Acute Heart Failure Matthew Strehlow, MD, FACEP - - PDF document

Acute ¡Heart ¡Failure ¡

Matthew ¡Strehlow, ¡MD, ¡FACEP ¡ ¡ ¡ 1 ¡ ¡ High ¡Risk ¡Emergency ¡Medicine ¡May ¡2014 ¡ ¡ ¡ ¡ Epidemiology ¡

• #1 ¡cause ¡of ¡admission ¡to ¡the ¡hospital ¡in ¡people ¡>65 ¡yo ¡
• 1 ¡million ¡admissions/year ¡for ¡acute ¡heart ¡failure ¡(AHF) ¡
• 80% ¡of ¡admissions ¡originate ¡in ¡the ¡ED ¡
• Short ¡to ¡intermediate ¡term ¡mortality ¡rates ¡ranges ¡from ¡2% ¡to ¡over ¡20% ¡

Pathophysiology ¡

• Traditional ¡triggers ¡– ¡fluid ¡accumulation, ¡ischemia, ¡and ¡arrhythmias ¡
• Novel ¡triggers ¡– ¡neurohormonal ¡activation, ¡increased ¡vascular ¡stiffness, ¡and ¡

fluid ¡redistribution ¡

• Understanding ¡of ¡the ¡pathophysiology ¡of ¡AHF ¡syndromes ¡is ¡limited ¡but ¡

based ¡on ¡existing ¡data ¡focus ¡is ¡shifting ¡from ¡traditional ¡triggers ¡to ¡novel ¡ triggers ¡ Diagnosis ¡ Clinical ¡Predictors ¡

• Increased ¡risk ¡that ¡the ¡patient ¡has ¡AHF ¡if ¡the ¡following ¡are ¡PRESENT ¡
• History ¡of ¡heart ¡failure ¡(LR ¡= ¡5.8) ¡
• Paroxysmal ¡nocturnal ¡dyspnea ¡(LR ¡= ¡2.6) ¡
• S3 ¡on ¡examination ¡(LR ¡= ¡11) ¡
• Congestion ¡of ¡chest ¡x-­‑ray ¡(LR ¡= ¡12) ¡
• Atrial ¡fibrillation ¡(LR ¡= ¡3.8) ¡

¡

• Decreased ¡risk ¡that ¡the ¡patient ¡has ¡AHF ¡if ¡the ¡following ¡are ¡PRESENT ¡
• No ¡history ¡of ¡heart ¡failure ¡(LR ¡= ¡0.45) ¡
• No ¡dyspnea ¡on ¡exertion ¡(LR ¡= ¡0.48) ¡
• No ¡rales ¡(LR ¡= ¡0.51) ¡
• No ¡cardiomegaly ¡on ¡chest ¡x-­‑ray ¡(LR ¡0.51) ¡
• Normal ¡ECG ¡(LR ¡= ¡0.64) ¡

Brain ¡Natriuretic ¡Peptide ¡(BNP ¡and ¡NT ¡pro-­‑BNP) ¡

• BNP ¡equal ¡to ¡NT ¡pro-­‑BNP ¡as ¡a ¡diagnostic ¡test ¡
• BNP/NT ¡pro-­‑BNP ¡do ¡have ¡prognostic ¡value ¡and ¡high ¡to ¡very ¡high ¡levels ¡

suggest ¡worse ¡outcomes ¡(mortality ¡and ¡readmission) ¡

• The ¡addition ¡of ¡BNP ¡to ¡clinical ¡judgment ¡may ¡improve ¡diagnostic ¡accuracy ¡
• Utility ¡is ¡in ¡ED ¡patients ¡without ¡a ¡clear ¡diagnosis ¡

¡

• Conditions ¡that ¡elevate ¡BNP ¡levels ¡
• Age ¡(primarily ¡NT ¡pro-­‑BNP) ¡
• Renal ¡failure ¡(NT ¡pro-­‑BNP ¡use ¡cutoff ¡<1200 ¡pg/ml ¡if ¡GFR ¡<60) ¡
• Severe ¡sepsis ¡(high ¡elevations ¡in ¡BNP ¡and ¡NT ¡pro-­‑BNP) ¡
• Pulmonary ¡embolus ¡(moderate ¡elevations) ¡

