Emergency Laparotomy Carol J. Peden. MD, FRCA, MPH. - - PowerPoint PPT Presentation

Emergency ¡Laparotomy ¡

Carol ¡J. ¡Peden. ¡ ¡MD, ¡FRCA, ¡MPH. ¡

Royal ¡United ¡Hospital, ¡Bath. ¡ Winter ¡ScienCfic ¡MeeCng ¡ January ¡2010. ¡

What ¡am ¡I ¡going ¡to ¡discuss? ¡

 The ¡problem ¡  Focus ¡on ¡the ¡elderly ¡  What ¡can ¡we ¡do? ¡  PostoperaCve ¡  IntraoperaCve ¡  PreoperaCve ¡  The ¡role ¡of ¡measurement ¡  Quality ¡Improvement ¡and ¡Research ¡  Challenges ¡and ¡the ¡way ¡forward ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

The ¡“big ¡five” ¡for ¡death ¡

Mortality ¡rates ¡for ¡selected ¡HRG ¡codes ¡

• Pearse ¡et ¡al. ¡Cri,cal ¡Care ¡2006;10:R81 ¡

Age ¡and ¡mortality ¡

ProporCon ¡of ¡paCents ¡having ¡abdominal ¡surgery; ¡elecCve ¡

• v. ¡emergency ¡Bath ¡data ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Pa#ent ¡age ¡in ¡years ¡

Emergency ¡ ElecCve ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡> ¡85 ¡fastest ¡growing ¡segment ¡of ¡the ¡elderly ¡populaCon ¡

• ¡ ¡ ¡ ¡UK ¡> ¡85 ¡ ¡= ¡5.5% ¡ ¡ ¡(7.9% ¡by ¡2031) ¡

http://www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/ ¡

Outcome ¡in ¡criCcally ¡ill ¡octogenerians ¡aber ¡surgery: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ an ¡observaConal ¡study. ¡BJA ¡2007 ¡

Ford ¡PNR, ¡Thomas ¡I, ¡Cook ¡TM, ¡Whitley ¡E, ¡Peden ¡CJ. ¡

¡ ¡ ¡ ¡All ¡paCents ¡aber ¡surgery ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ (255, ¡median ¡age ¡83y) ¡ ¡ElecCve ¡(102) ¡ ¡ ¡ ¡14.7 ¡% ¡ICU ¡mortality ¡ ¡ ¡ ¡ ¡20.6 ¡% ¡hospital ¡mortality ¡

¡Emergency ¡paCents ¡(153) ¡

24.2% ¡ICU ¡mortality ¡ 41.8% ¡hospital ¡mortality ¡

Type ¡of ¡Surgery ¡

Emergency ¡(60% ¡of ¡total ¡cases) ¡ Laparotomy ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡53.7% ¡ AAA ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡21.2% ¡ Other ¡vascular ¡ ¡ ¡3.2% ¡ Orthopaedic ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡9.8% ¡ Other ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡21.1% ¡

Ford ¡PNR, ¡Thomas ¡I, ¡Cook ¡TM, ¡Whitley ¡E, ¡Peden ¡CJ. ¡

Significant ¡covariates ¡

• Urgency ¡ ¡of ¡surgery ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

(OR ¡2.79, ¡p=0.001) ¡

• Use ¡of ¡vasoacCve ¡drugs ¡day ¡1 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

(OR ¡3.81, ¡p ¡<0.001) ¡

• Use ¡of ¡vasoacCve ¡drugs ¡day ¡2 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

(OR ¡5.81, ¡p ¡<0.001) ¡

• Use ¡of ¡venClaCon ¡day ¡2 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

(OR ¡3.73, ¡p<0.001) ¡

• Ford ¡PNR, ¡Thomas ¡I, ¡Cook ¡TM, ¡Whitley ¡E, ¡Peden ¡CJ. ¡

Bath ¡data ¡compared ¡with ¡NaConal ¡data ¡(ICNARC) ¡

• ver ¡80’s ¡ICU ¡admissions ¡

Why ¡do ¡paCents ¡die? ¡

• OperaCve ¡urgency ¡
• PreoperaCve ¡status ¡
• OperaCve ¡severity ¡
• Failings ¡in ¡care ¡ ¡

