The Coagulation Conundrum: Perioperative Management and - - PowerPoint PPT Presentation

The ¡Coagulation ¡Conundrum: ¡

Perioperative ¡Management ¡and ¡ Anticoagulation ¡Medications ¡

Connie ¡Lore)e, ¡PhD, ¡CRNA, ¡APRN ¡ Northeastern ¡University ¡ Boston, ¡MA ¡

Conundrum ¡

• Increased ¡awareness ¡of ¡DVT ¡
• Increased ¡prophylaxis ¡
• Increased ¡use ¡of ¡anDcoagulants ¡
• Increased ¡surgical ¡paDents ¡with ¡anDcoagulants ¡
• QuesDons ¡
• Suspend ¡anDthromboDc ¡therapy? ¡
• Bridging ¡anDcoagulaDon ¡therapy? ¡
• ReiniDaDng ¡of ¡thromboDc ¡therapy? ¡

Decisions? ¡

• Low-­‑risk ¡procedure ¡(bleeding) ¡– ¡High-­‑risk ¡paDent ¡

(thromboembolic ¡event) ¡

• High-­‑risk ¡procedure ¡– ¡Low-­‑risk ¡paDent ¡
• High-­‑risk ¡procedure ¡-­‑ ¡Moderate-­‑to-­‑high ¡risk ¡thromboembolic ¡

event ¡

• ElecDve ¡v. ¡Emergency ¡
• CommunicaDon! ¡
• Primary ¡provider ¡prescriber ¡and ¡proceduralist ¡

Assessment ¡of ¡Thrombotic ¡Risk ¡

• Atrial ¡FibrillaDon ¡

CHADS2 ¡Score ¡or ¡Assessment ¡ Risk ¡of ¡Stroke ¡ Stroke ¡rate ¡per ¡100 ¡ pa8ent-­‑yr. ¡ Score ¡of ¡ ¡0, ¡1, ¡or ¡2 ¡ Low ¡ 1.9 ¡– ¡4.0 ¡ Score ¡ ¡3 ¡or ¡4 ¡ Moderate ¡ 5.9 ¡– ¡8.5 ¡ Score ¡ ¡5 ¡or ¡6 ¡ Stroke ¡or ¡TIA ¡in ¡previous ¡4 ¡ months ¡ Severe ¡valvular ¡heart ¡disease ¡ High ¡ 12.5 ¡– ¡18.2 ¡

Assessment ¡of ¡Thrombotic ¡Risk ¡

• Mechanical ¡Heart ¡Valve ¡
• Low ¡annual ¡risk ¡
• Bileaflet ¡aorDc-­‑valve ¡prosthesis ¡without ¡atrial ¡fibrillaDon, ¡prior ¡stroke ¡
• r ¡thromboembolic ¡event, ¡or ¡known ¡intracardiac ¡thrombus ¡
• Moderate ¡annual ¡risk ¡
• Bileaflet ¡aorDc-­‑valve ¡prosthesis ¡and ¡atrial ¡fibrillaDon ¡
• High ¡annual ¡risk ¡
• Any ¡mitral-­‑valve ¡prosthesis,any ¡caged-­‑ball ¡or ¡DlDng-­‑disk ¡aorDc-­‑valve ¡

prosthesis, ¡mulDple ¡mechanical ¡heart ¡valves, ¡or ¡stroke, ¡TIA, ¡or ¡ cardioembolic ¡event ¡

Assessment ¡of ¡Thrombotic ¡Risk ¡

• Venous ¡Thromboembolism ¡
• Low ¡annual ¡risk ¡
• Venous ¡thromboembolism ¡>12 ¡mo ¡previously ¡andno ¡other ¡risk ¡

factor ¡(e.g., ¡provoked ¡and ¡transient) ¡

• Moderate ¡annual ¡risk ¡
• Venous ¡thromboembolism ¡within ¡previous ¡3–12 ¡months, ¡non-­‑

severe ¡thrombophilia†, ¡or ¡recurrent ¡venous ¡thromboembolism ¡

• High ¡annual ¡risk ¡
• Venous ¡thromboembolism ¡within ¡previous ¡3 ¡months, ¡severe ¡

thrombophilia,‡ ¡unprovoked ¡venous ¡thromboembolism, ¡or ¡acDve ¡ cancer ¡(cancer ¡diagnosed ¡≤6 ¡months ¡or ¡paDent ¡undergoing ¡ cancer ¡therapy) ¡

