5/23/14 A 6 week old boy is brought in by ambulance - PDF document

5/23/14  A ¡6 ¡week ¡old ¡boy ¡is ¡brought ¡in ¡by ¡ambulance ¡ after ¡he ¡ “ stopped ¡breathing ” ¡  Taking ¡a ¡nap ¡on ¡his ¡dad’s ¡chest ¡when ¡he ¡ seemed ¡to ¡gag ¡and ¡made ¡a ¡funny ¡noise. ¡ ¡  Face ¡looked ¡pale, ¡he ¡was ¡limp, ¡“not ¡responding ” , ¡ dad ¡thought ¡he ¡was ¡dead ¡  Dad ¡blew ¡in ¡his ¡face, ¡mom ¡called ¡911, ¡and ¡in ¡ the ¡commotion ¡he ¡gasped ¡and ¡began ¡to ¡cry ¡ Judy ¡Klein ¡and ¡Andi ¡Marmor ¡  Lasted ¡“about ¡a ¡minute” ¡ UCSF ¡High ¡Risk ¡Emergency ¡Medicine ¡2014 ¡  PMH: ¡ ¡ 1. Apparent ¡apnea ¡ 2. Color ¡change ¡  Ex ¡34 ¡wks, ¡1 ¡week ¡in ¡NICU ¡“feeding ¡and ¡growing” ¡ 3. Change ¡in ¡muscle ¡tone ¡  No ¡previous ¡illness/hospitalization ¡ 4. Frightening ¡to ¡observer ¡  Exam: ¡sleeping ¡comfortably ¡ 5. (Choking/gagging) ¡  VS: ¡T ¡36.7 ¡P ¡140 ¡R ¡35 ¡BP ¡80/40 ¡  Exam ¡is ¡entirely ¡normal, ¡including ¡normal ¡lung, ¡  Age ¡range: ¡< ¡1 ¡yr, ¡peaks ¡at ¡2-­‑3 ¡mo ¡ ¡ cardiac, ¡abdominal ¡and ¡neurologic ¡exam ¡for ¡age ¡  What ¡do ¡we ¡call ¡this? ¡  Death/serious ¡sequelae ¡are ¡rare ¡( NOT ¡SIDS ) ¡ 1

5/23/14  Underlying ¡serious ¡condition ¡  Underlying ¡serious ¡condition ¡  What ¡workup ¡is ¡needed ¡in ¡ED? ¡  What ¡workup ¡is ¡needed ¡in ¡ED? ¡  Risk ¡of ¡subsequent ¡episodes/consequences ¡  Risk ¡of ¡subsequent ¡episodes/consequences ¡  Which ¡babies ¡need ¡to ¡be ¡admitted? ¡  Which ¡babies ¡need ¡to ¡be ¡admitted? ¡  RSV/Bronchiolitis ¡  Most ¡common ¡diagnoses: ¡  Central ¡apnea, ¡early ¡in ¡course ¡of ¡illness ¡  Unknown ¡  Rare ¡after ¡46 ¡weeks ¡corrected ¡  “GERD” ¡ ¡  Admit ¡if ¡early ¡in ¡illness ¡AND ¡< ¡44 ¡wks ¡(48 ¡if ¡preemie) ¡OR ¡ with ¡history ¡of ¡apnea ¡  Respiratory ¡infection ¡  Pertussis ¡  Seizure ¡  Central ¡apnea, ¡may ¡occur ¡with ¡or ¡without ¡cough ¡  Other: ¡child ¡abuse, ¡metabolic ¡disease, ¡ENT ¡  Fatalities ¡in ¡infants ¡< ¡3 ¡mo ¡of ¡age ¡ disorder, ¡toxin, ¡UTI, ¡cardiac ¡(each ¡~1% ¡or ¡less) ¡  Antibiotics ¡do ¡not ¡alter ¡course: ¡admission/intubation ¡ until ¡apnea ¡resolves ¡ Tieder, 2013 2

