1 v Programme targets newborns admi0ed to 12-bed NICU, - - PowerPoint PPT Presentation

1 ¡

2 ¡

v Programme ¡targets ¡newborns ¡admi0ed ¡to ¡12-­‑bed ¡NICU, ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡TCH ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Stellenbosch ¡University ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡academic ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡neonatal ¡consultants, ¡registrars, ¡medical ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡officers, ¡ ¡nursing ¡staff, ¡students ¡

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v ¡ ¡Public ¡sector ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡limited ¡beds, ¡bed ¡space ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡nurse ¡to ¡paEent ¡raEo ¡1:2 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡insufficient ¡stock ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡challenge ¡to ¡maintain ¡hygiene, ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡precauEons ¡ ¡  ¡ ¡(2011 ¡and ¡2012): ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡518 ¡– ¡617 ¡NICU ¡admissions ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡bed ¡occupancy ¡ ¡± ¡ ¡92,5% ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡total ¡TCH ¡births ¡6 ¡084 ¡– ¡6 ¡960 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(28% ¡= ¡LBW) ¡

3 ¡

Problem  HAIs, ¡especially ¡BSIs: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡cause ¡increased ¡morbidity, ¡mortality, ¡costs ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡rates ¡for ¡newborns ¡-­‑ ¡developing ¡countries ¡2-­‑20 ¡ ¡› ¡US/UK ¡ ¡ ¬ ¡CLABSI ¡ ¡ ¡ ¡ ¡driver ¡of ¡total ¡number ¡of ¡NICU ¡infecEons ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡increases ¡length ¡of ¡paEent ¡stay ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡limits ¡ability ¡to ¡accept ¡new ¡admissions ¡  ¡ ¡Central ¡lines ¡disrupt ¡integrity ¡of ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡skin, ¡terminate ¡at ¡or ¡close ¡to ¡the ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡heart ¡or ¡in ¡big ¡vessels: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡BSIs, ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡sepsis, ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡adverse ¡outcomes ¡in ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡mulEple ¡systems ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

4 ¡

A9 NICU neonates biologically more at risk

• ¡ ¡ ¡ ¡risk ¡factors ¡for ¡CLABSIs ¡include: ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡immunological ¡immaturity ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡prolonged ¡hospitalizaEon ¡pre ¡catheterizaEon ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡prolonged ¡use ¡of ¡central ¡lines ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡TPN ¡ ¡

• ¡ ¡ ¡ ¡primary ¡prevenEon ¡of ¡avoiding ¡central ¡line ¡inserEons, ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡not ¡o_en ¡feasible ¡in ¡premature, ¡criEcally ¡ill ¡neonates ¡ ¡

• ¡ ¡ ¡ ¡had ¡to ¡idenEfy ¡secondary ¡best ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡pracEce ¡guidelines, ¡ ¡evidence-­‑ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡based ¡strategies ¡ ¡ ¡-­‑ ¡ ¡ ¡to ¡ ¡these ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡life-­‑threatening, ¡ ¡but ¡ ¡preventable ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡adverse ¡events ¡

5 ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡

 ¡ ¡ ¡ ¡surveillance ¡for ¡device-­‑related ¡infecEons ¡not ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡performed ¡in ¡unit ¡-­‑ ¡no ¡historical ¡data ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡TCH ¡NICU’s ¡BSI ¡HAIs ¡ ¡= ¡ ¡4 ¡– ¡25 ¡/ ¡1 ¡000 ¡in ¡paEent ¡days ¡ ¡ ¡ ¡TBH ¡parEcipaEng ¡in ¡BCA ¡iniEaEve! ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡9 ¡August ¡2012, ¡ ¡A9 ¡NICU ¡ ¡ ¡ ¡first ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡neonatal ¡site ¡to ¡join ¡BCA ¡campaign ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡choosing ¡CLABSI ¡bundle ¡– ¡standard ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡of ¡care ¡in ¡quest ¡to ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡♥ ¡ ¡be0er ¡outcomes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡♥ ¡Zero ¡CLABSIs/1000 ¡line ¡days ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡use ¡data ¡from ¡first ¡year ¡-­‑ ¡set ¡future ¡targets ¡

