Disclosures Nothing to disclose Emerging Infec,ons Sarah - - PDF document

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Emerging ¡Infec,ons ¡

Sarah ¡Doernberg, ¡MD ¡ Assistant ¡Professor ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡ April ¡25, ¡2013 ¡

Disclosures ¡

• Nothing ¡to ¡disclose ¡

Outline ¡

• What ¡is ¡an ¡emerging ¡infec,on? ¡
• West ¡Nile ¡virus ¡
• Hantavirus ¡
• Lyme ¡and ¡other ¡Jck-­‑borne ¡illnesses ¡
• Novel ¡coronavirus ¡
• H7N9 ¡

What ¡is ¡an ¡emerging ¡infec,on? ¡

• Infec,on ¡that ¡has ¡newly ¡appeared ¡in ¡the ¡

popula,on, ¡or ¡have ¡existed ¡but ¡are ¡rapidly ¡ increasing ¡in ¡incidence ¡or ¡geographic ¡range ¡

• Many ¡historical ¡examples: ¡

– Plague ¡ – Smallpox ¡ – Influenza ¡

Morse ¡SS. ¡Emerg ¡Infect ¡Dis. ¡1995 ¡Jan-­‑Mar;1(1):7-­‑15; ¡ Spellberg ¡B. ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2008;47:294. ¡

4/25/13 ¡ 2 ¡

Morens ¡DM, ¡et ¡al. ¡Nature ¡430, ¡242-­‑249(8 ¡July ¡2004) ¡

Worldwide ¡emerging ¡infec,ons ¡ Outline ¡

• What ¡is ¡an ¡emerging ¡infecJon? ¡
• West ¡Nile ¡virus ¡
• Hantavirus ¡
• Tick-­‑borne ¡illnesses ¡
• Novel ¡coronavirus ¡
• H7N9 ¡

WNV ¡Outbreak ¡

• CDC ¡declared ¡an ¡outbreak ¡in ¡August, ¡2012 ¡
• Focused ¡in ¡Dallas, ¡TX, ¡but ¡ac,vity ¡in ¡all ¡48 ¡

con,nental ¡states ¡

• Most ¡cases ¡in ¡history ¡of ¡disease ¡in ¡USA ¡
• 2734 ¡neuroinvasive ¡cases, ¡243 ¡deaths ¡

West ¡Nile ¡virus ¡neuroinvasive ¡disease, ¡ 2011 ¡

h[p://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/Mapsincidence/surv&control11IncidbyState.htm ¡

4/25/13 ¡ 3 ¡ West ¡Nile ¡virus ¡neuroinvasive ¡disease, ¡ 2012 ¡

h[p://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/Mapsincidence/surv&control12IncidbyState.htm ¡

WNV ¡background ¡

• First ¡isolated ¡in ¡1937 ¡from ¡the ¡West ¡Nile ¡district ¡
• f ¡Uganda ¡
• Part ¡of ¡the ¡Japanese ¡encephali,s ¡virus ¡family: ¡

Includes ¡JE, ¡St ¡Louis ¡encephali,s, ¡others ¡

• Widely ¡distributed ¡throughout ¡the ¡world ¡
• First ¡reported ¡in ¡USA ¡in ¡1999 ¡ ¡

– Cluster ¡of ¡neuroinvasive ¡disease ¡recognized ¡in ¡ Queens ¡

• Limited ¡ac,vity ¡un,l ¡2002 ¡when ¡there ¡was ¡an ¡

epidemic ¡with ¡↑severity ¡

h[p://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/cycle.htm ¡

Rare ¡

Spread ¡of ¡WNV ¡ ¡

• Mosquito ¡bite ¡
• Breastmilk ¡
• Blood ¡
• Transplacental ¡
• Organ ¡transplantaJon ¡
• OccupaJonal ¡exposure ¡(lab ¡work) ¡

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Clinical ¡presenta,on ¡

• Incuba,on ¡2-­‑14 ¡days ¡
• Vast ¡majority ¡of ¡infec,ons ¡are ¡asymptoma,c ¡
• 20% ¡WNV ¡fever: ¡Fever, ¡myalgias, ¡malaise, ¡HA ¡