Assessment ¡of ¡Thrombotic ¡Risk ¡

• Cancer ¡
• Cancer ¡specific ¡prothromboDc ¡acDvity ¡
• Hormonal ¡therapy ¡
• Angiogenesis ¡inhibitors ¡
• Radiotherapy ¡
• Indwelling ¡ventral ¡venous ¡catheters ¡
• Increased ¡risk ¡of ¡bleeding ¡
• Thromboembolic ¡prophylaxis ¡
• Chemotherapy-­‑related ¡hepaDc ¡and ¡renal ¡dysfuncDon ¡and ¡

thrombocytopenia ¡

• Tumor ¡friability ¡ ¡

Assessment ¡of ¡Thrombotic ¡Risk ¡

• Coronary ¡Stents ¡
• Dual ¡anDplatelet ¡therapy ¡
• DisconDnuaDon ¡– ¡Stent ¡thrombosis ¡= ¡MI ¡= ¡mortality ¡50% ¡
• Bare-­‑metal ¡stent ¡
• Highest ¡within ¡6 ¡weeks ¡afer ¡placement ¡
• AnDplatelet ¡therapy ¡– ¡1 ¡month ¡
• Drug-­‑eluDng ¡stents ¡
• Highest ¡within ¡3 ¡to ¡6 ¡months ¡afer ¡placement ¡
• AnDplatelet ¡therapy ¡– ¡1 ¡year ¡
• Acute ¡coronary ¡syndrome ¡
• Dual ¡anDplatelet ¡therapy ¡ ¡
• Up ¡to ¡12 ¡months ¡bare-­‑metal ¡stents ¡
• At ¡least ¡12 ¡months ¡drug-­‑eluDng ¡stents ¡

Assessment ¡of ¡Periprocedural ¡ Bleeding ¡Risk ¡

• Type ¡of ¡procedure ¡
• AddiDonal ¡risk ¡factors ¡
• Residual ¡effects ¡of ¡anDthromboDc ¡agents ¡
• Cancer ¡and ¡chemotherapy ¡
• History ¡of ¡bleeding ¡
• ReiniDaDng ¡anDthromboDc ¡therapy ¡within ¡24 ¡hours ¡of ¡procedure ¡

Procedure ¡ Low ¡risk ¡bleeding ¡ < ¡1.5% ¡chance ¡ High ¡risk ¡bleeding ¡ > ¡1.5% ¡chance ¡or ¡vulnerable ¡area ¡ Anesthesia ¡ Endotracheal ¡intubaDon ¡ Spinal ¡or ¡Epidural ¡ ¡ Cardiac ¡Surgery ¡ None ¡ All ¡ Cardiology ¡ DiagnosDc ¡Coronary ¡ Angiography ¡ Pacemaker ¡or ¡ICD ¡-­‑ ¡Coronary ¡ intervenDon ¡-­‑ ¡EP ¡study ¡or ¡AblaDon ¡ Dental ¡ Tooth ¡extracDon ¡or ¡ EndodonDcs ¡ ReconstrucDve ¡procedures ¡ Dermatology ¡ Miner ¡skin ¡procedures ¡ Major ¡(wide ¡excision) ¡ GI ¡ EGD ¡-­‑ ¡ cholangiopancreatography ¡ without ¡sphincterotomy ¡– ¡ cold ¡snare ¡polyps ¡ Large ¡polypectomy ¡-­‑ ¡Endoscopic ¡ mucosal ¡and ¡submucosal ¡dissecDon ¡-­‑ ¡ Biliary ¡or ¡pancreaDc ¡sphincterotomy ¡-­‑ ¡ Percutaneous ¡endoscopic ¡gastrostomy ¡

• ­‑ ¡Endoscopic ¡ultrasound ¡with ¡fine-­‑

needle ¡aspiraDon ¡or ¡needle ¡biopsy ¡-­‑ ¡ CoagulaDon ¡or ¡ablaDon ¡of ¡tumors, ¡ vascular ¡lesions ¡-­‑ ¡Percutaneous ¡liver ¡ biopsy ¡-­‑ ¡Variceal ¡band ¡ligaDon3 ¡ (controversial) ¡

Procedure ¡ Low ¡risk ¡bleeding ¡ < ¡1.5% ¡chance ¡ ¡ High ¡risk ¡bleeding ¡ > ¡1.5% ¡chance ¡or ¡vulnerable ¡area ¡ General ¡ Surgery ¡ Suture ¡of ¡superficial ¡wound ¡ Major ¡Dssue ¡injury ¡ Vascular ¡organs ¡(spleen, ¡liver, ¡ kidney) ¡– ¡Bowel ¡resecDon ¡– ¡ laparoscopy ¡ Gynecological ¡ surgery ¡ DiagnosDc ¡colposcopy, ¡ hysteroscopy ¡-­‑ ¡DilaDon ¡and ¡ cure)age, ¡endometrial ¡biopsy ¡-­‑ ¡ InserDon ¡of ¡IUD ¡ Laparoscopic ¡surgery ¡-­‑ ¡Bilateral ¡ tubal ¡ligaDon ¡-­‑ ¡Hysterectomy ¡ IntervenDonal ¡ Radiology ¡ Simple ¡catheter ¡exchange ¡in ¡well-­‑ formed, ¡nonvascular ¡tracts ¡(e.g., ¡ gastrostomy, ¡nephrostomy) ¡ Thoracentesis ¡– ¡Paracentesis ¡-­‑ ¡ AspiraDon ¡of ¡abdominal ¡or ¡pelvic ¡ abscesses, ¡placement ¡of ¡-­‑ ¡small-­‑ caliber ¡drains ¡-­‑ ¡Peripheral ¡catheter ¡ placement, ¡non-­‑tunneled ¡catheter ¡ – ¡IVC ¡filter ¡placement ¡-­‑ ¡Temporary ¡ dialysis ¡catheter ¡placement ¡ Percutaneous ¡transhepaDc ¡ cholangiography ¡or ¡ Nephrostomy ¡-­‑ ¡Percutaneous ¡ drainage ¡of ¡liver ¡abscess ¡or ¡ gallbladder ¡-­‑ ¡Chest ¡tube ¡ placement ¡ Aggressive ¡manipulaDon ¡of ¡drains ¡