5/23/14  Gastroesophageal ¡reflux ¡  Inborn ¡errors ¡of ¡metabolism ¡  Recent ¡feed, ¡choking/gagging ¡  Found ¡in ¡up ¡to ¡5% ¡of ¡cases ¡of ¡“SIDS” ¡  Commonly ¡diagnosed, ¡but ¡controversial ¡as ¡cause! ¡  Organic ¡acidurias, ¡urea ¡cycle, ¡FAO ¡most ¡likely ¡  Suspect ¡if ¡neuro/growth ¡sx, ¡recurrent ¡events ¡  Treat ¡for ¡reflux ¡ONLY ¡sx ¡severe/recurrent ¡  Child ¡abuse ¡  Breath-­‑holding ¡spells ¡  Head ¡injury ¡may ¡present ¡with ¡ONLY ¡apnea ¡  6 ¡mo ¡to ¡6 ¡years, ¡after ¡crying/tantrum ¡  Up ¡to ¡5% ¡of ¡kids ¡with ¡ALTE ¡ ▪ Cyanotic ¡– ¡apnea-­‑> ¡cyanosis ¡-­‑> ¡LOC: ¡resolves ¡quickly ¡  Suspect ¡if ¡neuro ¡sx, ¡recurrent ¡apnea, ¡previous ¡911 ¡call ¡or ¡ ▪ Pallid ¡– ¡bradycardia?-­‑> ¡pallor/LOC: ¡confused/sleepy ¡ other ¡infant ¡deaths ¡  Studies ¡have ¡repeatedly ¡shown ¡that ¡  Underlying ¡serious ¡condition ¡ routine ¡testing ¡is ¡low-­‑yield ¡and ¡is ¡  What ¡workup ¡is ¡needed ¡in ¡ED? ¡ therefore ¡not ¡recommended ¡  Risk ¡of ¡subsequent ¡episodes/consequences ¡  H ¡and ¡P ¡diagnostic ¡OR ¡guides ¡testing ¡  Which ¡babies ¡need ¡to ¡be ¡admitted? ¡ in ¡the ¡majority ¡of ¡cases ¡(~70-­‑100%) ¡ ¡ 2 Tieder, 2013 3

5/23/14  Mittal ¡(2012): ¡300 ¡pts ¡  While ¡the ¡majority ¡of ¡kids ¡with ¡ALTE ¡are ¡  76% ¡admitted, ¡12% ¡required ¡intervention ¡ admitted ¡(75-­‑100%), ¡a ¡minority ¡require ¡  Predictors: ¡prematurity, ¡abn ¡PE, ¡cyanosis, ¡absence ¡of ¡ intervention ¡ URI ¡sx ¡or ¡choking ¡  ¡Death ¡and ¡serious ¡bacterial ¡infection ¡are ¡rare ¡  Rule ¡could ¡reduce ¡admissions ¡by ¡64% ¡(NPV ¡of ¡96.2%) ¡ (0% ¡in ¡most ¡studies) ¡  Kaji ¡(2013): ¡832 ¡pts ¡  80% ¡admitted, ¡23% ¡required ¡intervention ¡  Predictors: ¡obvious ¡need ¡for ¡admission, ¡sig ¡PMH, ¡ multiple ¡events ¡  Rule ¡could ¡reduce ¡admissions ¡by ¡27% ¡(NPV ¡96.5%) ¡ Mittal, 2012; Claudius, 2014  5 ¡yr ¡old ¡20mph ¡PVA ¡  Most ¡kids ¡with ¡ALTE ¡do ¡well ¡  BIBA ¡with ¡nl ¡vs, ¡hx ¡of ¡LOC ¡  Target ¡investigation ¡based ¡on ¡H ¡and ¡P ¡  Now ¡awake/alert ¡ moderate ¡HA ¡ ¡  Causes ¡to ¡consider: ¡RSV/pertussis, ¡head ¡trauma, ¡IEM ¡  c/o ¡leg ¡pain ¡  Admit ¡infants ¡with: ¡  no ¡neck ¡or ¡torso ¡pain ¡   Diagnosis ¡requiring ¡treatment ¡ no ¡neuro ¡sx ¡   Prematurity ¡AND ¡< ¡48 ¡weeks ¡ ¡  PE: ¡VS ¡wnl, ¡LUQ ¡bruising, ¡ open ¡leg ¡fx ¡  Significant ¡PMH ¡  C ¡spine ¡imaging? ¡  Severe ¡or ¡recurrent ¡episodes ¡ 4