NCEPOD/NSQIP ¡

• Post-­‑operaCve ¡

complicaCons! ¡

Outcome ¡following ¡emergency ¡versus ¡elecCve ¡major ¡ intesCnal ¡surgery ¡> ¡80s ¡ Outcome Elective Emergency

Mortality 1.7% 32.3% Complication rate LOS (d) 39% 8.1 87.9% 22.1 Discharge home Home with help 69.2% 4.2% 6.5% 12.9% Nursing home 25% 48.4%

Louis ¡DJ, ¡Hsu ¡A, ¡Brand ¡MI, ¡Saclarides ¡TJ. ¡ ¡Morbidity ¡and ¡mortality ¡in ¡

• ctogenarians ¡and ¡older ¡undergoing ¡major ¡intes,nal ¡surgery. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Disease ¡of ¡

the ¡Rectum ¡and ¡Colon ¡2009;52:59-­‑63. ¡

Surgical ¡Outcomes ¡for ¡paCents ¡aged ¡80 ¡and ¡older: ¡ ¡ ¡ ¡ morbidity ¡and ¡mortality ¡from ¡major ¡non-­‑cardiac ¡surgery. ¡ Hamel ¡MB, ¡Henderson ¡WG, ¡Khuri ¡WG, ¡Daley ¡J. ¡ ¡ ¡ JAGS ¡2005:53:424-­‑429 ¡

A ¡prospecCve ¡cohort ¡study ¡of ¡26,648 ¡paCents ¡> ¡80y ¡

• 20% ¡of ¡> ¡80s ¡had ¡a ¡complicaCon ¡
• 30d ¡mortality ¡26% ¡for ¡those ¡who ¡suffered ¡a ¡

complicaCon; ¡ ¡4% ¡for ¡those ¡with ¡no ¡complicaCons ¡

• OR ¡for ¡mortality ¡from ¡80y ¡onwards ¡1.05 ¡per ¡year ¡
• Emergency ¡surgery ¡ ¡OR ¡1.8 ¡
• For ¡certain ¡complicaCons ¡mortality ¡very ¡high ¡
• Cardiac ¡arrest ¡88%, ¡Acute ¡renal ¡failure ¡52%, ¡MI ¡48% ¡

Factors ¡predicCng ¡morbidity ¡and ¡mortality ¡in ¡emergency ¡ colorectal ¡procedures ¡in ¡elderly ¡paCents ¡ McGillicuddy ¡et ¡al ¡Arch ¡Surg ¡2009; ¡(Dec)144:1157-­‑1162 ¡

Factors ¡predicCng ¡morbidity ¡and ¡mortality ¡in ¡ mulCvariate ¡analysis ¡McGillicuddy ¡et ¡al ¡

• Morbidity ¡
• Shock ¡
• Chronic ¡renal ¡

insufficiency ¡

• Time ¡in ¡theatre ¡
• ContaminaCon ¡
• Mortality ¡
• SepCc ¡shock ¡
• Age ¡
• EBL ¡>1000 ¡ml ¡

Determinants ¡of ¡outcome ¡

• Emergency ¡surgery ¡
• High ¡ASA ¡score ¡
• Co-­‑morbid ¡illness ¡
• Post ¡operaCve ¡complicaCon ¡
• Age ¡is ¡a ¡risk ¡factor ¡>70y/80. ¡
• >80’s ¡length ¡of ¡surgery ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡Hamel ¡MB, ¡Henderson ¡WG, ¡Khuri ¡WG, ¡Daley ¡J. ¡JAGS ¡2005;53:424-­‑429. ¡ ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡Turren,ne ¡FE, ¡Wang ¡H, ¡Simpson ¡NP, ¡ScoY ¡Jones ¡R. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Surgical ¡ Risk ¡Factors, ¡morbidity ¡and ¡mortality ¡in ¡elderly ¡pa,ents. ¡ ¡Journal ¡ American ¡College ¡of ¡Surgeons ¡2006: ¡6:865-­‑877 ¡

What ¡can ¡we ¡do? ¡

• IdenCfy ¡key ¡areas ¡for ¡achievable ¡change ¡
• CriCcal ¡care ¡beds ¡– ¡Outreach! ¡
• Understand ¡what ¡goes ¡wrong ¡(NCEPOD) ¡
• Learn ¡from ¡best ¡pracCce ¡
• How ¡do ¡we ¡raise ¡profile ¡of ¡this ¡problem ¡? ¡
• ImplementaCon ¡gap ¡