• r ¡dilaDon ¡of ¡tracts ¡-­‑ ¡Biopsy ¡of ¡
• rgans ¡-­‑ ¡Hickman ¡and ¡tunneled ¡

dialysis ¡catheter ¡placement ¡

Procedures ¡ Low ¡risk ¡bleeding ¡ < ¡1.5% ¡chance ¡ ¡ High ¡risk ¡bleeding ¡ > ¡1.5% ¡chance ¡or ¡vulnerable ¡ area ¡ Intravascular ¡ procedures ¡ Venous ¡access ¡ Arterial ¡puncture ¡ Transvenous ¡ablaDon ¡ Neurology ¡ None ¡ Lumbar ¡puncture ¡-­‑ ¡Myelography ¡ Needle ¡electromyography ¡ (controversial) ¡ Neurosurgery ¡ None ¡ Intracranial, ¡spinal ¡surgery ¡ Ophthalmology ¡ Cataract ¡surgery ¡ Intraocular ¡injecDons ¡ (Avoid ¡retrobulbar ¡anesthesia ¡

• ­‑ ¡controversial) ¡

Periorbital ¡surgery ¡ VitreoreDnal ¡surgery ¡ Orthopedic ¡surgery ¡ Arthrocentesis ¡ Joint ¡replacement ¡– ¡Arthroscopy ¡ Otolaryngologic ¡ surgery ¡ DiagnosDc ¡fiberopDc ¡ laryngoscopy ¡or ¡ nasopharyngoscopy, ¡sinus ¡ endoscopy ¡-­‑ ¡Fine-­‑needle ¡ aspiraDon ¡-­‑ ¡Vocal ¡cord ¡ injecDon ¡ Any ¡sinus ¡surgery ¡-­‑ ¡Biopsy ¡or ¡ removal ¡of ¡nasal ¡polyps ¡ Thyroidectomy ¡-­‑ ¡ParoDdectomy ¡ Septoplasty ¡-­‑ ¡Turbinate ¡cautery ¡

Procedure ¡ Low ¡risk ¡bleeding ¡ < ¡1.5% ¡chance ¡ High ¡risk ¡bleeding ¡ > ¡1.5% ¡chance ¡or ¡vulnerable ¡ area ¡ PlasDc ¡surgery ¡ InjecDon ¡therapy ¡ ReconstrucDon ¡ Pulmonary ¡ DiagnosDc ¡bronchoscopy ¡with ¡

• r ¡without ¡bronchioalveolar ¡

Lavage ¡Endobronchial ¡fine-­‑ needle ¡aspirate ¡(controversial) ¡ Airway ¡stent ¡placement ¡ (controversial) ¡ Tumor ¡ablaDon ¡(laser) ¡ Transbronchial ¡biopsy ¡ Stricture ¡dilaDon ¡ Urology ¡ Circumcision ¡ Cystoscopy ¡without ¡biopsy ¡ Extracorporeal ¡shock-­‑wave ¡ lithotripsy ¡ TURP ¡– ¡TURB ¡-­‑ ¡Tumor ¡ablaDon ¡ Kidney ¡biopsy ¡ Vascular ¡surgery ¡ None ¡ CaroDd ¡endarterectomy ¡ Open ¡or ¡endovascular ¡ aneurysm ¡repair ¡ Vascular ¡bypass ¡grafing ¡

Bridging ¡Anticoagulation ¡Therapy ¡

• Minimize ¡risk ¡of ¡thromboembolism ¡in ¡high ¡risk ¡paDents ¡
• Minimize ¡risk ¡of ¡bleeding ¡afer ¡high-­‑risk ¡procedures ¡
• Bridging ¡ ¡
• DuraDon ¡of ¡acDon ¡of ¡anDcoagulant ¡
• PotenDal ¡for ¡reversing ¡anDcoagulaDon ¡
• Warfarin ¡
• D/C ¡– ¡INR ¡< ¡therapeuDc ¡range ¡– ¡heparin ¡(unfracDonated ¡or ¡SC ¡-­‑ ¡