– +/-­‑rash ¡(25-­‑50%), ¡+/-­‑ ¡LAD ¡(rare) ¡

• <1% ¡Neuroinvasive ¡disease ¡

– Encephali,s ¡ – Meningi,s ¡ – Flaccid ¡paralysis ¡(polio-­‑like ¡syndrome) ¡

• Immunity ¡is ¡thought ¡to ¡be ¡lifelong ¡

Risk ¡factors ¡for ¡severe ¡WNV ¡

Factor ¡ Odds ¡ra,o ¡ 95% ¡CI ¡ ¡Age ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡18-­‑59 ¡y ¡ Ref ¡ Ref ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡60-­‑69 ¡y ¡ 2.0 ¡ 1.4-­‑3.0 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡≥ ¡70 ¡y ¡ 6.5 ¡ 3.9-­‑10.7 ¡ Male ¡ 1.4 ¡ 1.0-­‑1.8 ¡ Race ¡other ¡than ¡white, ¡non-­‑ Hispanic ¡ 2.9 ¡ 2.0-­‑4.2 ¡ Hypertension ¡ 1.5 ¡ 1.1-­‑2.1 ¡ Diabetes ¡ 2.2 ¡ 1.4-­‑3.4 ¡ Any ¡history ¡of ¡cancer ¡(non-­‑BCC) ¡ 3.7 ¡ 1.8-­‑7.5 ¡ Chronic ¡renal ¡disease ¡ 4.1 ¡ 1.4-­‑12.1 ¡ EtOH ¡abuse ¡ 3.0 ¡ 1.3-­‑6.7 ¡

Lindsey ¡NP, ¡et ¡al. ¡Am ¡J ¡Trop ¡Med ¡Hyg. ¡2012 ¡Jul;87(1):179-­‑84. ¡ ¡

WNV ¡sequelae ¡

• RNA ¡detected ¡even ¡years ¡aker ¡infec,on ¡
• Fa,gue ¡levels ¡normalize ¡in ¡~4 ¡months ¡
• > ¡50% ¡with ¡soma,c ¡complaints ¡at ¡1 ¡year ¡
• Abnormal ¡neurocogni,ve ¡tes,ng ¡in ¡

some ¡

– Motor ¡speed, ¡manual ¡dexterity, ¡execu,ve ¡func,oning, ¡ memory ¡

• New ¡tremor ¡in ¡up ¡to ¡20% ¡

Murray ¡K, ¡et ¡al. ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2010;201(1):2. ¡ Loeb ¡M, ¡et ¡al. ¡Ann ¡Intern ¡Med ¡2008;149(4):232. ¡ Carson ¡PJ, ¡et ¡al. ¡Clin ¡Infect ¡Dis. ¡2006;43(6):723. ¡

Diagnosis ¡of ¡WNV ¡

Busch ¡MP, ¡et ¡al. ¡J ¡Infect ¡Dis. ¡2008 ¡Oct ¡1;198(7):984-­‑93 ¡

Viral ¡RNA ¡ IgM ¡ IgG ¡ Mosquito ¡bite ¡ ~2 ¡days ¡ ~13 ¡days ¡ ~4 ¡days ¡ ~3 ¡days ¡

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WNV ¡diagnosis ¡

• Serum ¡or ¡CSF ¡IgM ¡

– Can ¡persist ¡up ¡to ¡6 ¡months ¡ – May ¡need ¡convalescent ¡,ters ¡if ¡ini,ally ¡nega,ve ¡ – False ¡posi,ves: ¡Yellow ¡fever/JE ¡vaccines, ¡dengue ¡

• r ¡other ¡flavivirus ¡infec,on ¡
• Serum ¡or ¡CSF ¡nucleic ¡acid ¡tes,ng ¡(PCR) ¡

– Lower ¡sensi,vity ¡ – Can ¡be ¡helpful ¡in ¡immunocompromised ¡pts ¡

Preven,on ¡

• Avoid ¡mosquito ¡bites! ¡
• Use ¡EPA-­‑approved ¡insect ¡repellants: ¡ ¡

– hpp://cfpub.epa.gov/oppref/insect/ ¡for ¡list ¡ – DEET ¡(okay ¡to ¡use ¡with ¡sunscreen) ¡ – Picaridin ¡ ¡ – Oil ¡of ¡Lemon ¡Eucalyptus ¡or ¡PMD, ¡the ¡synthesized ¡version ¡ – IR3535 ¡

