5/23/14 A 6 week old boy is brought in by ambulance - - PDF document

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Judy ¡Klein ¡and ¡Andi ¡Marmor ¡ UCSF ¡High ¡Risk ¡Emergency ¡Medicine ¡2014 ¡

 A ¡6 ¡week ¡old ¡boy ¡is ¡brought ¡in ¡by ¡ambulance ¡

after ¡he ¡“stopped ¡breathing” ¡

 Taking ¡a ¡nap ¡on ¡his ¡dad’s ¡chest ¡when ¡he ¡

seemed ¡to ¡gag ¡and ¡made ¡a ¡funny ¡noise. ¡ ¡

• Face ¡looked ¡pale, ¡he ¡was ¡limp, ¡“not ¡responding”, ¡

dad ¡thought ¡he ¡was ¡dead ¡

 Dad ¡blew ¡in ¡his ¡face, ¡mom ¡called ¡911, ¡and ¡in ¡

the ¡commotion ¡he ¡gasped ¡and ¡began ¡to ¡cry ¡

• Lasted ¡“about ¡a ¡minute” ¡

 PMH: ¡ ¡

• Ex ¡34 ¡wks, ¡1 ¡week ¡in ¡NICU ¡“feeding ¡and ¡growing” ¡
• No ¡previous ¡illness/hospitalization ¡

 Exam: ¡sleeping ¡comfortably ¡

• VS: ¡T ¡36.7 ¡P ¡140 ¡R ¡35 ¡BP ¡80/40 ¡
• Exam ¡is ¡entirely ¡normal, ¡including ¡normal ¡lung, ¡

cardiac, ¡abdominal ¡and ¡neurologic ¡exam ¡for ¡age ¡

 What ¡do ¡we ¡call ¡this? ¡

• 1. Apparent ¡apnea ¡
• 2. Color ¡change ¡
• 3. Change ¡in ¡muscle ¡tone ¡
• 4. Frightening ¡to ¡observer ¡
• 5. (Choking/gagging) ¡

 Age ¡range: ¡< ¡1 ¡yr, ¡peaks ¡at ¡2-­‑3 ¡mo ¡ ¡  Death/serious ¡sequelae ¡are ¡rare ¡(NOT ¡SIDS) ¡

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 Underlying ¡serious ¡condition ¡

• What ¡workup ¡is ¡needed ¡in ¡ED? ¡

 Risk ¡of ¡subsequent ¡episodes/consequences ¡

• Which ¡babies ¡need ¡to ¡be ¡admitted? ¡

 Underlying ¡serious ¡condition ¡

• What ¡workup ¡is ¡needed ¡in ¡ED? ¡

 Risk ¡of ¡subsequent ¡episodes/consequences ¡

• Which ¡babies ¡need ¡to ¡be ¡admitted? ¡

 Most ¡common ¡diagnoses: ¡

• Unknown ¡
• “GERD” ¡ ¡
• Respiratory ¡infection ¡
• Seizure ¡
• Other: ¡child ¡abuse, ¡metabolic ¡disease, ¡ENT ¡

disorder, ¡toxin, ¡UTI, ¡cardiac ¡(each ¡~1% ¡or ¡less) ¡

Tieder, 2013

 RSV/Bronchiolitis ¡

• Central ¡apnea, ¡early ¡in ¡course ¡of ¡illness ¡
• Rare ¡after ¡46 ¡weeks ¡corrected ¡
• Admit ¡if ¡early ¡in ¡illness ¡AND ¡< ¡44 ¡wks ¡(48 ¡if ¡preemie) ¡OR ¡

with ¡history ¡of ¡apnea ¡

 Pertussis ¡

• Central ¡apnea, ¡may ¡occur ¡with ¡or ¡without ¡cough ¡
• Fatalities ¡in ¡infants ¡< ¡3 ¡mo ¡of ¡age ¡
• Antibiotics ¡do ¡not ¡alter ¡course: ¡admission/intubation ¡

until ¡apnea ¡resolves ¡

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 Gastroesophageal ¡reflux ¡

• Recent ¡feed, ¡choking/gagging ¡
• Commonly ¡diagnosed, ¡but ¡controversial ¡as ¡cause! ¡
• Treat ¡for ¡reflux ¡ONLY ¡sx ¡severe/recurrent ¡

