CCI Edits & The New Subsets of Modifier 59 Rick - - PDF document

11/30/15 ¡ 1 ¡

CCI ¡Edits ¡& ¡The ¡New ¡Subsets ¡ ¡

• f ¡Modifier ¡59 ¡

Rick ¡Gawenda, ¡PT ¡ President ¡ Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng, ¡Inc ¡ December ¡8, ¡2015 ¡

Webinar ¡ObjecGves ¡

• Describe ¡and ¡understand ¡CCI ¡edits ¡and ¡the ¡use ¡
• f ¡modifier-­‑59 ¡for ¡outpaGent ¡therapy ¡services ¡
• Describe ¡and ¡understand ¡column ¡1/column ¡2 ¡

CCI ¡edits ¡and ¡which ¡CPT ¡code ¡requires ¡ modifier ¡59 ¡

• Be ¡able ¡to ¡use ¡the ¡CCI ¡edit ¡“cheat ¡sheet” ¡to ¡

append ¡modifier-­‑59 ¡to ¡the ¡correct ¡CPT ¡code ¡

• n ¡the ¡claim ¡form ¡

Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡ 2 ¡

11/30/15 ¡ 2 ¡

Webinar ¡ObjecGves ¡

• Recite ¡how ¡one ¡discipline’s ¡billing ¡may ¡cause ¡

another ¡discipline’s ¡billing ¡to ¡require ¡modifier ¡ 59 ¡

• IdenGfy ¡the ¡4 ¡new ¡subsets ¡of ¡modifier ¡59 ¡that ¡

the ¡Medicare ¡program ¡has ¡implemented ¡

• Provide ¡an ¡example ¡when ¡providers ¡would ¡use ¡

each ¡of ¡the ¡4 ¡new ¡subsets ¡of ¡modifier ¡59 ¡in ¡ the ¡outpaGent ¡therapy ¡se[ng ¡

Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡ 3 ¡

NaGonal ¡Correct ¡Coding ¡IniGaGves ¡ (NCCI) ¡

• Implemented ¡to ¡combat ¡abusive ¡and ¡fraudulent ¡billing ¡

pracGces ¡

• IniGated ¡in ¡1996 ¡in ¡private ¡pracGce ¡
• Expanded ¡to ¡hospital ¡outpaGent ¡departments ¡in ¡August ¡

2000 ¡

• Expanded ¡to ¡Rehab ¡Agencies ¡(ORF), ¡SNF ¡Part ¡B, ¡CORF’s, ¡

and ¡Home ¡Health ¡Agencies ¡under ¡Part ¡B ¡on ¡January ¡1, ¡ 2006 ¡

• Current ¡version ¡is ¡21.3 ¡for ¡private ¡pracGce ¡and ¡physician ¡
• wned ¡therapy ¡clinics ¡and ¡21.3 ¡for ¡all ¡other ¡se[ngs ¡

¡

4 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 3 ¡

NCCI ¡Edits ¡-­‑ ¡Medicare ¡

• In ¡certain ¡circumstances, ¡specific ¡CCI ¡edits ¡will ¡

be ¡bypassed ¡if ¡required ¡modifier ¡is ¡present ¡& ¡ documentaGon ¡supports ¡the ¡use ¡of ¡ modifier-­‑59 ¡and ¡the ¡medical ¡necessity ¡of ¡Tx ¡