PostoperaCve ¡Care ¡

What ¡can ¡we ¡do ¡beper ¡? ¡ Prevent ¡complicaCons! ¡

Determinants ¡of ¡Long ¡–Term ¡Survival ¡Aber ¡Major ¡Surgery ¡and ¡ the ¡Adverse ¡Effect ¡of ¡PostoperaCve ¡ComplicaCons. ¡ ¡ Khuri ¡et ¡al ¡Ann ¡Surg ¡2005;242:326-­‑343. ¡

• “The ¡occurrence ¡of ¡a ¡30 ¡day ¡postoperaCve ¡

complicaCon ¡is ¡more ¡important ¡than ¡preoperaCve ¡ paCent ¡risk ¡and ¡intraoperaCve ¡factors ¡in ¡determining ¡ the ¡survival ¡aber ¡major ¡surgery ¡in ¡the ¡VA. ¡ ¡Quality ¡ and ¡process ¡improvement ¡in ¡surgery ¡should ¡be ¡ directed ¡toward ¡the ¡prevenCon ¡of ¡postoperaCve ¡ complicaCons”. ¡

• A ¡ProspecCve ¡MulCcenter ¡Study ¡

NEJM ¡2009;361:1368-­‑1375 ¡Ghaferi ¡et ¡al ¡

Clinical ¡or ¡physiological ¡deterioraCon ¡not ¡ acted ¡upon ¡

• 1.Failure ¡to ¡do ¡basic ¡
• bservaCons ¡
• 2. ¡Lack ¡of ¡

recogniCon ¡of ¡ importance ¡

• 3. ¡Delay ¡in ¡response ¡

to ¡deterioraCon ¡

Evidence ¡from ¡Portsmouth ¡group; ¡NCEPOD ¡An ¡Acute ¡Problem, ¡MET ¡studies ¡

• 1539 ¡audited ¡deaths ¡

aber ¡surgery ¡(525,867 ¡ total ¡ops) ¡

• 92% ¡urgent/emergency ¡
• 17% ¡areas ¡for ¡concern ¡

Main ¡areas ¡of ¡concern ¡

• “UnsaCsfactory ¡medical ¡

management, ¡ parCcularly ¡ postoperaCvely” ¡

• Fluid ¡management ¡13% ¡
• Surgical ¡infecCon ¡13% ¡

40% ¡never ¡in ¡ICU/HDU ¡

Western ¡Australian ¡Audit ¡of ¡ Surgical ¡Mortality ¡

 Highest ¡mortality ¡emergency ¡general ¡surgical ¡paCents ¡  Median ¡age ¡79 ¡years ¡  Concerns ¡over ¡care ¡in ¡no. ¡of ¡deaths ¡decreasing ¡each ¡year ¡  “PaCents ¡having ¡an ¡elecCve ¡AA ¡repair, ¡which ¡has ¡an ¡overall ¡ 2% ¡postoperaCve ¡mortality, ¡are ¡rouCnely ¡admiped ¡to ¡ICU ¡

• r ¡HDU. ¡Yet ¡paCents ¡over ¡80 ¡years ¡having ¡a ¡colonic ¡

resecCon, ¡which ¡carries ¡an ¡overall ¡10% ¡mortality, ¡cannot ¡ rouCnely ¡access ¡an ¡HDU ¡bed.” ¡2009 ¡report ¡ ¡ hYp://www.surgeons.org/Content/Naviga,onMenu/ Research/Audit/WAASM/ WAASM_Annual_Report_2009_2.pdf ¡  Semmens ¡et ¡al. ¡ ¡The ¡Western ¡Australian ¡Audit ¡of ¡Surgical ¡

Mortality: ¡advancing ¡surgical ¡accountability. ¡ ¡Med ¡J ¡Aus ¡2005:183:504-­‑508. ¡

IdenCficaCon ¡and ¡characterizaCon ¡of ¡the ¡high-­‑risk ¡surgical ¡populaCon ¡ in ¡the ¡United ¡Kingdom. ¡ ¡ ¡ ¡Pearse ¡R. ¡M. ¡et ¡al. ¡ ¡ ¡Cri,cal ¡Care ¡2006 ¡