5/23/14  60-­‑80% ¡spine ¡injuries ¡are ¡  Large ¡head ¡  high ¡ cervical ¡ fulcrum  ¡higher ¡injury ¡  Mechanism: ¡ ¡ more ¡common ¡ <7yrs: ¡MVC>falls>PVA ¡   Horizontal ¡facets  ¡ >8yrs: ¡sports>MVC>falls ¡  slippage/dislocation ¡  Injury ¡location: ¡ ¡ ¡  Lax ¡ligaments ¡ <7yrs: ¡occiput ¡to ¡C2 ¡(74%) ¡   Less ¡neck ¡muscle ¡ >8yrs: ¡C3-­‑C7 ¡(53%) ¡   More ¡pre-­‑vertebral ¡soft ¡  SCIWORA: ¡uncommon ¡<7yrs ¡ tissue ¡ Multilevel ¡CSI ¡uncommon ¡ • Leonard et al. Pediatrics 2014 .  NEXUS? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Xray ¡AP/lateral/odontoid: ¡ ¡ ¡ ¡  Very ¡few ¡CSI ¡in ¡<8yrs ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡  <5 ¡yrs: ¡odontoid ¡view ¡useless ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡  Missed ¡injuries ¡ ¡  <8 ¡yrs: ¡xrays ¡83% ¡sensitive* ¡   Risk ¡factors ¡for ¡CSI?* ¡ CT: ¡  10-­‑90x ¡the ¡radiation: ¡thyroid! ¡ AMS, ¡focal ¡neuro ¡sx, ¡neck ¡   pain/torticollis ¡ ¡ CT ¡C1-­‑C3 ¡(plus ¡AP/lateral ¡xray): ¡  sensitivity ¡to ¡94-­‑97%* ¡ AMS, ¡focal ¡neuro ¡sx, ¡neck ¡   pain/torticollis ¡ missed ¡CSI: ¡AMS/ETT, ¡focal ¡sx ¡  MRI: ¡ Significant ¡torso ¡injury, ¡   high ¡risk ¡condition, ¡high ¡ sensitivity ¡for ¡bony ¡injury? ¡  force ¡mechanism ¡ false ¡positives ¡ ¡  *Leonard, Annals EM , 2011. *Nigrovic Peds Emerg Care 2012 5

5/23/14 Spaces ¡(<8yrs) ¡ ¡  ¡-­‑Anterior ¡C2: ¡7mm ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑Anterior ¡C6: ¡14mm ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑Predental: ¡<5mm ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Lines ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡  ¡-­‑C2-­‑C3 ¡psuedo ¡subluxation ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑Wackenheim ’ s ¡clivus ¡line ¡ ¡ No ¡AMS, ¡neuro ¡non-­‑ ¡focal, ¡   Bettina, ¡a ¡3 ¡yo ¡girl, ¡is ¡brought ¡in ¡by ¡parents ¡ no ¡major ¡torso ¡injury ¡but ¡ because ¡“she ¡ate ¡a ¡bad ¡ham ¡sandwich” ¡and ¡ serious ¡mechanism ¡and ¡ has ¡been ¡vomiting ¡since ¡this ¡AM ¡ distracted ¡  She ¡c/o ¡abdominal ¡pain, ¡and ¡vomited ¡once ¡in ¡ Consider: ¡CT ¡C1-­‑C3 ¡plus ¡AP/  the ¡waiting ¡room ¡ lateral ¡xrays ¡  Parents ¡concerned ¡because ¡sandwich ¡was ¡left ¡ These ¡were ¡negative-­‑-­‑> ¡  clinically ¡clear. ¡ ¡ on ¡the ¡counter ¡on ¡a ¡hot ¡day. ¡ ¡ 6