SLIDE 1 30-31 Janvier 1er Février 2019
Switch of Anti-Platelets: for whom and how? Switch des AAP: pour qui et comment ?
- Prof. Emanuele Barbato, MD, PhD, FESC
University Federico II, Italy
SLIDE 2 30-31 Janvier 1er Février 2019
CONFLICT OF INTERESTS
- Speaker’s fee from BSCI and Abbott Vascular
SLIDE 3
30-31 Janvier 1er Février 2019
Rational of switching anti-platelet agents? Focus on ACS (no need of anti-co)
SLIDE 4
30-31 Janvier 1er Février 2019
THE RIGHT TARGET AND INTENSITY AT THE RIGHT TIME IN THE DISEASE PROCESS
Slide by JW Eikelboom, ESC 2018
SLIDE 5
30-31 Janvier 1er Février 2019
THEORETICAL TIME COURSE OF PLATELET ACTIVATION AFTER AN ACUTE EVENT
Slide by JW Eikelboom, ESC 2018
SLIDE 6
30-31 Janvier 1er Février 2019
How to tailor anti-platelet therapy based on the acuity of the disease process?
SLIDE 7 30-31 Janvier 1er Février 2019 Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007
TRITON: BALANCE OF EFFICACY AND SAFETY
5 10 15 30 60 90 180 270 360 450 HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004
Prasugrel Clopidogrel
Days Endpoint (%) 12.1 9.9 HR 1.32 (1.03-1.68) P=0.03
Prasugrel Clopidogrel
1.8 2.4
CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds
NNT = 46 NNH = 167
SLIDE 8
30-31 Janvier 1er Février 2019 Wallentin et al, N Engl J Med 2010
PLATO: BALANCE OF EFFICACY AND SAFETY
SLIDE 9
30-31 Janvier 1er Février 2019
Can these results be consistently applied?
SLIDE 10
30-31 Janvier 1er Février 2019 Goto S et al, Circulation J 2015
PHILO: RCT OF 800 JAPANESE, KOREAN AND TAIWANES ACS PATIENTS:
No difference at 1 year in efficacy and safety
SLIDE 11
30-31 Janvier 1er Février 2019 Zocca et al, Eurointervention 2017 Observational data, n=2062, clopidogrel vs ticagrelor
No ischemic benefit and more bleeding ?
CHANGE-DAPT: CLOPI VS. TICA IN ACS PTS TREATED WITH NEW DES
SLIDE 12
30-31 Janvier 1er Février 2019
Why is there this background noise? Different patient (race, all-comers …)? More contemporary treatement (new DES-gen, …)?
SLIDE 13
30-31 Janvier 1er Février 2019
Thrombotic risk
1 m 6 m 12 m
Bleeding Risk SHORT LONG
Stent thrombosis Recurrent ACS Bleeding events 30 m
DAPT DURATION AFTER ACS
SLIDE 14
30-31 Janvier 1er Février 2019
DAPT DURATION AFTER ACS Newer P2Y12 blockers as first line initial treatment after ACS 1 year DAPT as default strategy after ACS But does it mean 1 year DAPT with newer P2Y12 blockers ?
SLIDE 15
30-31 Janvier 1er Février 2019
THEORETICAL TIME COURSE OF PLATELET ACTIVATION AFTER AN ACUTE EVENT
Slide by JW Eikelboom, ESC 2018
SLIDE 16
30-31 Janvier 1er Février 2019
To assess efficacy and safety of « switched DAPT » in ACS with: 1 Mo ‘Potent DAPT’ (Newer P2Y12) followed by ASA + Clopidogrel Compared to standard group of ASA + Newer P2Y12 blockers For 1 year post ACS
TOPIC TRIAL
SLIDE 17
30-31 Janvier 1er Février 2019
Primary Endpoint (death, urgent revasc, stroke, BARC≥2
TOPIC TRIAL
Cuisset et al, Eur Heart J 2017
SLIDE 18
30-31 Janvier 1er Février 2019
No difference in ischemic events
Cuisset et al, Eur Heart J 2017
Higher BARC bleeding ≥ 2 with Unchanged DAPT
TOPIC TRIAL
SLIDE 19
30-31 Janvier 1er Février 2019 Sibbing et al, LANCET 2017 TROPICAL-ACS study, n=2610 HPR if Multiplate > 46 IU
39% !!
TROPICAL-ACS TRIAL
SLIDE 20
30-31 Janvier 1er Février 2019
Non inferiority of guided de-escalation strategy on PE
TROPICAL-ACS TRIAL
Sibbing et al, LANCET 2017
SLIDE 21 30-31 Janvier 1er Février 2019
Trend for less bleeding with guided de-escalation strategy
TROPICAL-ACS TRIAL
Sibbing et al, LANCET 2017
SLIDE 22
30-31 Janvier 1er Février 2019
PRAGUE-18: ANALYSIS OF SWITCHING STRATEGIES
Motovska S, et al. JACC 2018 Economically motivated early post-discharge switch to clopidogrel
SLIDE 23
30-31 Janvier 1er Février 2019
When to switch and how?
SLIDE 24 30-31 Janvier 1er Février 2019
WHEN TO SWITCH AND HOW
- Drug-related side effects (e.g. dyspnoea, bleeds,
etc.)
- Costs
- Ticagrelor 90 mg BID Clopidogrel 75 mg OAD
– With 600 mg LD < 30 days from acute event (no LD with severe bleeds) – Without LD > 30 days from acute event
- Prasugrel 10 mg OAD Clopidogrel 75 mg OAD
SLIDE 25 30-31 Janvier 1er Février 2019
CONCLUSIONS
- DAPT with ASA and more potent P2Y12
inhibitors has proven highly effective in ACS patients
- With side effects or budget constraints, a
reasonable option is to de-escalate DAPT to ASA and clopidogrel balancing patient’s ischemic and bleeding risk