 Breath-­‑holding ¡spells ¡

• 6 ¡mo ¡to ¡6 ¡years, ¡after ¡crying/tantrum ¡

▪ Cyanotic ¡– ¡apnea-­‑> ¡cyanosis ¡-­‑> ¡LOC: ¡resolves ¡quickly ¡ ▪ Pallid ¡– ¡bradycardia?-­‑> ¡pallor/LOC: ¡confused/sleepy ¡  Inborn ¡errors ¡of ¡metabolism ¡

• Found ¡in ¡up ¡to ¡5% ¡of ¡cases ¡of ¡“SIDS” ¡
• Organic ¡acidurias, ¡urea ¡cycle, ¡FAO ¡most ¡likely ¡
• Suspect ¡if ¡neuro/growth ¡sx, ¡recurrent ¡events ¡

 Child ¡abuse ¡

• Head ¡injury ¡may ¡present ¡with ¡ONLY ¡apnea ¡
• Up ¡to ¡5% ¡of ¡kids ¡with ¡ALTE ¡
• Suspect ¡if ¡neuro ¡sx, ¡recurrent ¡apnea, ¡previous ¡911 ¡call ¡or ¡
• ther ¡infant ¡deaths ¡

 Studies ¡have ¡repeatedly ¡shown ¡that ¡

routine ¡testing ¡is ¡low-­‑yield ¡and ¡is ¡ therefore ¡not ¡recommended ¡

 H ¡and ¡P ¡diagnostic ¡OR ¡guides ¡testing ¡

in ¡the ¡majority ¡of ¡cases ¡(~70-­‑100%) ¡ ¡

2Tieder, 2013

 Underlying ¡serious ¡condition ¡

• What ¡workup ¡is ¡needed ¡in ¡ED? ¡

 Risk ¡of ¡subsequent ¡episodes/consequences ¡

• Which ¡babies ¡need ¡to ¡be ¡admitted? ¡

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 While ¡the ¡majority ¡of ¡kids ¡with ¡ALTE ¡are ¡

admitted ¡(75-­‑100%), ¡a ¡minority ¡require ¡ intervention ¡

 ¡Death ¡and ¡serious ¡bacterial ¡infection ¡are ¡rare ¡

(0% ¡in ¡most ¡studies) ¡

Mittal, 2012; Claudius, 2014

 Mittal ¡(2012): ¡300 ¡pts ¡

• 76% ¡admitted, ¡12% ¡required ¡intervention ¡
• Predictors: ¡prematurity, ¡abn ¡PE, ¡cyanosis, ¡absence ¡of ¡

URI ¡sx ¡or ¡choking ¡

• Rule ¡could ¡reduce ¡admissions ¡by ¡64% ¡(NPV ¡of ¡96.2%) ¡

 Kaji ¡(2013): ¡832 ¡pts ¡

• 80% ¡admitted, ¡23% ¡required ¡intervention ¡
• Predictors: ¡obvious ¡need ¡for ¡admission, ¡sig ¡PMH, ¡

multiple ¡events ¡

• Rule ¡could ¡reduce ¡admissions ¡by ¡27% ¡(NPV ¡96.5%) ¡

 Most ¡kids ¡with ¡ALTE ¡do ¡well ¡  Target ¡investigation ¡based ¡on ¡H ¡and ¡P ¡

• Causes ¡to ¡consider: ¡RSV/pertussis, ¡head ¡trauma, ¡IEM ¡

 Admit ¡infants ¡with: ¡

• Diagnosis ¡requiring ¡treatment ¡
• Prematurity ¡AND ¡< ¡48 ¡weeks ¡ ¡
• Significant ¡PMH ¡
• Severe ¡or ¡recurrent ¡episodes ¡
• 5 ¡yr ¡old ¡20mph ¡PVA ¡
• BIBA ¡with ¡nl ¡vs, ¡hx ¡of ¡LOC ¡
• Now ¡awake/alert ¡
• moderate ¡HA ¡ ¡
• c/o ¡leg ¡pain ¡
• no ¡neck ¡or ¡torso ¡pain ¡
• no ¡neuro ¡sx ¡
• PE: ¡VS ¡wnl, ¡LUQ ¡bruising, ¡
• pen ¡leg ¡fx ¡
• C ¡spine ¡imaging? ¡

