5/23/14 Febrile seizures: Who need further workup? Afebrile - - PDF document

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Andi ¡Marmor, ¡MD, ¡MSEd ¡ Associate ¡Professor, ¡Pediatrics ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡  Febrile ¡seizures: ¡Who ¡need ¡further ¡workup? ¡  Afebrile ¡seizures: ¡Who ¡needs ¡imaging? ¡  Status ¡epilepticus: ¡Most ¡effective ¡treatments ¡

 Tesla ¡is ¡a ¡previously ¡healthy ¡16 ¡mo ¡girl ¡

BIB ¡ambulance ¡after ¡she ¡“had ¡a ¡seizure” ¡

• Fell ¡to ¡the ¡ground ¡while ¡playing ¡and ¡became ¡stiff ¡

and ¡non-­‑responsive, ¡eyes ¡rolled ¡back, ¡for ¡30 ¡ seconds ¡– ¡911 ¡called ¡  No ¡apnea ¡or ¡focal ¡movements ¡noted ¡ ¡  Sleepy ¡but ¡responsive ¡in ¡ambulance, ¡  ¡T ¡= ¡37.9 ¡

 Febrile ¡to ¡39.0, ¡VS ¡otherwise ¡WNL ¡  Neuro: ¡Moving ¡all ¡extremities, ¡fussy ¡but ¡

consolable ¡by ¡father ¡

 Initially ¡sleepy ¡but ¡becoming ¡more ¡and ¡more ¡

alert ¡as ¡you ¡observe ¡her ¡

 No ¡source ¡for ¡fever ¡is ¡apparent ¡on ¡history/PE ¡

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• A. Obtain ¡blood, ¡urine ¡and ¡CSF ¡cultures ¡
• B. Admit ¡for ¡neurologic ¡evaluation ¡
• C. Obtain ¡a ¡head ¡CT ¡or ¡MRI ¡
• D. Obtain ¡a ¡stat ¡EEG ¡
• E. Discharge ¡when ¡at ¡neurologic ¡baseline ¡

 Etiology: ¡ ¡  NOT ¡fever! ¡Cytokines! ¡  “Simple” ¡Febrile ¡Seizure ¡  Short, ¡generalized, ¡isolated ¡  Generally ¡considered ¡benign ¡  “Complex” ¡Febrile ¡Seizure ¡  Longer ¡OR ¡focal ¡OR ¡recurrent ¡  May ¡be ¡more ¡concerning? ¡ HHV-6: Roseola  NO: ¡Rates ¡of ¡SBI ¡in ¡SFS ¡similar ¡to ¡age-­‑

matched ¡febrile ¡children ¡

 Meningitis? ¡ ¡  No ¡cases ¡of ¡meningitis ¡in ¡the ¡absence ¡of ¡focal ¡

signs/symptoms ¡in ¡series’ ¡of ¡SFS/CFS ¡

 However, ¡meningitis ¡can ¡present ¡with ¡fever ¡

and ¡seizure…. ¡

 Failure ¡to ¡return ¡to ¡normal ¡MS/Focal ¡neuro ¡exam ¡  Febrile ¡convulsive ¡status ¡

Kimia, ¡2010; ¡Fletcher ¡2013

 Tesla ¡comes ¡back ¡within ¡24 ¡hours ¡with ¡

another ¡short, ¡generalized ¡seizure ¡

 Now ¡what ¡would ¡you ¡do? ¡  Even ¡children ¡with ¡CFS ¡are ¡at ¡very ¡low ¡risk ¡for ¡