• Applies ¡to ¡Medicare ¡outpaGent ¡therapy ¡

services ¡reimbursed ¡under ¡the ¡MPFS ¡(Part ¡B) ¡

• CCI ¡edits ¡also ¡apply ¡to ¡criGcal ¡access ¡hospitals ¡

who ¡are ¡paid ¡on ¡a ¡cost-­‑raGo ¡basis ¡

• Use ¡of ¡the ¡CCI ¡Edits ¡for ¡non-­‑Medicare ¡payers ¡

varies ¡by ¡the ¡payer ¡and ¡the ¡State ¡

5 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

NCCI ¡Edits ¡– ¡Non-­‑ ¡Medicare ¡ How ¡Do ¡You ¡Know ¡

• Read ¡remigance ¡advice’s/explanaGon ¡of ¡benefits ¡

and ¡work ¡with ¡paGent ¡accounGng ¡

• Look ¡for ¡the ¡following ¡rejecGon ¡reasons: ¡
• ¡This ¡code ¡is ¡mutually ¡exclusive ¡of ¡another ¡code ¡on ¡

the ¡claim ¡and ¡is ¡not ¡separately ¡reimbursed ¡

• ¡This ¡code ¡is ¡considered ¡a ¡component ¡of ¡a ¡more ¡

comprehensive ¡code ¡on ¡the ¡claim ¡and ¡is ¡not ¡ separately ¡reimbursed ¡

6 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 4 ¡

Modifier ¡-­‑ ¡59 ¡

• DisGnct ¡Procedural ¡Service ¡
• Indicates ¡that ¡a ¡procedure ¡or ¡service ¡was ¡disGnct ¡or ¡

independent ¡from ¡other ¡services ¡performed ¡on ¡the ¡same ¡ day ¡

• Used ¡to ¡idenGfy ¡procedures/services ¡that ¡are ¡not ¡

normally ¡reported ¡together, ¡but ¡are ¡appropriate ¡under ¡ the ¡circumstances ¡

• DocumentaGon ¡must ¡support ¡use ¡of ¡modifier ¡– ¡59 ¡in ¡that ¡

the ¡procedures/services ¡were ¡provided ¡at ¡separate ¡and ¡ disGnct ¡Gmes, ¡were ¡medically ¡necessary ¡and ¡required ¡the ¡ skills ¡of ¡a ¡therapist ¡or ¡therapist ¡assistant ¡under ¡the ¡ supervision ¡of ¡a ¡therapist ¡

7 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

Modifier-­‑59 ¡DocumentaGon ¡ Example ¡

• 9:03AM-­‑9:23AM, ¡cervical ¡mechanical ¡tracGon ¡

(document ¡parameters), ¡9:27AM-­‑9:41AM, ¡ manual ¡therapy ¡of ¡(document ¡what ¡was ¡ provided) ¡ ¡

• Cervical ¡mechanical ¡tracGon ¡followed ¡by ¡

manual ¡therapy ¡of ¡(document ¡what ¡was ¡ provided, ¡including ¡parameters ¡for ¡each ¡ intervenGon) ¡

8 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 5 ¡

Modifier-­‑59 ¡DocumentaGon ¡ Example ¡

• 9:03AM-­‑9:23AM, ¡therapeuGc ¡acGviGes ¡working ¡
• n ¡supine ¡to ¡sit ¡bed ¡mobility ¡and ¡sit ¡to ¡stand ¡

transfers, ¡9:27AM-­‑9:41AM, ¡gait ¡training ¡with ¡ focus ¡on ¡weight ¡shiling, ¡stride ¡length ¡and ¡heel-­‑ to-­‑toe ¡gait ¡pagern ¡ ¡

• TherapeuGc ¡acGviGes ¡of ¡bed ¡mobility ¡and ¡

transfer ¡training ¡followed ¡by ¡gait ¡training ¡with ¡ focus ¡on ¡weight ¡shiling, ¡stride ¡length ¡and ¡heel-­‑ to-­‑toe ¡gait ¡pagern ¡(document ¡what ¡was ¡ provided) ¡

