Board Cer3fica3on and Recer3fica3on Review Cardiovascular - - PDF document

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UCSF ¡Internal ¡Medicine ¡ Board ¡Cer3fica3on ¡and ¡Recer3fica3on ¡Review ¡

Cardiovascular ¡Disease ¡-­‑ ¡Part ¡I ¡

A3f ¡Qasim, ¡MD, ¡MSCE ¡ Assistant ¡Professor ¡of ¡Medicine, ¡Division ¡of ¡Cardiology ¡ Associate ¡Director ¡of ¡Echocardiography, ¡UCSF-­‑Parnassus ¡ July ¡2015 ¡ ¡

Disclosures ¡

• I ¡have ¡nothing ¡to ¡disclose ¡relevant ¡to ¡this ¡

material ¡

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Exam ¡Contents ¡(Cardiology) ¡

From ABIM blueprint for Internal Med Board Exams

Framework ¡

• Case ¡Based ¡Presenta3ons/Audience ¡Response ¡
• Board ¡Review ¡Pearls ¡
• Clinical ¡Care ¡Pearls ¡
• Review ¡of ¡Basic ¡Data/Guidelines ¡

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Modern ¡Medicine ¡and ¡the ¡Heart ¡

• Chest ¡pain? ¡Short ¡of ¡breath? ¡

– EKG ¡ – Labs ¡(BNP, ¡troponin) ¡ – Chest ¡X-­‑Ray ¡ – CT ¡scan ¡ – Echo ¡ – Stress ¡Tes3ng ¡ – Cardiac ¡Cath ¡

Cardiac ¡Exam ¡Pearls ¡

• 1. Blood ¡pressure: ¡ ¡

– Severe ¡Hypertension ¡(e.g. ¡220/110)à ¡think ¡aor3c ¡dissec3on ¡ – Large ¡pulse ¡pressure ¡with ¡low ¡diastolic ¡(e.g. ¡180/50) ¡à ¡think ¡ aor3c ¡regurgita3on ¡

• 2. Caro3ds: ¡

– Weak ¡and ¡slow ¡(a.k.a. ¡parvus ¡et ¡tardus) ¡àthink ¡aor3c ¡stenosis ¡ – Bifid ¡(double ¡peak) ¡pulse ¡à ¡think ¡HOCM ¡

• 3. JVP: ¡

– Large ¡V ¡wave ¡à ¡tricuspid ¡regurgita3on ¡ – Rapid ¡Y ¡descent ¡à ¡constric3on ¡

• 4. PMI ¡

¡-­‑ ¡Laterally ¡displaced ¡à ¡a ¡dilated ¡heart, ¡systolic ¡heart ¡failure ¡ ¡-­‑ ¡Sustained, ¡non ¡displaced ¡à ¡ ¡a ¡thick ¡heart, ¡diastolic ¡heart ¡failure ¡

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Cardiac ¡Exam ¡Pearls ¡(2) ¡

• 1. First ¡heart ¡sound ¡(closure ¡of ¡mitral ¡and ¡tricuspid ¡valves): ¡ ¡

– Soc ¡S1 ¡à ¡think ¡mitral ¡(or ¡tricuspid) ¡regurgita3on ¡ – Loud ¡S1à ¡think ¡mitral ¡stenosis ¡

• 2. Second ¡heart ¡sound ¡(closure ¡of ¡aor3c ¡and ¡pulmonic ¡valves): ¡

– Physiologically ¡split ¡i.e. ¡split ¡only ¡during ¡inspira3on ¡à ¡normal ¡ – Fixed ¡splidng ¡à ¡think ¡ASD ¡ ¡ – Loud ¡P2 ¡à ¡think ¡pulmonary ¡hypertension ¡ – Soc ¡A2 ¡(or ¡Single ¡S2)à ¡Severe ¡Aor3c ¡stenosis. ¡ ¡

• 3. S3 ¡à ¡think ¡volume ¡overload, ¡dilated ¡heart ¡
• 4. S4 ¡à ¡think ¡pressure ¡overload, ¡thick ¡heart ¡

Cardiac ¡Exam ¡Pearls ¡(3) ¡

Loca3on ¡and ¡3ming ¡in ¡cardiac ¡ ¡ cycle ¡will ¡tell ¡you ¡the ¡cause ¡ ¡ Holosystolic ¡– ¡MR, ¡TR, ¡VSD ¡ Ejec3on ¡– ¡AS, ¡PS, ¡LVOT ¡obstruc3on ¡ Murmurs: Location, location, location

Rare* non-valvular murmurs: Continuous “machinery” think patent ductus arteriosus (PDA) Harsh pan-systolic murmur think VSD (especially post-MI)

A P T M

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Dynamic ¡Maneuvers ¡

Maneuver ¡ Effect ¡ Reason ¡ Inspira3on ¡ ¡ Augments ¡right-­‑sided ¡ murmurs ¡ Due ¡to ¡increased ¡venous ¡ filling ¡of ¡right ¡heart ¡ Valsalva ¡ Augments ¡HOCM ¡murmur. ¡ Makes ¡MVP ¡(mitral ¡valve ¡ prolapse) ¡click ¡earlier ¡and ¡ longer ¡associated ¡MR ¡

• murmur. ¡

¡ Increases ¡intrathoracic ¡ pressure, ¡compresses ¡LV ¡ reducing ¡LV ¡volume. ¡ Reduces ¡preload ¡and ¡ LVEDP ¡ Squadng ¡ Makes ¡HOCM ¡murmur ¡ socer, ¡MVP ¡click ¡later, ¡all ¡

• ther ¡murmurs ¡louder. ¡ ¡ ¡

Increases ¡arterial ¡ resistance, ¡venous ¡return ¡ (preload) ¡and ¡stroke ¡ volume ¡and ¡chamber ¡size ¡ Rapid ¡standing ¡ Opposite ¡of ¡squadng ¡ Opposite ¡of ¡squadng ¡

HOCM ¡and ¡Valsalva ¡

Image courtesy of www.studyblue.com

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From O'Rourke RA, Crawford MH. The systolic click-murmur syndrome: clinical recognition and management. Curr Probl Cardiol 1976;1:1–60.

MVP ¡and ¡Valsalva ¡

Valsalva

Cardiac ¡Examina3on ¡Pearls ¡(4) ¡ ¡

• There ¡are ¡ocen ¡clues ¡in ¡the ¡history!!!! ¡

– Young ¡pa3entsà ¡think ¡congenital ¡heart ¡disease ¡ – Old ¡pa3entsà ¡think ¡degenera3ve ¡valve ¡disease ¡ – Foreign ¡pa3entsà ¡think ¡rheuma3c ¡heart ¡disease ¡ – Post-­‑MIà ¡think ¡mechanical ¡complica3ons ¡(VSD ¡

• r ¡mitral ¡regurgita3on) ¡

– Cancer ¡pa3entsà ¡Think ¡about ¡pericardial ¡ disease, ¡chemo ¡related ¡cardiomyopathy ¡

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Approach ¡to ¡ECGs ¡for ¡the ¡boards ¡

• Rate, ¡rhythm, ¡axis ¡
• P-­‑Q-­‑R-­‑S-­‑T ¡
• P= ¡atrial ¡depolariza3on ¡
• PR ¡= ¡AV ¡conduc3on ¡
• QRS ¡= ¡ventricular ¡

depolariza3on ¡

• T ¡= ¡ventricular ¡

repolariza3on ¡

Approach ¡to ¡Tachycardia ¡

QRS ¡narrow ¡

• r ¡wide ¡

Narrow ¡= ¡conducts ¡ via ¡normal ¡ pathways ¡(i.e. ¡ supraventricular ¡in ¡

• rigin) ¡

Regular ¡or ¡ irregular? ¡ Irregular ¡= ¡ AFIB ¡ Regular ¡= ¡ Sinus ¡tachy, ¡ A ¡Fluker ¡or ¡ SVT ¡ Check ¡P-­‑ waves: ¡ normal ¡= ¡ST, ¡ sawtooth ¡= ¡ Aflu2er, ¡ none ¡or ¡ abnormal ¡= ¡ SVT ¡ Wide ¡= ¡ventricular ¡

• rigin ¡or ¡conducts ¡via ¡

abnormal ¡pathway ¡ VT ¡or ¡SVT ¡ with ¡ aberrancy ¡

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Approach ¡to ¡Bradycardia ¡

Really ¡only ¡3 ¡things ¡it ¡is ¡likely ¡to ¡be ¡on ¡this ¡exam: ¡

• Sinus ¡bradycardia ¡
• Heart ¡block ¡(AV ¡nodal ¡block) ¡
• Slow ¡Afib ¡

So ¡ask ¡yourself: ¡

• 1. Are ¡there ¡P ¡waves? ¡

– If ¡no, ¡it ¡is ¡probably ¡AFib ¡

• 2. Is ¡every ¡P ¡wave ¡followed ¡by ¡a ¡QRS ¡complex? ¡

– If ¡yes, ¡sinus ¡brady ¡ – If ¡no, ¡complete ¡heart ¡block ¡>> ¡1st ¡or ¡2nd ¡degree ¡heart ¡block ¡ Exam pearl 1: Remember hyperkalemia in bradycardia! Exam pearl 2: Examiners like to stop meds – may need to stop beta-blockers

Approach ¡to ¡Cases ¡

• Read ¡the ¡ques3on ¡first. ¡ ¡

– (I ¡will ¡present ¡this ¡way) ¡

• Figure ¡out ¡what ¡ques3on ¡type ¡(which ¡

diagnos3c ¡test/management ¡decision/ ¡you ¡ make ¡the ¡diagnosis) ¡

• Read ¡vigneke ¡with ¡ques3on ¡in ¡mind, ¡highlight ¡

any ¡clues. ¡ ¡

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Case ¡1: ¡What ¡is ¡the ¡next ¡best ¡test? ¡

• A. Treadmill ¡Exercise ¡Tolerance ¡Test ¡
• B. Event ¡monitor ¡
• C. Dobutamine ¡echocardiography ¡
• D. Transthoracic ¡echocardiogram ¡

E. Serial ¡troponin ¡I ¡levels ¡and ¡EKGs ¡

Case ¡1: ¡22 ¡year ¡old ¡man ¡with ¡ exer3onal ¡syncope ¡

Presented ¡to ¡ER ¡acer ¡an ¡episode ¡of ¡sudden ¡loss ¡of ¡ consciousness ¡immediately ¡acer ¡a ¡3 ¡mile ¡jog. ¡He ¡ awoke ¡completely ¡acer ¡3-­‑4 ¡minutes. ¡Denied ¡ chest ¡pain, ¡shortness ¡of ¡breath ¡or ¡palpita3ons. ¡ ¡ ¡

• FH: ¡posi3ve ¡for ¡sudden ¡death ¡in ¡a ¡cousin ¡

¡

• PMH: ¡Uncomplicated ¡rotator ¡cuff ¡repair ¡

¡

• PE: ¡ ¡HR ¡=60, ¡BP ¡= ¡90/60, ¡JVP ¡= ¡6 ¡cm, ¡S4 ¡gallop, ¡no ¡

murmur ¡

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Case ¡1: ¡EKG ¡ Case ¡1: ¡What ¡is ¡the ¡next ¡best ¡test? ¡

• A. Treadmill ¡Exercise ¡Tolerance ¡Test ¡
• B. Event ¡monitor ¡
• C. Dobutamine ¡echocardiography ¡
• D. Transthoracic ¡echocardiogram ¡

E. Serial ¡troponin ¡I ¡levels ¡and ¡EKGs ¡

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Case ¡1: ¡What ¡is ¡the ¡next ¡best ¡test? ¡

• A. Treadmill ¡Exercise ¡Tolerance ¡Test ¡
• B. Event ¡monitor ¡
• C. Dobutamine ¡echocardiography ¡
• D. Transthoracic ¡echocardiogram ¡

E. Serial ¡troponin ¡I ¡levels ¡and ¡EKGs ¡

Case ¡1: ¡EKG ¡Review ¡

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Case ¡1: ¡Educa3onal ¡Objec3ves

– Know ¡the ¡causes ¡and ¡recommended ¡evalua3on ¡ for ¡syncope ¡ – Recognize ¡the ¡symptoms ¡and ¡signs ¡of ¡ hypertrophic ¡cardiomyopathy ¡ – Know ¡the ¡risk ¡factors ¡for ¡sudden ¡death ¡in ¡a ¡ pa3ent ¡with ¡hypertrophic ¡cardiomyopathy ¡

Overall ¡Causes ¡of ¡Syncope ¡

• ¡ Cardiac: ¡18% ¡
• ¡ Neurologic: ¡10% ¡
• ¡ Vasovagal: ¡24% ¡
• ¡ Orthosta3c: ¡8% ¡
• ¡ Medica3ons: ¡3% ¡
• ¡ Unknown: ¡37% ¡

