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Airway management on the intensive care unit at Kingston Hospital

Dr Alisha Allana, CT2 Dr Anna Joseph, Consultant

Background ¡

 Intubation ¡common ¡practice ¡on ¡ITU ¡

 Shock ¡  Decreased ¡GCS ¡  Hypoxia ¡

 More ¡challenging ¡and ¡increased ¡risk ¡

 Co-­‑morbidities ¡  Lack ¡of ¡pre-­‑assessment ¡  Lack ¡of ¡trained ¡staff ¡  Unfamiliar ¡environment ¡

NAP ¡4 ¡

 4th ¡national ¡audit ¡project ¡– ¡RCOA ¡& ¡DAS ¡  20% ¡airway ¡complications ¡on ¡ITU ¡  Increased ¡risk ¡mortality ¡  Challenges: ¡

 Decreased ¡use ¡ETCO2 ¡  Unrecognized ¡difficult ¡airways ¡  Airway ¡displacement ¡  Lack ¡of ¡senior ¡staff, ¡equipment ¡and ¡ODPs ¡

Aims ¡and ¡objec<ves ¡

 Review ¡intubations ¡taking ¡place ¡on ¡intensive ¡care ¡unit ¡ at ¡Kingston ¡Hospital ¡  Evaluate ¡procedure ¡and ¡documentation ¡  Consider ¡whether ¡interventions ¡required ¡to ¡maximize ¡ safety ¡and ¡patient ¡care ¡  Audit ¡standards: ¡RCOA ¡recommendations ¡

Methodology ¡

 Patients ¡undergoing ¡intubation ¡on ¡ITU ¡between ¡ August ¡and ¡November ¡2017 ¡  Documentation ¡of ¡intubation ¡reviewed ¡  Survey ¡of ¡junior ¡doctors ¡working ¡on ¡ITU ¡  Data ¡analysis ¡and ¡presentation ¡  Recommendations ¡ ¡

Results ¡ ¡

 Number ¡of ¡intubations ¡= ¡40 ¡  5 ¡patients ¡– ¡no ¡record ¡or ¡documentation ¡about ¡ intubation ¡  62.5% ¡emergency ¡intubations ¡  60% ¡intubations ¡out ¡of ¡normal ¡working ¡hours ¡ (between ¡5pm ¡and ¡8am) ¡

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Results ¡

Most ¡senior ¡member ¡of ¡staff ¡present ¡

Results ¡ ¡

 72.5% ¡intubations ¡>1 ¡doctor ¡present ¡  No ¡documentation ¡about ¡nursing ¡staff ¡  No ¡documentation ¡about ¡NG ¡feed ¡  42.5% ¡-­‑ ¡cricoid ¡pressure ¡  60% ¡of ¡patients ¡pre-­‑oxygenated ¡ ¡ ¡45% ¡ ¡ ¡23% ¡

Airway ¡management ¡

 4 ¡patients ¡– ¡GlideScope ¡  5 ¡patients ¡– ¡Bougie ¡  Little ¡documentation ¡about ¡use ¡of ¡airway ¡devices ¡

Results: ¡complica<ons ¡

 16 ¡patients ¡ ¡post ¡intubation ¡CXR ¡  22.5% ¡intubations ¡ ¡complications ¡

 2 ¡cardiac ¡arrests ¡  4 ¡cases ¡extreme ¡hypoxia ¡  2 ¡arrythmias ¡requiring ¡shock ¡  1 ¡pneumothorax ¡

Results: ¡junior ¡doctor ¡survey ¡

 “I ¡feel ¡confident ¡intubating ¡a ¡patient ¡in ¡theatres” ¡  “I ¡feel ¡confident ¡intubating ¡a ¡patient ¡on ¡ITU” ¡

