H - - PowerPoint PPT Presentation

ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ MD FETCS

Διευθυντής καρδιοχειρουργικής MEDITERRANEO HOSPITAL

H ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Σύγχρονες Απόψεις στη Κλινική Διαχείριση των Παραγόντων Καρδιαγγειακού Κινδύνου 3-5 Απριλίου 2015 Καμένα Βούρλα

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ . ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ

• ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ (Annuloaortic ectassia, Valsalva

aneurysm, AAA , type Α dissection)

• ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ( Asc. Aorta aneurysm, type A

dissection, PAU, IMH

• ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ( Arch aneurysm, IMH, PAU,

type A- dissection )

• ΚΑΤΙΟΥΣΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ( type-B dissection)
• ΣΥΝΔΙΑΣΜΟΣ ΤΩΝ ΑΝΩΤEΡΩ (Mega Aorta)

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ . ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ

• Κάθε συμπτωματικό ανεύρυσμα θωρακικής

αορτής πρέπει να χειρουργείται άσχετα με το μέγεθος.

• Ως συμπτώματα αναγνωρίζουμε:
• θωρακικό πόνο( αποκλείοντας στηθάγχη

οισοφαγόσπασμο η μυοσκελετικό πόνο από ΣΣ)

• συμπίεση τραχείας , βρόγχου ,οισοφάγου,
• παράλυση φωνητικής χορδής

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ . ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

• Σποραδικά ανευρύσματα :

ανιούσα 5,5 cm κατιούσα 6,0 cm τόξο 5,5-6,0 cm Σε ασθενείς που αναμένεται ‘κακή διαγωγή’ της αορτής ανιούσα 4,0-5,0 cm κατιούσα 5,5 -6,0 cm εγγύς τόξο ως η ανιούσα άπω τόξο ως η κατιούσα

Aortas expected to ‘misbehave’ earlier

SYNDROMIC TAA( 5%)

– Marfan – Ehlers- Danlos – Loyes –Dietz – Aneurysm-osteoarthritis NON-SYNDROMIC FAMILIAL TAA (20%) – 1st degree relative – Bicuspid AV, PDA

 Αν και η αορτική διαμετρος σήμερα

αποτελεί το σοβαρότερο κριτήριο για τον χρόνο της εκλεκτικής θεραπείας , γνωρίζουμε ότι δεν είναι τέλειος προγνωστικός δείκτης για αορτικό διαχωρισμό ή ρήξη.

 International Registry of Acute Aortic

Dissections

• 40% με διάμετρο ≤5.0 cm
• 60% σε ασθενείς με ≤ 5.5 cm

Results of surgical treatment of the ascending aorta

Mount Sinai Medical Center (Randall Griepp): Overall hospital mortality : 8% ( 40/497) Elective 5.5%, urgent operations :12,3% Younger than 60 years :2.8% Older than 60 years:12% Ann Thorac Surg 1999;67:1834-9 Contemporary results of proximal aortic replacement in North Americaa 3,4% for elective cases 15,4% for non elective cases J A Coll Cardiol 2012 ;60(13):1156-1162

• Ο χειρουργικός κίνδυνος από την εκλεκτική

αντιμετώπιση είναι σήμερα 3,5% .

• Ο κίνδυνος γίνεται 15,4% από την επείγουσα

χειρουργική αντιμετώπιση.

• Ειδικά στον αορτικό διαχωρισμό είναι 21,5%-25%
• Μήπως περιμένουμε πάρα πολύ να επέμβουμε?
• Μεγάλο ποσοστό ασθενών με 4-5 cm αορτές .είναι

πρακτικό να τους χειρουργήσουμε όλους αυτούς?