Acute ¡Heart ¡Failure ¡

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• Chronic ¡heart ¡failure ¡(use ¡baseline ¡value ¡if ¡available) ¡
• Other ¡conditions ¡with ¡high ¡cardiac ¡output ¡or ¡right ¡heart ¡strain ¡

¡ ¡ Directed ¡Ultrasound ¡ IVC ¡evaluation ¡

• Marker ¡of ¡elevated ¡filling ¡pressures ¡
• Measure ¡just ¡prior ¡to ¡connection ¡with ¡right ¡atrium ¡(within ¡2cm) ¡
• IVC ¡>2cm ¡maximum ¡diameter ¡ ¡

AND/OR ¡ IVC ¡collapsibility ¡index ¡((IVC ¡maximum ¡diameter ¡– ¡minimum ¡ diameter)/maximum ¡diameter) ¡< ¡0.45 ¡ Are ¡both ¡signs ¡of ¡elevated ¡right ¡atrial ¡pressure ¡(≥10) ¡and ¡left ¡ventricular ¡ filling ¡pressure ¡(PCWP ¡≥15) ¡ Pulmonary ¡edema ¡evaluation ¡

• Bedside ¡US ¡of ¡anterior ¡chest ¡wall ¡ribs ¡2-­‑5 ¡using ¡1.6 ¡to ¡5 ¡MHz ¡probe ¡
• The ¡lateral ¡lower ¡lung ¡zones ¡are ¡most ¡sensitive ¡but ¡less ¡specific ¡
• B ¡lines ¡(aka ¡lung ¡rockets) ¡are ¡shown ¡below ¡and ¡are ¡a ¡sign ¡of ¡extravascular ¡

lung ¡water ¡(ELW) ¡

NT pro BNP

BNP

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• If ¡B ¡lines ¡are ¡present ¡bilaterally ¡in ¡the ¡proper ¡clinical ¡setting ¡this ¡ELW ¡is ¡

likely ¡cardiogenic ¡pulmonary ¡edema, ¡however, ¡it ¡may ¡be ¡present ¡in ¡other ¡ conditions ¡such ¡as ¡ARDS ¡

• <3-­‑5 ¡total ¡B ¡lines ¡may ¡be ¡normal ¡but ¡greater ¡than ¡5 ¡is ¡abnormal ¡
• The ¡greater ¡the ¡number ¡of ¡lung ¡rockets ¡the ¡greater ¡the ¡ELW ¡present ¡

¡

Image ¡reproduced ¡from ¡Picano ¡et ¡al. ¡Ultrasound ¡Lung ¡Comets: ¡ ¡A ¡clinically ¡useful ¡sign ¡of ¡ extravascular ¡lung ¡water. ¡ ¡J ¡Am ¡Soc ¡Echocardiogr ¡2006;19:356-­‑63. ¡

Management ¡ There ¡is ¡limited ¡evidence ¡to ¡guide ¡therapy ¡in ¡patients ¡with ¡AHF ¡ Non-­‑invasive ¡Positive ¡Pressure ¡Ventilation ¡(NIPPV) ¡

• Continuous ¡and ¡Bilevel ¡PPV ¡(CPAP/BiPAP) ¡equivalent ¡efficacy ¡
• Improves ¡symptoms ¡associated ¡with ¡acute ¡cardiogenic ¡pulmonary ¡edema ¡
• Unclear ¡effect ¡on ¡mortality ¡and ¡intubation ¡rates ¡
• Indications ¡include ¡patients ¡with ¡significant ¡respiratory ¡distress ¡or ¡low ¡
• xygen ¡saturation ¡(<90%) ¡