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Cardiac ¡Syncope ¡

¡

• Structural ¡causes ¡

– Common ¡

• AS ¡-­‑ ¡usually ¡exer3onal ¡
• Hypertrophic ¡obstruc3ve ¡

cardiomyopathy ¡-­‑ ¡ocen ¡ post-­‑exercise ¡or ¡due ¡to ¡ arrhythmias ¡

– Less ¡common ¡

• PE, ¡dissec3on, ¡tamponade ¡

– Uncommon ¡

• Pulmonary ¡HTN, ¡atrial ¡

myxoma ¡ ¡

• Arrhythmic ¡causes ¡

– Bradycardia ¡

• Sinus ¡bradycardia ¡
• AV ¡block ¡
• Caro3d ¡sinus ¡

hypersensi3vity ¡

– Tachycardia ¡

• SVT ¡(rare) ¡
• VT ¡

¡

Syncope ¡Evalua3on ¡

¡

• Careful ¡history ¡and ¡physical ¡examina3on ¡crucial ¡in ¡work-­‑up ¡of ¡

syncope ¡ – Reveals ¡probable ¡cause ¡in ¡50% ¡of ¡pa3ents ¡ – Vasovagal ¡syncope ¡is ¡strongly ¡suggested ¡by ¡characteris3c ¡ prodrome ¡and ¡may ¡be ¡confirmed ¡by ¡Tilt ¡table ¡test ¡

• EKG ¡ ¡
• Echo ¡indicated ¡with ¡h/o ¡heart ¡disease, ¡abnormal ¡exam ¡or ¡EKG ¡
• r ¡elderly ¡
• Holter ¡or ¡event ¡monitor ¡
• Tilt ¡Table ¡

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Exer3onal ¡syncope ¡ocen ¡ominous ¡

• Differen3al ¡diagnosis: ¡

– Obstruc3on ¡to ¡lec ¡ventricular ¡ourlow ¡(aor3c ¡stenosis ¡and ¡ hypertrophic ¡cardiomyopathy ¡[HOCM]) ¡ ¡ – Ventricular ¡tachycardia ¡ – Pulmonary ¡hypertension ¡ – Neurocardiogenic ¡syncope ¡

• Treadmill ¡Exercise ¡Tolerance ¡Test ¡should ¡be ¡delayed ¡

un3l ¡structural ¡causes ¡excluded ¡

Hypertrophic ¡Cardiomyopathy ¡(HCM) ¡

• Autosomal ¡dominant ¡inheritance ¡pakern ¡with ¡

variable ¡penetrance ¡

• Usually ¡presents ¡in ¡adolescent ¡or ¡young ¡adult ¡

but ¡can ¡present ¡at ¡any ¡age ¡

• Triad ¡of ¡symptoms: ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡Chest ¡pain, ¡Dyspnea ¡and ¡Syncope ¡ ¡

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HCM: ¡Physical ¡Examina3on ¡

• Non-­‑obstruc3ve: ¡ ¡S4, ¡sustained ¡apical ¡impulse ¡
• Obstruc3ve: ¡ ¡
• Bisferiens ¡caro3d ¡pulse ¡(“spike ¡and ¡dome”) ¡
• Double ¡or ¡Triple ¡apical ¡impulse ¡
• Systolic ¡murmur ¡that ¡increases ¡with ¡standing ¡or ¡strain ¡phase ¡of ¡

Valsalva ¡and ¡decreases ¡with ¡passive ¡leg ¡raising ¡or ¡squadng, ¡ increases ¡post-­‑PVC ¡

• Dynamic: ¡ ¡ ¡
• Occasionally ¡may ¡hear ¡murmur ¡only ¡with ¡maneuver ¡

HCM ¡(cont’d) ¡

• EKG: ¡LVH ¡
• Echocardiogram: ¡
• Lec ¡ventricular ¡hypertrophy ¡with ¡septal/posterior ¡wall ¡
• thickness. ¡ ¡
• Obstruc3on: ¡associated ¡with ¡systolic ¡anterior ¡mo3on ¡(SAM) ¡of ¡

the ¡mitral ¡valve. ¡Some3mes ¡there ¡is ¡associated ¡MR. ¡ ¡

• Pharmacologic ¡treatment ¡
• Beta-­‑blocker ¡
• Calcium ¡channel ¡blocker ¡
• Avoid ¡any ¡vasodilator ¡or ¡posi?ve ¡inotropic ¡agent ¡(Dobutamine ¡

echocardiography ¡rela?vely ¡contraindicated) ¡

• Avoid ¡dehydra?on ¡

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HOCM ¡and ¡systolic ¡anterior ¡mo3on ¡ HCM: ¡Other ¡Treatment ¡ ¡

• Avoid ¡high ¡intensity ¡sports ¡ ¡
• Surgical ¡myomectomy ¡or ¡alcohol ¡septal ¡abla3on ¡in ¡
• bstruc3ve ¡form ¡only ¡in ¡pts ¡refractory ¡to ¡med ¡Rx ¡
• ICD ¡for ¡those ¡at ¡high ¡risk ¡for ¡sudden ¡death ¡if ¡: ¡
• Prior ¡cardiac ¡arrest ¡ ¡
• One ¡or ¡more ¡family ¡members ¡with ¡sudden ¡death ¡caused ¡by ¡HCM, ¡ ¡
• Syncope ¡otherwise ¡unexplained, ¡especially ¡if ¡related ¡to ¡physical ¡

ac3vity, ¡occurs ¡repeatedly, ¡or ¡appears ¡in ¡young ¡people. ¡ ¡

• Ventricular ¡tachycardia ¡on ¡Holter ¡monitor ¡ ¡
• Blood ¡pressure ¡fails ¡to ¡rise ¡during ¡exercise ¡tes3ng, ¡esp ¡if ¡younger ¡than ¡

50 ¡years. ¡

• Extreme ¡thickness ¡of ¡LV ¡wall ¡(30 ¡mm ¡or ¡more) ¡on ¡echo. ¡

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Case ¡2: ¡ ¡In ¡addi3on ¡to ¡the ¡addi3on ¡of ¡HCTZ ¡ 12.5 ¡mg, ¡you ¡should: ¡

• A. Increase ¡metoprolol ¡XL ¡to ¡50 ¡daily ¡
• B. Start ¡amiodarone ¡200 ¡mg ¡bid ¡for ¡4 ¡weeks ¡and ¡admit ¡for ¡

cardioversion ¡

• C. Start ¡warfarin ¡5 ¡mg ¡daily ¡and ¡an3coagulate ¡to ¡an ¡INR ¡of ¡2.0 ¡
• ­‑ ¡3.0 ¡
• D. Stop ¡metoprolol ¡and ¡start ¡dil3azem ¡SR ¡240mg ¡daily ¡
• E. Con3nue ¡present ¡medical ¡regimen ¡

Case ¡2: ¡76 ¡yo ¡man ¡with ¡paroxysmal ¡ atrial ¡fibrilla3on, ¡diabetes ¡and ¡HTN ¡ ¡ ¡

• Asymptoma3c ¡and ¡presents ¡for ¡rou3ne ¡medical ¡care ¡
• PMH: ¡TURP ¡4 ¡yrs ¡ago ¡at ¡which ¡3me ¡A ¡Fib ¡was ¡dx’d ¡on ¡preop ¡EKG ¡
• Meds: ¡ASA ¡325 ¡daily, ¡Metoprolol ¡XL ¡25 ¡daily ¡
• Exercise ¡tolerance: ¡30 ¡minutes ¡daily ¡on ¡treadmill, ¡non-­‑smoker ¡
• PE: ¡BP ¡165/85, ¡HR ¡70 ¡irreg ¡irreg, ¡JVP ¡nl, ¡2/6 ¡SEM ¡at ¡base ¡
• EKG: ¡Atrial ¡fibrilla3on ¡at ¡rate ¡of ¡65 ¡-­‑ ¡70, ¡Borderline ¡LVH ¡
• Echocardiogram: ¡ ¡Normal ¡biventricular ¡func3on, ¡mild ¡lec ¡

ventricular ¡hypertrophy, ¡moderate ¡biatrial ¡enlargement, ¡aor3c ¡ valve ¡sclerosis ¡

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Case ¡2: ¡ ¡In ¡addi3on ¡to ¡the ¡addi3on ¡of ¡HCTZ ¡ 12.5 ¡mg, ¡you ¡should ¡: ¡

• A. Increase ¡metoprolol ¡XL ¡to ¡50 ¡daily ¡
• B. Start ¡amiodarone ¡200 ¡mg ¡bid ¡for ¡4 ¡weeks ¡and ¡admit ¡for ¡

cardioversion ¡

• C. Start ¡warfarin ¡5 ¡mg ¡daily ¡and ¡an3coagulate ¡to ¡an ¡INR ¡of ¡2.0 ¡
• ­‑ ¡3.0 ¡
• D. Stop ¡metoprolol ¡and ¡start ¡dil3azem ¡SR ¡240mg ¡daily ¡
• E. Con3nue ¡present ¡medical ¡regimen ¡

Case ¡2: ¡ ¡In ¡addi3on ¡to ¡the ¡addi3on ¡of ¡HCTZ ¡ 12.5 ¡mg, ¡you ¡should ¡: ¡

• A. Increase ¡metoprolol ¡XL ¡to ¡50 ¡daily ¡
• B. Start ¡amiodarone ¡200 ¡mg ¡bid ¡for ¡4 ¡weeks ¡and ¡admit ¡for ¡

cardioversion ¡

• C. Start ¡warfarin ¡5 ¡mg ¡daily ¡and ¡an?coagulate ¡to ¡an ¡INR ¡of ¡2.0 ¡
• ­‑ ¡3.0 ¡
• D. Stop ¡metoprolol ¡and ¡start ¡dil3azem ¡SR ¡240mg ¡daily ¡
• E. Con3nue ¡present ¡medical ¡regimen ¡

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Atrial ¡fibrilla3on, ¡Stroke ¡Risk ¡and ¡Rate ¡ Control ¡

• The ¡stroke ¡rate ¡in ¡non-­‑rheuma3c ¡AF ¡is ¡about ¡5%/year ¡
• Risk ¡factors ¡based ¡on ¡CHADS2 ¡≥ ¡2 ¡
• CHF ¡(LV ¡dysfunc3on) ¡-­‑ ¡1 ¡
• HTN ¡-­‑ ¡1 ¡
• Age ¡> ¡75 ¡yrs ¡-­‑ ¡1 ¡
• Diabetes ¡-­‑ ¡1 ¡
• Stroke ¡or ¡TIA ¡in ¡past ¡(systemic ¡emboliza3on) ¡-­‑ ¡2 ¡
• Rate ¡control ¡defined ¡in ¡AFFIRM ¡[N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2002; ¡347:1825-­‑1833] ¡study ¡as ¡

res3ng ¡rate ¡of ¡80 ¡bpm ¡or ¡110 ¡bpm ¡acer ¡6 ¡minute ¡walk ¡(Thus ¡no ¡ need ¡to ¡increase ¡metoprolol ¡or ¡change ¡to ¡dil?azem) ¡

• Embolic ¡risk ¡similar ¡in ¡rate ¡control ¡vs. ¡rhythm ¡control ¡arms ¡of ¡

AFFIRM ¡[1%/year] ¡

CHA2DS2-­‑VASc ¡risk ¡stra3fica3on ¡score ¡

• Beker ¡for ¡lower ¡

CHADS2 ¡risks ¡ pa3ents ¡

• Incorporates ¡

gender, ¡vascular ¡ disease ¡and ¡more ¡ age ¡categories ¡

• Score ¡≥2 ¡should ¡

be ¡an3coagulated ¡

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Agents ¡used ¡for ¡Rate ¡Control ¡in ¡ ¡ Atrial ¡Fibrilla3on ¡

Initiate Rx with beta-blocker, diltiazem or verapamil, digoxin (Beta blocker ± Digoxin if 
 systolic HF present) Inadequate rate control or exercise intolerance Adequate Rate Control with good exercise tolerance Add another agent Inadequate Rate Control or Exercise intolerance Consider AV node ablation + VVIR pacing

Management ¡of ¡atrial ¡fibrilla3on ¡in ¡ the ¡elderly ¡

• AFFIRM ¡trial ¡suggests ¡that ¡maintenance ¡of ¡NSR ¡does ¡not ¡improve ¡

QOL ¡or ¡increase ¡life ¡expectancy ¡in ¡pa3ents ¡> ¡65 ¡yrs ¡of ¡age ¡

• Rate ¡control ¡should ¡be ¡achieved, ¡avoid ¡symptoma3c ¡bradycardia ¡
• An3coagula3on ¡with ¡warfarin ¡is ¡indicated ¡in ¡pa3ents ¡with ¡PAF ¡as ¡

well ¡as ¡those ¡in ¡permanent ¡atrial ¡fibrilla3on. ¡ ¡

• Novel ¡oral ¡an3coagulants ¡(NOACS) ¡are ¡now ¡acceptable ¡alterna3ve ¡

to ¡warfarin ¡in ¡non-­‑valvular ¡AF ¡

• ASA ¡alone ¡is ¡considered ¡adequate ¡only ¡for ¡pa3ents ¡< ¡75 ¡yrs ¡of ¡age ¡

with ¡“lone” ¡atrial ¡fibrilla3on ¡(i.e. ¡no ¡structural ¡heart ¡disease ¡or ¡ HTN) ¡

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Novel ¡Oral ¡An3coagulants ¡(NOACs) ¡ *p[ ¡

Dabigatran ¡ (Pradaxa) ¡ Rivaroxaban ¡ (Xarelto) ¡ Apixaban ¡ (Eliquis) ¡ Edoxaban ¡ (Savaysa) ¡ Class ¡ Direct ¡ Thrombin ¡ Inhibitor ¡ Factor ¡Xa ¡Inhibitor ¡ Factor ¡Xa ¡inhibitor ¡ Factor ¡Xa ¡inhibitor ¡ Common ¡ Doses ¡ 75 ¡mg ¡daily ¡ ¡ 150 ¡mg ¡daily ¡ 15 ¡mg ¡daily ¡ ¡ 20 ¡mg ¡daily ¡ ¡ 2.5 ¡mg ¡BID ¡ ¡ 5mg ¡BID ¡ 30 ¡mg ¡daily ¡ ¡ 60 ¡mg ¡daily ¡ Major ¡AF ¡ Trials ¡vs ¡ warfarin ¡ RE-­‑LY ¡ ROCKET-­‑AF ¡ ARISTOTLE ¡ ENGAGE ¡AF-­‑TIMI ¡48 ¡

Useful in those with very variable INRs. None are reversible, avoid in high fall risk, or very elderly, those with significant renal dysfunction. NOT APPROVED for those with mechanical valves or in pregnancy.