6 ¡

¡ ¡Intervention

• ­‑ ¡ ¡divided ¡key ¡elements ¡into ¡separate ¡bundles: ¡

¡

• 1. ¡ ¡INSERTION ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Hand ¡Hygiene ¡ ¡Maximal ¡barrier ¡precauEons ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Good ¡anEsepsis ¡

7 ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡2. ¡ ¡MAINTENANCE ¡ ¡ § daily ¡review ¡of ¡line ¡necessity ¡ § prompt ¡removal ¡of ¡unnecessary ¡lines ¡ § daily ¡surveillance ¡of ¡site ¡ § keeping ¡dressings ¡clean, ¡intact ¡ § sterile ¡changing ¡of ¡lines, ¡fluid ¡bags § Access ¡lumens ¡asepEcally ¡ § Keep ¡lumens ¡to ¡the ¡minimum ¡

¡ ¡

TPN, ¡Neonatalyte, ¡Inotropes…….. ¡

¡ ¡

Marking ¡all ¡ Date ¡ Time ¡ Signature ¡

8 ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Implementation Nurse ¡champion ¡was ¡idenEfied ¡by ¡UM ¡to: ¡ v ¡ ¡introduce, ¡implement ¡programme ¡ v ¡ ¡establish ¡mulEdisciplinary ¡team ¡ v ¡ ¡provide ¡in-­‑service ¡training ¡ v ¡ ¡ensure ¡availability ¡of ¡equipment, ¡stock ¡ v ¡ ¡distribute ¡informaEon ¡sheets ¡

9 ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡A. ¡ ¡INSERTION ¡CHECKLISTS ¡ v adopt ¡a ¡change ¡methodology: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡IHI ¡model ¡for ¡improvement ¡ ¡ ¡ ¡ v ¡ ¡ ¡use ¡ ¡PDSA-­‑cycles ¡to ¡design, ¡update, ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡improve ¡documents ¡and ¡protocols ¡

¡Individual ¡ Control ¡

 = Yes  = No NA = Not Applicable

Doctor: ¡ ¡ ¡ ¡▪ ¡ ¡ ¡Hand ¡hygiene ¡as ¡per ¡protocol ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡▪ ¡ ¡ ¡Cap, ¡mask, ¡sterile ¡gown ¡and ¡gloves ¡ PaEent ¡covered ¡with ¡large ¡drape ¡ Skin ¡prepped ¡with ¡Chlorhexidine ¡0.5% ¡in ¡70% ¡isopropyl ¡ alcohol ¡ ▪ ¡Applied ¡generously, ¡rubbed ¡for ¡30 ¡seconds ¡ ▪ ¡Allowed ¡skin ¡to ¡dry ¡– ¡2 ¡minutes ¡

NOTE! ¡

¡ ¡THIS ¡PROCEDURE ¡MUST ¡BE ¡STOPPED ¡ON ¡ANY ¡VIOLATION ¡OF ¡THE ¡PROTOCOL ¡

10 ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡B. ¡ ¡ ¡MAINTENANCE ¡CHECKLISTS ¡ ¡ ¡ ¡

Individual ¡ Control ¡

All ¡paEents ¡ with ¡lines ¡

• n ¡this ¡day ¡

Need ¡for ¡line? ¡ Site ¡normal? ¡ Only ¡2 ¡ports? ¡ Dressing ¡? ¡ Lines ¡changed? ¡

11 ¡

• C. ¡ ¡SAFETY ¡CROSS ¡

A ¡= ¡Coloured ¡in ¡every ¡calendar ¡day ¡ B ¡= ¡RetrospecEvely ¡coloured ¡in ¡on ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡date ¡CLABSI ¡cultured ¡ ¡ C ¡= ¡Colours ¡to ¡use ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

DEFINITION ¡CLABSI ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(CDC/BCA ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡guidelines) ¡ ¡

12 ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡D. ¡ ¡ ¡ ¡STATISTICS ¡BOOK ¡