• Screens ¡on ¡windows/doors ¡
• No ¡standing ¡water ¡
• Aerial ¡spraying ¡
• Screen ¡blood ¡donors ¡
• Vaccine ¡(phase ¡I/II ¡promising), ¡equine ¡licensed ¡

h[p://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/wnv_factsheet.htm ¡ Peterson ¡LR ¡and ¡Fischer ¡M. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med. ¡2012 ¡Oct ¡4;367(14):1281-­‑4. ¡

Management ¡

• Suppor,ve ¡care ¡
• RCTs ¡for ¡novel ¡therapies ¡have ¡failed ¡due ¡to ¡

low ¡enrollment ¡

– Intravenous ¡immunoglobulin ¡ – Interferon ¡alpha ¡ – Ribavirin ¡

Peterson ¡LR, ¡Fischer ¡M.. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med. ¡2012 ¡Oct ¡4;367(14):1281-­‑4; ¡ ¡ ¡ Agrawal ¡AG, ¡Petersen ¡LR. ¡J ¡Infect ¡Dis. ¡2003 ¡Jul ¡1;188(1):1-­‑4. ¡ Kalil ¡AC, ¡et ¡al. ¡Clin ¡Infect ¡Dis. ¡2005 ¡Mar ¡1;40(5):764-­‑6; ¡ ¡ Hrnicek ¡MJ, ¡Mailliard ¡ME. ¡Am ¡J ¡Gastroenterol. ¡2004;99(5):957. ¡ Chowers ¡MY, ¡et ¡al. ¡Emerg ¡Infect ¡Dis. ¡2001 ¡Jul-­‑Aug;7(4):675-­‑8. ¡

WNV ¡take-­‑home ¡points ¡

• Generally ¡transmiped ¡by ¡mosquitos ¡
• Most ¡infec,ons ¡are ¡asymptoma,c ¡
• Can ¡cause ¡severe ¡CNS ¡disease ¡
• Diagnose ¡with ¡serum ¡IgM ¡
• Prevent ¡mosquito ¡bites! ¡
• Suppor,ve ¡care ¡

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Outline ¡

• What ¡is ¡an ¡emerging ¡infecJon? ¡
• West ¡Nile ¡virus ¡
• Hantavirus ¡
• Lyme ¡and ¡other ¡Jck-­‑borne ¡illnesses ¡
• Novel ¡coronavirus ¡
• H7N9 ¡

Hantavirus ¡outbreak ¡

• 8/16/12: ¡CADPH ¡reports ¡hantavirus ¡in ¡2 ¡

visitors ¡to ¡Curry ¡Village, ¡Yosemite ¡NP ¡

– Closure ¡of ¡Curry ¡Village ¡

• 8/31: ¡CDC ¡issues ¡a ¡na,onal ¡health ¡advisory ¡
• 9/6: ¡An ¡individual ¡staying ¡at ¡other ¡Yosemite ¡

camps ¡also ¡becomes ¡ill ¡

• 9/12: ¡All ¡overnight ¡visitors ¡to ¡Yosemite ¡

warned ¡of ¡risk ¡

• 11/1: ¡10 ¡confirmed ¡cases, ¡3 ¡deaths ¡total ¡

Hantavirus ¡background ¡

• Many ¡viral ¡species ¡exist: ¡

– Old ¡World: ¡Hemorrhagic ¡fever ¡w/ ¡renal ¡syndrome ¡(HFRS) ¡ – New ¡World: ¡Hantavirus ¡cardiopulmonary ¡sx ¡(HCPS) ¡

• Outbreaks ¡throughout ¡history ¡
• First ¡described ¡by ¡Western ¡Medicine ¡in ¡1950s ¡

aker ¡HFRS ¡outbreak ¡among ¡UN ¡troops ¡

• 1993: ¡HCPS ¡recognized ¡in ¡USA ¡at ¡New ¡

Mexico-­‑Arizona ¡border ¡(sin ¡Nombre ¡virus) ¡

4/25/13 ¡ 7 ¡ Hantavirus ¡transmission ¡in ¡the ¡USA ¡

Deer ¡mouse ¡ Co[on ¡rat ¡ Rice ¡rat ¡ White-­‑footed ¡rat ¡

h[p://www.cdc.gov/hantavirus/rodents/index.html ¡

• Inhala,on ¡of ¡urine ¡or ¡

droppings ¡

• Direct ¡contact ¡with ¡

urine ¡or ¡droppings ¡

• Rodent ¡bite ¡
• Person-­‑to-­‑person? ¡

h[p://www.cdc.gov/hantavirus/surveillance/state-­‑of-­‑exposure.html ¡

HCPS ¡clinical ¡presenta,on ¡ ¡

• Incuba,on: ¡~2-­‑3 ¡weeks ¡
• Prodrome ¡(2-­‑8 ¡days): ¡Fevers/myalgias ¡progressing ¡