9 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

Column ¡1/Column ¡2 ¡Codes ¡

• Codes ¡in ¡which ¡one ¡of ¡the ¡codes ¡is ¡considered ¡a ¡

component ¡of ¡a ¡more ¡comprehensive ¡code ¡on ¡the ¡bill ¡ ¡

• Speech ¡Group ¡(92508) ¡and ¡Speech ¡Therapy ¡Treatment ¡

(92507) ¡

• Modified ¡Barium ¡Swallow ¡(92611) ¡and ¡EvaluaGon ¡of ¡Oral ¡

and ¡Pharyngeal ¡Swallow ¡FuncGon ¡(92610) ¡

• TherapeuGc ¡services ¡for ¡the ¡use ¡of ¡speech-­‑generaGng ¡

(92609) ¡and ¡Speech ¡Therapy ¡Treatment ¡(92507) ¡

• Group ¡Therapy ¡(97150) ¡and ¡TherapeuGc ¡Exercise ¡(97110) ¡
• r ¡Neuromuscular ¡Re-­‑educaGon ¡(97112) ¡
• Manual ¡Therapy ¡(97140) ¡and ¡TherapeuGc ¡AcGviGes ¡

(97530) ¡

10 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 6 ¡

Column ¡1/Column ¡2 ¡Codes ¡(cont) ¡

• Mechanical ¡TracGon ¡(97012) ¡and ¡Manual ¡Therapy ¡

(97140) ¡ ¡

• TherapeuGc ¡AcGviGes ¡(97530) ¡and ¡Gait ¡Training ¡(97116) ¡

¡

• TherapeuGc ¡AcGviGes ¡(97530) ¡and ¡Self ¡Care ¡(97535) ¡

¡

• Canalith ¡ReposiGoning ¡(95992) ¡and ¡TherapeuGc ¡Exercise ¡

(97110), ¡Neuromuscular ¡Re-­‑educaGon ¡(97112), ¡Manual ¡ Therapy ¡(97140), ¡and ¡TherapeuGc ¡AcGviGes ¡(97530) ¡ ¡

11 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

Column ¡1/Column ¡2 ¡Codes ¡(cont) ¡

• AquaGc ¡Therapy ¡(97113) ¡and ¡TherapeuGc ¡Exercise ¡

(97110) ¡

• OrthoGc ¡Management ¡and ¡Training ¡(97760) ¡and ¡

TherapeuGc ¡Exercise ¡(97110), ¡Neuromuscular ¡Re-­‑ educaGon ¡(97112), ¡Gait ¡Training ¡(97116) ¡and ¡Manual ¡ Therapy ¡(97140) ¡

• ProstheGc ¡Training ¡(97661) ¡and ¡TherapeuGc ¡Exercise ¡

(97110), ¡Neuromuscular ¡Re-­‑educaGon ¡(97112), ¡Gait ¡ Training ¡(97116), ¡Manual ¡Therapy ¡(97140), ¡OrthoGc ¡ Management ¡and ¡Training ¡(97760) ¡and ¡Checkout ¡for ¡ OrthoGc/ProstheGc ¡Use ¡(97762) ¡

• Any ¡intervenGon ¡and ¡PT ¡Re-­‑evaluaGon ¡(97002) ¡or ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡OT ¡Re-­‑evaluaGon ¡(97004) ¡

12 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 7 ¡

CCI ¡Edits ¡

• Are ¡applicable ¡to ¡one ¡specific ¡discipline ¡of ¡therapy ¡

billing ¡different ¡procedures ¡on ¡the ¡same ¡day ¡that ¡ require ¡modifier-­‑59 ¡and ¡ ¡

• Are ¡applicable ¡when ¡mul,ple ¡disciplines ¡of ¡therapy ¡

under ¡the ¡same ¡provider ¡number ¡occur ¡to ¡the ¡same ¡ beneficiary ¡on ¡the ¡same ¡day ¡(i.e. ¡PaGent ¡receiving ¡ any ¡combinaGon ¡of ¡PT, ¡OT, ¡and ¡SLP ¡on ¡the ¡same ¡day ¡ within ¡the ¡same ¡organizaGon ¡and ¡all ¡services ¡are ¡ billed ¡on ¡the ¡same ¡claim ¡form. ¡This ¡occurs ¡in ¡SNF’s, ¡ hospitals, ¡CORF’s, ¡rehab ¡agencies, ¡home ¡health ¡ agencies ¡providing ¡Part ¡B ¡therapy, ¡and ¡physician ¡