LMW) ¡3-­‑5 ¡days ¡– ¡D/C ¡before ¡procedure ¡– ¡reiniDated ¡48 ¡hours ¡afer ¡

Bridging ¡Anticoagulation ¡Therapy ¡

• DoukeDs ¡2012 ¡-­‑ ¡8-­‑10 ¡days ¡warfarin ¡interrupDon ¡
• Thrombosis ¡rate ¡ ¡
• 0.1 ¡– ¡0.4% ¡mechanical ¡valve ¡
• < ¡0.1-­‑0.2% ¡atrial ¡fibrillaDon ¡
• Wysokinski ¡et. ¡al., ¡2012 ¡
• Thrombosis ¡with ¡and ¡without ¡bridging ¡
• 1.2% ¡mechanical ¡heart ¡valve ¡
• 0.9% ¡atrial ¡fibrillaDon ¡
• 1.8% ¡venous ¡thromboembolism ¡
• Major ¡bleeding ¡with ¡and ¡without ¡bridging ¡
• 2.7% ¡mechanical ¡heart ¡valve ¡
• 2.0% ¡atrial ¡fibrillaDon ¡
• 1.9 ¡% ¡venous ¡thromboembolism ¡
• Siegal ¡et. ¡al., ¡2012 ¡
• Increased ¡major ¡bleeding ¡without ¡decreasing ¡thromboembolic ¡events ¡
• Birnie ¡et. ¡al., ¡2013 ¡
• Pocket ¡hematoma ¡in ¡heparin ¡bridging ¡groups ¡(16%) ¡
• Warfarin ¡group ¡(3.5%) ¡
• No ¡major ¡surgical ¡or ¡thromboembolic ¡events ¡ ¡

BRIDGE ¡Study ¡InvesDgators ¡ 2012 ¡

Approach ¡to ¡Bridging ¡Therapy ¡

Condi8on ¡ Bridging ¡Required ¡ No ¡Bridging ¡ ¡ Comments ¡ Mechanical ¡ heart ¡valve ¡ MV ¡replacement, ¡two ¡

• r ¡more ¡mechanical ¡

valves, ¡non-­‑bileaflet ¡ AV ¡replacement, ¡

• r ¡AV ¡replacement ¡

with ¡

• ther ¡risk ¡factors ¡

AV ¡replacement, ¡ bileaflet ¡ prosthesis, ¡and ¡no ¡ addiDonal ¡ risk ¡factors ¡ Other ¡risk ¡factors ¡ include ¡prior ¡stroke, ¡ TIA, ¡intracardiac ¡ thrombus, ¡or ¡ cardioembolic ¡event ¡ Non-­‑valvular ¡ atrial ¡ fibrillaDon ¡ Prior ¡stroke ¡or ¡ embolic ¡event, ¡ cardiac ¡ thrombus, ¡or ¡CHADS2 ¡ score ¡of ¡≥4 ¡ No ¡prior ¡stroke ¡or ¡ embolic ¡event, ¡ absence ¡of ¡cardiac ¡ thrombus, ¡or ¡CHADS2 ¡ score ¡of ¡<4 ¡ Prior ¡stroke, ¡TIA, ¡ intracardiac ¡ thrombus, ¡or ¡ cardioembolic ¡ event ¡increases ¡risk ¡

Approach ¡to ¡Bridging ¡Therapy ¡

Condi8on ¡ Bridging ¡Required ¡ No ¡Bridging ¡ Comments ¡ Venous ¡ thrombo-­‑ embolism ¡ ¡ Venous ¡ thromboembolism ¡ within ¡previous ¡3 ¡ mo ¡or ¡severe ¡ thrombophilia ¡ ¡ Venous ¡ thromboembolism ¡ >3mo ¡ previously ¡or ¡no ¡ addiDonal ¡risk ¡ factors ¡(e.g., ¡acDve ¡ cancer ¡and ¡ non-­‑severe ¡ thrombophilia) ¡ Consider ¡inferior ¡vena ¡ cava ¡filter ¡if ¡venous ¡ thromboembolism ¡

• ccurred ¡<1 ¡mo ¡

previously, ¡if ¡urgent ¡or ¡ emergency ¡surgery ¡is ¡ required, ¡or ¡if ¡there ¡is ¡a ¡ contraindicaDon ¡to ¡ anDcoagulaDon ¡therapy ¡ ¡

Approach ¡to ¡Bridging ¡

• Stop ¡Warfarin ¡5 ¡days ¡before ¡high-­‑risk ¡procedure ¡
• INR ¡< ¡therapeuDc ¡range ¡– ¡LMWH ¡ ¡
• Mechanical ¡heart ¡valve ¡or ¡AF ¡ ¡
• Enoxaparin ¡1 ¡mg/kg ¡q12 ¡hr. ¡ ¡
• Dalteparin ¡100 ¡IU/kg ¡q12 ¡hr. ¡
• Venous ¡thromboembolism ¡
• Enoxaparin ¡1.5 ¡mg/kg ¡qd ¡
• Dalteparin ¡200 ¡IU/kg ¡qd ¡