to ¡nausea, ¡vomi,ng, ¡weakness, ¡headaches ¡ – Absent ¡URI ¡symptoms ¡

• Cardiopulmonary ¡phase ¡(2-­‑7 ¡days): ¡Dry ¡

coughabrupt ¡onset ¡of ¡shock, ¡noncardiogenic ¡ pulmonary ¡edema, ¡coagulopathy ¡

• Oliguric/diure,c: ¡Less ¡prominent ¡than ¡HFRS ¡
• Convalescent ¡(48 ¡hours-­‑much ¡longer) ¡ ¡

HCPS ¡diagnosis ¡

• Radiographic ¡findings: ¡B ¡inters,,al ¡infiltrates ¡
• Laboratory ¡findings: ¡

– Thrombocytopenia ¡occurs ¡early ¡ – Lek ¡shik ¡with ¡immunoblasts ¡(>10% ¡of ¡lymphoid ¡series) ¡ – Less ¡specific: ¡↑LDH, ¡↑lactate, ¡hepa,,s, ¡anemia, ¡ coagulopathy ¡

• Serology: ¡IgM ¡+ ¡by ¡symptom ¡onset ¡in ¡acute ¡

infec,on, ¡fourfold ¡rise ¡in ¡IgG ¡(not ¡FDA ¡approved) ¡

• RT-­‑PCR ¡less ¡useful ¡

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HCPS ¡preven,on ¡

• Avoid ¡rodent ¡contact ¡
• Air ¡out ¡buildings ¡
• Clean ¡with ¡dilute ¡bleach ¡
• Wear ¡gloves ¡

Seal ¡up ¡ Trap ¡up ¡ Clean ¡up ¡

h[p://www.cdc.gov/hantavirus/hps/prevenJon.html ¡

HCPS ¡treatment ¡

• Suppor,ve ¡care ¡

– Early ¡vasopressor ¡use ¡and ¡cau,ous ¡volume ¡resuscita,on ¡ ¡ – Considera,on ¡of ¡ECMO ¡

• Ribavirin ¡

– In ¡vitro ¡ac,vity ¡ – Mortality ¡in ¡HFRS ¡2/2 ¡Hantaan ¡virus: ¡8.5% ¡placebo ¡vs. ¡ 2.4% ¡IV ¡ribavirin ¡(p ¡= ¡0.04) ¡ – Anemia ¡is ¡major ¡SE ¡ – 2 ¡studies ¡with ¡HCPS ¡did ¡not ¡show ¡clear ¡benefit ¡but ¡small ¡ ¡

Huggins ¡JW, ¡et ¡al. ¡J ¡Infect ¡Dis ¡1991 ¡Dec;164(6):1119-­‑27. ¡ Chapman ¡LE, ¡et ¡al. ¡AnJvir ¡Ther. ¡1999;4(4):211 ¡ Mertz ¡GJ, ¡et ¡al. ¡Clin ¡Infect ¡Dis. ¡2004;39(9):1307. ¡

HCPS ¡take-­‑home ¡points ¡

• Transmiped ¡by ¡rodents ¡
• Nonspecific ¡prodrome ¡evolving ¡into ¡severe ¡

respiratory ¡illness ¡

• Laboratory ¡abnormali,es ¡can ¡help ¡to ¡make ¡

diagnosis ¡

• Avoid ¡rodents ¡and ¡clean ¡up ¡responsibly ¡
• Suppor,ve ¡care ¡+/-­‑ ¡ribavirin ¡ ¡

Outline ¡

• What ¡is ¡an ¡emerging ¡infecJon? ¡
• West ¡Nile ¡virus ¡
• Hantavirus ¡
• Lyme ¡and ¡other ¡,ck-­‑borne ¡illnesses ¡
• Novel ¡coronavirus ¡
• H7N9 ¡