• wned ¡clinics ¡billing ¡incident-­‑to-­‑physician). ¡

13 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

CCI ¡Edit ¡Example ¡

• Pt ¡receives ¡27 ¡minutes ¡of ¡SLP ¡treatment ¡(92507) ¡and ¡

32 ¡minutes ¡treatment ¡of ¡swallowing ¡dysfuncGon ¡ (92526) ¡on ¡12/03/15 ¡

• Pt ¡receives ¡28 ¡minutes ¡of ¡therapeuGc ¡exercise ¡

(97110) ¡and ¡16 ¡minutes ¡of ¡gait ¡training ¡(97116) ¡in ¡PT ¡

• n ¡12/03/15 ¡
• Pt ¡receives ¡OT ¡consisGng ¡of ¡32 ¡minutes ¡of ¡

therapeuGc ¡acGviGes ¡(97530) ¡and ¡11 ¡minutes ¡of ¡ neuromuscular ¡re-­‑educaGon ¡(97112) ¡on ¡12/03/15 ¡

14 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 8 ¡

Modifiers ¡ ¡

• GN ¡– ¡Services ¡delivered ¡under ¡an ¡outpaGent ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡speech-­‑language ¡pathology ¡POC ¡

• GO ¡– ¡Services ¡delivered ¡under ¡an ¡outpaGent ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡occupaGonal ¡therapy ¡POC ¡

• GP ¡– ¡Services ¡delivered ¡under ¡an ¡outpaGent ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡physical ¡therapy ¡POC ¡

• Required ¡since ¡July ¡1, ¡2004 ¡and ¡must ¡be ¡on ¡each ¡

CPT ¡code ¡on ¡the ¡claim ¡form ¡billed ¡to ¡your ¡ Medicare ¡contractor ¡

• StarGng ¡to ¡see ¡some ¡non-­‑Medicare ¡payors ¡uGlize ¡

the ¡above ¡modifiers ¡such ¡as ¡UnitedHealthcare ¡ and ¡some ¡state ¡Medicaid ¡programs ¡

15 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

CCI ¡Edit ¡Example ¡

• By ¡discipline, ¡none ¡of ¡the ¡procedures ¡require ¡

modifier-­‑59 ¡to ¡be ¡reimbursed ¡ ¡

• Since ¡this ¡paGent ¡was ¡seen ¡on ¡the ¡same ¡day ¡by ¡more ¡

than ¡one ¡discipline ¡within ¡the ¡same ¡organizaGon, ¡ need ¡to ¡check ¡between ¡all ¡disciplines ¡(cross-­‑check) ¡ for ¡need ¡of ¡modifier ¡59 ¡ ¡ ¡