Nitrates ¡

• First-­‑line ¡therapy ¡in ¡AHF ¡
• High ¡doses ¡are ¡safe ¡and ¡effective ¡
• IV ¡administration ¡preferred ¡during ¡initial ¡management ¡because ¡of ¡ease ¡of ¡

titration ¡and ¡unreliable ¡absorption ¡with ¡topical ¡nitrates ¡

• Caution ¡in ¡patients ¡with ¡SBP ¡<90 ¡or ¡recent ¡PDE-­‑5 ¡use ¡

Recombinant ¡BNP ¡(Nesiritide) ¡

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• Second-­‑line ¡agent ¡in ¡normo-­‑/hypertensive ¡patients ¡not ¡able ¡to ¡receive ¡

nitrates ¡

• Beneficial ¡cardiovascular ¡effects ¡and ¡improves ¡symptoms ¡of ¡AHF ¡
• ASCEND-­‑HF ¡trial ¡demonstrated ¡safety ¡with ¡no ¡adverse ¡effects ¡upon ¡mortality ¡
• r ¡renal ¡function. ¡ ¡There ¡were ¡increased ¡episodes ¡of ¡hypotension ¡
• Inadequate ¡data ¡comparing ¡Nesiritide ¡to ¡high ¡dose ¡nitrates ¡

Angiotensin ¡Converting ¡Enzyme ¡Inhibitors ¡(ACEI) ¡

• Third-­‑line ¡or ¡adjunctive ¡therapy ¡in ¡normo-­‑/hypertensive ¡AHF ¡patients ¡
• Beneficial ¡cardiovascular ¡profile ¡in ¡acute ¡setting ¡
• Small ¡trials ¡and ¡observational ¡studies ¡have ¡suggested ¡benefit ¡
• Not ¡associated ¡with ¡worsening ¡renal ¡failure ¡during ¡acute ¡hospitalization ¡
• Monitor ¡for ¡first ¡dose ¡hypotension ¡(primarily ¡with ¡IV ¡formulations ¡and ¡when ¡

high ¡doses ¡are ¡used) ¡ Loop ¡Diuretics ¡

• Use ¡in ¡conjunction ¡with ¡vasodilator ¡following ¡initial ¡stabilization ¡in ¡AHF ¡

patients ¡with ¡significant ¡symptoms ¡

• Improves ¡symptoms ¡of ¡volume ¡overload ¡
• Unclear ¡effect ¡upon ¡mortality ¡and ¡renal ¡function ¡
• Ideal ¡dosing ¡not ¡established ¡(bolus ¡versus ¡infusion ¡and ¡low ¡versus ¡high) ¡
• Consider ¡the ¡following ¡when ¡deciding ¡about ¡diuresis ¡
• 25-­‑50% ¡of ¡ED ¡patients ¡in ¡AHF ¡are ¡intravascularly ¡volume ¡depleted ¡
• The ¡onset ¡of ¡diuresis ¡is ¡delayed ¡(45-­‑120 ¡minutes) ¡in ¡CHF ¡patients ¡
• Arterial ¡constriction ¡predominates ¡(early ¡<15 ¡minutes) ¡over ¡venous ¡

dilation ¡in ¡AHF ¡patients. ¡ ¡This ¡effect ¡appears ¡ameliorated ¡if ¡a ¡ vasodilator ¡has ¡been ¡previously ¡administered. ¡ Inotropes ¡and ¡Vasopressors ¡

• No ¡clear ¡beneficial ¡and ¡possibly ¡detrimental ¡effect ¡on ¡mortality ¡rates ¡in ¡AHF ¡
• No ¡evidence ¡to ¡support ¡a ¡specific ¡inotropic ¡agent ¡(common ¡agents ¡include ¡

dobutamine ¡and ¡milrinone) ¡or ¡vasopressor ¡

• Consider ¡inotropes ¡in ¡patients ¡with ¡low ¡cardiac ¡output ¡and ¡a ¡mild ¡to ¡

moderately ¡low ¡blood ¡pressure ¡(example ¡SBP ¡80-­‑90 ¡but ¡this ¡threshold ¡will ¡ depend ¡on ¡the ¡overall ¡assessment ¡of ¡the ¡patient) ¡ ¡

• If ¡BP ¡is ¡very ¡low ¡consider ¡vasopressor, ¡norepinephrine ¡(1st ¡line) ¡or ¡
• epinephrine. ¡ ¡Dopamine ¡causes ¡more ¡serious ¡dysrhythmias. ¡