Baron, ¡Kamath, ¡& ¡McBane, ¡2013 ¡

Approach ¡to ¡Bridging ¡

• INR ¡morning ¡of ¡procedure ¡
• Restart ¡warfarin ¡immediately ¡afer ¡procedure ¡(if ¡hemostasis ¡is ¡

secured) ¡

• ReinsDtute ¡SC ¡LMWH ¡or ¡IV ¡unfracDonated ¡heparin ¡(without ¡

bolus) ¡48 ¡hours ¡afer ¡procedure ¡if ¡no ¡bleeding ¡has ¡occurred ¡

• D/C ¡heparin ¡when ¡INR ¡is ¡therapeuDc ¡(5 ¡days) ¡

Agent ¡ Route ¡ Mechanism ¡of ¡Ac8on ¡ Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡ Dose ¡and ¡Procedure ¡ Warfarin ¡(Coumadin, ¡ Bristol-­‑ ¡ Myers ¡Squibb) ¡ Oral ¡ InhibiDon ¡of ¡vitamin ¡K– dependent ¡factors ¡II, ¡VII, ¡ IX, ¡and ¡X ¡and ¡proteins ¡ C ¡and ¡S ¡ 1–8 ¡days, ¡depending ¡on ¡ INR ¡and ¡pt. ¡ ¡ characterisDcs; ¡INR ¡ decreases ¡to ¡≤1.5 ¡ in ¡approximately ¡93% ¡of ¡ paDents ¡within ¡5 ¡days ¡ Approved ¡IndicaDons ¡ Lab ¡ Reversal ¡Agents ¡ Comments ¡ PrevenDon ¡and ¡Tx ¡of ¡ venous ¡thrombosis, ¡PE, ¡ thromboembolic ¡ complicaDons ¡of ¡AF ¡or ¡ cardiac-­‑valve ¡ replacement, ¡& ¡ prevenDon ¡of ¡recurrent ¡ MI ¡& ¡associated ¡ thromboembolic ¡events ¡ INR ¡ Oral ¡or ¡intravenous ¡ vitamin ¡K, ¡with ¡or ¡ without ¡fresh-­‑frozen ¡ plasma; ¡4-­‑factor ¡PCCs ¡ preferred ¡over ¡3 ¡factor ¡ PCCs ¡ Reversal ¡with ¡PCCs ¡ requires ¡lower ¡volume ¡ than ¡fresh-­‑frozen ¡ plasma ¡but ¡is ¡more ¡ expensive ¡

Reversing ¡Warfarin ¡

• When ¡INR ¡is ¡not ¡supratherapeuDc ¡– ¡Vitamin ¡K ¡– ¡reversal ¡24 ¡– ¡48 ¡
• hrs. ¡
• Reversal ¡occurs ¡within ¡the ¡first ¡few ¡hours ¡afer ¡infusion ¡of ¡

vitamin ¡K ¡and ¡FFP ¡

• Clinical ¡problems ¡with ¡reversal ¡
• High ¡dose ¡vitamin ¡K ¡will ¡delay ¡response ¡to ¡reinsDtuted ¡warfarin ¡

therapy ¡

• FFP ¡may ¡lead ¡to ¡volume ¡overload ¡in ¡advanced ¡cardiac ¡or ¡kidney ¡

disease ¡

• PCC ¡are ¡preferred ¡of ¡bleeding ¡related ¡to ¡vitamin ¡K ¡antagonist ¡
• treatment. ¡ ¡

Agent ¡ Route ¡ ¡ Mechanism ¡of ¡Ac8on ¡ Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡ Dose ¡and ¡Procedure ¡ UnfracDonated ¡heparin ¡ IV ¡or ¡SC ¡ AnDthrombin ¡ acDvaDon ¡(inhibiDon ¡

• f ¡factors ¡IIa, ¡IXa, ¡Xa, ¡

Xia,and ¡XIIa) ¡ Intravenous, ¡2–6 ¡hr, ¡ depending ¡on ¡dose; ¡ subcutaneous, ¡12–24 ¡ hr, ¡depending ¡on ¡dose ¡ Approved ¡IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡Agents ¡ Comments ¡ PrevenDon ¡and ¡Tx ¡of ¡ arterial ¡embolism, ¡ venous ¡thrombosis ¡& ¡ extension, ¡and ¡Tx ¡of ¡AF ¡ with ¡embolizaDon, ¡ among ¡other ¡ indicaDons ¡ aPTT ¡ Protamine ¡sulfate ¡

Agent ¡ Route ¡ Mechanism ¡of ¡Ac8on ¡ Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡ Dose ¡and ¡Procedure ¡ LMWH ¡ ¡(enoxaparin ¡ [Lovenox, ¡Sanofi ¡ AvenDs] ¡and ¡ dalteparin ¡ [Fragmin, ¡Eisai]) ¡ SC ¡ AnDthrombin ¡acDvaDon ¡ (inhibiDon ¡of ¡factor ¡Xa ¡ and, ¡to ¡a ¡lesser ¡extent, ¡ factor ¡IIa) ¡ 24 ¡hr ¡ Approved ¡IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡Agents ¡ Comment ¡ PrevenDon ¡and ¡TX ¡of ¡ DVT ¡and ¡prevenDon ¡

• f ¡ischemic ¡

complicaDons ¡

• f ¡unstable ¡angina ¡

and ¡non–Q-­‑wave ¡MI ¡ None, ¡except ¡ anD–factor ¡ Xa ¡anDbody ¡ levels ¡in ¡ selected ¡ paDents ¡ Protamine ¡sulfate ¡(only ¡ parDally ¡reverses ¡ anDcoagulaDon) ¡ EliminaDon ¡is ¡impaired ¡ in ¡paDents ¡with ¡ stage ¡IV ¡or ¡V ¡chronic ¡ kidney ¡disease ¡