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Tick ¡background ¡

h[p://www.cdc.gov/Jcks/life_cycle_and_hosts.html ¡

Diseases ¡transmiped ¡by ¡,cks ¡

• Anaplasmosis ¡(Ixodes ¡sp.) ¡
• Babesiosis ¡(Ixodes ¡scapularis) ¡
• Erlichiosis ¡(Ambylomma ¡americanum) ¡
• Lyme ¡disease ¡(Ixodes ¡sp.) ¡
• Borrelia ¡miyamotoi ¡(Ixodes ¡scapularis) ¡
• R. ¡parkeri ¡(Ambylomma ¡maculatum) ¡
• RMSF ¡(Dermacentor ¡sp., ¡brown ¡dog ¡,ck) ¡
• Tickborne ¡relapsing ¡fever ¡(sok ¡,cks) ¡
• Tularemia ¡(Dermacentor ¡sp., ¡Ambylomma ¡sp.) ¡
• 364D ¡Rickepsiosis ¡(Dermacentor ¡occidentalis) ¡
• Abroad: ¡Crimean-­‑Congo ¡hemorrhagic ¡fever, ¡rickepsial ¡spoped ¡

fevers ¡(esp. ¡R. ¡africae), ¡,ckborne ¡encephali,s ¡

h[p://www.cdc.gov/lyme/stats/maps/map2011.html ¡

Lyme ¡background ¡

• Caused ¡by ¡a ¡spirochete ¡

– In ¡USA, ¡Borrelia ¡burgdorferi ¡ – In ¡Europe, ¡B. ¡afzelii, ¡B. ¡garinii ¡> ¡B. ¡burgdorferi ¡

• Transmiped ¡by ¡Ixodes ¡,cks, ¡which ¡can ¡spread ¡
• ther ¡diseases: ¡

– USA: ¡Human ¡granulocy,c ¡anaplasmosis, ¡babesiosis ¡ – Europe: ¡Tick-­‑borne ¡encephali,s ¡

• Require ¡> ¡48 ¡hrs ¡of ¡apachment ¡but ¡less ¡

important ¡for ¡other ¡,ckborne ¡illnesses ¡

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h[ps://vpn.ucsf.edu/lyme/transmission/,DanaInfo=www.cdc.gov+blacklegged.html ¡

How ¡to ¡remove ¡a ¡,ck ¡

h[p://www.cdc.gov/Jcks/removing_a_Jck.html ¡

Early ¡localized ¡Lyme ¡

• 3-­‑30 ¡days ¡aker ¡,ck ¡bite ¡
• 80% ¡of ¡pa,ents ¡
• 25% ¡recall ¡,ck ¡bite ¡
• Erythema ¡migrans ¡

– May ¡start ¡solid, ¡then ¡develop ¡central ¡clearing ¡ – Mul,ple ¡EM ¡lesions ¡in ¡up ¡to ¡20% ¡ – Similar ¡lesion ¡in ¡STARI ¡

• Nonspecific ¡flu-­‑like ¡symptoms ¡

Early ¡disseminated ¡Lyme ¡

• Weeks ¡to ¡months ¡aker ¡bite ¡
• Neurologic: ¡ ¡

– Meningi,s ¡(lymphocy,c) ¡ – Cranial ¡nerve ¡palsies ¡(esp ¡facial) ¡ – Other ¡neuropathies ¡

• Cardi,s: ¡AV ¡block, ¡myopericardi,s ¡
• Ocular: ¡Conjunc,vi,s ¡> ¡others ¡
• +/-­‑ ¡arthralgias, ¡systemic ¡symptoms ¡

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Late ¡disseminated ¡Lyme ¡

• Months ¡to ¡years ¡aker ¡,ck ¡bite ¡
• Arthri,s: ¡ ¡

– Intermipent ¡or ¡persistent ¡ – Large ¡joints ¡(knee) ¡

• Neurologic: ¡

– Lyme ¡encephalopathy ¡ – Chronic ¡axonal ¡neuropathyspinal ¡radicular ¡pain, ¡distal ¡ paresthesias ¡

• Skin: ¡Acroderma,,s ¡chronica ¡atrophicans ¡

(Europe) ¡

Post ¡Lyme ¡syndrome ¡

• Most ¡people ¡respond ¡well ¡to ¡an,bio,cs ¡
• Minority ¡have ¡ongoing ¡subjec,ve ¡symptoms ¡