ΟΞΕΑ ΑΟΡΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

• Η παραδοσιακή αντίληψη συνέδεε το

.διατιτραίνον αορτικό έλκος ( PAU) .το ενδοτοιχωματικό αιματωμα (IMH) . τον αορτικό διαχωρισμό (AD) ως κλινικές εκδηλώσεις της ιδιαςνόσου ΔΑΕ (PAU) ΕΑΑ ( IMH) ΑΔ(AD) φάσμα αορτικής νόσου

ΟΞΕΑ ΑΟΡΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

PAU Classic Disssection PAU with IMH Disease

• f intima

Intramural hematoma Disease of media

ΔΙΓΛΩΧΙΝA ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ

TYPE 0 ( 0 raphe )

TYPE I ( 1 raphe)

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ

BIOVALSALVA

Compo site graft with stentless bioprosthesis

ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΤΟΞΟΥ

BICUSPID AORTIC VALVE (BAV)

• BAV patients compared with TAV patients

have medial defects leading to :

– Higher prevalence and faster rate of asc. aorta dilatation – Incresed risk of dissection or rupture in a younger age

BICUSPID AORTIC VALVE (BAV)

• Once the asc aorta reaches 4.0 cm annual

imaging with echo, CT or MRI

• Elective surgical repair is recommended :

– At a diameter ≥ 5.0 cm – At a diameter ≥4.5 cm in the subset of high risk BAV patients – At a diameter ≥4.0 cm when concomitant AVR indication exists

Indications of more severe aortic disease in BAV patients

• Dilatation rate ≥ 0.5 cm /y
• History of concomitant aortic coarctation

corrected or uncorrected ( more diffuse aortopathy)

• Family history of aortic dissection or rupture

in a first degree relative ( more severe phenotype)

• Long smoking history , COPD

Intramural Hematoma IMH

• 5-20% των εισαγωγών λόγω οξέος αορτικού

συνδρόμου η διαχωρισμού αορτής

• Απουσία επικοινωνίας του θρόμβου του

ψευδοαυλού με τον πραγματικό αυλό της αορτής

• Απαιτείται απόδειξη απουσίας σημείου εισόδου
• Πιθανή αιτιολογία η ρήξη των vasa vasora με

ενδοτοιχωματική αιμορραγία

• Πιθανόν να εξελίσεται σε τυπικο διαχωρισμό

όταν το ενδοτοιχωματικό στοιχείο ρήγνυται προς τον αυλό.

Intramural Hematoma IMH A dissection without an intimal tear krukenberg 1920

• Η κλινική εικόνα είναι ίδια με αυτή του αορτικού

διαχωρισμού ( πόνος στο στήθος η στη ράχη)

• Οι ασθενείς με IMH είναι μεγαλύτεροι σε ηλικεία

από αυτούς του ΑD

• Φαινόμενα υποάρδευσης –ισχαιμίας οργάνων και

ελλειψης σφύξεων περιφερικά είναι πιο σπάνια στο IMH

• Αντίθετα με τον διαχωρισμό εμφανί εται πιο συχνά

στην κατιούσα αορτή

Intramural Hematoma IMH

• Απεικονιστικά θα πρεπει με την βοήθεια

TEE, CT-scan , MRI :

• να μην υπάρχει dissection flap
• να μην υπάρχει intimal defect ( δδ από

AD) να υπάρχει intimal displacement of calcium (δδ από αορτικό θρόμβο)

Intramural Hematoma IMH

• Prognosis less grave than that of Acute

dissection but highly depended on location

• Mortality rate :

– type –A IMH ( ascending aorta) versus type –B IMH ( arch –descending) 42% versus 8% [ International Registry of Acute Dissection ] IRAD study

Intramural Hematoma IMH

• Type-A IMH: επιθετική χειρουργική

θεραπεία ανάλογη με τον τύπου –Α αορτικό διαχωρισμό

• Συντηρητική θεραπεία από Ιάπωνες σε

ασθενείς με διάμετρο αορτής ≤ 5cm

• Type –B IMH :συντηρητική αντιμετώπιση

όπως στον τύπου–Β διαχωρισμό.

Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης Type –B IMH

• ο υποτροπιάζων - ανθεκτικός πόνος
• οι ενδείξεις αύξησης διαστάσεων του

αιματώματος η της διαμέτρου της αορτής.

• Εκλεκτική

αλλά όχι επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση ανάλογα με την εμπειρία του κέντρου.

Intramural Hematoma IMH

• Both early and late survival of IMH is superior

to that of acute dissection .