Agent ¡ Route ¡ Mechanism ¡of ¡ Ac8on ¡ Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡ Dose ¡and ¡Procedure ¡ Fondaparinux ¡ (Arixtra, ¡ GlaxoSmithKline) ¡ SC ¡ AnDthrombin ¡ acDvaDon ¡(factor ¡ Xa ¡inhibitor) ¡ 36–48 ¡hr ¡ Approved ¡IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡Agents ¡ Comments ¡ Prophylaxis ¡for ¡DVT ¡ & ¡PE ¡in ¡paDents ¡ undergoing ¡repair ¡of ¡ hip ¡fracture, ¡hip ¡ replacement, ¡knee ¡ replacement, ¡or ¡ abdominal ¡surgery; ¡ ¡ TX ¡of ¡acute ¡DVT ¡& ¡ ¡

• f ¡acute ¡PE ¡when ¡

administered ¡ with ¡warfarin ¡ None, ¡but ¡ consider ¡ fondaparinux-­‑ specific ¡ anD-­‑Xa ¡assays ¡ None, ¡but ¡consider ¡ recombinant ¡ factor ¡VIIa ¡only ¡in ¡ high-­‑risk ¡paDents ¡ with ¡major ¡ bleeding ¡ EliminaDon ¡is ¡ impaired ¡in ¡paDents ¡ with ¡stage ¡IV ¡or ¡V ¡ chronic ¡kidney ¡ disease ¡

Agent ¡ Route ¡ ¡ Mechanism ¡of ¡Ac8on ¡ Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡ Dose ¡and ¡Procedure ¡ Dabigatran ¡ (Pradaxa, ¡ Boehringer ¡ Ingelheim) ¡ Oral ¡ Direct ¡thrombin ¡inhibitor ¡ 1 ¡or ¡2 ¡days ¡with ¡ creaDnine ¡clearance ¡rate ¡

• f ¡≥50 ¡ml/min; ¡3–5 ¡days ¡

with ¡creaDnine ¡ clearance ¡rate ¡of ¡<50 ¡ ml/min ¡ Approved ¡ IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡Agents ¡ Comments ¡ Prophylaxis ¡for ¡ thromboembolic ¡ complicaDons ¡

• f ¡non-­‑valvular ¡

AF ¡ aPTT ¡or ¡ thrombin ¡Dme ¡ can ¡be ¡used ¡to ¡ rule ¡out ¡ substanDal ¡ residual ¡effect ¡ None, ¡but ¡consider ¡ factor ¡VIII ¡inhibitor ¡or ¡ recombinant ¡acDvated ¡ factor ¡VIIa, ¡and ¡ hemodialysis ¡ Consider ¡withholding ¡for ¡ longer ¡period ¡before ¡ high-­‑risk ¡bleeding ¡ procedures ¡

Agent ¡ Route ¡ ¡ Mechanism ¡

• f ¡Ac8on ¡

Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡Dose ¡ and ¡Procedure ¡ Rivaroxaban ¡(Xarelto, ¡ Bayer ¡ HealthCare) ¡ Oral ¡ Direct ¡factor ¡ Xa ¡inhibitor ¡ ≥1 ¡day ¡when ¡renal ¡funcDon ¡ is ¡normal; ¡2 ¡days ¡with ¡ creaDnine ¡clearance ¡rate ¡of ¡ 60–90 ¡ml/min; ¡3 ¡days ¡with ¡ creaDnine ¡clearance ¡rate ¡of ¡ 30–59 ¡ml/min; ¡and ¡4 ¡days ¡ with ¡creaDnine ¡clearance ¡ rate ¡of ¡15–29 ¡ml/min ¡ Approved ¡IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡ Agents ¡ Comments ¡ Prophylaxis ¡for ¡DVT ¡& ¡PE ¡ in ¡pts ¡undergoing ¡ hip ¡or ¡knee ¡replacement, ¡ prophylaxis ¡for ¡ stroke ¡in ¡paDents ¡with ¡ non-­‑valvular ¡AF, ¡& ¡ immediate ¡treatment ¡of ¡ venous ¡thromboembolism ¡ PT ¡or ¡anD– ¡ factor ¡Xa ¡ anDbody ¡ None, ¡but ¡ consider ¡ PCCs ¡ Consider ¡withholding ¡for ¡ longer ¡period ¡before ¡ high-­‑risk ¡bleeding ¡ procedures ¡

Agent ¡ Route ¡ Mechanism ¡of ¡ Ac8on ¡ Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡ Dose ¡and ¡Procedure ¡ Apixaban ¡ (Eliquis, ¡Bristol-­‑ Myers ¡ Squibb) ¡ Oral ¡ Direct ¡factor ¡Xa ¡ inhibitor ¡ 1 ¡or ¡2 ¡days ¡with ¡ creaDnine ¡clearance ¡rate ¡

• f ¡>60 ¡ml/min; ¡3 ¡days ¡

with ¡creaDnine ¡clearance ¡ rate ¡of ¡50–59 ¡ml/min; ¡ and ¡5 ¡days ¡with ¡ creaDnine ¡clearance ¡rate ¡

• f ¡<30–49 ¡ml/min ¡

Approved ¡ IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡Agents ¡ Comments ¡ Prophylaxis ¡for ¡ thromboembolic ¡ complicaDons ¡