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• 60-­‑80% ¡spine ¡injuries ¡are ¡

cervical ¡

• Mechanism: ¡ ¡
• <7yrs: ¡MVC>falls>PVA ¡
• >8yrs: ¡sports>MVC>falls ¡
• Injury ¡location: ¡ ¡ ¡
• <7yrs: ¡occiput ¡to ¡C2 ¡(74%) ¡
• >8yrs: ¡C3-­‑C7 ¡(53%) ¡
• SCIWORA: ¡uncommon ¡<7yrs ¡
• Multilevel ¡CSI ¡uncommon ¡

Leonard et al. Pediatrics 2014.

• Large ¡head ¡high ¡

fulcrum ¡higher ¡injury ¡ more ¡common ¡

• Horizontal ¡facets ¡

slippage/dislocation ¡

• Lax ¡ligaments ¡
• Less ¡neck ¡muscle ¡
• More ¡pre-­‑vertebral ¡soft ¡

tissue ¡

• NEXUS? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
• Very ¡few ¡CSI ¡in ¡<8yrs ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
• Missed ¡injuries ¡ ¡
• Risk ¡factors ¡for ¡CSI?* ¡
• AMS, ¡focal ¡neuro ¡sx, ¡neck ¡

pain/torticollis ¡ ¡

• AMS, ¡focal ¡neuro ¡sx, ¡neck ¡

pain/torticollis ¡

• Significant ¡torso ¡injury, ¡

high ¡risk ¡condition, ¡high ¡ force ¡mechanism ¡

*Leonard, Annals EM, 2011.

• Xray ¡AP/lateral/odontoid: ¡ ¡ ¡ ¡
• <5 ¡yrs: ¡odontoid ¡view ¡useless ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
• <8 ¡yrs: ¡xrays ¡83% ¡sensitive* ¡
• CT: ¡
• 10-­‑90x ¡the ¡radiation: ¡thyroid! ¡
• CT ¡C1-­‑C3 ¡(plus ¡AP/lateral ¡xray): ¡
• sensitivity ¡to ¡94-­‑97%* ¡
• missed ¡CSI: ¡AMS/ETT, ¡focal ¡sx ¡
• MRI: ¡
• sensitivity ¡for ¡bony ¡injury? ¡
• false ¡positives ¡ ¡

*Nigrovic Peds Emerg Care 2012

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• Spaces ¡(<8yrs) ¡ ¡

¡-­‑Anterior ¡C2: ¡7mm ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑Anterior ¡C6: ¡14mm ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑Predental: ¡<5mm ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• Lines ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡-­‑C2-­‑C3 ¡psuedo ¡subluxation ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑Wackenheim’s ¡clivus ¡line ¡ ¡

• No ¡AMS, ¡neuro ¡non-­‑ ¡focal, ¡

no ¡major ¡torso ¡injury ¡but ¡ serious ¡mechanism ¡and ¡ distracted ¡

• Consider: ¡CT ¡C1-­‑C3 ¡plus ¡AP/

lateral ¡xrays ¡

• These ¡were ¡negative-­‑-­‑> ¡

clinically ¡clear. ¡ ¡

 Bettina, ¡a ¡3 ¡yo ¡girl, ¡is ¡brought ¡in ¡by ¡parents ¡

because ¡“she ¡ate ¡a ¡bad ¡ham ¡sandwich” ¡and ¡ has ¡been ¡vomiting ¡since ¡this ¡AM ¡

 She ¡c/o ¡abdominal ¡pain, ¡and ¡vomited ¡once ¡in ¡

the ¡waiting ¡room ¡

 Parents ¡concerned ¡because ¡sandwich ¡was ¡left ¡

• n ¡the ¡counter ¡on ¡a ¡hot ¡day. ¡ ¡

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 VS ¡in ¡triage: ¡

• T ¡38.5, ¡P ¡155, ¡R ¡32, ¡BP ¡110/68, ¡O2 ¡sat ¡99% ¡on ¡RA ¡
• General: ¡Uncomfortable, ¡but ¡able ¡to ¡give ¡you ¡the ¡
• history. ¡Asks ¡for ¡something ¡for ¡her ¡stomach ¡ache ¡

but ¡“doesn’t ¡want ¡a ¡shot” ¡

 Exam: ¡unremarkable ¡except ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡for ¡a ¡few ¡scattered ¡petechiae ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡on ¡her ¡face ¡and ¡chest ¡