Addi3onal ¡caveats ¡re: ¡Atrial ¡fibrilla3on ¡

• Unstable ¡pa3ent ¡with ¡atrial ¡fibrilla3on ¡
• Electrical ¡cardioversion ¡is ¡indicated, ¡regardless ¡of ¡

an3coagula3on ¡status ¡

• An3coagula3on ¡indicated ¡prior ¡to ¡elec3ve ¡

cardioversion ¡(electrical ¡or ¡pharmacological) ¡for ¡AF ¡> ¡ 48 ¡hours ¡(Amiodarone ¡should ¡not ¡be ¡started ¡prior ¡to ¡ An?coagula?on) ¡

• AF ¡abla3on ¡(Pulmonary ¡vein ¡isola3on) ¡best ¡for ¡

paroxysmal ¡AF ¡and ¡symptoms ¡acer ¡failure ¡of ¡medical ¡ therapy ¡

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Atrial ¡fibrilla3on ¡in ¡sedng ¡of ¡WPW ¡ ¡

• Recognize: ¡ ¡
• Broad ¡bizarre ¡QRS ¡complexes ¡varying ¡in ¡width ¡
• Irregularly ¡irregular ¡rhythm, ¡usually ¡very ¡fast ¡>250bpm ¡
• Accessory ¡pathway ¡conducts ¡very ¡fast ¡
• Avoid ¡AV ¡nodal ¡blocking ¡agents ¡
• Doesn’t ¡affect ¡accessory ¡pathway ¡
• Treatment ¡
• Cardioversion ¡if ¡unstable ¡
• IV ¡Procainamide ¡(slows ¡down ¡accessory ¡pathway) ¡

Example ¡of ¡Afib ¡with ¡WPW ¡

http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pre-excitation-syndromes/

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Atrial ¡fluker ¡

• An3coagula3on ¡

recommenda3ons ¡are ¡ similar ¡

• Higher ¡success ¡rate ¡for ¡

abla3on ¡in ¡typical ¡right ¡ sided ¡fluker ¡

• Treatment ¡algorithm ¡
• therwise ¡similar ¡

http://www.heartrhythmconsult.com/atrial-flutter/

Case ¡3: ¡The ¡next ¡step ¡in ¡her ¡ management ¡should ¡be: ¡

• A. Decrease ¡the ¡dose ¡of ¡lisinopril ¡to ¡5 ¡mg ¡daily ¡
• B. Discon3nue ¡metoprolol ¡XL ¡
• C. Discon3nue ¡digoxin ¡ ¡
• D. Decrease ¡the ¡dose ¡of ¡furosemide ¡to ¡20 ¡mg ¡
• qod. ¡
• E. Admit ¡to ¡the ¡hospital ¡for ¡urgent ¡permanent ¡

pacemaker ¡placement ¡

24

Case ¡3: ¡ ¡71 ¡year ¡old ¡woman ¡with ¡history ¡

• f ¡CHF ¡having ¡episodic ¡lightheadedness ¡
• Pa3ent ¡has ¡had ¡well-­‑compensated ¡systolic ¡CHF ¡for ¡1 ¡year ¡

acer ¡a ¡hospital ¡admission ¡with ¡pulmonary ¡edema ¡when ¡she ¡ ruled ¡out ¡for ¡MI. ¡ ¡She ¡has ¡had ¡no ¡further ¡admissions. ¡ ¡

• Two ¡weeks ¡ago, ¡she ¡developed ¡episodes ¡ ¡of ¡

lightheadedness ¡unrelated ¡to ¡exer3on ¡or ¡standing. ¡ ¡No ¡ frank ¡syncope ¡and ¡no ¡palpita3ons ¡

• Other ¡PMH: ¡Hypercholesterolemia, ¡HTN ¡
• Medica3ons: ¡ ¡

– Lisinopril ¡10 ¡mg ¡daily ¡ – Furosemide ¡20 ¡mg ¡daily ¡ – Digoxin ¡0.25 ¡mg ¡daily ¡ – KCL ¡20 ¡meq ¡daily ¡ – Metoprolol ¡XL ¡25 ¡mg ¡daily ¡

Case ¡3: ¡(cont’d) ¡

• Physical ¡examina3on: ¡

– BP ¡106/60 ¡lying, ¡104/64 ¡standing ¡ – HR ¡56 ¡irreg ¡ – JVP ¡es3mated ¡at ¡6 ¡cm ¡ – Lungs ¡clear ¡ – CV ¡exam: ¡non-­‑displaced ¡PMI, ¡intermikent ¡S4 ¡ – No ¡edema ¡

• Echocardiogram: ¡

– LV ¡size ¡normal, ¡ejec3on ¡frac3on ¡45% ¡without ¡ segmental ¡wall ¡mo3on ¡abnormali3es ¡

• Labs: ¡ ¡BUN ¡24, ¡crea3nine ¡1.3, ¡digoxin ¡level ¡1.9 ¡

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Case ¡3: ¡ECG ¡ ¡

Case ¡3: ¡The ¡next ¡step ¡in ¡her ¡ management ¡should ¡be: ¡

• A. Decrease ¡the ¡dose ¡of ¡lisinopril ¡to ¡5 ¡mg ¡daily ¡
• B. Discon3nue ¡metoprolol ¡XL ¡
• C. Discon3nue ¡digoxin ¡ ¡
• D. Decrease ¡the ¡dose ¡of ¡furosemide ¡to ¡20 ¡mg ¡
• qod. ¡
• E. Admit ¡to ¡the ¡hospital ¡for ¡urgent ¡permanent ¡

pacemaker ¡placement ¡

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Case ¡3: ¡The ¡next ¡step ¡in ¡her ¡ management ¡should ¡be: ¡

• A. Decrease ¡the ¡dose ¡of ¡lisinopril ¡to ¡5 ¡mg ¡daily ¡
• B. Discon3nue ¡metoprolol ¡XL ¡
• C. Discon?nue ¡digoxin ¡ ¡
• D. Decrease ¡the ¡dose ¡of ¡furosemide ¡to ¡20 ¡mg ¡
• qod. ¡
• E. Admit ¡to ¡the ¡hospital ¡for ¡urgent ¡permanent ¡

pacemaker ¡placement ¡

Case ¡3: ¡Educa3onal ¡Objec3ves

• Recognize ¡types ¡of ¡second-­‑degree ¡AV ¡block ¡
• Recognize ¡digoxin ¡toxicity ¡ ¡
• Know ¡indica3ons ¡and ¡target ¡level ¡for ¡digoxin ¡in ¡

CHF ¡

• Know ¡the ¡indica3ons ¡for ¡pacemaker ¡placement ¡

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Case ¡3: ¡ECG ¡review ¡

Dropped Beat Dropped Beat Dropped Beat

Discussion: ¡

• Mobitz ¡Type ¡I ¡, ¡ ¡2° ¡AV ¡block ¡may ¡be ¡seen ¡with ¡digoxin ¡excess. ¡ ¡ ¡
• Mild ¡renal ¡insufficiency ¡increases ¡her ¡risk ¡for ¡digoxin ¡toxicity. ¡
• Digoxin ¡not ¡clearly ¡indicated ¡in ¡this ¡asymptoma3c ¡pa3ent ¡

with ¡only ¡mildly ¡reduced ¡ejec3on ¡frac3on. ¡

• Her ¡blood ¡pressure ¡is ¡adequately ¡controlled ¡and ¡it ¡is ¡unlikely ¡

that ¡metoprolol ¡is ¡causing ¡the ¡Wenckebach ¡conduc3on ¡so ¡it ¡ should ¡be ¡con3nued ¡at ¡the ¡current ¡dose. ¡ACE ¡inhibitor ¡should ¡ be ¡con3nued. ¡

• Given ¡her ¡prior ¡hx ¡of ¡pulmonary ¡edema, ¡furosemide ¡should ¡

be ¡maintained. ¡

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Digoxin ¡Levels ¡in ¡heart ¡failure ¡

• Op3mal ¡

levels ¡ when ¡ used ¡for ¡ systolic ¡HF ¡ are ¡0.5 ¡to ¡ 0.8 ¡ng/ml ¡

• JAMA. 2003;289(7):871-878.

Second-­‑degree ¡Atrioventricular ¡Block ¡ ¡

• Type ¡I ¡or ¡Wenckebach ¡
• Progressive ¡PR ¡prolonga3on ¡

before ¡the ¡blocked ¡beat ¡

• QRS ¡usually ¡narrow ¡
• Usually ¡AV ¡node ¡disease ¡
• Atropine ¡improves ¡

conduc3on ¡

• Type ¡II ¡
• Constant ¡PR ¡Interval, ¡then ¡

dropped ¡beat ¡

• QRS ¡usually ¡wide ¡
• Infra-­‑His ¡disease ¡
• Atropine ¡has ¡no ¡response, ¡
• r ¡worsens ¡block ¡

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Indica3ons ¡for ¡Permanent ¡Pacemaker ¡

• Reversible ¡causes ¡should ¡be ¡excluded ¡
• If ¡culprit ¡medica3on ¡cannot ¡be ¡discon3nued ¡

(eg. ¡Beta ¡blocker), ¡pacemaker ¡may ¡be ¡ considered ¡

• Symptoma3c ¡bradycardia ¡underlies ¡the ¡

majority ¡of ¡indica3ons ¡

• In ¡Asymptoma3c ¡pa3ents, ¡pacing ¡may ¡be ¡

indicated ¡for: ¡

• Pauses ¡> ¡3 ¡seconds ¡during ¡waking ¡hours ¡
• Heart ¡rates ¡< ¡40 ¡bpm ¡during ¡waking ¡hours ¡
• Second ¡degree ¡type ¡II ¡AV ¡block ¡(class ¡II ¡

indica3on) ¡

• Other ¡Class ¡I ¡indica3ons: ¡
• Third-­‑degree ¡AV ¡block ¡and ¡advanced ¡

second ¡degree ¡AV ¡block ¡

Degree of block 1st 2nd (mobitz I) 2nd (mobitz II) 3rd

No PPM PPM

Case ¡4: ¡ ¡ The ¡next ¡step ¡in ¡your ¡evalua3on ¡is: ¡

• A. Echocardiogram ¡
• B. Holter ¡monitor ¡
• C. Event ¡monitor ¡
• D. Reassurance ¡

30

Case ¡4: ¡22 ¡yo ¡woman ¡referred ¡for ¡ evalua3on ¡of ¡murmur ¡in ¡24th ¡week ¡of ¡ gesta3on ¡

• Mild ¡fa3gue ¡and ¡dyspnea ¡during ¡1st ¡trimester, ¡now ¡improved. ¡ ¡ ¡
• She ¡experiences ¡an ¡occasional ¡“skipped ¡beat”, ¡similar ¡to ¡sx ¡she ¡had ¡

before ¡she ¡conceived. ¡ ¡ ¡

• No ¡syncope, ¡presyncope ¡or ¡chest ¡pain. ¡
• PMH: ¡Juvenile ¡rheumatoid ¡arthri3s ¡-­‑ ¡in ¡remission ¡
• PE: ¡ ¡BP ¡100/55, ¡HR ¡-­‑ ¡82 ¡
• JVP ¡-­‑ ¡7 ¡cm ¡
• Caro3ds ¡-­‑ ¡brisk ¡
• Lungs ¡-­‑ ¡clear ¡
• Cardiac ¡-­‑ ¡PMI ¡1cm ¡displaced, ¡nl ¡heart ¡sounds, ¡3/6 ¡early ¡peaking ¡

systolic ¡murmur ¡heard ¡throughout ¡precordium, ¡no ¡diastolic ¡ murmur, ¡S3 ¡

• Extremi3es ¡-­‑ ¡trace ¡edema ¡
• EKG ¡-­‑ ¡nl ¡

Case ¡4: ¡ ¡ The ¡next ¡step ¡in ¡your ¡evalua3on ¡is: ¡

• A. Echocardiogram ¡
• B. Holter ¡monitor ¡
• C. Event ¡monitor ¡
• D. Reassurance ¡

31

Case ¡4: ¡ ¡ The ¡next ¡step ¡in ¡your ¡evalua3on ¡is: ¡

• A. Echocardiogram ¡
• B. Holter ¡monitor ¡
• C. Event ¡monitor ¡
• D. Reassurance ¡