• f ¡non-­‑valvular ¡

atrial ¡fibrillaDon ¡ AnD–Xa ¡anDbody; ¡ normal ¡level ¡may ¡ rule ¡out ¡clinically ¡ relevant ¡residual ¡ anDcoagulant ¡ effect ¡ AnD–Xa ¡anDbody; ¡ normal ¡level ¡may ¡ rule ¡out ¡clinically ¡ relevant ¡residual ¡ anDcoagulant ¡effect ¡

Agent ¡ Route ¡ ¡ Mechanism ¡

• f ¡Ac8on ¡

Recommended ¡ Time ¡Interval ¡ between ¡Last ¡Dose ¡ and ¡Procedure ¡ Desirudin ¡(Iprivask, ¡Canyon ¡ PharmaceuDcals) ¡ SC ¡ Direct ¡ thrombin ¡ inhibitor ¡ 2 ¡hr ¡ Approved ¡IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡ Agents ¡ Comments ¡ Prophylaxis ¡for ¡deep-­‑vein ¡ thrombosis ¡and ¡pulmonary ¡ embolism ¡in ¡paDents ¡ undergoing ¡ elecDve ¡hip ¡replacement ¡ aPTT, ¡thrombin ¡ Dme ¡ None ¡

Agent ¡ Route ¡of ¡ Administra8on ¡ Mechanism ¡of ¡ Ac8on ¡ Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡ Dose ¡and ¡Procedure ¡ Aspirin ¡ Oral ¡ Cyclooxygenase ¡ inhibitor ¡ 7–10 ¡days ¡ Approved ¡ IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡Agents ¡ Comments ¡ Not ¡FDA-­‑approved; ¡ used ¡for ¡platelet ¡ inhibiDon ¡in ¡ mulDple ¡condiDons ¡ None, ¡but ¡ consider ¡platelet ¡ funcDon ¡ tesDng ¡ Platelet ¡transfusion ¡ Platelet ¡turnover ¡for ¡ repleDon ¡

Agent ¡ Route ¡ Mechanism ¡of ¡ Ac8on ¡ Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡ Dose ¡and ¡Procedure ¡ Aspirin ¡and ¡ dipyridamole ¡ (Aggrenox, ¡ Boehringer ¡ Ingelheim) ¡ Oral ¡ Phosphodiesteras e ¡inhibitor ¡ 7–10 ¡days ¡ Approved ¡ IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡Agents ¡ Comments ¡ Secondary ¡ prophylaxis ¡for ¡ ischemic ¡stroke ¡ None, ¡but ¡consider ¡ platelet ¡funcDon ¡ tesDng ¡ Platelet ¡ transfusion ¡

Agent ¡ Route ¡of ¡ Administra8on ¡ Mechanism ¡of ¡Ac8on ¡ Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡ Dose ¡and ¡Procedure ¡ Cilostazol ¡ (Pletal, ¡Otsuka ¡ PharmaceuDcal) ¡ Oral ¡ Cilostazol ¡(Pletal, ¡ Otsuka ¡ PharmaceuDcal) ¡ 2 ¡days ¡ Approved ¡ IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡Agents ¡ Comments ¡ Intermi)ent ¡ claudicaDon ¡ None ¡ Platelet ¡transfusion ¡

Agent ¡ Route ¡ ¡ Mechanism ¡

• f ¡Ac8on ¡

Recommended ¡Time ¡ Interval ¡between ¡Last ¡ Dose ¡and ¡Procedure ¡ Thienopyridine ¡agents ¡ (clopidogrel ¡[Plavix, ¡ Sanofi ¡AvenDs], ¡ Dclopidine ¡[Ticlid, ¡Roche], ¡ prasugrel ¡[Effient, ¡Eli ¡ Lilly], ¡and ¡Dcagrelor ¡ [Brilinta, ¡AstraZeneca]) ¡ Oral ¡ ADP ¡receptor ¡ antagonist ¡ 5 ¡days ¡(clopidogrel ¡ and ¡Dcagrelor), ¡7 ¡days ¡ (prasugrel), ¡or ¡10–14 ¡ days ¡(Dclopidine) ¡ Approved ¡IndicaDons ¡ Laboratory ¡ Monitoring ¡ Reversal ¡ Agents ¡ Comments ¡ PrevenDon ¡and ¡Tx ¡of ¡ acute ¡coronary ¡ syndrome, ¡ secondary ¡prevenDon ¡of ¡ coronary ¡artery ¡ and ¡stent ¡thrombosis ¡and ¡ thromboDc ¡ CVA ¡& ¡ ¡ TIA, ¡Tx ¡of ¡PVD ¡ None, ¡but ¡ consider ¡platelet ¡ funcDon ¡tesDng ¡ Consider ¡ platelet ¡ transfusion, ¡ but ¡efficacy ¡ may ¡be ¡ limited ¡ Precise ¡FDA ¡ indicaDons ¡ vary ¡according ¡to ¡ the ¡specific ¡drug ¡