• CMS ¡billing ¡system ¡does ¡not ¡recognize ¡therapy ¡

specific ¡modifiers ¡(GN, ¡GO, ¡GP) ¡for ¡the ¡purpose ¡of ¡ CCI ¡edits ¡

16 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 9 ¡

CCI ¡Edit ¡Example ¡

• In ¡previous ¡example, ¡would ¡need ¡to ¡append ¡modifier-­‑59 ¡to ¡

97110, ¡97112, ¡97116, ¡and ¡97530 ¡ ¡

• DocumentaGon ¡would ¡need ¡to ¡support ¡that ¡the ¡services ¡were ¡

performed ¡at ¡separate ¡and ¡disGnct ¡Gmes ¡ ¡

• Not ¡appending ¡modifier-­‑59 ¡in ¡this ¡example ¡would ¡cost ¡you ¡

approximately ¡$145-­‑$150 ¡in ¡lost ¡reimbursement ¡ ¡

• i.e. ¡97110GP59 ¡or ¡9753059GO ¡or ¡92507GN59 ¡

¡

• No ¡specific ¡order ¡required ¡when ¡applying ¡mulGple ¡modifier’s ¡

17 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

CCI ¡Updates ¡

• Updated ¡quarterly ¡on ¡the ¡first ¡of ¡the ¡month ¡(Jan, ¡April, ¡

July, ¡Oct) ¡

• www.gawendaseminars.com ¡
• hgp://www.cms.gov/NaGonalCorrectCodInitEd/ ¡
• Private ¡pracGce ¡and ¡physician ¡owned ¡therapy ¡clinics, ¡

click ¡on ¡NCCI ¡Edits ¡– ¡Physicians. ¡All ¡other ¡se[ngs, ¡click ¡on ¡ NCCI ¡Edits ¡– ¡Hospital ¡

• Superscript ¡0 ¡means ¡code ¡is ¡not ¡separately ¡payable. ¡

Superscript ¡1 ¡means ¡code ¡is ¡separately ¡payable. ¡ ¡ Superscript ¡9 ¡means ¡edit ¡is ¡no ¡longer ¡applicable ¡ ¡

18 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

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Modifier ¡59 ¡

• Most ¡commonly ¡used ¡and ¡abused ¡modifier ¡
• CMS ¡has ¡established ¡four ¡new ¡HCPCS ¡modifiers ¡

to ¡define ¡subsets ¡of ¡the ¡59 ¡modifier ¡

• EffecGve ¡date ¡for ¡the ¡new ¡modifiers ¡was ¡January ¡

1, ¡2015 ¡

• CMS ¡will ¡conGnue ¡to ¡recognize ¡modifier ¡59 ¡in ¡

many ¡instances; ¡however, ¡at ¡Gmes, ¡may ¡require ¡ a ¡more ¡specific ¡modifier ¡for ¡billing ¡certain ¡codes ¡ at ¡high ¡risk ¡for ¡incorrect ¡billing ¡

19 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

Modifier ¡59 ¡ New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡

• XE ¡-­‑ ¡Separate ¡Encounter, ¡A ¡Service ¡That ¡Is ¡DisGnct ¡

Because ¡It ¡Occurred ¡During ¡A ¡Separate ¡Encounter ¡

• XP ¡-­‑ ¡Separate ¡PracGGoner, ¡A ¡Service ¡That ¡Is ¡

DisGnct ¡Because ¡It ¡Was ¡Performed ¡By ¡A ¡Different ¡ PracGGoner ¡

• XS ¡-­‑ ¡Separate ¡Structure, ¡A ¡Service ¡That ¡Is ¡DisGnct ¡

Because ¡It ¡Was ¡Performed ¡On ¡A ¡Separate ¡Organ/ Structure ¡ ¡

• XU ¡– ¡Unusual ¡Non-­‑Overlapping ¡Service, ¡The ¡Use ¡

Of ¡A ¡Service ¡That ¡Is ¡DisGnct ¡Because ¡It ¡Does ¡Not ¡ Overlap ¡Usual ¡Components ¡Of ¡The ¡Main ¡Service ¡ ¡ ¡

20 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 11 ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XE ¡(Separate ¡Encounter) ¡– ¡Medicare ¡paGent ¡in ¡

emergency ¡department ¡or ¡under ¡observaGon ¡ status ¡is ¡seen ¡for ¡bed ¡mobility ¡and ¡transfer ¡ training ¡(CPT ¡code ¡97530) ¡in ¡AM ¡by ¡PT ¡and ¡ then ¡is ¡seen ¡in ¡PM ¡for ¡gait ¡training ¡(CPT ¡code ¡ 97116) ¡by ¡PT. ¡ ¡