Case ¡4: ¡Educa3onal ¡objec3ves ¡

• Know ¡the ¡hemodynamic ¡changes ¡

associated ¡with ¡pregnancy. ¡

• Know ¡the ¡normal ¡physical ¡findings ¡

associated ¡with ¡pregnancy. ¡

• Know ¡the ¡indica3ons ¡for ¡non-­‑invasive ¡

tes3ng ¡during ¡pregnancy. ¡

32

Hemodynamic ¡changes ¡ ¡ associated ¡with ¡pregnancy: ¡

• Increased ¡blood ¡volume ¡with ¡rela3ve ¡increase ¡in ¡

plasma ¡volume ¡(reduced ¡hematocrit) ¡

• Increased ¡stroke ¡volume ¡with ¡associated ¡increase ¡

in ¡cardiac ¡output ¡un3l ¡28th ¡week, ¡followed ¡by ¡an ¡ increase ¡in ¡heart ¡rate ¡to ¡maintain ¡high ¡cardiac ¡

• utput ¡
• Mildly ¡increased ¡central ¡venous ¡pressure ¡
• Decreased ¡systemic ¡vascular ¡resistance ¡
• Decreased ¡or ¡unchanged ¡pulmonary ¡vascular ¡

resistance ¡

Normal ¡Physical ¡Examina3on ¡in ¡ Pregnancy ¡

• Caro3ds ¡brisk ¡
• JVP ¡may ¡be ¡slightly ¡increased ¡with ¡normal ¡

contour ¡

• Apical ¡impulse ¡displaced ¡and ¡hyperdynamic ¡
• 2-­‑3/6 ¡early ¡peaking ¡systolic ¡flow ¡murmur ¡at ¡

base ¡

• S3 ¡normal ¡in ¡younger ¡women ¡

33

Indica3ons ¡for ¡Echocardiogram ¡in ¡ Pregnancy ¡

• Pre-­‑exis3ng ¡heart ¡disease ¡
• Progressive ¡dyspnea ¡
• Systolic ¡murmur ¡

– > ¡3/6 ¡intensity ¡(ie. ¡thrill ¡present) ¡ – Late ¡peaking ¡ – Holosystolic ¡murmur ¡

• Diastolic ¡murmur ¡always ¡abnormal ¡

– Usually ¡AI ¡or ¡MS ¡

Case ¡5: ¡The ¡next ¡most ¡appropriate ¡test ¡ is: ¡

• A. PE ¡protocol ¡Chest ¡CT ¡
• B. Cardiac ¡MRI ¡
• C. Cardiac ¡catheteriza3on ¡
• D. Contrast ¡echocardiogram ¡
• E. Radionuclide ¡ventriculography ¡

34

Case ¡5: ¡ ¡46 ¡yo ¡woman ¡with ¡ ¡ palpita3ons ¡and ¡systolic ¡murmur ¡

• Onset ¡of ¡intermikent ¡palpita3ons ¡that ¡are ¡

sporadic ¡and ¡unassociated ¡with ¡exer3on. ¡ ¡ Previously ¡healthy ¡but ¡admits ¡to ¡cough ¡and ¡mild ¡ dyspnea ¡during ¡her ¡work-­‑outs ¡

• PMH: ¡Several ¡episodes ¡of ¡pneumonia ¡during ¡childhood. ¡Now ¡with ¡a ¡bout ¡of ¡

bronchi3s ¡every ¡winter ¡

• PE: ¡ ¡BP ¡120/70, ¡HR ¡70 ¡with ¡occasional ¡extrasystole, ¡nl ¡JVP, ¡Caro3ds ¡nl, ¡S1 ¡nl, ¡

S2 ¡widely ¡and ¡fixed ¡split, ¡3/6 ¡systolic ¡ejec3on ¡murmur ¡at ¡base, ¡S3 ¡at ¡lower ¡ lec ¡sternal ¡border. ¡

• EKG: ¡shown ¡
• Echocardiogram ¡shows ¡dilated ¡right ¡ventricle, ¡right ¡atrium, ¡pulmonary ¡

artery ¡pressure ¡of ¡45 ¡mmHg. ¡

Case ¡5: ¡EKG ¡

35

Case ¡5: ¡The ¡next ¡most ¡appropriate ¡test ¡is: ¡

• A. PE ¡protocol ¡Chest ¡CT ¡
• B. Cardiac ¡MRI ¡
• C. Cardiac ¡catheteriza3on ¡
• D. Contrast ¡echocardiogram ¡
• E. Radionuclide ¡ventriculography ¡

Case ¡5: ¡The ¡next ¡most ¡appropriate ¡test ¡is: ¡

• A. PE ¡protocol ¡Chest ¡CT ¡
• B. Cardiac ¡MRI ¡
• C. Cardiac ¡catheteriza3on ¡
• D. Contrast ¡echocardiogram ¡
• E. Radionuclide ¡ventriculography ¡

36

Case ¡5: ¡Educa3onal ¡objec3ves

• Recognize ¡the ¡characteris3cs ¡of ¡murmurs ¡and ¡

exam ¡findings ¡associated ¡with ¡congenital ¡heart ¡ disease ¡

ASD ¡

• Presenta3on: ¡

– 2nd ¡most ¡common ¡congenital ¡heart ¡lesion ¡in ¡adults ¡acer ¡ bicuspid ¡aor3c ¡valve ¡ – No ¡classic ¡symptom ¡presenta3on ¡ – Recurrent ¡pulmonary ¡infec3ons ¡are ¡common ¡ – May ¡present ¡with ¡paradoxical ¡embolism ¡

• Physical ¡examina3on: ¡

– Systolic ¡murmur ¡(increased ¡flow ¡through ¡PV) ¡ – Fixed ¡split ¡S2 ¡is ¡major ¡clue ¡

• EKG: ¡

– RBBB ¡and ¡right ¡axis ¡devia3on ¡àSecundum ¡ASD ¡ – RBBB ¡and ¡lec ¡axis ¡devision ¡àOs3um ¡primum ¡defects ¡

• CXR: ¡RV ¡enlargement ¡with ¡dilated ¡PA ¡and ¡pulmonary ¡plethora ¡

37

Case ¡5: ¡EKG ¡review ¡

RBBB, right axis deviation

Discussion ¡

• CT ¡to ¡exclude ¡a ¡pulmonary ¡embolus. ¡ ¡ ¡

– If ¡PE: ¡loud ¡P2 ¡ ¡ – If ¡EKG: ¡sinus ¡tachycardia ¡and ¡possibly ¡S1, ¡Q3, ¡T3 ¡pakern. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• Cardiac ¡MRI ¡would ¡likely ¡reveal ¡the ¡atrial ¡septal ¡defect, ¡but ¡is ¡not ¡

necessary ¡as ¡surface ¡echocardiography ¡with ¡bubbles ¡is ¡usually ¡ generally ¡diagnos3c. ¡MRI ¡is ¡not ¡the ¡next ¡best ¡test ¡

• Radionuclide ¡ventriculography ¡with ¡1st ¡pass ¡imaging ¡can ¡be ¡used ¡

to ¡quan3fy ¡the ¡magnitude ¡of ¡a ¡lec ¡to ¡right ¡shunt, ¡but ¡will ¡not ¡ delineate ¡the ¡structural ¡abnormality ¡and ¡involves ¡radia3on. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• Cardiac ¡catheteriza3on ¡would ¡not ¡be ¡diagnos3c ¡here, ¡but ¡a ¡right ¡

heart ¡cath ¡might ¡help ¡quan3fy ¡the ¡degree ¡of ¡shunt ¡and ¡should ¡be ¡ done ¡in ¡conjunc3on ¡with ¡percutaneous ¡ASD ¡closure ¡if ¡appropriate ¡ ¡

38

Saline ¡Contrast ¡Echo ¡

ASD ¡ PFO ¡

Features ¡of ¡systolic ¡murmurs ¡associated ¡with ¡ congenital ¡heart ¡disease: ¡

• Aor3c ¡stenosis ¡(Bicuspid): ¡loudest ¡in ¡2nd ¡RICS, ¡preceded ¡by ¡systolic ¡

ejec3on ¡click, ¡S4 ¡common, ¡ejec3on ¡quality, ¡radiates ¡to ¡neck. ¡EKG ¡-­‑ ¡ LVH ¡

• Pulmonic ¡stenosis: ¡Loudest ¡in ¡the ¡2nd ¡LICS ¡increases ¡w/ ¡inspira3on, ¡

preceded ¡by ¡ejec3on ¡click, ¡ejec3on ¡quality ¡ ¡ ¡ ¡EKG ¡-­‑ ¡RVH ¡

• Atrial ¡septal ¡defect: ¡Loudest ¡in ¡the ¡2nd ¡LICS, ¡wide ¡fixed ¡split ¡S2, ¡

diastolic ¡rumble ¡over ¡tricuspid ¡region, ¡R ¡sided ¡S3 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡EKG ¡-­‑ ¡right ¡axis ¡ devia3on, ¡RBBB ¡

• Ventricular ¡septal ¡defect: ¡Holosystolic ¡heard ¡best ¡over ¡lower ¡lec ¡

sternal ¡border ¡radia3ng ¡to ¡right, ¡displaced ¡apical ¡impulse, ¡diastolic ¡ rumble ¡over ¡mitral ¡region, ¡L ¡sided ¡S3, ¡EKG ¡-­‑ ¡LVH ¡ ¡

• Patent ¡ductus ¡arteriosus: ¡con3nuous ¡“machinery” ¡murmur ¡loudest ¡in ¡

systole, ¡displaced ¡apical ¡impulse, ¡L ¡sided ¡S3 ¡

39

Coarcta3on ¡of ¡the ¡Aorta ¡

¡

• Upper ¡extremity ¡hypertension ¡
• Murmur ¡over ¡the ¡back ¡
• Decreased ¡and ¡delayed ¡femoral ¡

pulses ¡

• CXR ¡-­‑ ¡rib ¡notching ¡
• EKG ¡-­‑ ¡LVH ¡

Eisenmenger’s ¡Syndrome ¡

• Can ¡occur ¡with ¡ASD, ¡VSD ¡or ¡PDA ¡
• Pulmonary ¡vascular ¡disease ¡with ¡reversal ¡
• f ¡shunt ¡
• PE: ¡Clubbing ¡and ¡cyanosis ¡on ¡exam, ¡

murmur ¡may ¡be ¡inaudible ¡or ¡replaced ¡by ¡ murmur ¡of ¡PI ¡or ¡TR ¡

• Labs: ¡High ¡hematocrit ¡
• EKG: ¡RVH, ¡RAE ¡
• Management: ¡

– Pregnancy ¡contraindicated ¡ – Closing ¡defect ¡contraindicated ¡ – Don’t ¡overphlebotomize ¡

40

Case ¡6: ¡The ¡most ¡likely ¡diagnosis ¡is: ¡

• A. Acute ¡mitral ¡regurgita3on ¡due ¡to ¡ruptured ¡

chordae ¡tendinae ¡

• B. Cri3cal ¡aor3c ¡stenosis ¡
• C. Ventricular ¡septal ¡defect ¡associated ¡with ¡

myocardial ¡infarc3on ¡

• D. Massive ¡Pulmonary ¡Embolism ¡
• E. Rheuma3c ¡Mitral ¡stenosis ¡

41

Case ¡6: ¡67 ¡yo ¡man ¡intubated ¡in ¡ER ¡for ¡ respiratory ¡distress ¡ ¡

• CC: ¡2 ¡wk ¡H/O ¡progressive ¡dyspnea ¡and ¡wt ¡gain ¡
• PMH: ¡Murmur ¡for ¡more ¡than ¡20 ¡years, ¡prescribed ¡

Abx ¡prophylaxis ¡

• PE: ¡HR ¡= ¡102, ¡BP ¡= ¡80/60, ¡JVP ¡12cm, ¡Caro3ds ¡1+ ¡

bilaterally, ¡ ¡LV ¡heave, ¡single ¡S2, ¡1/6 ¡SEM, ¡ Summa3on ¡gallop ¡

• CXR: ¡pulm ¡edema, ¡cardiomegaly ¡
• EKG: ¡shown ¡

Case ¡6: ¡EKG ¡

42

Case ¡6: ¡The ¡most ¡likely ¡diagnosis ¡is: ¡

• A. Acute ¡mitral ¡regurgita3on ¡due ¡to ¡ruptured ¡

chordae ¡tendinae ¡

• B. Cri3cal ¡aor3c ¡stenosis ¡
• C. Ventricular ¡septal ¡defect ¡associated ¡with ¡

myocardial ¡infarc3on ¡

• D. Massive ¡Pulmonary ¡Embolism ¡
• E. Rheuma3c ¡Mitral ¡stenosis ¡

Case ¡6: ¡The ¡most ¡likely ¡diagnosis ¡is: ¡

• A. Acute ¡mitral ¡regurgita3on ¡due ¡to ¡ruptured ¡

chordae ¡tendinae ¡

• B. Cri?cal ¡aor?c ¡stenosis ¡
• C. Ventricular ¡septal ¡defect ¡associated ¡with ¡

myocardial ¡infarc3on ¡

• D. Massive ¡Pulmonary ¡Embolism ¡
• E. Rheuma3c ¡Mitral ¡stenosis ¡

43

Case ¡6: ¡Educa3onal ¡Objec3ves ¡

• Know ¡structural ¡causes ¡of ¡pulmonary ¡edema ¡
• Recognize ¡the ¡acute ¡presenta3on ¡of ¡cri3cal ¡aor3c ¡

stenosis ¡

Differen3al ¡diagnosis ¡of ¡pulmonary ¡ edema ¡

• Eleva3on ¡of ¡pulmonary ¡capillary ¡pressure ¡in ¡

the ¡presence ¡of ¡severe ¡systolic ¡or ¡diastolic ¡ dysfunc3on ¡or ¡lec ¡sided ¡valvular ¡disease. ¡

