ¡a ¡great ¡amplifier ¡
• Virus ¡posiGve ¡MCCs ¡have ¡a ¡shared ¡anGgen ¡(viral ¡oncoprotein) ¡

Serologic ¡assay ¡for ¡MCC ¡(“AMERK”)

• At ¡presentaGon, ¡~50% ¡of ¡paGents ¡have ¡circulaGng ¡anGbodies ¡to ¡Merkel ¡cell ¡

polyomavirus ¡oncoproteins ¡(T ¡AnGgens) ¡

• <1% ¡of ¡healthy ¡individuals ¡have ¡these ¡anGbodies ¡
• SeronegaGve ¡paGents ¡have ¡a ¡high ¡recurrence ¡risk ¡
• Mixed ¡group ¡of ¡virus ¡negaGve ¡paGents ¡and ¡poor ¡immune ¡response ¡to ¡MCC ¡paGents ¡
• For ¡seroposiGve ¡paGents, ¡serial ¡anGbody ¡Gters ¡can ¡be ¡used ¡to ¡detect ¡recurrence ¡

Paulson, ¡Carter ¡et ¡al, ¡Cancer ¡Res ¡201 Paulson ¡et ¡al, ¡Cancer, ¡2017 ¡

Denise Gallo

xample ¡paCents

NED ¡ Recurrence ¡

AMERK ¡is ¡clinically ¡available ¡(UW ¡labmed) ¡& ¡ listed ¡as ¡an ¡opCon ¡in ¡2018 ¡NCCN ¡guideline

• If ¡tesGng: ¡
• Check ¡iniGal ¡level ¡within ¡90 ¡days ¡of ¡diagnosis ¡– ¡levels ¡fall ¡fast ¡
• ¡Only ¡check ¡serial ¡levels ¡if ¡iniGally ¡seroposiGve ¡
• Validated ¡only ¡for ¡detecGon ¡of ¡first ¡recurrence, ¡not ¡for ¡monitoring ¡response ¡

to ¡immunotherapy ¡or ¡detecGng ¡subsequent ¡recurrences ¡

t ¡of ¡interest ¡statement: ¡I ¡was ¡involved ¡in ¡the ¡development ¡of ¡this ¡assay. ¡I ¡have ¡no ¡personal ¡financial ¡interest ¡in ¡th ¡

Ordering: ¡hMp://www.merkelcell.org/sero ¡ ¡

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• Merkel ¡cell ¡cancer: ¡presentaGon, ¡impact, ¡pathogenesis ¡
• Adjuvant ¡therapy: ¡ ¡+ ¡radiaGon, ¡-­‑ ¡chemotherapy, ¡ADAM ¡clinical ¡trial ¡
• Monitoring ¡for ¡recurrence: ¡serology ¡assay ¡
• Advanced ¡MCC: ¡Checkpoint ¡inhibitors ¡in ¡1st ¡line ¡per ¡2018 ¡NCCN ¡
• T ¡cell ¡therapies ¡for ¡MCC ¡
• Current ¡trials: ¡endogenous ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• Sharing ¡cures: ¡transgenic ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• QuesGons ¡

Durability ¡of ¡chemotherapy ¡response ¡historically ¡ poor: ¡addiConal ¡treatment ¡opCons ¡needed

Iyer ¡et ¡al ¡2016 ¡

All ¡MCC ¡is ¡immunogenic ¡

• 80% ¡(MCPyV+): ¡Addicted ¡to ¡immunogenic ¡viral ¡oncoproteins ¡
• 20% ¡(MCPyV-­‑): ¡Higher ¡mutaGonal ¡burden ¡than ¡any ¡cancer ¡type ¡in ¡

TCGA ¡(Goh ¡et ¡al, ¡2016) ¡

B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MCC-Specific Survival (%) Time Since Diagnosis (years)

25 50 75 100

CD8+ brisk (IT, n = 26)† CD8+ sparse (IT, n = 120)

