5/23/14 Febrile seizures: Who need further workup? Afebrile - PDF document

5/23/14  Febrile ¡seizures: ¡Who ¡need ¡further ¡workup? ¡  Afebrile ¡seizures: ¡Who ¡needs ¡imaging? ¡  Status ¡epilepticus: ¡Most ¡effective ¡treatments ¡ Andi ¡Marmor, ¡MD, ¡MSEd ¡ Associate ¡Professor, ¡Pediatrics ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡  Tesla ¡is ¡a ¡previously ¡healthy ¡16 ¡mo ¡girl ¡  Febrile ¡to ¡39.0, ¡VS ¡otherwise ¡WNL ¡ BIB ¡ambulance ¡after ¡she ¡“had ¡a ¡seizure” ¡  Neuro: ¡Moving ¡all ¡extremities, ¡fussy ¡but ¡ consolable ¡by ¡father ¡  Fell ¡to ¡the ¡ground ¡while ¡playing ¡and ¡became ¡stiff ¡ and ¡non-­‑responsive, ¡eyes ¡rolled ¡back, ¡for ¡30 ¡  Initially ¡sleepy ¡but ¡becoming ¡more ¡and ¡more ¡ seconds ¡– ¡911 ¡called ¡ alert ¡as ¡you ¡observe ¡her ¡  No ¡apnea ¡or ¡focal ¡movements ¡noted ¡ ¡  No ¡source ¡for ¡fever ¡is ¡apparent ¡on ¡history/PE ¡  Sleepy ¡but ¡responsive ¡in ¡ambulance, ¡  ¡T ¡= ¡37.9 ¡ 1

5/23/14 A. Obtain ¡blood, ¡urine ¡and ¡CSF ¡cultures ¡  Etiology: ¡ ¡ B. Admit ¡for ¡neurologic ¡evaluation ¡  NOT ¡fever! ¡Cytokines! ¡ C. Obtain ¡a ¡head ¡CT ¡or ¡MRI ¡  “Simple” ¡Febrile ¡Seizure ¡ D. Obtain ¡a ¡stat ¡EEG ¡  Short, ¡generalized, ¡isolated ¡ E. Discharge ¡when ¡at ¡neurologic ¡baseline ¡  Generally ¡considered ¡benign ¡  “Complex” ¡Febrile ¡Seizure ¡  Longer ¡OR ¡focal ¡OR ¡recurrent ¡  May ¡be ¡more ¡concerning? ¡ HHV-6: Roseola  NO: ¡Rates ¡of ¡SBI ¡in ¡SFS ¡similar ¡to ¡age-­‑  Tesla ¡comes ¡back ¡within ¡24 ¡hours ¡with ¡ matched ¡febrile ¡children ¡ another ¡short, ¡generalized ¡seizure ¡  Meningitis? ¡ ¡  Now ¡what ¡would ¡you ¡do? ¡  Even ¡children ¡with ¡CFS ¡are ¡at ¡very ¡low ¡risk ¡for ¡  No ¡cases ¡of ¡meningitis ¡ in ¡the ¡absence ¡of ¡focal ¡ signs/symptoms ¡ in ¡series’ ¡of ¡SFS/CFS ¡ SBI/meningitis ¡  However, ¡meningitis ¡ can ¡present ¡with ¡fever ¡  LP ¡can ¡be ¡done ¡in ¡select ¡children ¡with ¡ and ¡seizure…. ¡ concerning ¡features ¡  Failure ¡to ¡return ¡to ¡normal ¡MS/Focal ¡neuro ¡exam ¡  Febrile ¡status, ¡focal/abnormal ¡neuro ¡exam, ¡recent ¡ antibiotics ¡  Febrile ¡convulsive ¡status ¡ Kimia, ¡2010; ¡Fletcher ¡2013 Kimia, ¡2010; ¡Fletcher ¡2013 2