• Append ¡modifier ¡XE ¡to ¡97116 ¡on ¡claim ¡form. ¡ ¡

21 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XE ¡(Separate ¡Encounter) ¡– ¡Medicare ¡paGent ¡is ¡

in ¡the ¡emergency ¡department ¡or ¡under ¡

• bservaGon ¡status ¡is ¡seen ¡for ¡an ¡evaluaGon ¡of ¡

swallowing ¡(CPT ¡code ¡92610) ¡by ¡the ¡speech-­‑ language ¡pathologist ¡in ¡the ¡morning ¡and ¡then ¡ is ¡seen ¡in ¡the ¡alernoon ¡for ¡a ¡modified ¡barium ¡ swallow ¡study ¡(CPT ¡code ¡92611) ¡by ¡the ¡same ¡ speech-­‑language ¡pathologist. ¡ ¡

• Append ¡modifier ¡XE ¡to ¡92610 ¡on ¡claim ¡form. ¡ ¡

22 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 12 ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XE ¡(Separate ¡Encounter) ¡– ¡Medicare ¡paGent ¡in ¡

SNF ¡Part ¡B ¡se[ng ¡is ¡seen ¡by ¡OT ¡for ¡bathing ¡ and ¡dressing ¡(CPT ¡code ¡97535) ¡at ¡8:00AM ¡for ¡ 30 ¡minutes ¡and ¡then ¡is ¡seen ¡at ¡1:30PM ¡for ¡ therapeuGc ¡acGviGes ¡(CPT ¡code ¡97530) ¡ consisGng ¡of ¡transfer ¡training ¡and ¡funcGonal ¡ acGviGes ¡by ¡the ¡same ¡OT. ¡ ¡

• Append ¡modifier ¡XE ¡to ¡97535 ¡on ¡claim ¡form. ¡ ¡

23 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XP ¡(Separate ¡PracGGoner) ¡– ¡PaGent ¡had ¡OT ¡for ¡

therapeuGc ¡acGviGes ¡(CPT ¡code ¡97530) ¡and ¡saw ¡ PT ¡on ¡same ¡day ¡for ¡gait ¡training ¡(CPT ¡code ¡97116) ¡ in ¡the ¡same ¡organizaGon. ¡ ¡

• Append ¡modifier ¡XP ¡to ¡97116 ¡on ¡the ¡claim ¡form. ¡ ¡
• This ¡situaGon ¡would ¡be ¡applicable ¡in ¡a ¡ ¡

non-­‑private ¡pracGce ¡se[ng ¡(i.e. ¡SNF, ¡rehab ¡ agency, ¡home ¡health ¡agency ¡doing ¡Part ¡B, ¡CORF ¡

• r ¡hospital ¡outpaGent ¡department) ¡
• Could ¡also ¡occur ¡in ¡a ¡physician ¡owned ¡pracGce ¡

where ¡OT ¡and ¡PT ¡are ¡being ¡billed ¡incident ¡to ¡the ¡ physician ¡

24 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 13 ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XP ¡(Separate ¡PracGGoner) ¡– ¡PaGent ¡had ¡speech ¡therapy ¡

for ¡treatment ¡of ¡speech ¡and ¡language ¡(CPT ¡code ¡92507) ¡ and ¡saw ¡OT ¡on ¡the ¡same ¡day ¡for ¡therapeuGc ¡acGviGes ¡ (CPT ¡code ¡97530) ¡as ¡well ¡as ¡PT ¡on ¡the ¡same ¡day ¡for ¡ therapeuGc ¡exercise ¡(CPT ¡code ¡97110) ¡in ¡the ¡same ¡

• rganizaGon. ¡ ¡
• Append ¡modifier ¡XP ¡to ¡97110 ¡and ¡97530 ¡on ¡the ¡claim ¡

form ¡

• This ¡situaGon ¡would ¡be ¡applicable ¡in ¡a ¡non-­‑private ¡

pracGce ¡se[ng ¡(i.e. ¡SNF, ¡rehab ¡agency, ¡home ¡health ¡ agency ¡doing ¡Part ¡B, ¡CORF ¡or ¡hospital ¡outpaGent ¡ department) ¡