SBI/meningitis ¡

 LP ¡can ¡be ¡done ¡in ¡select ¡children ¡with ¡

concerning ¡features ¡

• Febrile ¡status, ¡focal/abnormal ¡neuro ¡exam, ¡recent ¡

antibiotics ¡

Kimia, ¡2010; ¡Fletcher ¡2013

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 EEG: ¡Not ¡useful ¡in ¡predicting ¡recurrence ¡ ¡or ¡

epilepsy, ¡even ¡in ¡complex ¡febrile ¡seizures ¡

 Anticonvulsants/antipyretics ¡: ¡do ¡not ¡alter ¡

course ¡

 Confirm ¡child ¡has ¡no ¡neurologic ¡abnormality ¡ ¡  Identify ¡and ¡treat ¡source ¡for ¡fever, ¡by ¡age ¡  Further ¡workup ¡based ¡on ¡H ¡and ¡P ¡ ¡ ¡

• LP ¡for ¡convulsive ¡status, ¡abnormal ¡neuro ¡exam ¡

 Consider ¡LP ¡for ¡ ¡

• Recent ¡antibiotics, ¡several ¡days ¡of ¡fever ¡before ¡sz ¡

 Consider ¡referral ¡to ¡neuro ¡for ¡ ¡

• Focal ¡seizure ¡or ¡recurrent ¡complex ¡seizure ¡
• A. Obtain ¡blood, ¡urine ¡and ¡CSF ¡cultures ¡
• B. Admit ¡for ¡neurologic ¡evaluation ¡
• C. Obtain ¡a ¡head ¡CT ¡or ¡MRI ¡
• D. Obtain ¡a ¡stat ¡EEG ¡
• E. Discharge ¡when ¡at ¡neurologic ¡baseline ¡

 Recurrence: ¡10-­‑50% ¡ ¡

• Younger ¡age, ¡family ¡history, ¡

complex ¡seizure, ¡lower ¡temp ¡

 Treat ¡fevers ¡appropriately ¡

for ¡comfort ¡only ¡

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 Leaf ¡is ¡a ¡2 ¡yo ¡boy ¡BIB ¡ambulance ¡after ¡a ¡

generalized, ¡tonic ¡clonic ¡seizure ¡

• Given ¡rectal ¡diazepam ¡seizure ¡has ¡ceased ¡

 No ¡prior ¡seizures, ¡developmentally ¡normal ¡

• Deny ¡trauma, ¡recent ¡illness, ¡travel, ¡change ¡in ¡diet. ¡ ¡

 He ¡is ¡afebrile, ¡sleepy ¡but ¡arousable, ¡improving ¡

• Pushes ¡you ¡away ¡purposefully ¡and ¡symmetrically, ¡

and ¡knows ¡his ¡name ¡and ¡age ¡

• A. Head ¡CT ¡ ¡
• B. Head ¡MRI ¡
• C. Complete ¡H ¡and ¡P ¡
• D. CBC ¡and ¡electrolytes ¡
• E. Lumbar ¡puncture ¡

 Yield ¡of ¡imaging ¡in ¡children ¡with ¡a ¡first-­‑time ¡

afebrile ¡seizure ¡is ¡very ¡low ¡

• 8% ¡in ¡one ¡study ¡(Sharma, ¡2003), ¡with ¡< ¡1% ¡

requiring ¡immediate ¡management ¡

 Findings ¡requiring ¡intervention ¡can ¡be ¡

predicted ¡by ¡

• Predisposing ¡factors ¡(trauma, ¡bleeding ¡disorder) ¡
• Age ¡< ¡6 ¡months ¡
• Persistent ¡neurologic ¡abnormality ¡
• A. Head ¡CT ¡ ¡
• B. Head ¡MRI ¡
• C. Complete ¡H ¡and ¡P ¡
• D. CBC ¡and ¡electrolytes ¡
• E. Lumbar ¡puncture ¡

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 Neuroimaging, ¡screening ¡labs ¡and/or ¡lumbar ¡

puncture ¡should ¡not ¡be ¡routinely ¡performed ¡

 Consider ¡imaging ¡in ¡the ¡ED ¡(CT ¡or ¡MRI) ¡if ¡

• History ¡concerning ¡for ¡IC ¡abnormality ¡
• Persistent ¡neurologic ¡abnormality ¡
• < ¡6 ¡mo ¡of ¡age ¡