Risk ¡Stratification ¡and ¡Disposition ¡ Risk ¡Stratification ¡

• Factors ¡portending ¡an ¡elevated ¡mortality ¡risk ¡in ¡AHF ¡
• Elevated ¡BUN ¡

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• Low ¡systolic ¡blood ¡pressure ¡
• Systolic ¡versus ¡diastolic ¡dysfunction ¡
• Low ¡baseline ¡clinical ¡functional ¡status ¡
• Elevated ¡creatinine ¡
• Elevated ¡troponin ¡
• Elevated ¡BNP ¡or ¡NT ¡pro-­‑BNP ¡
• Others ¡include ¡age ¡and ¡tachycardia ¡
• Recent ¡study ¡statistically ¡but ¡not ¡clinically ¡validated ¡can ¡help ¡predict ¡7-­‑day ¡
• mortality. ¡ ¡EHMRG ¡7-­‑day ¡mortality ¡calculator ¡available ¡at ¡

http://www.ccort.ca/Research/EHMRGCalculator.aspx ¡

• Of ¡note, ¡the ¡BNP ¡measurement ¡is ¡not ¡part ¡of ¡the ¡score ¡and ¡does ¡not ¡

affect ¡the ¡calculated ¡results. ¡ ¡It ¡is ¡not ¡necessary ¡to ¡calculate ¡the ¡risk ¡ even ¡though ¡it ¡is ¡part ¡of ¡the ¡requested ¡information. ¡

• Ottawa ¡Heart ¡Failure ¡Risk ¡Score ¡is ¡another ¡scoring ¡system ¡for ¡AHF ¡that ¡is ¡

awaiting ¡further ¡clinical ¡validation ¡ Disposition ¡

• Most ¡patients ¡in ¡the ¡US ¡(80%) ¡with ¡AHF ¡are ¡admitted ¡compared ¡to ¡lower ¡

rates ¡(≈35%) ¡in ¡Canada ¡and ¡some ¡European ¡countries ¡

• Observation ¡units ¡are ¡being ¡suggested ¡as ¡a ¡means ¡of ¡decreasing ¡admissions ¡

and ¡readmissions ¡

• Suggested ¡Obs ¡Unit ¡criteria ¡include: ¡
• Pre-­‑existing ¡heart ¡failure ¡
• Stable ¡hemodynamic ¡and ¡respiratory ¡status ¡

§ SBP ¡>120 ¡mmHg, ¡RR ¡<32, ¡no ¡NIPPV ¡currently ¡

• Labs ¡and ¡ECG ¡

§ BUN ¡<40 ¡mg/dL ¡ § Creatinine ¡<3 ¡mg/dL ¡ § Troponin ¡not ¡elevated ¡ § BNP ¡<1000 ¡pg/mL ¡or ¡NT-­‑BNP ¡<5000 ¡pg/mL ¡ § ECG ¡unremarkable ¡

• Initial ¡response ¡to ¡therapy ¡(sxs, ¡urine ¡output) ¡
• Adequate ¡availability ¡of ¡follow-­‑up ¡
• Suggested ¡Obs ¡Unit ¡management ¡include: ¡
• Observe ¡response ¡to ¡therapy ¡
• Identify ¡high-­‑risk ¡features ¡

§ Serial ¡Troponin, ¡ECG, ¡electrolytes ¡and ¡renal ¡function ¡

• Diagnostic ¡testing ¡

§ Echocardiography ¡is ¡not ¡previously ¡performed ¡

• Heart ¡failure ¡education ¡

§ Heart ¡failure ¡education ¡team ¡(e.g. ¡nurse) ¡

• Guideline ¡directed ¡medical ¡therapy ¡

§ Evaluate ¡for ¡appropriate ¡outpatient ¡management ¡

• Arrange ¡early ¡follow-­‑up ¡

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Matthew ¡Strehlow, ¡MD, ¡FACEP ¡ ¡ ¡ 6 ¡ ¡ High ¡Risk ¡Emergency ¡Medicine ¡May ¡2014 ¡ ¡ ¡ ¡

• Optimize ¡medication ¡regimen ¡

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