– Fa,gue, ¡MSK ¡pain, ¡cogni,ve ¡complaints ¡

• “Lyme-­‑literate” ¡physicians ¡believe ¡that ¡B. ¡

burgdorferi ¡infec,on ¡is ¡the ¡culprit ¡

– Diagnosis ¡on ¡clinical ¡grounds ¡ – Use ¡of ¡unvalidated ¡tes,ng ¡or ¡different ¡cut-­‑offs ¡ – Long ¡courses ¡of ¡an,bio,cs ¡rx’d ¡

Feder ¡HM ¡Jr., ¡et ¡al. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2007 ¡Oct ¡4;357(14):1422-­‑30 ¡

Four ¡categories ¡of ¡“chronic” ¡Lyme ¡

• 1. Symptoms ¡of ¡unknown ¡cause ¡with ¡no ¡evidence ¡of ¡
• B. ¡burgdorferi ¡infec,on ¡
• 2. A ¡well-­‑defined ¡illness ¡unrelated ¡to ¡Lyme ¡(e.g. ¡MS) ¡
• 3. Symptoms ¡of ¡unknown ¡cause ¡with ¡serologic ¡

evidence ¡of ¡B. ¡burgdorferi ¡but ¡no ¡objec,ve ¡ findings ¡

• 4. Post-­‑lyme ¡disease ¡syndrome, ¡previous ¡treatment ¡

with ¡ongoing ¡symptoms ¡

• For ¡further ¡advice ¡about ¡managing ¡these ¡pa,ents: ¡ ¡

– Supplement ¡to: ¡Feder ¡HM ¡Jr, ¡Johnson ¡BJB, ¡O’Connell ¡S, ¡et ¡al. ¡N ¡Engl ¡J ¡ Med ¡2007;357:1422-­‑30. ¡

Feder ¡HM ¡Jr., ¡et ¡al. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2007 ¡Oct ¡4;357(14):1422-­‑30 ¡

Coinfec,on ¡

Region ¡ Lyme ¡ Anaplasma ¡ Babesia ¡ Coinfec,on ¡ 2 ¡pathogens ¡ Coinfec,on ¡ 3 ¡pathogens ¡ CA ¡ 4-­‑7% ¡ 3-­‑7% ¡

• ­‑-­‑ ¡

1-­‑1.3% ¡

• ­‑-­‑ ¡

NE ¡ 22-­‑52% ¡ 2-­‑53% ¡ 1-­‑23% ¡ 1-­‑28% ¡ 0 ¡ WI ¡ 11% ¡ 8% ¡

• ­‑-­‑ ¡

2% ¡

• ­‑-­‑ ¡

Swanson ¡SJ, ¡et ¡al. ¡Clin ¡Microbiol ¡Rev ¡2006 ¡Oct;19(4):708-­‑27 ¡

• ¡Coinfec,on ¡reported ¡in ¡2-­‑40% ¡of ¡pa,ents ¡diagnosed ¡

with ¡Lyme ¡disease ¡(most ¡studies ¡in ¡NE) ¡

• ¡ ¡Most ¡frequently ¡babesia ¡+ ¡lyme ¡
• ¡ ¡Consider ¡if ¡failure ¡to ¡respond ¡to ¡an,bio,cs ¡or ¡CBC ¡

abnormali,es ¡ ¡

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h[p://www.cdc.gov/lyme/healthcare/clinician_twoJer.html ¡

What ¡not ¡to ¡send ¡

• Capture ¡assays ¡for ¡an,gens ¡in ¡urine ¡ ¡
• Culture, ¡immunofluorescence ¡staining, ¡or ¡cell ¡sor,ng ¡of ¡cell ¡

wall-­‑deficient ¡or ¡cys,c ¡forms ¡of ¡B. ¡burgdorferi ¡ ¡

• Lymphocyte ¡transforma,on ¡tests ¡ ¡
• Quan,ta,ve ¡CD57 ¡lymphocyte ¡assays ¡ ¡
• “Reverse ¡Western ¡blots” ¡ ¡
• In-­‑house ¡criteria ¡for ¡interpreta,on ¡of ¡immunoblots ¡ ¡
• Measurements ¡of ¡an,bodies ¡in ¡joint ¡fluid ¡(synovial ¡fluid) ¡ ¡
• IgM ¡or ¡IgG ¡tests ¡without ¡a ¡previous ¡ELISA/EIA/IFA ¡

h[p://www.cdc.gov/lyme/diagnosistesJng/LabTest/OtherLab/index.html ¡ MMWR, ¡CDC ¡Surveillance ¡Summary, ¡2005, ¡54:125. ¡ ¡