• Could ¡also ¡occur ¡in ¡a ¡physician ¡owned ¡pracGce ¡where ¡OT, ¡

PT, ¡and ¡SLP ¡are ¡being ¡billed ¡incident ¡to ¡the ¡physician ¡ ¡

25 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XS ¡(Separate ¡Structure) ¡– ¡PaGent ¡had ¡canalith ¡

reposiGoning ¡(CPT ¡code ¡95992) ¡for ¡vesGbular ¡ disorder ¡and ¡had ¡therapeuGc ¡exercise ¡(CPT ¡code ¡ 97110) ¡for ¡ROM ¡and ¡strengthening ¡of ¡their ¡lower ¡ extremity ¡for ¡a ¡knee ¡condiGon ¡on ¡the ¡same ¡day ¡ by ¡the ¡same ¡physical ¡therapist. ¡ ¡

• Append ¡modifier ¡XS ¡to ¡97110 ¡on ¡the ¡claim ¡form ¡
• Would ¡occur ¡when ¡a ¡paGent ¡is ¡being ¡seen ¡for ¡

more ¡than ¡one ¡condiGon ¡by ¡the ¡same ¡therapist ¡ ¡

26 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 14 ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XS ¡(Separate ¡Structure) ¡– ¡An ¡occupaGonal ¡

therapist ¡is ¡treaGng ¡a ¡Medicare ¡beneficiary ¡for ¡ bilateral ¡carpel ¡tunnel ¡syndrome. ¡During ¡the ¡ same ¡treatment ¡session, ¡the ¡occupaGonal ¡ therapist ¡provides ¡paraffin ¡bath ¡(CPT ¡code ¡97018) ¡ and ¡therapeuGc ¡acGviGes ¡(CPT ¡code ¡97530) ¡to ¡ the ¡right ¡wrist ¡and ¡hand ¡and ¡provides ¡manual ¡ therapy ¡(CPT ¡code ¡97140) ¡of ¡myofascial ¡release ¡ to ¡the ¡lel ¡wrist. ¡ ¡

• Append ¡modifier ¡XS ¡to ¡97018 ¡and ¡97530 ¡on ¡the ¡

claim ¡form. ¡ ¡

27 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XU ¡(Unusual ¡Non-­‑Overlapping ¡Service) ¡– ¡A ¡

physical ¡therapist ¡is ¡treaGng ¡a ¡Medicare ¡ beneficiary ¡for ¡a ¡cervical ¡condiGon ¡and ¡during ¡ the ¡same ¡treatment ¡session, ¡provides ¡ mechanical ¡cervical ¡tracGon ¡(CPT ¡code ¡97012) ¡ and ¡manual ¡therapy ¡techniques ¡(CPT ¡code ¡ 97140) ¡to ¡the ¡cervical ¡region. ¡ ¡

• Append ¡modifier ¡XU ¡to ¡97140 ¡on ¡the ¡claim ¡

form ¡

28 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 15 ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XU ¡(Unusual ¡Non-­‑Overlapping ¡Service) ¡– ¡A ¡

speech-­‑language ¡pathologist ¡provides ¡training ¡ & ¡fi[ng ¡for ¡a ¡speech ¡generaGng ¡device ¡(CPT ¡ code ¡92609) ¡during ¡the ¡same ¡treatment ¡ session ¡(encounter) ¡they ¡provided ¡treatment ¡

