Fever in the ICU Pa3ent treated sequen3ally pneumonia, - PDF document

2/21/13 ¡ Fevers ¡of ¡Unknown ¡Origin ¡(FUO) ¡vs. ¡ Fevers ¡of ¡Too ¡Many ¡Origins ¡(FTMO)? ¡ “Frequently, ¡the ¡treatment ¡approach ¡is ¡like ¡ playing ¡Whac-­‑A-­‑Mole: ¡posi3ve ¡cultures ¡are ¡ Fever ¡in ¡the ¡ICU ¡Pa3ent ¡ treated ¡sequen3ally ¡– ¡pneumonia, ¡then ¡catheter ¡ cultures, ¡then ¡urine ¡cultures. ¡When ¡the ¡fever ¡ persists, ¡the ¡cycle ¡begins ¡again.” ¡ Catherine ¡Liu, ¡M.D. ¡ Assistant ¡Professor ¡ -­‑ ¡ ¡ Harold ¡Horowitz, ¡MD ¡ Division ¡of ¡Infec3ous ¡Diseases ¡ ¡ ¡ ¡NYU ¡Division ¡of ¡Infec3ous ¡Diseases ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡ ¡ ¡ ¡NEJM ¡2013 ¡ Objec3ves ¡ What ¡Cons3tutes ¡a ¡Fever? ¡ • Arbitrary/ ¡variable ¡defini3ons: ¡ • Discuss ¡poten3al ¡sources ¡of ¡fever ¡in ¡the ¡ICU ¡ pa3ent ¡ – Core ¡temperature ¡of ¡> ¡38.0 ° C ¡(100.4 ° F) ¡ – 2 ¡consecu3ve ¡eleva3ons ¡of ¡> ¡38.3 ° C ¡(101 ° F) ¡ • Discuss ¡approach ¡to ¡work-­‑up ¡of ¡fever ¡in ¡the ¡ – IDSA/ ¡ACCM ¡defini3on ¡ ICU ¡pa3ent ¡ • T ¡≥ ¡ ¡38.3 ° C ¡(101 ° F) ¡ • Consider ¡lower ¡threshold ¡for ¡immunocompromised ¡pts ¡ • Approach ¡to ¡the ¡sep3c ¡pa3ent ¡ • Hypothermia ¡(T ¡< ¡36.0 ° C) ¡in ¡the ¡absence ¡of ¡a ¡ known ¡cause ¡should ¡also ¡prompt ¡a ¡clinical ¡ assessment ¡for ¡infec3on ¡ O’Grady ¡Crit ¡Care ¡Med ¡2008; ¡36:1330-­‑1349 ¡ 1 ¡

2/21/13 ¡ Remember…Not ¡all ¡Infected ¡Pa3ents ¡ Fever ¡Work-­‑Up: ¡Taking ¡a ¡Ra3onal ¡ are ¡Febrile ¡ Approach ¡ Fever ¡work-­‑up ¡can ¡be/ ¡lead ¡to: ¡ • Elderly ¡ • Time ¡consuming ¡ • Open ¡abdominal ¡wounds ¡ • Costly ¡ ¡ • Burn ¡pa3ents ¡ • Disrup3ve ¡and ¡leads ¡to ¡pa3ent ¡discomfort ¡ • Transplant/ ¡immunocompromised ¡pa3ents ¡ • Considerable ¡blood ¡loss ¡ • Unnecessary ¡exposure ¡to ¡radia3on ¡ • Pa3ents ¡receiving ¡ECMO ¡or ¡CRRT ¡ • Pa3ents ¡taking ¡an3-­‑inflammatory ¡or ¡an3-­‑ • IDSA/ ¡ACCM ¡guidelines ¡recommend ¡elimina3ng ¡ pyre3c ¡ automa3c ¡lab/ ¡radiology ¡tests ¡for ¡pa3ents ¡with ¡ new ¡fever; ¡order ¡based ¡on ¡clinical ¡assessment! ¡ Fever ¡in ¡the ¡ICU ¡ Fever ¡in ¡the ¡ICU ¡ Infec&ous ¡E&ologies ¡ • Central ¡line ¡associated ¡bloodstream ¡infec3ons ¡ • Infec3ous ¡e3ologies ¡ • Ven3lator-­‑associated ¡pneumonia ¡ • Noninfec3ous ¡e3ologies ¡ • Catheter-­‑associated ¡urinary ¡tract ¡infec3ons ¡ • Clostridium ¡difficile ¡ infec3on ¡ • Postopera3ve ¡ • Surgical ¡site ¡infec3ons ¡ • CNS ¡infec3ons ¡ • Sinusi3s ¡ 2 ¡