 Schedule ¡pediatric/neurology ¡follow ¡up ¡

• May ¡include ¡EEG, ¡MRI ¡if ¡indicated ¡(eg: ¡focal ¡

seizure, ¡< ¡3 ¡years ¡of ¡age) ¡

Hirtz, 2000

 Your ¡resident ¡calls ¡you ¡back ¡in ¡because ¡Leaf ¡

has ¡started ¡to ¡seize ¡again ¡

 The ¡seizure ¡is ¡generalized, ¡and ¡he ¡is ¡

breathing ¡on ¡his ¡own ¡

 VS: ¡HR ¡150, ¡RR ¡30, ¡BP ¡110/75 ¡  You ¡are ¡concerned ¡that ¡Leaf ¡is ¡now ¡in ¡status ¡

epilepticus ¡

 The ¡RN ¡mentions ¡that ¡the ¡IV ¡is ¡not ¡flushing ¡

• A. IV ¡lorazepam ¡
• B. IM ¡lorazepam ¡
• C. IM ¡midazolam ¡
• D. Rectal ¡diazepam ¡
• E. Buccal ¡midazolam ¡

 If ¡IV ¡access: ¡IV ¡lorazepam ¡(0.1mg/kg) ¡quickest ¡

• nset/ ¡preferred ¡treatment ¡for ¡all ¡age ¡groups ¡

 Non-­‑IV ¡options: ¡

• Buccal ¡midazolam ¡(0.5mg/kg): ¡fastest ¡option ¡if ¡

time ¡for ¡IV ¡access ¡included ¡

• Intranasal ¡midazolam/lorazepam: ¡requires ¡

atomizer ¡

• Both ¡superior ¡to ¡rectal/IV ¡diazepam ¡in ¡RCT’s ¡

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• A. IV ¡lorazepam ¡
• B. IM ¡lorazepam ¡
• C. IM ¡midazolam ¡
• D. Rectal ¡diazepam ¡
• E. Buccal ¡midazolam ¡

 Using ¡highest ¡

concentration ¡ solution ¡(5mg/ml) ¡

 1ml ¡syringe ¡without ¡

needle ¡

 Administer ¡between ¡

cheek ¡and ¡teeth ¡

• Half ¡on ¡each ¡side ¡
• ½ ¡in ¡each ¡nostril ¡
• Great ¡for ¡fentanyl ¡for ¡

painful ¡procedures ¡as ¡well! ¡

• Must ¡use ¡atomizer ¡

 If ¡you ¡have ¡an ¡IV: ¡IV ¡lorazepam ¡  If ¡you ¡don’t ¡have ¡an ¡IV: ¡buccal ¡midazolam ¡  Other ¡options: ¡Intranasal ¡lorazepam ¡or ¡

midazolam ¡

 After ¡2 ¡doses ¡of ¡benzo, ¡start ¡fosphenytoin ¡

(unless ¡< ¡1 ¡mo) ¡

• ¡IV ¡infusion ¡or ¡IM ¡

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 Febrile ¡Seizures: ¡

• No ¡additional ¡studies ¡needed ¡for ¡SFS ¡or ¡CFS ¡if ¡neuro ¡

exam ¡improving ¡at ¡30 ¡min ¡and ¡normal ¡at ¡1 ¡hour ¡

• Consider ¡LP ¡if: ¡< ¡12 ¡mo ¡AND ¡previous ¡antibiotic ¡

treatment, ¡seizure ¡late ¡in ¡illness ¡

 Afebrile ¡Seizures: ¡

• Imaging ¡rarely ¡indicated, ¡if ¡normal ¡exam ¡and ¡no ¡

predisposing ¡factors ¡

 Treat ¡pediatric ¡status ¡epilepticus ¡with ¡

• ¡IV ¡lorazepam ¡or ¡buccal ¡midazolam ¡x2 ¡
• Then ¡fosphenytoin ¡

“LEAF” (Leading, Environmentally friendly, Affordable, Family car) Tesla Roadster Nikola Tesla