• f ¡speech, ¡language, ¡voice, ¡communicaGon ¡

(CPT ¡code ¡92507) ¡on ¡a ¡Medicare ¡beneficiary. ¡

• Append ¡modifier ¡XU ¡to ¡92507 ¡on ¡the ¡claim ¡

form ¡

29 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XU ¡(Unusual ¡Non-­‑Overlapping ¡Service) ¡– ¡An ¡
• ccupaGonal ¡therapist ¡is ¡treaGng ¡a ¡Medicare ¡

beneficiary ¡for ¡carpal ¡tunnel ¡syndrome, ¡right ¡ hand ¡and ¡provides ¡paraffin ¡bath ¡(CPT ¡code ¡ 97018), ¡therapeuGc ¡acGviGes ¡(CPT ¡code ¡ 97530) ¡and ¡manual ¡therapy ¡(CPT ¡code ¡97140) ¡ to ¡the ¡same ¡wrist ¡during ¡a ¡treatment ¡session. ¡

• Append ¡modifier ¡XU ¡to ¡97018 ¡and ¡97530 ¡on ¡

the ¡claim ¡form ¡

30 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 16 ¡

New ¡Subsets ¡of ¡Modifier ¡59 ¡ Example ¡

• XS ¡and ¡XU ¡Combined ¡– ¡PaGent ¡had ¡canalith ¡reposiGoning ¡

(CPT ¡code ¡95992) ¡and ¡neuromuscular ¡reeducaGon ¡(CPT ¡ code ¡97112) ¡for ¡vesGbular ¡disorder ¡and ¡had ¡therapeuGc ¡ exercise ¡(CPT ¡code ¡97110) ¡for ¡ROM ¡and ¡strengthening ¡and ¡ manual ¡therapy ¡(CPT ¡code ¡97140) ¡of ¡their ¡lower ¡extremity ¡ for ¡a ¡knee ¡condiGon ¡on ¡the ¡same ¡day ¡by ¡the ¡same ¡physical ¡

• therapist. ¡ ¡
• Append ¡modifier ¡XS ¡to ¡97110 ¡and ¡97140 ¡on ¡the ¡claim ¡

form ¡

• Append ¡modifier ¡XU ¡to ¡97112 ¡on ¡the ¡claim ¡form ¡
• Would ¡occur ¡when ¡a ¡paGent ¡is ¡being ¡seen ¡for ¡more ¡than ¡
• ne ¡condiGon ¡by ¡the ¡same ¡therapist ¡ ¡

31 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

CMS ¡NCCI ¡Edits ¡

• Centers ¡for ¡Medicare ¡and ¡Medicaid ¡Services, ¡NaGonal ¡

Correct ¡Coding ¡IniGaGve ¡Edits ¡ ¡ hgp://www.cms.gov/Medicare/Coding/ NaGonalCorrectCodInitEd/index.html ¡ ¡

• CMS ¡ConGnued ¡Use ¡of ¡Modifier ¡59, ¡MLN ¡Magers ¡

Number: ¡SE1503 ¡ ¡ hgp://www.cms.gov/Outreach-­‑and-­‑EducaGon/ Medicare-­‑Learning-­‑Network-­‑MLN/MLNMagersArGcles/ Downloads/SE1503.pdf ¡

32 ¡ Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡

11/30/15 ¡ 17 ¡

UnitedHealthcare ¡NCCI ¡Edits ¡

• UnitedHealthcare ¡Online, ¡Reimbursement ¡

Policies ¡ ¡ hgps://www.unitedhealthcareonline.com/ b2c/CmaAcGon.do? channelId=422fe7a1e193b010VgnVCM100000 c520720a____ ¡

Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡ 33 ¡

InformaGonal ¡Newslegers ¡

• Sign ¡up ¡to ¡receive ¡informaGonal ¡monthly ¡

newslegers ¡and ¡informaGon ¡on ¡upcoming ¡ webinars ¡and ¡live ¡seminars ¡in ¡your ¡area ¡ ¡

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¡

Property ¡of ¡Gawenda ¡Seminars ¡& ¡ConsulGng. ¡ May ¡not ¡be ¡used ¡without ¡permission. ¡ 34 ¡

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