• E3ologies: ¡

– Ischemia ¡ – Structural ¡defects ¡ – Systolic ¡dysfunc3on ¡ – Diastolic ¡dysfunc3on ¡ – Volume ¡overload ¡(also, ¡remember ¡renal ¡artery ¡ stenosis!) ¡

44

Structural ¡Causes ¡of ¡Pulmonary ¡Edema ¡

• Aor3c ¡stenosis ¡-­‑ ¡usually ¡chronic, ¡rarely ¡presen3ng ¡acutely ¡
• Acute ¡aor3c ¡regurgita3on ¡-­‑ ¡endocardi3s, ¡aor3c ¡dissec3on ¡
• Acute ¡mitral ¡regurgita3on ¡
• Ruptured ¡chordae ¡tendinae ¡ ¡(MVP, ¡Endocardi3s, ¡Ischemia) ¡
• Papillary ¡muscle ¡rupture ¡(Ischemia, ¡Endocardi3s) ¡
• Ischemic ¡lec ¡ventricular ¡dysfunc3on ¡
• Mitral ¡stenosis ¡-­‑ ¡usually ¡associated ¡with ¡pulmonary ¡edema ¡

in ¡presence ¡of: ¡

• Rapid ¡atrial ¡fibrilla3on ¡
• Pregnancy ¡
• Acquired ¡ventricular ¡septal ¡defect ¡
• Trauma3c ¡
• Infarct-­‑associated ¡

Case ¡6: ¡Discussion ¡

• The ¡most ¡likely ¡diagnosis ¡in ¡this ¡pa3ent ¡is ¡aor3c ¡stenosis ¡based ¡
• n ¡the ¡presence ¡of ¡a ¡single ¡S2, ¡the ¡presence ¡of ¡LVH ¡on ¡EKG ¡and ¡

the ¡chronicity ¡of ¡the ¡murmur. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• Pa3ents ¡with ¡low ¡output ¡may ¡have ¡a ¡soc ¡systolic ¡murmur ¡in ¡

the ¡presence ¡of ¡severe ¡AS. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• Most ¡likely ¡e3ology ¡is ¡a ¡bicuspid ¡aor3c ¡valve ¡given ¡that ¡murmur ¡

has ¡been ¡recognized ¡for ¡over ¡20 ¡years. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• Management ¡should ¡include ¡echocardiogram, ¡catheteriza3on ¡

to ¡r/o ¡CAD ¡and ¡then ¡urgent ¡surgery. ¡

45

• Acute ¡mitral ¡regurgita3on ¡due ¡to ¡ruptured ¡chordae ¡
• Loud ¡P2 ¡at ¡the ¡apex ¡ ¡
• Apical ¡murmur ¡(may ¡be ¡early, ¡mid ¡or ¡holosystolic) ¡
• Hyperdynamic ¡precordium ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• Infarct-­‑related ¡VSD ¡or ¡papillary ¡muscle ¡rupture ¡
• Timing: ¡within ¡72 ¡hours ¡of ¡a ¡STEMI ¡infarc3on, ¡more ¡ocen ¡

IMI ¡

• EKG: ¡STEMI ¡MI ¡ ¡ ¡
• VSD: ¡Harsh ¡holosystolic ¡murmur ¡usually ¡at ¡LLSB, ¡thrill ¡
• Papillary ¡muscle ¡rupture: ¡murmur ¡variable ¡in ¡3ming, ¡no ¡

thrill ¡ ¡

• Ischemic ¡papillary ¡muscle ¡dysfunc3on ¡
• EKG: ¡Ischemic ¡ST ¡segment ¡changes ¡

Case ¡6: ¡Discussion ¡

Primer ¡on ¡Indica3ons ¡for ¡ ¡ Heart ¡Valve ¡Surgery ¡

• You ¡WILL ¡NOT ¡be ¡asked ¡about ¡tricuspid ¡or ¡pulmonic ¡valve ¡replacement ¡

surgery ¡ ¡

• You ¡WILL ¡need ¡to ¡know ¡some ¡Class ¡I ¡and ¡IIa ¡indica3ons ¡for ¡surgery ¡(IIb ¡are ¡

not ¡tested) ¡

• When ¡to ¡operate ¡on ¡a ¡Steno3c ¡Valve ¡(MS ¡or ¡AS): ¡ ¡

– Symptoms ¡with ¡significant ¡stenosis ¡ – Proximal ¡chamber ¡dysfunc3on ¡(LV, ¡LA) ¡

• When ¡to ¡operate ¡on ¡Leaky ¡Valves ¡(MR ¡or ¡AI): ¡

– Symptoms ¡with ¡significant ¡regurgita3on ¡ – LV ¡dysfunc3on/dila3on ¡

46

Aor3c ¡Stenosis ¡

• E3ology ¡

– Calcific/Degenera3ve ¡(elderly ¡>70) ¡ – Congenital ¡(bicuspid, ¡unicuspid, ¡think ¡in ¡anyone ¡ <50 ¡yrs) ¡ – Rheuma3c ¡(mixed ¡AS/AR ¡with ¡MS) ¡ Some degree of AS is present in ~25% of adults

• ver 65 years of age

Not to be confused with: HCM; Subvalvular AS, Supravalvular AS

Aor3c ¡Stenosis ¡

• Pathophysiology ¡

– Pressure ¡overload ¡ hypertrophy ¡ – Elevated ¡LV ¡systolic ¡ pressure; ¡increased ¡LV ¡EDP ¡ – Decrease ¡compliance ¡of ¡ the ¡hypertrophied ¡LV ¡ – ↑ ¡myocardial ¡O2 ¡ consump3on ¡and ¡ decreased ¡O2 ¡supply ¡ produce ¡myocardial ¡ ischemia ¡ – Myocardial ¡dysfunc3on ¡

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/stenosis

47

Aor3c ¡Stenosis ¡

• Classifica3on ¡of ¡Severity ¡

AV ¡area ¡ Mean ¡ gradient ¡ Peak ¡ Velocity ¡ Mild ¡ >1.5cm2 ¡ <25mmHg ¡ <3m/s ¡ Moderate ¡ 1-­‑1.5cm2 ¡ 25-­‑40mmHg ¡ 3-­‑4m/s ¡ Severe ¡ <1.0cm ¡2 ¡ >40mmHg ¡ >4m/s ¡

AS ¡example ¡

48

Aor3c ¡Stenosis ¡

• Natural ¡History ¡

– Prolonged ¡latent ¡period ¡during ¡which ¡morbidity ¡ and ¡mortality ¡very ¡low ¡ – Marked ¡individual ¡variability ¡ – Average ¡rate ¡of ¡progression ¡is: ¡

• Increase ¡in ¡jet ¡velocity ¡of ¡0.3 ¡m/sec/year ¡
• Increase ¡in ¡mean ¡pressure ¡of ¡7 ¡mmHg/year ¡
• ↓ ¡AVA ¡0.1 ¡cm2/year ¡ ¡

Aor3c ¡Stenosis ¡

Ross J Jr, Braunwald E. Aortic Stenosis. Circulation 1968;38: 61-67

49

Management ¡of ¡Asymptoma3c ¡ ¡ Aor3c ¡Stenosis ¡

– Risk ¡of ¡sudden ¡cardiac ¡death ¡is ¡low ¡<0.5%/year ¡ – Pa3ents ¡need ¡frequent ¡monitoring ¡for ¡development ¡of ¡ symptoms ¡and ¡progressive ¡disease: ¡ ¡

• Physical ¡exam ¡
• Echo ¡(every ¡year ¡for ¡severe ¡AS; ¡1-­‑2 ¡yrs ¡for ¡moderate ¡AS ¡and ¡

3-­‑5 ¡yrs ¡for ¡mild ¡AS) ¡

• Selec3ve ¡ETT ¡in ¡asymptoma3c ¡pa3ents ¡(BP ¡response, ¡exercise ¡

induce ¡symptoms) ¡

• An3bio3c ¡prophylaxis ¡not ¡recommended ¡
• Sta3ns ¡show ¡no ¡clear ¡benefit ¡
• Pa3ents ¡with ¡moderate-­‑severe ¡AS ¡should ¡avoid ¡compe33ve ¡

sports ¡

Aor3c ¡Stenosis ¡

Major ¡Indica3ons ¡for ¡surgical ¡AVR ¡ ¡ Class ¡I ¡IndicaFons: ¡ ¡-­‑ ¡Severe ¡AS ¡with ¡symptoms ¡(dyspnea, ¡angina, ¡syncope) ¡ ¡-­‑ ¡Severe ¡AS ¡in ¡pa3ents ¡undergoing ¡CABG ¡or ¡any ¡other ¡ major ¡cardiac ¡or ¡aor3c ¡surgery ¡ ¡-­‑ ¡Severe ¡AS ¡with ¡LVEF ¡< ¡50% ¡due ¡to ¡the ¡AS ¡ ¡ ¡

50

Aortic Balloon Valvuloplasty

• Is ¡a ¡Class ¡IIb ¡Indica3on ¡(i.e. ¡will ¡not ¡be ¡

tested) ¡

• Reasonable ¡as ¡a ¡bridge ¡to ¡surgery ¡in ¡

unstable ¡pa3ents ¡

• Pallia3on ¡in ¡pa3ents ¡with ¡co-­‑morbidi3es ¡
• Cannot ¡ ¡do ¡if ¡significant ¡Aor3c ¡

Regurgita3on ¡ ¡ ¡ ¡

Transcatheter ¡Aor3c ¡Valve ¡ ¡ Replacement ¡/ ¡Inser3on ¡(TAVR/TAVI) ¡ ¡

• FDA ¡approval ¡in ¡2011 ¡for ¡high ¡risk ¡

and ¡inoperable ¡paFents ¡

• Surgical ¡AVR ¡remains ¡gold ¡ ¡

standard ¡

• May ¡see ¡on ¡exam ¡

Images Courtesy of T. Feldman, TCT, and rexhealth, UNC Health Care

51

• E3ology: ¡

– Valvular: ¡rheuma3c, ¡bicuspid, ¡endocardi3s ¡ – Aor3c ¡root ¡disease: ¡Marfan’s, ¡dissec3on, ¡syphilis, ¡ ankylosing ¡spondyli3s, ¡etc ¡

• History: ¡Acute ¡(shock) ¡or ¡Chronic ¡(dyspnea, ¡CHF) ¡
• PE: ¡ ¡Wide ¡pulse ¡pressure, ¡soc ¡S1, ¡soc ¡or ¡absent ¡A2, ¡diastolic ¡

blowing ¡murmur ¡(Acute ¡AI: ¡short ¡murmur, ¡narrow ¡pulse ¡ pressure) ¡

• Treatment: ¡

– Chronic: ¡vasodilators, ¡valve ¡replacement ¡if ¡symptoma3c ¡

• r ¡asymptoma3c ¡with ¡LV ¡dilata3on ¡

– Acute: ¡Surgery, ¡IV ¡vasodilators, ¡No ¡IABP ¡

Aor3c ¡Regurgita3on ¡ Aor3c ¡Regurgita3on ¡

Pathophysiology ACUTE

• sudden large volume load
• ↑ LVEDP; ↑ Left atrial pressure
• ↓ stroke volume; ↑ HR; narrow pulse pressure initiallly
• Soft murmur, soft S1
• Pulmonary edema; cardiogenic shock

CHRONIC

• ↑ LVEDP, ↑ LV compliance
• eccentric hypertrophy, dilated ventricle
• ↑ afterload, wide pulse pressure
• Prognostic value of LVEF and LV end systolic diameter

52

Acute ¡and ¡Chronic ¡AI ¡ Chronic ¡Aor3c ¡Regurgita3on ¡

¡Natural ¡History ¡of ¡Symptoma3c ¡AR: ¡ ¡

• No ¡large-­‑scale ¡trials ¡in ¡the ¡modern ¡era ¡as ¡onset ¡of ¡

angina ¡and/or ¡dyspnea ¡are ¡indica3ons ¡for ¡valve ¡ surgery ¡

• However, ¡data ¡from ¡pre-­‑surgical ¡era ¡suggests ¡a ¡poor ¡
• utcome ¡without ¡surgery ¡

Ø Mortality ¡ ¡ ¡>10%/year ¡with ¡angina ¡ Ø Mortality ¡ ¡ ¡>20%/year ¡with ¡heart ¡failure ¡ ¡ ¡

53

Chronic ¡Aor3c ¡ Regurgita3on ¡

Symptoma3c ¡AR ¡and ¡LV ¡size: ¡ ¡ ¡LVEDD ¡≥70 ¡mm ¡ ¡ ¡10% ¡mortality/year ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡LVESD ¡ ¡≥55 ¡mm ¡ ¡19% ¡mortality/year ¡ ¡ ¡

¡

ASE guidelines, J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.