Brisk ¡intratumoral ¡T ¡cell ¡ response ¡ Sparse ¡intratumoral ¡T ¡ cell ¡response ¡

Paulson ¡et ¡

Checkpoint ¡inhibitors ¡are ¡effecCve ¡in ¡ advanced ¡MCC

• Pembrolizumab ¡(1st ¡line) ¡
• PD-­‑1 ¡inhibitor, ¡q3 ¡weeks, ¡under ¡

FDA ¡review ¡for ¡this ¡indicaGon ¡ ¡

• RR ¡56% ¡ ¡
• Avelumab ¡(2nd ¡line) ¡
• PD-­‑L1 ¡inhibitor, ¡FDA-­‑

indicated ¡, ¡q2 ¡weeks ¡

• RR ¡32% ¡

hiem ¡et ¡al ¡NEJM ¡2016 ¡ ¡ ¡ Kaufman ¡et ¡al ¡Lancet ¡Oncol ¡2016 ¡ ¡ ¡

ToxiciCes ¡of ¡checkpoint ¡inhibitors ¡are ¡similar ¡in ¡ MCC ¡as ¡to ¡other ¡cancers: ¡faCgue, ¡iRAEs ¡including ¡ rare ¡severe ¡autoimmune ¡reacCons

Checkpoint ¡inhibitors ¡are ¡now ¡first ¡line ¡in ¡ 2018 ¡NCCN ¡guideline

NCCN.org

Great ¡progress, ¡but ¡we ¡can ¡do ¡even ¡beaer….

Time à Progression-Free Survival Primary refractory (never responded) Acquired resistance (lost response) Long-term response (immunologic cure

Types ¡of ¡clinical ¡responses ¡to ¡checkpoint ¡blockade…. ¡

Reprising ¡a ¡previous ¡slide

Poor ¡T ¡cell ¡infiltrate ¡ ¡ (n=120) ¡ Strong ¡T ¡cell ¡infiltrate ¡ (n=26) ¡

no ¡T ¡cells ¡ T ¡cells ¡at ¡edge ¡

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Time Since Diagnosis (years)

25 50 75 100

CD8+ brisk (IT, n = 26)† CD8+ sparse (IT, n = 120)

These ¡individuals ¡ never ¡need ¡ immunotherapy ¡ These ¡indi

• 3en ¡resp

checkpo blocka These ¡individuals ¡ typically ¡do ¡not ¡ respond ¡to ¡ checkpoint ¡ blockade ¡(primary ¡ refractory) ¡

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• Merkel ¡cell ¡cancer: ¡presentaGon, ¡impact, ¡pathogenesis ¡
• Adjuvant ¡therapy: ¡ ¡+ ¡radiaGon, ¡-­‑ ¡chemotherapy, ¡ADAM ¡clinical ¡trial ¡
• Monitoring ¡for ¡recurrence: ¡serology ¡assay ¡
• Advanced ¡MCC: ¡Checkpoint ¡inhibitors ¡in ¡1st ¡line ¡per ¡2018 ¡NCCN ¡
• T ¡cell ¡therapies ¡for ¡MCC ¡
• Current ¡trials: ¡endogenous ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• Sharing ¡cures: ¡transgenic ¡T ¡cell ¡therapy ¡
• QuesGons ¡

Endogenous ¡Cellular ¡Therapy ¡TargeCng ¡MCPyV

Patient

Leukapheresis Enrich with peptide-pulsed dendritic cells Peptide = small piece of target antigen (MCPyV) tal production time: ~4-6 weeks T cells (autologous/self) ‘Outgrowth’ of antig specific T cells GMP flow sorting Expansion

¡Dr. ¡Aude ¡Chapuis ¡

ΜΗΧ-πεπτιδε Τετραµερ Infuse ¡virus-­‑ specific, ¡highly ¡ expanded ¡T ¡cells ¡ back ¡into ¡paCent ¡ (1010 ¡per ¡m2)

