H ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ MD FETCS Διευθυντής καρδιοχειρουργικής MEDITERRANEO HOSPITAL Σύγχρονες Απόψεις στη Κλινική Διαχείριση των Παραγόντων Καρδιαγγειακού Κινδύνου 3- 5 Απριλίου 2015 Καμένα Βούρλα
ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ . ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ • ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ (Annuloaortic ectassia, Valsalva aneurysm, AAA , type Α dissection) • ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ( Asc. Aorta aneurysm, type A dissection, PAU, IMH • ΑΟΡΤΙΚΟΥ ΤΟΞΟΥ ( Arch aneurysm, IMH, PAU, type A- dissection ) • ΚΑΤΙΟΥΣΗΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ( type-B dissection) • ΣΥΝΔΙΑΣΜΟΣ ΤΩΝ ΑΝΩΤ E ΡΩ (Mega Aorta)
ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ . ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ • Κάθε συμπτωματικό ανεύρυσμα θωρακικής αορτής πρέπει να χειρουργείται άσχετα με το μέγεθος. • Ως συμπτώματα αναγνωρίζουμε : - θωρακικό πόνο( αποκλείοντας στηθάγχη οισοφαγόσπασμο η μυοσκελετικό πόνο από ΣΣ) - συμπίεση τραχείας , βρόγχου ,οισοφάγου, - παράλυση φωνητικής χορδής
ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ . ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ • Σποραδικά ανευρύσματα : ανιούσα 5,5 cm κατιούσα 6,0 cm τόξο 5,5 -6,0 cm Σε ασθενείς που αναμένεται ‘ κακή διαγωγή’ της αορτής ανιούσα 4,0 -5,0 cm κατιούσα 5,5 -6,0 cm εγγύς τόξο ως η ανιούσα άπω τόξο ως η κατιούσα
Aortas expected to ‘misbehave’ earlier SYNDROMIC TAA ( 5%) – Marfan – Ehlers- Danlos – Loyes – Dietz – Aneurysm-osteoarthritis NON-SYNDROMIC FAMILIAL TAA (20%) – 1 st degree relative – Bicuspid AV, PDA
Αν και η αορτική διαμετρος σήμερα αποτελεί το σοβαρότερο κριτήριο για τον χρόνο της εκλεκτικής θεραπείας , γνωρίζουμε ότι δεν είναι τέλειος προγνωστικός δείκτης για αορτικό διαχωρισμό ή ρήξη. International Registry of Acute Aortic Dissections ◦ 40% με διάμετρο ≤5.0 cm ◦ 60% σε ασθενείς με ≤ 5.5 cm
Results of surgical treatment of the ascending aorta Mount Sinai Medical Center (Randall Griepp) : Overall hospital mortality : 8% ( 40/497) Elective 5.5%, urgent operations :12,3% Younger than 60 years :2.8% Older than 60 years:12% Ann Thorac Surg 1999;67:1834-9 Contemporary results of proximal aortic replacement in North Americaa 3,4% for elective cases 15,4% for non elective cases J A Coll Cardiol 2012 ;60(13):1156-1162
• Ο χειρουργικός κίνδυνος από την εκλεκτική αντιμετώπιση είναι σήμερα 3,5% . • Ο κίνδυνος γίνεται 15,4% από την επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. • Ειδικά στον αορτικό διαχωρισμό είναι 21,5% -25% • Μήπως περιμένουμε πάρα πολύ να επέμβουμε? • Μεγάλο ποσοστό ασθενών με 4 -5 cm αορτές .είναι πρακτικό να τους χειρουργήσουμε όλους αυτούς?