• Complete resolution of type –B IMH in 50%.
• So has progression to dissection or late

aneurysm

• Long –term follow up is recommended
• Predictors of resolution :
• younger age
• Aortic diameter less than 4,0
• Thickness of hematoma less than 1 cm
• B-blocker use

Penetrating aortic ulcer PAU

• H πρώτη περιγραφή από τoν Dr Shannon Schumacher.
• Aθηροσκληρωτική βλάβη με εξέλκωση που διαπερνά τον έσω

ελαστικό υμένα και επιτρέπει τον σχηματισμό αιματώματος στον έσω χιτώνα του αορτικού τοιχώματος

• Σήμερα ξέρουμε ότι μπορεί να υπάρχει PAU με ή χωρίς IMH
• 20% των ασθενών με PAU δεν έχουν IMH στην σειρά της

Mayo clinic ίσως λόγω ίνωσης του μέσου χιτώνα

• 25% των PAU της κατιούσης είναι ασυμπτωματικά
• Stanson et al. Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural

history and clinicopathologic correlations. Ann Vasc Sug 1986;1:15-23

Penetrating aortic ulcer PAU

• Όπως και το IMH, πιο συχνό στην κατιούσα

θωρακική αορτή.

• Συνδυάζεται πολύ συχνά με εκσεσημασμένη

αθηροσκλήρωση και ασβέστωση της θωρακικής αορτης

• Συχνά είναι πολλαπλά
• Διαστάσεις έλκους 2-25 mm σε διαμετρο και 4-

30mm σε βάθος

Penetrating aortic ulcer PAU

• Υπάρχει διαφωνία μεταξύ κέντρων ως προς

την φυσική ιστορία άρα και στην προτεινόμενη θεραπεία.

• Η ανανεωμένη διαφωνία μεταξύ Yale και

Mayo Clinic.

PAU The Yale experience

• Η συντηρητική θεραπεία των PAU της κατιούσης

αν και μπορεί να δώσει καλά αποτελέσματα πολλοί από αυτούς τους ασθενείς πεθαίνουν από ρήξη σε 1-2 έτη.

• Προτεινόμενη Θεραπεία χειρουργική στην ίδια

εισαγωγή , όχι απαραίτητα άμεση

• Tittle SL et al. Midterm follow –up of penetrating ulcer and intramural

hematoma of the aorta . J Thorac Cardiovasc Surg 2002 ;123:1051 -9

PAU the Mayo experience

• 72 % συντηρητική αντιμετώπιση
• Χειρουργική

θεραπεία εκτομή και αντικατάσταση με μόσχευμα μεγάλου μέρους της θωρακικής αορτής μόνο στους ασθενείς με ρήξη ή σε αυτούς που η αορτική διάμετρος προμηνύει κακό αποτέλεσμα.

• Cho KR, Stanson AW, et al. Penetrating atherosclerotic ulcer of the

descending thoracic aorta and arch. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:1393-401

PAU

Αορτικός Διαχωρισμός

• 5-7 ασθενείς / 1000000 πληθυσμού /έτος
• Ανδρες/γυναίκες 3/1
• Ποιο συχνή κατηγορία ασθενών άνδρες 50-70χρόνων
• Σπάνια σε ασθενείς <40 ετών εκτός εάν υπάρχει

προδιάθεση( Μarfan ‘ syndrome, type -IV Ehler’s - Danlos syndrome , inflammatory states auto-immune diseases ( rheumatoid arthritis, takayasu’s aortitis), διγλώχιν αορτική βαλβίδα , στένωση ισθμού ,

• 50% των διαχωρισμών σε <40 γυναίκες είναι

εγκυμονούσες

Stanford type-A dissection

surgical therapy

• The Wheat procedure
• Ascending aortic

replacement

• Preservation of the

aortic valve

• Obliteration of the

false lumen wiyh PTFE strips ± bioadhesives

Stanford type-A dissection

surgical therapy

• Composite aortic root

replacement

• modified
• Bentall

with Carrel‘s coronary buttons

Stanford type-A dissection

surgical therapy

Cabrol modification

Valve preserving root replacement

Stanford type-A dissection

surgical therapy

Hemiarch replacement Aortic arch replacement

Stanford type –B dissection surgical therapy

Stanford type –B dissection surgical therapy

Surgical fenestration Gurin and associates 1935

In pts with serious malperfusion of the distal aorta –total

• bstruction of flow

in iliac vessels – viscera.