• A. An ¡indication ¡for ¡immediate ¡stabilization ¡

with ¡IV ¡antibiotics ¡

• B. Concerning ¡for ¡a ¡systemic ¡coagulopathy ¡
• C. Consistent ¡with ¡petechiae ¡from ¡benign ¡

causes ¡(coughing, ¡vomiting, ¡viral ¡infection) ¡

• D. Most ¡likely ¡due ¡to ¡Immune ¡

Thrombocytopenic ¡Purpura ¡(ITP) ¡

 A ¡common ¡and ¡benign ¡presentation ¡of ¡viral ¡

illness ¡in ¡kids ¡(eg ¡Influenza ¡A, ¡parvovirus) ¡

• May ¡also ¡occur ¡due ¡to ¡cough, ¡vomiting ¡

 Consider ¡in ¡well-­‑appearing ¡child ¡with ¡F ¡and ¡P ¡

above ¡the ¡nipple ¡line, ¡and ¡not ¡progressing ¡

 Observation ¡in ¡the ¡ED ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡and ¡inflammatory ¡markers ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡may ¡be ¡helpful ¡if ¡unclear ¡

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 You ¡note ¡Bettina’s ¡tachycardia, ¡and ¡decide ¡to ¡

• bserve, ¡give ¡ondansetron ¡and ¡a ¡fluid ¡bolus ¡

 Repeat ¡vitals: ¡

• T ¡39.6, ¡ ¡HR ¡180, ¡BP ¡100/76, ¡O2 ¡sat ¡99% ¡

 Repeat ¡exam: ¡

• Uncomfortable, ¡sleepy, ¡supple ¡

neck ¡ ¡

• Hands ¡and ¡feet ¡cool, ¡CR ¡delayed ¡ ¡
• New ¡non-­‑blanching ¡macules ¡on ¡

L ¡foot ¡with ¡a ¡few ¡petechiae ¡ ¡

• A. HUS/TTP ¡(hemolytic-­‑uremic ¡syndrome ¡with ¡

thrombotic ¡thrombocytopenic ¡purpura) ¡

• B. Henoch-­‑Schonlein ¡Purpura ¡
• C. Kawasaki ¡Disease ¡
• D. Meningococcemia ¡
• E. Toxic ¡Shock ¡
• A. HUS/TTP ¡(hemolytic-­‑uremic ¡syndrome ¡with ¡

thrombotic ¡thrombocytopenic ¡purpura) ¡

• B. Henoch-­‑Schonlein ¡Purpura ¡
• C. Kawasaki ¡Disease ¡
• D. Meningococcemia ¡
• E. Toxic ¡Shock ¡

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 Meningoccemia ¡

• Progressive ¡petechiae/purpura ¡with ¡

compensated ¡shock ¡-­‑ ¡rapid ¡decompensation ¡  Toxic ¡Shock ¡

• Diffuse ¡erythroderma ¡+ ¡compensated ¡

shock ¡– ¡rapid ¡decompensation ¡  Stevens-­‑Johnson/TEN ¡

• Erythema ¡multiforme ¡progressive ¡to ¡

mucosal ¡involvement ¡over ¡days ¡

 Kawasaki ¡Disease ¡

• “CRASH ¡and ¡Burn” ¡

 Staph ¡scalded ¡skin ¡syndrome ¡

• Superficial ¡sloughing ¡

 Henoch-­‑Schonlein ¡purpura ¡

• Benign ¡course ¡

 Petechiae ¡only ¡above ¡the ¡nipple ¡line ¡in ¡well-­‑

appearing ¡child ¡= ¡rarely ¡concerning ¡

 Brief ¡observation ¡can ¡distinguish ¡between ¡

benign ¡and ¡serious ¡etiologies ¡

 Good ¡return ¡precautions ¡essential! ¡  27 ¡  31 ¡