I ¡am ¡familiar ¡ with ¡the ¡ environment ¡and ¡ support ¡in ¡ theatres ¡ In ¡ITU, ¡it ¡is ¡not ¡my ¡ practice ¡that ¡I ¡am ¡not ¡ confident ¡with, ¡but ¡the ¡ fact ¡that ¡the ¡environment ¡ is ¡unfamiliar ¡and ¡I ¡don’t ¡ know ¡how ¡to ¡use ¡certain ¡ equipment ¡ ¡ It ¡depends ¡on ¡the ¡patient, ¡the ¡ degree ¡of ¡urgency ¡and ¡who ¡I’ve ¡got ¡ to ¡help ¡me…positioning ¡is ¡ normally ¡easier ¡in ¡theatres ¡and ¡ ODPs ¡are ¡better ¡at ¡assisting ¡than ¡ ITU ¡nurses ¡

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Evalua<on ¡

 Common ¡procedure ¡  Current ¡practice: ¡2 ¡airway ¡trolleys ¡and ¡GlideScope ¡  No ¡formal ¡teaching ¡or ¡training ¡for ¡doctors ¡or ¡nurses ¡ in ¡airway ¡management ¡  No ¡checklists ¡  Trainees ¡lack ¡confidence ¡intubating ¡patients ¡on ¡ITU ¡

 Increased ¡stress ¡levels ¡  Decreased ¡leadership ¡ability ¡  ?Increased ¡risk ¡complications ¡

Documenta<on ¡

 5 ¡patients ¡– ¡no ¡documentation ¡  Detailed ¡info ¡about ¡drugs ¡and ¡grade ¡– ¡nil ¡else ¡  Key ¡for ¡future ¡care ¡  Provides ¡information ¡for ¡audit ¡and ¡research ¡ Recommendation: ¡proforma ¡on ¡CRS ¡ ¡ ¡Easy ¡to ¡navigate ¡ ¡ ¡Efficient ¡entry ¡of ¡crucial ¡information ¡

Staff ¡

 CT1 ¡(6m ¡anaesthetics ¡experience) ¡ ¡consultants ¡(airway ¡ and ¡non ¡airway ¡trained) ¡  Consultant ¡present ¡for ¡50% ¡of ¡intubations ¡  60% ¡out ¡of ¡normal ¡working ¡hours ¡  No ¡ODP ¡presence ¡ ¡ Recommendations: ¡

• 1. ¡Intubation ¡checklist ¡
• 2. ¡Multi-­‑disciplinary ¡simulation: ¡on ¡ITU, ¡difficult ¡scenarios, ¡

feedback ¡and ¡discussion. ¡Focus ¡on ¡human ¡and ¡clinical ¡ factors ¡including ¡task ¡fixation ¡and ¡communication. ¡ Increased ¡ confidence ¡ levels ¡(doctors ¡ and ¡nurses) ¡

Improved ¡ teamwork ¡and ¡ communication ¡

In ¡situ, ¡ MDT ¡ simulation ¡ training ¡

Equipment ¡

 2 ¡airway ¡trolleys ¡  GlideScope ¡  Unfamiliarity ¡with ¡equipment ¡e.g. ¡bougie ¡vs ¡Stylet ¡  ?BURP, ¡cricoid ¡pressure ¡

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Higher ¡risk ¡pa<ents ¡

 Critically ¡unwell, ¡higher ¡risk ¡hypotension/hypoxia ¡ post ¡intubation ¡  Lack ¡of ¡time ¡for ¡adequate ¡airway ¡assessment ¡or ¡ preparation ¡  May ¡not ¡be ¡fasted/decreased ¡gastric ¡emptying ¡ ¡  More ¡sensitive ¡to ¡side ¡effects ¡of ¡intubation ¡drugs ¡  Inadequate ¡pre-­‑O2: ¡patient ¡co-­‑morbidities/urgency ¡ ¡  Difficult ¡positioning/access ¡due ¡to ¡equipment ¡ Recommendations: ¡identify ¡high ¡risk ¡airways ¡

Conclusion ¡

 High ¡risk ¡procedure ¡in ¡high ¡risk ¡environment ¡  How ¡can ¡we ¡make ¡it ¡safer? ¡  AAGBI, ¡DAS ¡and ¡Intensive ¡Care ¡Society ¡promote ¡ training, ¡education ¡and ¡checklists ¡

References ¡

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