Lyme ¡disease ¡prophylaxis ¡

• If ¡all ¡criteria ¡met: ¡

– Tick ¡is ¡adult ¡or ¡nymphal ¡Ixodes ¡scapularis ¡ – Tick ¡apached ¡at ¡least ¡36 ¡hours ¡ – Prophylaxis ¡is ¡begun ¡w/i ¡72 ¡hours ¡of ¡,ck ¡removal ¡ – Local ¡rate ¡of ¡,ck ¡infec,on ¡at ¡least ¡20% ¡ – Doxycycline ¡is ¡not ¡contraindicated ¡

• Doxycycline ¡200 ¡mg ¡PO ¡x ¡1 ¡dose ¡
• If ¡doxy ¡is ¡not ¡an ¡op,onwatchful ¡wai,ng ¡

Wormser ¡GP, ¡et ¡al. ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2006; ¡43:1089 ¡

Treatment ¡

Syndrome ¡ Doxycycline ¡ ¡ 100 ¡mg ¡q12h ¡ Amoxicillin ¡ ¡ 500 ¡mg ¡TID ¡ Cefuroxime ¡ ¡ 500 ¡mg ¡Q12h ¡ Cekriaxone ¡ ¡ 2 ¡g ¡IV ¡qday ¡ EM ¡ 10-­‑21 ¡d ¡ 14-­‑21 ¡d ¡ 14-­‑21 ¡d ¡ CN ¡VII ¡palsy ¡ 14-­‑28 ¡d ¡ Other ¡neurologic ¡ 10-­‑28 ¡d ¡ 1st ¡degree ¡AV ¡block ¡ 14-­‑21 ¡d ¡ 14-­‑21 ¡d ¡ 14-­‑21 ¡d ¡ Other ¡cardi,s ¡ 21-­‑28 ¡d ¡ Arthri,s ¡alone ¡ 28 ¡d ¡ 28 ¡d ¡ 28 ¡d ¡ Recurrent ¡arthri,s ¡ 28 ¡d ¡ 28 ¡d ¡ 14-­‑28 ¡d ¡ Treats ¡HGA ¡ Yes ¡ No ¡ No ¡ No ¡ Treats ¡Babesia ¡ No ¡ No ¡ No ¡ ¡ No ¡

Wormser ¡GP, ¡et ¡al. ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2006; ¡43:1089 ¡

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Lyme ¡take-­‑home ¡points ¡

• Requires ¡prolonged ¡exposure ¡to ¡,ck ¡ ¡
• Most ¡people ¡have ¡EM ¡rash ¡alone ¡
• Responds ¡well ¡to ¡an,bio,cs ¡
• Ongoing ¡symptoms ¡can ¡occur, ¡not ¡treated ¡

with ¡further ¡an,bio,cs ¡unless ¡arthri,s ¡

• Diagnose ¡with ¡IFA/ELISA ¡+ ¡WB ¡confirma,on ¡
• Consider ¡coinfec,on ¡if ¡ongoing ¡sxs ¡or ¡CBC ¡

abnormali,es ¡

Outline ¡

• What ¡is ¡an ¡emerging ¡infecJon? ¡
• West ¡Nile ¡virus ¡
• Hantavirus ¡
• Lyme ¡and ¡other ¡Jck-­‑borne ¡illnesses ¡
• Novel ¡coronavirus ¡
• H7N9 ¡

Novel ¡coronavirus ¡HCoV-­‑EMC ¡

• 17 ¡cases ¡reported ¡in ¡2012-­‑13, ¡11 ¡deaths ¡
• Jordan, ¡Saudia ¡Arabia, ¡Qatar, ¡UK, ¡UAE ¡
• Possible ¡person-­‑to-­‑person ¡spread ¡
• Pa,ent ¡under ¡inves,ga,on: ¡