Medical ¡Therapy ¡in ¡Chronic ¡AR ¡

Ø ¡ ¡Endocardi3s ¡prophylaxis ¡not ¡recommended ¡ ¡ Ø ¡ ¡Vasodilator ¡therapy ¡is ¡indicated ¡in ¡pa3ents ¡with ¡severe ¡AR ¡ who ¡have ¡symptoms ¡or ¡LV ¡dysfunc3on ¡when ¡surgery ¡is ¡not ¡ recommended ¡because ¡of ¡addi3onal ¡cardiac ¡or ¡noncardiac ¡ factors ¡(Class ¡I) ¡ Ø ¡ Vasodilator ¡therapy ¡is ¡reasonable ¡for ¡short-­‑term ¡to ¡ improve ¡hemodynamics ¡in ¡pa3ents ¡with ¡AR, ¡depressed ¡LV ¡ EF ¡and ¡CHF ¡before ¡AVR ¡(Class ¡IIa) ¡

¡

54

Indica3ons ¡for ¡Surgery ¡in ¡Chronic ¡Aor3c ¡ Regurgita3on ¡

Class ¡I ¡Indica3on: ¡

• Symptoms ¡with ¡severe ¡AR ¡ ¡
• Asymptoma3c ¡pa3ents ¡with ¡severe ¡AR ¡and ¡LV ¡

dysfunc3on ¡(EF ¡≤ ¡50%) ¡

• Need ¡for ¡other ¡surgery ¡such ¡as ¡CABG ¡or ¡root ¡

surgery ¡with ¡severe ¡AR ¡ ¡ Class ¡IIa ¡Indica3on: ¡

• AVR ¡in ¡asymptoma3c ¡pa3ents ¡with ¡severe ¡AR ¡

with ¡normal ¡LV ¡systolic ¡func3on, ¡but ¡with ¡severe ¡ LV ¡dilata3on ¡(EDD ¡> ¡70 ¡mm ¡or ¡ESD ¡> ¡55 ¡mm) ¡

Case ¡7: ¡The ¡most ¡likely ¡diagnosis ¡is: ¡

• A. Effusive ¡pericardi3s ¡
• B. Constric3ve ¡pericardi3s ¡
• C. Cirrhosis ¡associated ¡with ¡hepa33s ¡C ¡
• D. Dilated ¡cardiomyopathy ¡
• E. Restric3ve ¡cardiomyopathy ¡

55

Case ¡7: ¡40 ¡yo ¡woman ¡w/ ¡hx ¡of ¡mantle ¡ XRT ¡for ¡Hodgkin’s ¡disease ¡at ¡age ¡24 ¡

• CC: ¡increasing ¡abdominal ¡girth ¡and ¡edema ¡
• PMH: ¡ ¡
• Also ¡received ¡chemotherapy ¡for ¡Hodgkin’s ¡Disease: ¡adriamycin, ¡

bleomycin, ¡vinblas3ne, ¡dacarbazine. ¡ ¡

• MVA ¡10 ¡yrs ¡earlier: ¡required ¡2u ¡PRBC’s ¡ ¡
• PE: ¡HR ¡= ¡98 ¡reg, ¡BP ¡= ¡100/70 ¡
• Dullness ¡to ¡percussion ¡and ¡⇓ ¡breath ¡sounds ¡at ¡R ¡base ¡
• Jugular ¡venous ¡pressure ¡elevated ¡
• PMI ¡not ¡palpable, ¡cardiac ¡border ¡displaced ¡
• Distant ¡heart ¡sounds, ¡no ¡murmurs, ¡mid ¡diastolic ¡sound ¡
• Peripheral ¡edema ¡

CXR: normal cardiac silhouette, right pleural effusion

56

Case ¡7: ¡The ¡most ¡likely ¡diagnosis ¡is: ¡

• A. Effusive ¡pericardi3s ¡
• B. Constric3ve ¡pericardi3s ¡
• C. Cirrhosis ¡associated ¡with ¡hepa33s ¡C ¡
• D. Dilated ¡cardiomyopathy ¡
• E. Restric3ve ¡cardiomyopathy ¡

Case ¡7: ¡The ¡most ¡likely ¡diagnosis ¡is: ¡

• A. Effusive ¡pericardi3s ¡
• B. Constric?ve ¡pericardi?s ¡
• C. Cirrhosis ¡associated ¡with ¡hepa33s ¡C ¡
• D. Dilated ¡cardiomyopathy ¡
• E. Restric3ve ¡cardiomyopathy ¡

57

Cardiac ¡complica3ons ¡of ¡radia3on ¡ therapy: ¡

• Risk ¡of ¡heart ¡disease ¡approximately ¡4% ¡at ¡an ¡

average ¡f/u ¡of ¡10 ¡yrs ¡in ¡pts ¡with ¡mantle ¡radia3on ¡ for ¡HD ¡

• Spectrum ¡of ¡heart ¡disease ¡
• Chronic ¡pericardial ¡effusion ¡or ¡constric3on ¡
• Coronary ¡artery ¡disease ¡
• Valvular ¡disease ¡
• Restric3ve ¡cardiomyopathy ¡
• Conduc3on ¡defects ¡

Case ¡7: ¡Discussion ¡

• Features ¡c/w ¡constric3ve ¡pericardi3s ¡ ¡
• Insidious ¡onset ¡of ¡ascites ¡and ¡edema. ¡ ¡ ¡
• Physical ¡exam: ¡
• Pulsus ¡paradoxus ¡uncommon ¡ ¡
• ⇑ ¡JVP ¡with ¡prominent ¡y ¡descent ¡ ¡
• Posi3ve ¡Kussmaul’s ¡sign ¡
• Distant ¡heart ¡sounds ¡ ¡ ¡
• Extra ¡Diastolic ¡sound ¡c/w ¡pericardial ¡knock. ¡
• CXR ¡-­‑ ¡pericardial ¡Ca++ ¡in ¡25% ¡ ¡
• Echo ¡evidence ¡of ¡hemodynamic ¡constric3on ¡
• MRI ¡or ¡CT ¡to ¡demonstrate ¡pericardial ¡thickening ¡
• Cath ¡some3mes ¡recommended ¡to ¡exclude ¡

restric3ve ¡cardiomyopathy ¡and ¡coronary ¡artery ¡ involvement ¡

58

Discussion ¡

• Restric3ve ¡cardiomyopathy ¡ ¡-­‑ ¡think ¡amyloid, ¡a ¡

problem ¡with ¡the ¡muscle ¡relaxing ¡

• Effusive ¡pericardi3s ¡is ¡more ¡likely ¡to ¡be ¡an ¡

early ¡complica3on ¡of ¡radia3on; ¡an ¡effusion ¡is ¡ present, ¡and ¡it ¡is ¡more ¡likely ¡to ¡be ¡associated ¡ with ¡cardiomegaly ¡on ¡chest ¡x-­‑ray. ¡

• Liver ¡disease ¡: ¡JVP ¡usually ¡normal, ¡a ¡likle ¡early ¡

for ¡HCV ¡cirrhosis ¡if ¡from ¡transfusion ¡

• Dilated ¡CM: ¡can ¡complicate ¡adriamycin ¡

treatment, ¡expect ¡cardiomegaly, ¡ascites ¡

• uncommon. ¡

¡

Constric3on ¡vs. ¡Tamponade ¡vs. ¡ Restric3on ¡

Tamponade Constriction Restrictive Cardiomyopathy

Pulsus Paradoxus 90% 10% Absent JVP ⇑, Loss of y descent ⇑, Steep y descent ⇑, Steep y descent Kussmaul’s 10% 90% Common CXR ⇑ ⇑ CT ratio “waterbottle” Mild ⇑ CT ratio Ca++ 25% Mild ⇑ CT ratio Echo Effusion, RA/RV collapse, resp var MV and TV flow, dil IVC Adhesion, small ventricles, resp var MV and TV flow, dil IVC Thick walls, preserved systolic fxn, abnl diastolic fxn CT/MRI N/A Pericardial thickening Normal pericardial thickness

59

Amyloid ¡Cardiomyopathy ¡

• Ocen ¡tested, ¡important ¡to ¡recognize ¡
• Due ¡to ¡deposi3on ¡of ¡low ¡molecular ¡weight ¡

proteins ¡in ¡various ¡organs. ¡ ¡

• (AL) ¡ ¡Amyloid– ¡plasma ¡cell ¡dyscrasia. ¡50% ¡cardiac ¡
• involvement. ¡ ¡
• (TTR) ¡Amyloid– ¡senile ¡type ¡or ¡familial ¡– ¡90% ¡

cardiac ¡involvement ¡

• Secondary ¡Amyloid ¡– ¡from ¡chronic ¡inflammatory ¡

condi3on ¡– ¡cardiac ¡involvement ¡is ¡rare ¡

Amyloid ¡Cardiomyopathy ¡(cont’d) ¡

• Classic ¡Boards ¡findings: ¡ ¡

– Low ¡voltage ¡QRS ¡on ¡EKG, ¡conduc3on ¡ abnormali3es ¡ – Echo: ¡Increased ¡LV ¡and ¡RV ¡wall ¡thickness, ¡ enlarged ¡atria, ¡borderline ¡LV ¡func3on, ¡restric3ve ¡ filling, ¡thickened ¡valves ¡ – Extracardiac ¡: ¡vocal ¡hoarseness, ¡carpal ¡tunnel, ¡ peripheral ¡neuropathy ¡ – Dx ¡with ¡SPEP/UPEP/fat ¡pad ¡bx/Cardiac ¡Biopsy ¡

60

Case ¡8: ¡The ¡pa3ent ¡is ¡admiked. ¡The ¡ next ¡step ¡in ¡her ¡management ¡should ¡ be: ¡

• A. Furosemide ¡20 ¡mg ¡IV ¡and ¡digoxin ¡0.5 ¡mg ¡IV ¡
• B. Furosemide ¡20 ¡mg ¡IV ¡and ¡metoprolol ¡5 ¡mg ¡IV ¡
• C. Urgent ¡cardioversion ¡
• D. Urgent ¡percutaneous ¡balloon ¡valvuloplasty ¡
• E. Helical ¡CT ¡scan ¡to ¡rule ¡out ¡pulmonary ¡

embolism ¡ ¡

Case ¡8: ¡58 ¡yo ¡Mexican ¡woman ¡with ¡ progressive ¡dyspnea ¡presents ¡to ¡ER ¡

• CC: ¡ ¡Increasing ¡exer3onal ¡shortness ¡of ¡breath ¡for ¡

several ¡months. ¡ ¡2 ¡pillow ¡orthopnea, ¡occasional ¡

• palpita3on. ¡
• PMH: ¡2 ¡uncomplicated ¡pregnancies ¡at ¡age ¡18, ¡22 ¡
• Medica3ons: ¡none ¡
• PE: ¡ ¡BP ¡= ¡95/65, ¡HR ¡= ¡110 ¡irreg ¡irreg, ¡afebrile ¡
• JVP ¡10 ¡cm, ¡caro3ds ¡-­‑ ¡1+ ¡bilaterally ¡
• Lungs: ¡crackles ¡1/2 ¡way ¡up ¡bilaterally ¡
• Cor: ¡sustained ¡right ¡parasternal ¡impulse, ¡variable ¡and ¡

loud ¡S1, ¡physiologically ¡split ¡S2 ¡with ¡accentuated ¡P2, ¡ ¡ Grade ¡2/6 ¡diastolic ¡murmur, ¡Grade ¡3/6 ¡holosystolic ¡ murmur ¡at ¡R ¡lower ¡sternal ¡border ¡

61

Case ¡8, ¡con3nued ¡

• EKG ¡-­‑ ¡atrial ¡fibrilla3on, ¡QRS ¡

axis ¡+ ¡90, ¡RVH ¡

• Echocardiogram: ¡ ¡

– Mitral ¡stenosis ¡with ¡a ¡ mean ¡gradient ¡of ¡12 ¡ mmHg, ¡MVA ¡= ¡0.8 ¡cm2 ¡ – Moderate ¡to ¡severe ¡TR ¡ ¡ – PA ¡systolic ¡pressure ¡ es3mated ¡at ¡70 ¡mmHg. ¡ – Dilated ¡RV, ¡normal ¡LV ¡ – Severe ¡biatrial ¡ enlargement ¡

Case ¡8: ¡The ¡pa3ent ¡is ¡admiked. ¡The ¡ next ¡step ¡in ¡her ¡management ¡should ¡ be: ¡

• A. Furosemide ¡20 ¡mg ¡IV ¡and ¡digoxin ¡0.5 ¡mg ¡IV ¡
• B. Furosemide ¡20 ¡mg ¡IV ¡and ¡metoprolol ¡5 ¡mg ¡IV ¡
• C. Urgent ¡cardioversion ¡
• D. Urgent ¡percutaneous ¡balloon ¡valvuloplasty ¡
• E. Helical ¡CT ¡scan ¡to ¡rule ¡out ¡pulmonary ¡

embolism ¡ ¡

62

Case ¡8: ¡The ¡pa3ent ¡is ¡admiked. ¡The ¡ next ¡step ¡in ¡her ¡management ¡should ¡ be: ¡