5/23/14  Confirm ¡child ¡has ¡no ¡neurologic ¡abnormality ¡ ¡  EEG: ¡Not ¡useful ¡in ¡predicting ¡recurrence ¡ ¡or ¡  Identify ¡and ¡treat ¡source ¡for ¡fever, ¡ by ¡age ¡ epilepsy, ¡ even ¡in ¡complex ¡febrile ¡seizures ¡  Further ¡workup ¡based ¡on ¡H ¡and ¡P ¡ ¡ ¡  Anticonvulsants/antipyretics ¡: ¡do ¡not ¡alter ¡  LP ¡for ¡convulsive ¡status, ¡abnormal ¡neuro ¡exam ¡ course ¡  Consider ¡LP ¡for ¡ ¡  Recent ¡antibiotics, ¡several ¡days ¡of ¡fever ¡before ¡sz ¡  Consider ¡referral ¡to ¡neuro ¡for ¡ ¡  Focal ¡seizure ¡or ¡recurrent ¡complex ¡seizure ¡ A. Obtain ¡blood, ¡urine ¡and ¡CSF ¡cultures ¡  Recurrence: ¡10-­‑50% ¡ ¡ B. Admit ¡for ¡neurologic ¡evaluation ¡  Younger ¡age, ¡family ¡history, ¡ C. Obtain ¡a ¡head ¡CT ¡or ¡MRI ¡ complex ¡seizure, ¡lower ¡temp ¡  Treat ¡fevers ¡appropriately ¡ D. Obtain ¡a ¡stat ¡EEG ¡ for ¡comfort ¡only ¡ E. Discharge ¡when ¡at ¡neurologic ¡baseline ¡ 3

5/23/14  Leaf ¡is ¡a ¡2 ¡yo ¡boy ¡BIB ¡ambulance ¡after ¡a ¡ A. Head ¡CT ¡ ¡ generalized, ¡tonic ¡clonic ¡seizure ¡ B. Head ¡MRI ¡ C. Complete ¡H ¡and ¡P ¡  Given ¡rectal ¡diazepam ¡  seizure ¡has ¡ceased ¡  No ¡prior ¡seizures, ¡developmentally ¡normal ¡ D. CBC ¡and ¡electrolytes ¡ E. Lumbar ¡puncture ¡  Deny ¡trauma, ¡recent ¡illness, ¡travel, ¡change ¡in ¡diet. ¡ ¡  He ¡is ¡afebrile, ¡sleepy ¡but ¡arousable, ¡improving ¡  Pushes ¡you ¡away ¡purposefully ¡and ¡symmetrically, ¡ and ¡knows ¡his ¡name ¡and ¡age ¡  Yield ¡of ¡imaging ¡in ¡children ¡with ¡a ¡first-­‑time ¡ A. Head ¡CT ¡ ¡ afebrile ¡seizure ¡is ¡very ¡low ¡ B. Head ¡MRI ¡ C. Complete ¡H ¡and ¡P ¡  8% ¡in ¡one ¡study ¡(Sharma, ¡2003), ¡with ¡< ¡1% ¡ requiring ¡immediate ¡management ¡ D. CBC ¡and ¡electrolytes ¡  Findings ¡requiring ¡intervention ¡can ¡be ¡ E. Lumbar ¡puncture ¡ predicted ¡by ¡  Predisposing ¡factors ¡(trauma, ¡bleeding ¡disorder) ¡  Age ¡< ¡6 ¡months ¡  Persistent ¡neurologic ¡abnormality ¡ 4