How ¡CD8+ ¡T ¡cells ¡(“cytotoxic ¡T ¡lymphocytes”) ¡work

(CTL) ¡ (HLA) ¡ i.e. ¡T-­‑cell ¡receptor ¡

al ¡1 ¡= ¡Trigger ¡ al ¡2 ¡= ¡Safety ¡

Target T cell

PDL1 PD1

OFF ¡– ¡NO ¡KILLING ¡

Target T cell

PD1

ON ¡– ¡KILLING ¡

CombinaCon ¡immunotherapy ¡for ¡advanced ¡MCC

(CTL) ¡ (HLA) ¡ i.e. ¡T-­‑cell ¡receptor ¡

al ¡1 ¡= ¡Trigger ¡ al ¡2 ¡= ¡Safety ¡

Target T cell

PDL1 PD1

OFF ¡– ¡NO ¡KILLING ¡

Our ¡current ¡T ¡cell ¡therapy ¡trials ¡have ¡ three ¡parts ¡(triple ¡therapy): ¡ ¡ ¡ 1) ¡CD8+ ¡T ¡cells ¡(virus ¡specific) ¡ ¡ 2) ¡Class ¡I ¡MHC ¡upregulaGon ¡ ¡ 3) ¡Checkpoint ¡inhibiGon ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Infused T cells Persist and Function

Grey ¡lines: ¡with ¡PD1 ¡axis ¡blockade ¡ ck ¡lines: ¡without ¡PD1 ¡axis ¡blockade ¡

In Infu fused sed ¡ ¡MC MCPyV yV ¡ ¡T ¡ ¡cells ¡ ¡preferenCally ¡ ¡localize ¡ ¡to ¡ ¡tumo mor

5 10

Peripheral Blood MCC Tumor Tissue Pre-Treatment <1 month ~6 months post Post-Treatment Treatment (in CR) 2 1 5 9

0.001 0.01 0.1 1

Peripheral Blood MCC Tumor Tissue Pre-Treatment <1 month ~6 months post

Tumor burden: +++ ++ 0

# detected infused clonotypes % detected infused clonotypes

fusion product ¡

Infused ¡T ¡cells ¡trigger ¡epitope ¡spreading

34 ¡

Patient HLA- upreg Targeted MCPyV epitope Grade 3/4 AEs Best Response (RECIST) 9245-1 57 y/o F XRT HLA-A24 “EWW”/B 07 “APN”

Lymphopenia

CR

(ongoing @ 14mo)

9245-2 56 y/o M IFN HLA-A02 “KLL”

Lymphopenia

CR

(ongoing @ 15mo)

9245-3 60 y/o M IFN + XRT HLA-A02 ”KLL”/B35 “FPW”

Lymphopenia, CRS

CR

(ongoing @ 12mo)

9245-5 64 y/o M XRT HLA-A02 “KLL”

Lymphopenia

PR

(progressed@ 3 mo)

9245-6 <30 y/o F IFN HLA-A02 “KLL”

Lymphopenia PD

Encouraging ¡responses ¡to ¡endogenous ¡cell ¡ therapy

Complete ¡regressions ¡ in ¡3 ¡pa.ents ¡that ¡had ¡ persistence ¡of ¡the ¡ infused ¡T ¡cells ¡– ¡all ¡

• ngoing ¡at ¡> ¡1 ¡year ¡

In ¡paGents ¡who ¡the ¡T ¡cells ¡did ¡not ¡ persist, ¡outcomes ¡were ¡worse ¡

Paulson ¡et ¡al, ¡

Responses ¡by ¡iRRC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

• 100
• 75
• 50
• 25

25 50 75

Time from Treatment Initiation (Months) Change in Tumor Burden (%) 9245-1 9245-2 9245-3 9245-4 9245-5 9245-6 Response in Tumor Burden (irRC) Closed Symbols= Received T cells Stable Disease