• A. Furosemide ¡20 ¡mg ¡IV ¡and ¡digoxin ¡0.5 ¡mg ¡IV ¡
• B. Furosemide ¡20 ¡mg ¡IV ¡and ¡metoprolol ¡5 ¡mg ¡IV ¡
• C. Urgent ¡cardioversion ¡
• D. Urgent ¡percutaneous ¡balloon ¡valvuloplasty ¡
• E. Helical ¡CT ¡scan ¡to ¡rule ¡out ¡pulmonary ¡

embolism ¡ ¡

Mitral ¡stenosis: ¡ ¡

• E3ology: ¡

– 75% ¡Post-­‑inflammatory ¡(ie. ¡rheuma3c) ¡

• Only ¡50-­‑70% ¡have ¡clear ¡h/o ¡RF ¡

– Other ¡e3ologies ¡< ¡10%: ¡

• Mitral ¡annular ¡calcifica3on ¡
• SLE ¡or ¡RA ¡
• Carcinoid ¡
• Methysergide ¡inges3on ¡
• Congenital ¡
• Pathology ¡-­‑ ¡important ¡for ¡treatment ¡

– Commissural ¡fusion ¡ – Thickening, ¡fibrosis ¡and ¡calcifica3on ¡of ¡the ¡leaflets ¡ – Thickening, ¡fusion ¡and ¡foreshortening ¡of ¡the ¡chordae ¡ tendinae ¡

¡

63

Mitral ¡stenosis ¡(cont’d) ¡

• Symptoms: ¡ ¡Exer3onal ¡dyspnea, ¡hemoptysis, ¡edema ¡
• Physical ¡examina3on: ¡

– RV ¡lic ¡ – Loud ¡S1, ¡P2 ¡increased ¡in ¡presence ¡of ¡PHT ¡ – Opening ¡snap ¡in ¡early ¡diastole ¡ – Diastolic ¡rumble ¡at ¡apex ¡ – Systolic ¡murmur ¡in ¡presence ¡of ¡associated ¡MR ¡or ¡TR ¡

• CXR: ¡LAE, ¡RV ¡enlargement ¡
• EKG: ¡Atrial ¡fibrilla3on ¡common, ¡LAE, ¡ver3cal ¡axis ¡or ¡

RAD ¡

• Echo: ¡Diagnos3c ¡ ¡

Mitral ¡Stenosis: ¡ Indica3ons ¡for ¡treatment ¡

• Symptoms ¡of ¡dyspnea, ¡exercise ¡intolerance ¡
• Hemoptysis ¡
• Pulmonary ¡hypertension ¡
• Evidence ¡of ¡right ¡heart ¡failure ¡
• Atrial ¡fibrilla3on ¡± ¡embolism ¡

¡

64

Mitral ¡Stenosis ¡Severity ¡

MILD MODERATE SEVERE MEAN GRADIENT (mmHg)

5 - 8 8 - 12 > 12

MITRAL VALVE AREA (cm2)

> 1.5 1.0 - 1.5 <1.0

Mitral ¡Stenosis: ¡ ¡Medical ¡Treatment ¡

• Diure3c ¡+ ¡Na ¡restric3on ¡
• Beta-­‑blocker ¡
• Warfarin ¡if ¡AF ¡present ¡or ¡H/O ¡embolus, ¡

Heparin ¡should ¡be ¡considered ¡acutely ¡

• Secondary ¡preven3on ¡for ¡rheuma3c ¡fever ¡

– Up ¡to ¡age ¡25 ¡or ¡10 ¡yrs ¡acer ¡last ¡episode ¡ – Older ¡pa3ents ¡with ¡con3nued ¡exposure ¡to ¡Strep ¡ A ¡pharyngi3s ¡ – Pen ¡VK ¡250 ¡bid ¡or ¡Benzathine ¡PCN ¡G ¡1.2 ¡m ¡units ¡ IM ¡monthly ¡

65

Mitral ¡stenosis: ¡Treatment ¡

• Percutaneous ¡Balloon ¡

Valvuloplasty ¡ ¡

– Anatomy ¡suitable ¡ ¡ – Thrombus ¡excluded ¡on ¡TEE ¡ – No ¡more ¡than ¡mild ¡mitral ¡ regurgita3on ¡

• Surgical ¡

– Open ¡commissurotomy ¡vs ¡MV ¡ Replacement ¡ Courtesy of S. V. Dagli

Mitral ¡regurgita3on ¡

• E3ology: ¡

– Primary ¡valvular: ¡myxomatous, ¡rheuma3c, ¡endocardi3s, ¡MVP ¡ – Func3onal: ¡cardiomyopathy, ¡ischemia ¡

• Presenta3on ¡

– Acute: ¡pulmonary ¡edema ¡ – Chronic: ¡dyspnea, ¡CHF ¡

• PE: ¡soc ¡S1, ¡holosystolic ¡murmur, ¡S3, ¡displaced ¡apical ¡impulse ¡(MVP ¡-­‑ ¡

mid-­‑systolic ¡click, ¡late ¡systolic ¡murmur), ¡loud ¡P2 ¡if ¡pulmonary ¡HTN ¡

• CXR, ¡EKG ¡-­‑ ¡LVH ¡
• Echo ¡diagnos3c ¡
• Management: ¡

– ACE ¡for ¡LV ¡dysfunc3on, ¡HTN ¡ – Surgery ¡for ¡syx ¡and ¡LV ¡dilata3on ¡ ¡ – Repair ¡preferred ¡over ¡replacement ¡

66

Mitral ¡Regurgita3on ¡

• Common ¡valvular ¡disorder ¡that ¡can ¡arise ¡from ¡

abnormali3es ¡of ¡any ¡part ¡of ¡the ¡mitral ¡valve ¡ apparatus ¡(leaflets; ¡annulus; ¡chordae ¡and ¡ papillary ¡muscles) ¡

• More ¡frequently ¡diagnosed ¡due ¡to ¡the ¡

widespread ¡use ¡of ¡echocardiography ¡

• Mostly ¡mild ¡in ¡severity ¡
• Onset ¡of ¡symptoms ¡ocen ¡insidious, ¡unless ¡

acute ¡MR ¡ ¡

Mitral ¡Regurgita3on: ¡E3ologies ¡

Primary Valvular Disease

• Myxomatous Degeneration
• Prolapse
• Ruptured Chordae Tendinae
• Post-inflammatory “Rheumatic”
• Endocarditis
• Papillary muscle rupture
• Congenital “cleft”
• Trauma
• Ischemia
• Tumor

Functional or Secondary

• Cardiomyopathy - dilated or

hypertrophic

• Ischemic
• HCM

67

Physiology ¡of ¡Mitral ¡Regurgita3on ¡ Depends ¡on ¡Acuity ¡vs. ¡Chronicity ¡ ¡

• ¡Lec ¡ventricular ¡volume ¡overload ¡
• ¡LA ¡enlargement ¡
• ¡Eccentric ¡hypertrophy ¡
• ¡LVEF ¡normal ¡to ¡hyperdynamic ¡
• ¡Pulmonary ¡venous ¡hypertension ¡

Guidelines ¡for ¡Surgical ¡Timing ¡

• Acute ¡symptoma3c ¡severe ¡MR ¡
• NYHA ¡II, ¡III, ¡IV ¡symptoms ¡with ¡normal ¡LV ¡func3on ¡and ¡

severe ¡MR ¡

• Asymptoma3c ¡pa3ents ¡with ¡chronic ¡severe ¡MR ¡and ¡mild ¡
• r ¡moderate ¡LV ¡dysfunc3on ¡

– EF ¡30-­‑60% ¡and/or ¡LV ¡ES ¡dimension ¡≥ ¡40 ¡mm ¡ Class I

68

• Asymptoma3c ¡pa3ents ¡with ¡preserved ¡LV ¡func3on ¡and ¡new ¡
• nset ¡Atrial ¡fibrilla3on ¡
• Asymptoma3c ¡pa3ents ¡with ¡preserved ¡LV ¡func3on ¡and ¡

Pulmonary ¡HTN ¡(PASP ¡>50 ¡mmHg ¡at ¡rest; ¡>60 ¡mmHg ¡with ¡ exercise) ¡

• Asymptoma3c ¡pa3ents ¡with ¡LVEF ¡<60% ¡and ¡LV ¡end ¡systolic ¡

Diameter ¡> ¡45 ¡mm ¡in ¡whom ¡likelihood ¡of ¡successful ¡repair ¡ without ¡residual ¡MR ¡is ¡greater ¡than ¡90% ¡

• Asymptoma3c ¡pa3ents ¡with ¡severe ¡LV ¡dysfunc3on ¡in ¡whom ¡

repair ¡or ¡chordal ¡sparing ¡is ¡highly ¡likely ¡

Guidelines for Surgical Timing

Class IIa

Percutaneous ¡approaches ¡to ¡MV ¡ repair ¡

• Annuloplasty ¡device ¡via ¡

coronary ¡sinus ¡

• Percutaneous ¡edge-­‑to-­‑

edge ¡repair ¡

– Suture ¡ – Clip ¡(FDA ¡approved ¡for ¡ degenera3ve ¡MR ¡pa3ents ¡ who ¡are ¡not ¡good ¡surgical ¡ candidates) ¡ – Unlikely ¡to ¡be ¡tested ¡(too ¡ novel) ¡

69

Case ¡9: ¡The ¡most ¡likely ¡diagnosis ¡is: ¡

• A. Ventricular ¡tachycardia ¡in ¡the ¡sedng ¡of ¡

doxorubicin-­‑induced ¡cardiac ¡toxicity ¡

• B. Cardiac ¡tamponade ¡due ¡to ¡neoplas3c ¡pericardial ¡

involvement ¡ ¡

• C. Orthosta3c ¡hypotension ¡due ¡to ¡dehydra3on ¡
• D. Acute ¡inferior ¡myocardial ¡infarc3on ¡with ¡right ¡

ventricular ¡extension ¡

• E. Stress ¡Cardiomyopathy ¡

Case ¡9: ¡42 ¡yo ¡woman ¡with ¡metasta3c ¡ breast ¡cancer ¡presents ¡with ¡syncope ¡

• S/P ¡bone ¡marrow ¡transplant ¡1 ¡year ¡ago ¡with ¡recently ¡discovered ¡new ¡

hepa3c ¡metastases ¡presents ¡with ¡dyspnea ¡and ¡worsening ¡fa3gue ¡for ¡1 ¡ week ¡with ¡poor ¡oral ¡intake, ¡syncope ¡on ¡rising ¡from ¡bed ¡ ¡on ¡the ¡morning ¡of ¡

• admission. ¡
• PMH: ¡ ¡

– Lec ¡sided ¡lumpectomy ¡with ¡XRT ¡2 ¡yrs ¡PTA ¡ ¡ – Adjuvant ¡chemoRx ¡with ¡adriamycin, ¡cyclophophamide, ¡5-­‑FU ¡

• PE: ¡ ¡HR ¡97, ¡BP ¡95/70, ¡RR ¡30, ¡afebrile ¡, ¡JVP ¡15 ¡cm, ¡Lungs ¡clear, ¡distant ¡but ¡

audible ¡heart ¡sounds, ¡no ¡edema ¡ ¡ ¡ ¡

• CXR: ¡large ¡heart, ¡clear ¡lung ¡fields ¡
• Labs: ¡ ¡ ¡Na ¡133, ¡BUN ¡28, ¡crea3nine ¡1.4, ¡Hgb/Hct ¡= ¡8.5/26. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

70

Case ¡9: ¡EKG ¡ Case ¡9: ¡The ¡most ¡likely ¡diagnosis ¡is: ¡

• A. Ventricular ¡tachycardia ¡in ¡the ¡sedng ¡of ¡

doxorubicin-­‑induced ¡cardiac ¡toxicity ¡

• B. Cardiac ¡tamponade ¡due ¡to ¡neoplas3c ¡pericardial ¡

involvement ¡ ¡

• C. Orthosta3c ¡hypotension ¡due ¡to ¡dehydra3on ¡
• D. Acute ¡inferior ¡myocardial ¡infarc3on ¡with ¡right ¡

ventricular ¡extension ¡

• E. Stress ¡Cardiomyopathy ¡

71

Case ¡9: ¡The ¡most ¡likely ¡diagnosis ¡is: ¡

• A. Ventricular ¡tachycardia ¡in ¡the ¡sedng ¡of ¡

doxorubicin-­‑induced ¡cardiac ¡toxicity ¡

• B. Cardiac ¡tamponade ¡due ¡to ¡neoplas?c ¡pericardial ¡

involvement ¡ ¡

• C. Orthosta3c ¡hypotension ¡due ¡to ¡dehydra3on ¡
• D. Acute ¡inferior ¡myocardial ¡infarc3on ¡with ¡right ¡

ventricular ¡extension ¡

• E. Stress ¡Cardiomyopathy ¡

Discussion: ¡

• Distant heart sounds, electrical alternans, h/o cancer, elevated

JVP, cardiomegly on CXR suggest tamponade physiology from a larger pericardial effusion

• Significant risk factors for cardiomyopathy include associated

XRT and bone marrow transplant. No edema, clear lungs.

• Labs suggest dehydration which may have contributed to her

syncope, but ⇑ JVP suggests that this is not the sole mechanism for syncope.

• CAD may be a late manifestation of mediastinal XRT. Inferior

MI with RV involvement can mimic tamponade. However, the EKG is not consistent with IMI.