– Acute ¡respiratory ¡infec,on ¡w/ ¡PNA ¡or ¡ARDS ¡ – Travel ¡to ¡Arabian ¡Peninsula ¡or ¡neighbors ¡w/i ¡10 ¡days ¡ – Contact ¡to ¡someone ¡who ¡has ¡recent ¡travel ¡ – Nega,ve ¡tes,ng ¡for ¡other ¡e,ologies ¡ – Report ¡if ¡cluster ¡of ¡severe ¡respiratory ¡illness ¡in ¡HCW ¡

Zaki ¡AM, ¡et ¡al. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med. ¡2012 ¡Nov ¡8;367(19):1814-­‑20 ¡ h[p://www.cdc.gov/coronavirus/ncv/ ¡

H7N9 ¡Virus ¡

• Influenza ¡A ¡H7 ¡normally ¡circulate ¡among ¡

birds ¡

– Prior ¡sporadic ¡human ¡infec,ons ¡but ¡not ¡w/ ¡H7N9 ¡ ¡

• First ¡reported ¡in ¡humans ¡3/31/13 ¡in ¡China ¡
• Severe ¡pneumonia ¡
• > ¡100 ¡cases, ¡21 ¡deaths ¡
• Transmission ¡route ¡not ¡known ¡
• Sensi,ve ¡to ¡neuroaminidase ¡inhibitors ¡

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Respiratory ¡virus ¡take-­‑homes ¡

• High ¡index ¡of ¡suspicion ¡needed ¡
• When ¡in ¡doubt, ¡report ¡to ¡your ¡local ¡DPH ¡
• Take ¡a ¡travel ¡history! ¡
• Infec,on ¡control ¡
• Suppor,ve ¡care ¡+/-­‑ ¡an,virals ¡

Thank ¡you! ¡ Ques,ons? ¡

Risk ¡factors ¡for ¡neuroinvasive ¡disease ¡

Factor ¡ Odds ¡ra,o ¡ 95% ¡CI ¡ Diabetes ¡ 4.2 ¡ 2.6–6.6 ¡ Age ¡> ¡64 ¡y ¡ 2.2 ¡ 1.6–3.1 ¡ Hypertension ¡ 2.1 ¡ 1.4-­‑3.0 ¡ Male ¡ 1.6 ¡ 1.2–2.1 ¡

Jean ¡CM, ¡et ¡al. ¡Emerg ¡Infect ¡Dis. ¡2007 ¡Dec;13(12):1918-­‑20 ¡

WNV ¡and ¡pregnancy ¡

• Mother-­‑to-­‑child ¡transmission ¡has ¡been ¡

reported ¡

– CDC ¡registry: ¡report ¡to ¡department ¡of ¡public ¡health ¡

• PrevenJon ¡is ¡key ¡
• AsymptomaJc ¡women ¡should ¡not ¡be ¡screened ¡
• Okay ¡to ¡conJnue ¡breaspeeding ¡during ¡illness ¡
• Clinical ¡evaluaJon ¡of ¡infants ¡

h[p://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/qa/breaspeeding.htm ¡

4/25/13 ¡ 15 ¡

Bacon ¡RM, ¡et ¡al. ¡MMWR ¡Surveill ¡Summ ¡2008 ¡Oct ¡3;57(10):1-­‑9. ¡

ReinfecJon ¡vs. ¡relapse ¡

• 17 ¡paJents ¡with ¡paired ¡episodes ¡of ¡erythema ¡

migrans ¡

• B. ¡burgdorferi ¡isolated ¡from ¡skin ¡or ¡blood ¡

culture ¡in ¡research ¡seqng ¡

• All ¡with ¡different ¡genotypes ¡at ¡iniJal ¡and ¡

second ¡episode ¡

• Confirms ¡reinfecJon ¡rather ¡than ¡relapse ¡
• Only ¡in ¡early ¡disease ¡because ¡immune ¡

response ¡thought ¡not ¡protecJve ¡

Nadelman ¡RB, ¡et ¡al. ¡N ¡Engl ¡J ¡Med. ¡2012 ¡Nov ¡15;367(20):1883-­‑90. ¡

MeeJng ¡the ¡challenge ¡of ¡emerging ¡ infecJons ¡

• Rapid ¡clinical ¡diagnosis ¡
• Response ¡and ¡containment ¡

David ¡M. ¡Morens, ¡Gregory ¡K. ¡Folkers ¡& ¡Anthony ¡S. ¡Fauci. ¡Nature ¡430, ¡242-­‑249(8 ¡July ¡2004) ¡