ΟΞΕΑ ΑΟΡΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ • Η παραδοσιακή αντίληψη συνέδεε το . διατιτραίνον αορτικό έλκος ( PAU) .το ενδοτοιχωματικό αιματωμα (IMH) . τον αορτικό διαχωρισμό (AD) ως κλινικές εκδηλώσεις της ιδιαςνόσου ΔΑΕ ( PAU) ΕΑΑ ( IMH) ΑΔ (AD ) φάσμα αορτικής νόσου
ΟΞΕΑ ΑΟΡΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ PAU Classic Disssection PAU with IMH Disease of intima Intramural hematoma Disease of media
ΔΙΓΛΩΧΙΝ A ΑΟΡΤΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ TYPE 0 ( 0 raphe ) TYPE I ( 1 raphe)
ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΡΙΖΑΣ
BIOVALSALVA Compo site graft with stentless bioprosthesis
ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΑΝΙΟΥΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΚΑΙ ΤΟΞΟΥ
BICUSPID AORTIC VALVE (BAV) • BAV patients compared with TAV patients have medial defects leading to : – Higher prevalence and faster rate of asc. aorta dilatation – Incresed risk of dissection or rupture in a younger age
BICUSPID AORTIC VALVE (BAV) • Once the asc aorta reaches 4.0 cm annual imaging with echo, CT or MRI • Elective surgical repair is recommended : – At a diameter ≥ 5.0 cm – At a diameter ≥ 4.5 cm in the subset of high risk BAV patients – At a diameter ≥ 4.0 cm when concomitant AVR indication exists
Indications of more severe aortic disease in BAV patients • Dilatation rate ≥ 0.5 cm /y • History of concomitant aortic coarctation corrected or uncorrected ( more diffuse aortopathy) • Family history of aortic dissection or rupture in a first degree relative ( more severe phenotype) • Long smoking history , COPD
Intramural Hematoma IMH • 5-20% των εισαγωγών λόγω οξέος αορτικού συνδρόμου η διαχωρισμού αορτής • Απουσία επικοινωνίας του θρόμβου του ψευδοαυλού με τον πραγματικό αυλό της αορτής • Απαιτείται απόδειξη απουσίας σημείου εισόδου • Πιθανή αιτιολογία η ρήξη των vasa vasora με ενδοτοιχωματική αιμορραγία • Πιθανόν να εξελίσεται σε τυπικο διαχωρισμό όταν το ενδοτοιχωματικό στοιχείο ρήγνυται προς τον αυλό.
Intramural Hematoma IMH A dissection without an intimal tear krukenberg 1920 • Η κλινική εικόνα είναι ίδια με αυτή του αορτικού διαχωρισμού ( πόνος στο στήθος η στη ράχη) • Οι ασθενείς με IMH είναι μεγαλύτεροι σε ηλικεία από αυτούς του Α D • Φαινόμενα υποάρδευσης –ισχαιμίας οργάνων και ελλειψης σφύξεων περιφερικά είναι πιο σπάνια στο IMH • Αντίθετα με τον διαχωρισμό εμφανί εται πιο συχνά στην κατιούσα αορτή
Intramural Hematoma IMH • Απεικονιστικά θα πρεπει με την βοήθεια TEE, CT-scan , MRI : - να μην υπάρχει dissection flap - να μην υπάρχει intimal defect ( δδ από AD) να υπάρχει intimal displacement of calcium ( δδ από αορτικό θρόμβο)
Intramural Hematoma IMH • Prognosis less grave than that of Acute dissection but highly depended on location • Mortality rate : – type – A IMH ( ascending aorta) versus type – B IMH ( arch – descending) 42% versus 8% [ International Registry of Acute Dissection ] IRAD study
Intramural Hematoma IMH • Type-A IMH : επιθετική χειρουργική θεραπεία ανάλογη με τον τύπου –Α αορτικό διαχωρισμό • Συντηρητική θεραπεία από Ιάπωνες σε ασθενείς με διάμετρο αορτής ≤ 5cm • Type – B IMH : συντηρητική αντιμετώπιση όπως στον τύπου–Β διαχωρισμό .
Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης Type – B IMH • ο υποτροπιάζων - ανθεκτικός πόνος • οι ενδείξεις αύξησης διαστάσεων του αιματώματος η της διαμέτρου της αορτής . • Εκλεκτική αλλά όχι επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση ανάλογα με την εμπειρία του κέντρου .
Intramural Hematoma IMH • Both early and late survival of IMH is superior to that of acute dissection . • Complete resolution of type – B IMH in 50%. • So has progression to dissection or late aneurysm • Long – term follow up is recommended • Predictors of resolution : - younger age - Aortic diameter less than 4,0 - Thickness of hematoma less than 1 cm - B-blocker use
Recommend
More recommend