IVC ¡Filter ¡

• Pulmonary ¡thromboembolism ¡
• Proximal ¡DVT ¡
• Previous ¡4 ¡weeks ¡and ¡urgent ¡procedure ¡is ¡required ¡
• Prevent ¡PE ¡with ¡temporary ¡disconDnuaDon ¡of ¡anDcoagulaDon ¡

therapy ¡

Reinitiating ¡Antithrombotic ¡Therapy ¡

• ProphylacDc ¡anDcoagulaDon ¡therapy ¡is ¡resumed ¡once ¡hemostasis ¡

is ¡secured ¡

• Bridging ¡therapy ¡– ¡heparin ¡at ¡a ¡therapeuDc ¡dose ¡should ¡be ¡

withheld ¡for ¡48 ¡hours ¡

• If ¡post-­‑procedural ¡bleeding ¡risk ¡is ¡low ¡– ¡full ¡dose ¡anDcoagulaDon ¡

therapy ¡may ¡be ¡iniDated ¡afer ¡a ¡shorter ¡interval ¡

• Full ¡anDcoagulaDon ¡with ¡warfarin ¡take ¡several ¡days ¡– ¡reinsDtute ¡

post-­‑procedure ¡the ¡day ¡of ¡procedure ¡

• Dabigatran ¡– ¡rivaroxaban ¡or ¡apixaban ¡should ¡be ¡delayed ¡for ¡48 ¡

hours ¡afer ¡high ¡risk ¡procedures ¡

• Full ¡effect ¡in ¡few ¡hours ¡
• No ¡reliable ¡reversal ¡
• Clopidogrel ¡reiniDated ¡within ¡24 ¡hours ¡(loading ¡– ¡if ¡risk ¡of ¡bleeding ¡

is ¡low) ¡

• AnDplatelet ¡– ¡reiniDated ¡within ¡24 ¡hours ¡

Recommendations ¡

• Individualize ¡approach ¡to ¡use ¡of ¡anDthromboDc ¡agents ¡
• CommunicaDon ¡with ¡health ¡care ¡providers ¡and ¡conservaDve ¡

approach ¡are ¡paramount. ¡ ¡

• Procedures ¡postponed ¡unDl ¡risks ¡associated ¡with ¡D/C ¡

anDcoagulaDon ¡therapy ¡are ¡as ¡low ¡as ¡possible ¡

• Overly ¡aggressive ¡and ¡premature ¡reinsDtuDon ¡of ¡

anDthromboDc ¡therapy ¡may ¡result ¡in ¡bleeding ¡– ¡paradoxically ¡ lead ¡to ¡an ¡increase ¡in ¡thromboDc ¡events ¡

Recommendations ¡

• Low-­‑risk ¡bleeding ¡procedures ¡– ¡conDnue ¡anDcoagulant ¡agents ¡
• INR ¡adjusted ¡to ¡the ¡low ¡therapeuDc ¡range ¡– ¡2.5 ¡
• High-­‑risk ¡bleeding ¡procedures ¡– ¡low-­‑risk ¡thromboDc ¡event ¡
• May ¡D/C ¡anDcoagulants ¡temporarily ¡at ¡appropriate ¡intervals ¡– ¡

without ¡the ¡use ¡of ¡bridging ¡

• High-­‑risk ¡bleeding ¡procedures ¡– ¡high-­‑risk ¡thromboDc ¡event ¡
• AnDcoagulants ¡may ¡be ¡temporarily ¡D/C ¡ ¡-­‑ ¡bridging ¡therapy ¡strongly ¡

recommended ¡

• Recent ¡venous ¡thrombosis ¡– ¡elecDve ¡surgery ¡delayed ¡for ¡3 ¡months ¡
• If ¡urgent ¡– ¡bridging ¡therapy ¡should ¡be ¡considered ¡with ¡IVC ¡filter ¡if ¡less ¡

than ¡1 ¡month ¡of ¡anDcoagulaDon ¡therapy ¡has ¡been ¡completed ¡

Recommendations ¡

• Dual ¡anDplatelet ¡therapy ¡
• ElecDve ¡procedures ¡with ¡a ¡high-­‑risk ¡of ¡bleeding ¡should ¡be ¡postponed ¡
• 6 ¡weeks ¡with ¡bare-­‑metal ¡stent ¡
• 6 ¡months ¡with ¡drug-­‑eluDng ¡stent ¡
• Ideally ¡– ¡high-­‑risk ¡procedure ¡should ¡be ¡delayed ¡unDl ¡compleDon ¡of ¡

dual ¡anDplatelet ¡therapy ¡

• At ¡least ¡12 ¡months ¡afer ¡the ¡placement ¡of ¡either ¡a ¡bare-­‑metal ¡or ¡drug-­‑

eluDng ¡stent ¡

• I ¡procedure ¡must ¡be ¡performed ¡within ¡6 ¡weeks ¡of ¡a ¡bare-­‑metal ¡stent ¡or ¡6 ¡

months ¡of ¡drug-­‑eluDng ¡stent ¡– ¡ASA ¡should ¡be ¡conDnued! ¡

References ¡

• DoukeDs ¡JD, ¡Spyropoulos ¡AC, ¡Spencer ¡FA, ¡et ¡al. ¡PerioperaDve ¡

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