1 5 BABY A NEC DVL 1/10 8/10 5 2

R hand 1 1

2 6 BABY B HIE UVC 2/10 To G1 with 3

line 5/10 2

2 3 6 BABY B HIE UAC 2/10 4/10 2

• 3

10

14/4/13 2

3

DATE LAST CLABSI 14.4.’13

LINE DAYS NEW PT NEW LINE Month ……………..’13 Diagnosis Date/Type CLABSI Weeks of month Nr Position/Type line Date line removed Room Sticker Date line inserted Date transferred 1-6 7-13 UVC 2/10 ¡ UAC 2/10 ¡

Totals ¡from ¡9 ¡August ¡2012 ¡up ¡to: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡30/9/13 ¡ ¡ ¡1-­‑6/10/13 ¡ ¡ ¡ ¡6/10/13 ¡ ¡ ¡ ¡ Line ¡days ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡1 ¡837 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡29 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡1 ¡866 ¡ New ¡paEents ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡299 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡6 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡305 ¡ New ¡lines ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡356 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡8 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡364 ¡ CLABSIs ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡8 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡8 ¡ Days ¡since ¡last ¡CLABSI: ¡ ¡ ¡169 ¡days ¡ CLABSI ¡Rate: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡4,35/1 ¡000 ¡line ¡days ¡

13 ¡

Weekly and Monthly Feedback

¡ ¡ ¡ ¡ ¡to ¡management, ¡neonatologists, ¡IPC, ¡stakeholders, ¡all ¡staff ¡ ¡

¡ ¡ ¡data ¡

 ¡ ¡problems ¡ ¡  ¡ ¡plans  ¡ ¡changes  ¡ ¡acEviEes  ¡ ¡comments ¡  ¡ ¡compliance ¡  compleEon ¡ documents ¡ ¡ ¡ ¡elements ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡bundles ¡ ¡

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Results on the 31st of July 2013

• ¡ ¡303 ¡lines ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡● ¡ ¡265 ¡paEents ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡● ¡ ¡ ¡1 ¡633 ¡line ¡days ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡● ¡ ¡ ¡8 ¡CLABSIs ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡4,9 ¡CLABSIs/1 ¡000 ¡line ¡days! ¡

¡ ¡ ¡What ¡about ¡‹4 ¡CLABSIs/1 ¡000 ¡line ¡days ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡for ¡our ¡second ¡year? ¡

15 ¡

Results – up to 30/9/2013 CLABSIs ¡since ¡9 ¡Aug. ¡‘12 ¡ ¡ ¡

Klebsiella ¡ Enterobacter ¡ MRSA ¡ Acinetobacter ¡

¡ ¡ ¡1 ¡ ¡ ¡= ¡ ¡10 ¡Oct. ¡‘12 ¡

¡ ¡ ¡ ¡2 ¡ ¡ ¡= ¡ ¡ ¡23 ¡Dec. ¡‘12 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡3 ¡ ¡ ¡= ¡ ¡ ¡24 ¡Feb. ¡‘13 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡4 ¡ ¡ ¡= ¡ ¡ ¡17 ¡March ¡‘13 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡5 ¡ ¡ ¡= ¡ ¡ ¡31 ¡March ¡‘13 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡6,7,8 ¡ ¡ ¡= ¡ ¡ ¡12,13,14 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡April ¡‘13 ¡

16 ¡

Lessons learnt

J Resistance ¡to ¡change, ¡ ¡ ¡ ¡communicaEon ¡issues, ¡ ¡non-­‑ compliance ¡compleEon ¡of ¡documents ¡ J ¡Transparency, ¡ ¡commitment, ¡ ¡teamwork, ¡ ¡involvement ¡of ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡NICU ¡management ¡, ¡ ¡and ¡

¡ ¡

J ¡concern, ¡love ¡for ¡neonates ¡ ¡-­‑ ¡ ¡ensured ¡ ¡and ¡will ¡ensure ¡ success ¡ J ¡have ¡to ¡look ¡into ¡Why ¡SEll ¡CLABSI’s ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑ ¡ ¡root ¡cause ¡analysis ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑ ¡ ¡peripheral ¡A-­‑lines? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡-­‑ ¡ ¡be0er ¡hand ¡hygiene? ¡

¡ ¡

J ¡organisms ¡more ¡resistant, ¡ ¡? ¡new ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡anEbioEcs ¡ ¡-­‑ ¡ ¡answer: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡PrevenEon ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Share ¡success ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

♥ ¡ ¡