5/23/14  Neuroimaging, ¡screening ¡labs ¡and/or ¡lumbar ¡  Your ¡resident ¡calls ¡you ¡back ¡in ¡because ¡Leaf ¡ puncture ¡should ¡ not ¡be ¡routinely ¡performed ¡ has ¡started ¡to ¡seize ¡again ¡  Consider ¡imaging ¡in ¡the ¡ED ¡(CT ¡or ¡MRI) ¡if ¡  The ¡seizure ¡is ¡generalized, ¡and ¡he ¡is ¡ breathing ¡on ¡his ¡own ¡  History ¡concerning ¡for ¡IC ¡abnormality ¡  VS: ¡HR ¡150, ¡RR ¡30, ¡BP ¡110/75 ¡  Persistent ¡neurologic ¡abnormality ¡  You ¡are ¡concerned ¡that ¡Leaf ¡is ¡now ¡in ¡status ¡  < ¡6 ¡mo ¡of ¡age ¡ epilepticus ¡  Schedule ¡pediatric/neurology ¡follow ¡up ¡  The ¡RN ¡mentions ¡that ¡the ¡IV ¡is ¡not ¡flushing ¡  May ¡include ¡EEG, ¡MRI ¡if ¡indicated ¡(eg: ¡focal ¡ seizure, ¡< ¡3 ¡years ¡of ¡age) ¡ Hirtz, 2000 A. IV ¡lorazepam ¡  If ¡IV ¡access: ¡IV ¡lorazepam ¡(0.1mg/kg) ¡quickest ¡ B. IM ¡lorazepam ¡ onset/ ¡preferred ¡treatment ¡for ¡ all ¡age ¡groups ¡ C. IM ¡midazolam ¡  Non-­‑IV ¡options: ¡ D. Rectal ¡diazepam ¡  Buccal ¡midazolam ¡(0.5mg/kg): ¡ fastest ¡option ¡if ¡ E. Buccal ¡midazolam ¡ time ¡for ¡IV ¡access ¡included ¡  Intranasal ¡midazolam/lorazepam: ¡requires ¡ atomizer ¡  Both ¡superior ¡to ¡rectal/IV ¡diazepam ¡in ¡RCT’s ¡ 5

5/23/14 A. IV ¡lorazepam ¡  Using ¡highest ¡ B. IM ¡lorazepam ¡ concentration ¡ C. IM ¡midazolam ¡ solution ¡(5mg/ml) ¡ D. Rectal ¡diazepam ¡  1ml ¡syringe ¡without ¡ E. Buccal ¡midazolam ¡ needle ¡  Administer ¡between ¡ cheek ¡and ¡teeth ¡  Half ¡on ¡each ¡side ¡  If ¡you ¡have ¡an ¡IV: ¡IV ¡lorazepam ¡  If ¡you ¡don’t ¡have ¡an ¡IV: ¡buccal ¡midazolam ¡  Other ¡options: ¡Intranasal ¡lorazepam ¡or ¡ midazolam ¡  After ¡2 ¡doses ¡of ¡benzo, ¡start ¡fosphenytoin ¡ (unless ¡< ¡1 ¡mo) ¡  ¡IV ¡infusion ¡or ¡IM ¡ • ½ ¡in ¡each ¡nostril ¡ • Must ¡use ¡atomizer ¡ • Great ¡for ¡fentanyl ¡for ¡ painful ¡procedures ¡as ¡well! ¡ 6

5/23/14  Febrile ¡Seizures: ¡  No ¡additional ¡studies ¡needed ¡for ¡SFS ¡or ¡CFS ¡if ¡neuro ¡ exam ¡improving ¡at ¡30 ¡min ¡and ¡normal ¡at ¡1 ¡hour ¡  Consider ¡LP ¡if: ¡< ¡12 ¡mo ¡AND ¡previous ¡antibiotic ¡ Nikola Tesla treatment, ¡seizure ¡late ¡in ¡illness ¡  Afebrile ¡Seizures: ¡  Imaging ¡rarely ¡indicated, ¡if ¡normal ¡exam ¡and ¡no ¡ predisposing ¡factors ¡  Treat ¡pediatric ¡status ¡epilepticus ¡with ¡  ¡IV ¡lorazepam ¡or ¡buccal ¡midazolam ¡x2 ¡ “LEAF” (Leading, Environmentally friendly, Affordable, Family car)  Then ¡fosphenytoin ¡ Tesla Roadster 7