2/21/13 ¡ Case ¡ How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡pa3ent? ¡ • A ¡52 ¡year ¡old ¡man ¡with ¡alcoholic ¡cirrhosis ¡c/b ¡ascites ¡ A. Start ¡IV ¡vancomycin ¡ and ¡esophageal ¡varices ¡admiped ¡with ¡a ¡GI ¡bleed. ¡Not ¡ on ¡abx. ¡On ¡HD#3, ¡he ¡develops ¡a ¡new ¡fever ¡to ¡38.3 ° C. ¡ ¡ B. Remove ¡the ¡line ¡and ¡start ¡IV ¡vancomycin ¡ • Other ¡vital ¡signs ¡are ¡stable ¡ • Ler ¡IJ ¡line ¡exit ¡site ¡is ¡nontender, ¡no ¡erythema ¡or ¡ C. Start ¡cerriaxone ¡for ¡treatment ¡of ¡ drainage ¡ spontaneous ¡bacterial ¡peritoni3s ¡ • Abdomen ¡distended, ¡mild ¡diffuse ¡tenderness ¡ • IJ ¡line ¡cx: ¡+ ¡ Propionibacterium ¡spp , ¡peripheral ¡blood ¡cx: ¡ D. A ¡and ¡C ¡ nega3ve ¡ ¡ • Peritoneal ¡fluid: ¡500 ¡WBC ¡(90% ¡PMNs), ¡cx: ¡E. ¡coli ¡(pan-­‑ E. B ¡and ¡C ¡ suscep3ble) ¡ Blood ¡Culture ¡Interpreta3on ¡ How ¡would ¡you ¡manage ¡this ¡pa3ent? ¡ True ¡Pathogen ¡vs. ¡ ¡Contaminant ? ¡ A. Start ¡IV ¡vancomycin ¡ • Organism ¡ B. Remove ¡the ¡line ¡and ¡start ¡IV ¡vancomycin ¡ C. Start ¡cerriaxone ¡for ¡treatment ¡of ¡ • The ¡pa3ent ¡ spontaneous ¡bacterial ¡peritoni3s ¡ D. A ¡and ¡C ¡ E. B ¡and ¡C ¡ 3 ¡

2/21/13 ¡ Blood ¡Culture ¡Interpreta3on ¡ Blood ¡Culture ¡Interpreta3on ¡ What’s ¡a ¡contaminant? ¡ Think ¡about ¡the ¡pa3ent ¡ 1992-­‑1993 ¡ ¡ 2004 ¡ • Propionibacterium ¡spp. ¡ ¡100% ¡ ¡ ¡94% ¡ • What ¡is ¡the ¡blood ¡culture? ¡ • Corynebacterium ¡spp. ¡ ¡96% ¡ ¡ ¡88% ¡ – Where ¡did ¡it ¡come ¡from? ¡(old ¡line, ¡peripheral, ¡groin?) ¡ • Bacillus ¡spp. ¡ ¡ ¡92% ¡ ¡ ¡100% ¡ – How ¡was ¡it ¡drawn? ¡Under ¡what ¡circumstances? ¡(code, ¡ER) ¡ • Coag ¡Neg ¡Staph ¡ ¡ ¡ ¡82% ¡ ¡ ¡82% ¡ • Viridans ¡group ¡strep ¡ ¡49% ¡ ¡ 55% ¡ ¡ • Who ¡ is ¡the ¡pa3ent? ¡ ¡ (13-­‑15% ¡unk) • Enterococcus ¡spp. ¡ ¡ ¡16% ¡ ¡ (14-­‑26% ¡unk) ¡11% ¡ – Where ¡did ¡the ¡pa3ent ¡come ¡from? ¡Risk ¡factors? ¡ (immunocompromised, ¡lines) ¡ • S. ¡aureus ¡ ¡ ¡ ¡6% ¡ ¡ ¡1% ¡ – Why ¡were ¡the ¡cultures ¡drawn? ¡(fever, ¡“rou3ne”) ¡ • P. ¡aeruginosa ¡ ¡ ¡2% ¡ ¡ ¡4% ¡ – Recovery ¡of ¡the ¡same ¡organism ¡from ¡other ¡sites? ¡ • S. ¡pneumoniae ¡ ¡ ¡0% ¡ ¡ ¡0% ¡ – How ¡sick ¡is ¡the ¡pa3ent? ¡ • Group ¡A ¡& ¡B ¡streptococci ¡ ¡0% ¡ ¡ ¡0% ¡ • E. ¡Coli ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0% ¡ ¡ ¡1% ¡ ¡ • Repeat ¡blood ¡cultures ¡prior ¡to ¡administra3on ¡of ¡abx ¡ • Other ¡Enterobacteriaceae ¡ ¡ 0% ¡ ¡ ¡0% ¡ • Candida ¡spp. ¡ ¡ ¡0% ¡ ¡ ¡0% ¡ Weinstein MP CID 1997, 24: 584-602; Pien AJM 2010; 123:819-828 Blood ¡Culture ¡Collec3on ¡ What ¡is ¡the ¡MOST ¡important ¡aspect ¡of ¡ Provider ¡Opera3ons ¡ blood ¡culture ¡collec3on? ¡ • Timing ¡ – Just ¡before ¡or ¡during ¡temp ¡spike ¡is ¡the ¡best ¡3me ¡ A. Timing ¡of ¡blood ¡culture ¡collec3on ¡ – Before ¡star3ng ¡an3bio3cs ¡or ¡at ¡an3bio3c ¡trough ¡levels ¡ ¡ B. Volume ¡of ¡blood ¡collected ¡ • Adequate ¡volume ¡is ¡key : ¡Most ¡boples ¡10 ¡cc ¡each, ¡volume ¡is ¡ more ¡important ¡than ¡3ming. ¡ C. Number ¡of ¡blood ¡culture ¡sets ¡collected ¡ • Number ¡of ¡sets ¡ ¡ – Op3mal ¡yield ¡with ¡2 ¡to ¡3 ¡sets ¡at ¡different ¡sites ¡ • 91.5% ¡of ¡bacteremia ¡detected ¡by ¡1 st ¡blood ¡cx ¡ • 7.8% ¡addi3onal ¡cases ¡detected ¡by ¡2 nd ¡blood ¡cx ¡ – No ¡difference ¡in ¡yield ¡if ¡collect ¡simultaneously ¡vs. ¡several ¡hrs ¡apart ¡ ¡ – No ¡increased ¡yield ¡with ¡more ¡than ¡3 ¡sets ¡within ¡24 ¡hrs ¡ Shafazand et al Chest 2002; 122: 1727-1736 4 ¡