High ¡risk ¡group ¡

 12.5% ¡of ¡procedures ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ 84% ¡of ¡deaths ¡

<15% ¡to ¡ICU ¡

 ICU ¡median ¡stay ¡1.6d ¡  41% ¡of ¡deaths ¡aber ¡ICU ¡ discharge ¡  1% ¡discharged ¡for ¡palliaCve ¡ care ¡

PaCents ¡admiped ¡to ¡ICU ¡ from ¡ward ¡40% ¡mortality ¡

¡High ¡risk ¡surgical ¡paCents ¡that ¡die ¡oben ¡not ¡ admiped ¡to ¡criCcal ¡care ¡

“CriCcal ¡care ¡gap” ¡

Preven,ng ¡Surgical ¡deaths: ¡cri,cal ¡care ¡and ¡intensive ¡care ¡outreach ¡in ¡ the ¡postopera,ve ¡period. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Goldhill ¡DR. ¡BJA ¡2005;95:88-­‑94. ¡

¡ ¡ ¡ ¡DOH ¡Census ¡data ¡for ¡England ¡July ¡2007 ¡

Comparison ¡of ¡P-­‑Possum ¡risk ¡adjusted ¡mortality ¡rates ¡ aber ¡surgery ¡between ¡paCents ¡in ¡USA ¡and ¡UK. ¡ ¡

BenneY-­‑Guerrero ¡E, ¡Hyam ¡JA, ¡Prytherch ¡DR, ¡SuYon ¡GL, ¡Weaver ¡PC, ¡ ¡ Mythen ¡MG, ¡GrocoY ¡MP, ¡Parides ¡MK. ¡ ¡Br ¡J ¡Surg ¡2003:90:1593-­‑1596 ¡

• Similar ¡major ¡surgery ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

in ¡UK ¡v ¡US ¡four ¡#mes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ more ¡likely ¡to ¡die ¡in ¡ UK! ¡

A ¡Prospec,ve ¡Observa,onal ¡Study ¡of ¡Outcome ¡ ¡

• f ¡Emergency ¡Laparotomy ¡

SubmiYed ¡for ¡publica,on ¡ Peden, ¡Clarke, ¡Murdoch, ¡Thomas, ¡Cook. ¡

• 125 ¡paCents ¡
• 137 ¡days ¡
• P-­‑POSSUM ¡scored ¡
• Followed ¡to ¡hospital ¡discharge, ¡30 ¡days ¡or ¡death ¡
• Outcome ¡
• Intra-­‑operaCve ¡variables ¡collected ¡

. ¡

SMR ¡data ¡

¡Observed/expected ¡mortality ¡and ¡locaCon ¡

Patients (n) Deaths Observed mortality Mean P- POSSUM PDR SMR (O/E) Ward 88 11 14.2% 19.6% 0.8 Critical Care 36 12 33.3% 34.2% 0.6 Ward (> 20, < 80) 14 5 35.7% 40.7% 0.9 Critical Care (>20, < 80) 17 3 30% 50.3% 0.4

Some ¡findings ¡

• Lactate ¡>2.0 ¡mmol/l ¡significant ¡
• Should ¡all ¡laparotomy ¡paCents ¡have ¡ABG ¡

performed ¡? ¡ ¡

• Decision ¡making ¡process ¡for ¡referral ¡to ¡criCcal ¡care ¡

not ¡standardized ¡

• Clear ¡end ¡of ¡life ¡care ¡pathways ¡needed ¡and ¡

documentaCon ¡to ¡be ¡improved ¡

Could ¡greater ¡investment ¡in ¡post-­‑operaCve ¡care ¡ be ¡cost ¡effecCve? ¡

INTRA-­‑OPERATIVE ¡CARE ¡

What ¡could ¡we ¡do ¡beper? ¡

Over ¡80s ¡outcome ¡impact ¡of ¡surgical ¡ duraCon ¡

 Turren,ne ¡FE, ¡Wang ¡H, ¡Simpson ¡NP, ¡ScoY ¡ Jones ¡R. ¡ ¡Surgical ¡Risk ¡Factors, ¡morbidity ¡and ¡ mortality ¡in ¡elderly ¡pa,ents. ¡ ¡Journal ¡American ¡ College ¡of ¡Surgeons ¡2006: ¡6:865-­‑877. ¡