• Presentation is not consistent with stress cardiomyopathy

72

Neoplas3c ¡Pericardial ¡Disease ¡

• Most ¡common ¡secondary ¡involvement ¡in ¡lung, ¡

breast ¡CA ¡and ¡lymphomas ¡

• Presenta3on ¡may ¡be ¡subacute ¡with ¡dyspnea, ¡

fa3gue, ¡chest ¡fullness ¡or ¡edema, ¡syncope ¡may ¡

• ccur ¡
• PE: ¡pulsus ¡paradoxus ¡± ¡hypotension, ¡JVD ¡with ¡

loss ¡of ¡y ¡descent, ¡distant ¡heart ¡sounds ¡

• EKG: ¡

– Sinus ¡tachycardia ¡ – electrical ¡alternans ¡ – Low ¡voltage ¡(60% ¡sensi3ve, ¡low ¡specificity) ¡

Case ¡9: ¡EKG ¡-­‑ ¡Review ¡

73

Cardiotoxicity ¡with ¡Chemo-­‑Rx ¡agents ¡I ¡

• Most ¡common ¡offending ¡agents: ¡

– Doxorubicin, ¡epirubicin, ¡daunorubicine, ¡ idaruibicine, ¡mitoxantrone ¡ – Hercep3n ¡(reversible) ¡

• Clinical ¡manifesta3ons ¡depend ¡on ¡3ming ¡

– Acute ¡-­‑ ¡arrhythmias, ¡myopericardi3s ¡usually ¡ self-­‑limited ¡ – Early ¡-­‑ ¡conges3ve ¡heart ¡failure ¡ – Late ¡-­‑ ¡conges3ve ¡heart ¡failure ¡

Cardiotoxicity ¡with ¡Chemo-­‑Rx ¡agents ¡II ¡

• Risk factors:

– Cumulative dose > 550 mg/m2 of doxorubicin – XRT – Age extremes – Other cardiovascular disease – Serial monitoring - functional studies, biopsies

74

TakoTsubo ¡Cardiomyopathy ¡

a.k.a. ¡Stress ¡Cardiomyopathy, ¡Apical ¡Ballooning ¡Syndrome, ¡Broken ¡Heart ¡ Syndrome ¡

• Acute, ¡severe, ¡regional ¡LV ¡dysfunc3on ¡

due ¡to ¡emo3onal ¡or ¡physical ¡stress. ¡

• Usually ¡involves ¡apex ¡of ¡LV, ¡but ¡mid ¡

and ¡basal ¡variants ¡also ¡described ¡

• Presenta3on: ¡variable, ¡but ¡ocen ¡

mimics ¡ACS. ¡

• Can ¡have ¡arrhythmias, ¡cardiogenic ¡

shock ¡ ¡

• ECG ¡– ¡any ¡changes. ¡Classically ¡ST ¡
• eleva3on. ¡
• Female ¡preponderance ¡ ¡

Diastole Systole Japanese Octopus Pot

Diagnos3c ¡criteria ¡

• 1. Transient ¡hypokinesis, ¡dyskinesis, ¡or ¡akinesis ¡of ¡the ¡lec ¡

ventricular ¡mid-­‑segments ¡with ¡or ¡without ¡apical ¡ involvement; ¡the ¡regional ¡wall ¡mo3on ¡abnormali3es ¡extend ¡ beyond ¡a ¡single ¡epicardial ¡vascular ¡distribu3on; ¡a ¡stressful ¡ trigger ¡is ¡ocen, ¡but ¡not ¡always, ¡present. ¡

• 2. Absence ¡of ¡obstruc3ve ¡coronary ¡disease ¡or ¡angiographic ¡

evidence ¡of ¡acute ¡plaque ¡rupture. ¡

• 3. New ¡electrocardiographic ¡abnormali3es ¡(either ¡ST-­‑segment ¡

eleva3on ¡and/or ¡T-­‑wave ¡inversion) ¡or ¡modest ¡eleva3on ¡in ¡ cardiac ¡troponin ¡level. ¡ ¡

• 4. Absence ¡of ¡pheochromocytoma ¡or ¡myocardi3s ¡

75

Diagnosis, ¡treatment ¡and ¡prognosis ¡

• Rule ¡out ¡other ¡causes, ¡diagnosis ¡of ¡exclusion ¡in ¡

sedng ¡of ¡characteris3c ¡wall ¡mo3on ¡abnormality ¡

• Treatment ¡is ¡suppor3ve ¡(ACE, ¡beta-­‑blocker, ¡

IABP) ¡ ¡

• 20% ¡have ¡complica3ons ¡like ¡cardiogenic ¡shock, ¡

heart ¡failure, ¡pulmonary ¡edema, ¡dysrhythmias, ¡ lec ¡ventricular ¡thrombus ¡forma3on, ¡lec ¡ ventricular ¡free ¡wall ¡rupture ¡

• Mortality ¡rates ¡have ¡ranged ¡from ¡1-­‑3.2%. ¡
• Complete ¡recovery ¡is ¡the ¡norm ¡in ¡others ¡
• A. Permanent ¡Pacemaker ¡placement ¡
• B. Troponin ¡I ¡
• C. Transesophageal ¡echocardiogram ¡
• D. Helical ¡CT ¡of ¡thoracic ¡aorta ¡
• E. Digoxin ¡level ¡

Case 10: Three sets of blood cultures are drawn, the next test should be:

76

Case ¡10: ¡72 ¡year ¡old ¡woman ¡with ¡ myalgias, ¡fever ¡and ¡chills ¡

• 6 mo prior to admission, had porcine AVR for

aortic stenosis. Complicated by Afib on day 5 post-op.

• Recovered well but had progressive fatigue

and myalgias for 2 weeks

• nightly fever and diaphoresis 3 days PTA.
• In addition, she complained of chest pain on

the day of admission

• PMH: hypercholesterolemia - dx’d during

hospitalization

Case ¡10 ¡Cont’d ¡

• Meds:

– Simvastatin 40 mg daily – ASA 325 mg daily – Amiodarone 200 mg daily – Digoxin 0.125 mg daily

• PE: BP 135/55, HR 92 regular, T - 382 HEENT negative,

Lungs - bibasilar rales, Apically displaced PMI, S1 nl, S2 diminished, 2/6 systolic ejection quality murmur, 1/6 early diastolic murmur along L sternal border. ¡

77

EKG ¡

• A. Permanent ¡Pacemaker ¡placement ¡
• B. Troponin ¡I ¡
• C. Transesophageal ¡echocardiogram ¡
• D. Helical ¡CT ¡of ¡thoracic ¡aorta ¡
• E. Digoxin ¡level ¡

Case 10: Three sets of blood cultures are drawn, the next test should be:

78

• A. Permanent ¡Pacemaker ¡placement ¡
• B. Troponin ¡I ¡
• C. Transesophageal ¡echocardiogram ¡
• D. Helical ¡CT ¡of ¡thoracic ¡aorta ¡
• E. Digoxin ¡level ¡

Case 10: Three sets of blood cultures are drawn, the next test should be:

Discussion: ¡

• Probable prosthetic valve endocarditis:

– TEE indicated because of higher sensitivity for vegetations compared to TTE – Perivalvular abscess suspected because of 1st degree AV block – Chest pain possible due to associated pericarditis

• Pacemaker not indicated, and would not place permanent

type if concerned about infection

• Troponin not indicated in absence of evidence for

myocardial ischemia

• Helical CT of the aorta not indicated

– Chest pain not consistent with dissection.

• Digoxin may cause 1st degree AV block but the clinical

scenario is more worrisome for perivalvular abscess.

79

Prosthe3c ¡Valve ¡Endocardi3s ¡

• Classified ¡according ¡to ¡3ming ¡of ¡infec3on ¡

– Early ¡(< ¡2 ¡months ¡acer ¡implanta3on) ¡ – Mid ¡( ¡2 ¡-­‑ ¡12 ¡months) ¡ – Late ¡(> ¡12 ¡months) ¡

Prosthe3c ¡Valve ¡Endocardi3s: ¡ ¡Mechanism ¡and ¡microbiology ¡

– Early ¡infec3ons ¡more ¡virulent ¡ ¡

• Greater ¡involvement ¡of ¡perivalvular ¡3ssue ¡with ¡abscess ¡

forma3on, ¡fistulae, ¡etc ¡(lack ¡of ¡endothelializa3on) ¡

• Mechanical ¡valves ¡= ¡bioprosthe3c ¡valves ¡
• Coagulase ¡nega3ve ¡staph ¡and ¡staph ¡aureus ¡account ¡for ¡> ¡50% ¡

– Late ¡infec3ons ¡similar ¡to ¡Na3ve ¡valve ¡endocardi3s ¡

• Abscess ¡and ¡perivalvular ¡extension ¡less ¡common ¡except ¡in ¡S ¡

aureus ¡

• Bioprosthe3c ¡valves ¡> ¡mechanical ¡valves ¡because ¡of ¡

degenera3ve ¡changes ¡associated ¡with ¡bioprosthesis ¡

• Organisms ¡similar ¡to ¡Na3ve ¡valve ¡endocardi3s ¡with ¡Strep ¡and ¡

S ¡aureus ¡accoun3ng ¡for ¡> ¡50% ¡

80

Indica3ons ¡for ¡surgery ¡in ¡PV ¡ endocardi3s

• Class ¡I ¡ ¡
• Early ¡(< ¡2 ¡mo) ¡
• CHF ¡due ¡to ¡prosthe3c ¡valve ¡dysfunc3on ¡
• Fungal ¡endocardi3s ¡
• Staph ¡endocardi3s ¡not ¡responding ¡to ¡an3bio3cs ¡
• Evidence ¡of ¡perivalvular ¡leak, ¡annular ¡or ¡aor3c ¡abscess, ¡sinus ¡or ¡aor3c ¡

aneurysm, ¡fistula ¡forma3on ¡

• new-­‑onset ¡conduc3on ¡disturbance ¡
• Gram ¡nega3ve ¡or ¡other ¡organisms ¡with ¡poor ¡response ¡to ¡an3bio3cs ¡
• Class ¡IIa ¡
• Persistent ¡bacteremia ¡on ¡Rx ¡
• Recurrent ¡embolism ¡on ¡Rx ¡
• Vegeta3on ¡on ¡or ¡near ¡the ¡prosthesis ¡ ¡

Other ¡Prosthe3c ¡Valve ¡Complica3ons: ¡

• Valve ¡failure: ¡bioprosthe3c ¡> ¡mechanical, ¡usually ¡

acer ¡10 ¡yrs ¡

• Thrombosis ¡

– Inadequate ¡an3coagula3on ¡ – Acute ¡or ¡subacute ¡CHF ¡ – Valve ¡clicks ¡muffled ¡ – When ¡small ¡-­‑ ¡heparin, ¡when ¡large ¡-­‑ ¡thrombolysis ¡or ¡ replacement ¡

• Emboli ¡
• Hemolysis ¡-­‑ ¡usually ¡associated ¡with ¡perivalvular ¡

leak ¡

81

An3bio3c ¡Prophylaxis ¡for ¡Endocardi3s ¡

• Prosthe3c ¡heart ¡valve ¡ ¡
• Prior ¡endocardi3s ¡
• Heart ¡transplant ¡(immunosuppressed) ¡with ¡

abnormal ¡valve ¡

• Cyano3c ¡congenital ¡heart ¡defects ¡(especially ¡

shunts, ¡conduits) ¡ ¡

• Congenital ¡defect ¡repaired ¡with ¡prosthe3c ¡

material ¡

Thanks ¡for ¡your ¡3me ¡

• The ¡End ¡of ¡Part ¡1 ¡
• CAD, ¡Heart ¡Failure, ¡Lipid ¡Guidelines, ¡and ¡Vascular ¡

Disease ¡to ¡be ¡covered ¡in ¡Part ¡2 ¡

• On ¡to ¡LUNCH! ¡

82

83

Clinical ¡Manifesta3ons ¡of ¡Chronic ¡Mitral ¡ Regurgita3on ¡

• Symptoms ¡related ¡to ¡the ¡severity ¡of ¡regurgita3on, ¡

rate ¡of ¡progression, ¡pulmonary ¡artery ¡pressure, ¡and ¡ associated ¡cardiac ¡disease ¡

• Most ¡cases, ¡pa3ents ¡can ¡remain ¡asymptoma3c ¡for ¡

many ¡years ¡

• When ¡symptoms ¡occur, ¡they ¡reflect ¡a ¡decrease ¡in ¡

forward ¡and ¡effec3ve ¡cardiac ¡output ¡– ¡weakness, ¡ fa3gue, ¡exercise ¡intolerance, ¡shortness ¡of ¡breath, ¡ conges3ve ¡heart ¡failure, ¡hemoptysis, ¡right ¡sided ¡ heart ¡failure, ¡endocardi3s, ¡thromboembolism ¡ ¡ ¡

Issues ¡for ¡Timing ¡of ¡MV ¡Surgery ¡in ¡Pa3ents ¡ with ¡Mitral ¡Regurgita3on ¡

• Pa3ents ¡remain ¡asymptoma3c ¡un3l ¡late ¡in ¡the ¡course ¡of ¡the ¡

disease ¡

• Acerload ¡reduc3on ¡has ¡no ¡proven ¡role ¡in ¡delaying ¡disease ¡

progression ¡

• Ejec3on ¡frac3on ¡tends ¡to ¡overes3mate ¡LV ¡func3on ¡in ¡pa3ents ¡

with ¡MR ¡

• MV ¡repair ¡and ¡chordal ¡sparing ¡opera3ons ¡have ¡changed ¡our ¡

prac3ce ¡to ¡recommend ¡earlier ¡surgery ¡

• Percutaneous ¡techniques ¡are ¡being ¡developed ¡