Pre-treatment Pre-treatment 9 months later Radiated lesion à à

• Patient with ongoing CR 21 months after Triple Therapy
• Tolerated all study infusions without toxicity

Non-radiated lesion à à

T ¡cells ¡plus ¡avelumab ¡plus ¡single ¡fracGon ¡radiaGon ¡to ¡one ¡lesion ¡ confirmed ¡CR ¡at ¡all ¡cancer ¡sites ¡

LimitaCons ¡of ¡endogenous ¡cell ¡therapy

• Slow ¡
• Expensive ¡
• Difficult ¡to ¡deliver ¡intended ¡doses…. ¡
• Dependent ¡on ¡the ¡paGent’s ¡underlying ¡immune ¡response ¡
• PaGent ¡may ¡have ¡poor ¡avidity ¡or ¡absence ¡of ¡underlying ¡T ¡cell ¡responses ¡

ransgenic ¡T ¡cell ¡Therapy ¡

Patient

Leukapheresis

Total production time: ~3 weeks

T cells (autologous/self) GMP flow sorting Non-specific expansion TCR transduce (lentivirus)

TCR ¡Dr. ¡Aude ¡Chapuis ¡

Wha What ¡T t ¡TCR ¡do CR ¡do ¡y ¡you ¡w u ¡wan ant? t? ¡ ¡Sharing ¡Cur ¡ ¡Sharing ¡Cures es

5 10

Peripheral Blood MCC Tumor T Pre-Treatment <1 month ~6 months post Post-Treatment Treatment (in CR) 2 1 5 9

0.001 0.01 0.1 1

Peripheral Blood MCC Tumor Tissue Pre-Treatment <1 month ~6 months post

Tumor burden: +++ ++ 0

# detected infused clonotypes % detected infused clonotypes

fusion product ¡

Pa PaCent ¡ ¡9245-­‑

• ­‑3

In In ¡p ¡pathologic ¡CR ¡18 ¡

• logic ¡CR ¡18 ¡

nths ¡ ¡aker ¡ ¡therapy ¡ ¡start

¡Problem: ¡TCR ¡alpha ¡and ¡beta ¡on ¡different ¡chromosomes SoluCon: ¡Single ¡Cell ¡RNA ¡sequencing

ad ¡ ions ¡made ¡ ¡bench ¡top ¡ aster ¡sized ¡ ne ¡ ¡

ATTACk-­‑MCC ¡Regimen: ¡In ¡development, ¡ anCcipaCng ¡enrollment ¡in ¡2018

• 16 ¡paGents ¡over ¡2 ¡years ¡
• Autologous ¡
• Transgenic ¡T ¡cells ¡
• Avelumab ¡
• Class ¡I ¡MHC ¡upregulaGon ¡

Aude Chapuis Hutch Megan McAfee Maurizio icchio Felecia Wagener iel Hunter rcus Lindberg Paul Nghiem Hutch/UW Jayasri Iyer Natalie Vandeven andice Church ima Kulikauskas Aric Colunga nah Thomas Shailender tia UW

Thank ¡you!!!! ¡

Dr Jason Bielas Fred Hutch BJ Valente Dr Raphael Gottardo Fred Hutch Dr Valentin Voillet Dr Cassian Yee MD Anderson Dr Philip Greenberg Fred Hutch/UW 9245: EMD Serono Zhen Su MD, PhD Kevin Chin MD

Patients and their families

Funding: NIH Bezos Family Foundation FHCRC EMD Serono (9245) MCC Gift Fund at Universi Washington WSMOS Dr Robert Pierce FHCRC Jean Campbell Kimberly Smythe Kim Melton FHCRC Genomics Core Andy Marty, PhD

• Dr. David Koelle

Clinical Team Kieu-Thu Bui Judy Delismon Cari Morin Susan Lemmon Ana Radu Melanoma/Renal RNs Skin Oncology RNs