Stanford type –B dissection surgical therapy Thromboexclusion Carpentier et al. 1981

Stanford type –B dissection surgical therapy Replacement of the thoracoabdominal aorta for type –B aortic dissection

Type-A dissection

• The most lethal process of the

aorta

• Aggressive medical therapy

+emergent surgical repair as soon as a pts is declared surgical candidate. (extremely advanced age uncontrolled malignancy end-stage lung disease established stroke )

• Operative mortality:

acute 7%, chronic 11%

• Long-term survival:

67%, 55%,37%, 24% at 1, 5, 10, 15 years

Type-B dissection

• Occur less frequently
• Higher mortality +morbitidy

rates

• Initial

management is medical

• Surgery reserved for pts with

sighs and symptoms

• f

malperfusion, rupture or significant dilatation

• Survival rates:

Aggressive medical therapy :

73%-I year, 58% -5years

Surgical therapy:

56% 1-year, and 48% 5-years

Αορτικός Διαχωρισμός τύπου Α

• Η πιο συχνή καταστροφική επιπλοκή της

αορτής

• 90% των ασθενών δεν ζούν σε 3 μήνες εάν

δεν χειρουργηθούν

Αορτικός Διαχωρισμός τύπου Β

Χειρουργική θεραπεία

• Ρήξη η απειλούμενη ρήξη
• Μη ελεγχόμενο πόνο
• Ενωρίς διάταση ( >5εκ)
• Απόφραξη κλάδων αορτής
• 20-30% θνητότητα έως 60% όταν υπάρχει

προεγχειρητικά ισχαιμία σπλαχνων

Αορτικός Διαχωρισμός τύπου Β

Συντηρητική θεραπεία

• Νοσοκομειακή θνητότητα 10%
• 70% θα έχουν παραμένουσα κυκλοφορία

στον ψευδοαυλό

• 20-30% θα γίνει ανεύρυσμα

Differentiate diagnosis

• Intramural Hematoma
• Type A aortic dissection
• Arteriitis of large vessel
• Inflammatory aneurysm
• Infected Aneurysm
• Endocarditis - Mycotic,
• Bacteremia - microbial arteritis with

aneurysm

Inflammatory Aneurysm

• Walker and colleagues first to define the term:

they reported 19 cases of nonbacterial special types of infrarenal aortic aneurysms.

• Walker DI, Bloor K, Williams G, Gillie I.

Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta . Br J Surg . 1972;59:609-14

Inflammatory Aneurysm of the Ascending Aorta

• Connery CP , Descalzi ME, Kirshner R. Inflammatory aneurysm
• f the ascending aorta: an unreported entity. J Cardiovasc
• surg. 1994 ;35:33-45
• Giraldi ln, Cosseli JS. Inflammatory aneurysm of the ascending

aorta and arch. Ann Thorac Surg 1997;64:251-3

• Matthias Roth et al.Inflammatory aneurysm of the ascending

thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:822-4

Inflammatory Aneurysm of the Ascending Aorta

• Only 6 reported cases until 2005
• Αutoimmune response to elements of atherosclerotic

plaque?

• Unknown antigen in the aortic wall–infiltration by

macrophages Τ and Β lymphocytes – cytokines and proteolytic enzymes production

• Result of the pro-inflammatory activity is the

acceleration of the degradation of wall proteins, elastin and collagen.

Inflammatory aneurysm of the ascending thoracic aorta

• Infrequent -sporadic cases
• No conclusive evidence regarding their natural

history.

• Regular CT follow-up scans?
• Surgical intervention upon their discovery?

Endovascular repair of thoracic aortic pathology

• Endovascular stent grafts have been used to

repair aortic aneuryms, Stanford type-B dissections, penetrating aortic ulcers and aortic transections.

• The results of these repairs are promising but

still are accumulating.

• It is very likely that it will assume a role as a

primary therapy for certain pathologies.