 7696 ¡paCents ¡(single ¡insCtuCon): ¡>70 ¡age ¡ significantly ¡associated ¡with ¡morbidity ¡and ¡mortality ¡ ¡  A ¡30 ¡minute ¡increment ¡of ¡operaCve ¡duraCon ¡ increased ¡odds ¡of ¡mortality ¡by ¡17% ¡in ¡paCents ¡older ¡ than ¡80 ¡years ¡

Avoid ¡debt ¡

How ¡can ¡we ¡keep ¡the ¡paCent ¡out ¡of ¡trouble? ¡ ¡

Best ¡intra-­‑operaCve ¡management. ¡Goal ¡directed ¡ therapy ¡? ¡

The ¡Issues ¡

• Emergency ¡intra-­‑abdominal ¡surgery ¡paCents ¡

have ¡a ¡high ¡mortality ¡

• Intra-­‑operaCve ¡management ¡and ¡

postoperaCve ¡care ¡are ¡important ¡in ¡ prevenCng ¡surgical ¡deaths ¡

• More ¡criCcal ¡care ¡input ¡required ¡
• Study ¡of ¡the ¡whole ¡pathway ¡and ¡process ¡is ¡

needed ¡to ¡idenCfy ¡areas ¡for ¡improvement ¡

• Numbers ¡are ¡large ¡so ¡small ¡changes ¡in ¡

mortality ¡could ¡have ¡a ¡big ¡impact ¡

Emergency ¡General ¡Surgery: ¡The ¡Future ¡2007 ¡

• Largest ¡surgical ¡group ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

(1000 ¡FCE’s ¡/100,000 ¡ p.a.) ¡

• “Significant ¡under-­‑

investment ¡for ¡many ¡ years” ¡

• Fundamentally ¡different ¡

paCents ¡ ¡

• “Unanimity ¡that ¡

standards ¡of ¡care ¡oben ¡ unsaCsfactory” ¡

Emergency ¡laparotomy ¡network ¡

• hpp://www.networks.nhs.uk/laparotomy ¡
• Your ¡help ¡is ¡needed! ¡
• Forthcoming ¡arCcle ¡in ¡Anaesthesia ¡news ¡
• Dave ¡Murray ¡and ¡Adam ¡Pichel ¡
• Baseline ¡data/large ¡database ¡
• Set ¡standards ¡against ¡which ¡to ¡measure ¡

and ¡improve ¡

Developing ¡Quality ¡Indicators ¡for ¡Elderly ¡ Surgical ¡PaCents. ¡ ¡ ¡

McGory ¡et ¡al ¡Annals ¡of ¡Surgery ¡2009;250:338-­‑347 ¡

• RAND ¡corporaCon ¡work ¡
• To ¡develop ¡process ¡

driven ¡indicators ¡

• Evidence ¡based ¡
• E.g ¡delirium ¡assessment ¡

for ¡5 ¡days ¡post ¡op. ¡

What ¡can ¡be ¡done ¡to ¡improve ¡outcome ¡in ¡the ¡ emergency ¡laparotomy ¡paCent? ¡

• Less ¡emergency ¡surgery ¡! ¡
• Fast ¡surgery ¡by ¡experienced ¡

surgeons ¡

• Accurate ¡risk ¡assessment ¡
• Increase ¡criCcal ¡care ¡admission ¡
• Examine ¡all ¡parts ¡of ¡the ¡process ¡

for ¡improvement ¡

• The ¡next ¡NCEPOD ¡report ¡

Can ¡we ¡do ¡beper? ¡ Bringing ¡it ¡all ¡together…. ¡

 Raise ¡awareness ¡and ¡generate ¡ discussion: ¡Anaesthesia, ¡Surgery ¡and ¡ CriCcal ¡Care ¡  Use ¡cost-­‑effecCveness ¡argument ¡  Measurement: ¡local ¡and ¡naConal ¡  Improvement ¡– ¡Randomized ¡controlled ¡ trial ¡and ¡improvement ¡science ¡(SQUIRE ¡ guidelines ¡ hpp://www.squire-­‑statement.org/) ¡  New ¡ideas ¡and ¡ways ¡of ¡thinking ¡about ¡ improving ¡outcomes ¡for ¡the ¡paCent ¡ having ¡emergency ¡abdominal ¡surgery! ¡