Str Stroke ¡ ¡pr preven+o n+on ¡ n ¡in ¡ in ¡Atrial ¡ trial ¡ Fibrilla+on Fi Dr Nick Dattani GP & Governing Body Clinical Lead Barnet CCG Dr Amit Shah GP & Cardiology Clinical Lead Barnet CCG 20 June 2019
A ¡ ¡pa+ent’s ¡ ¡jo journey… } Female, ¡late ¡70’s, ¡housebound ¡but ¡mobile ¡in ¡her ¡flat. ¡I ¡did ¡a ¡home ¡ visit-‑ ¡rou:ne ¡review ¡for ¡her ¡diabetes, ¡CKD ¡and ¡HTN. ¡ ¡ } 6 ¡ months ¡ later ¡ admiDed ¡ as ¡ medical ¡ emergency ¡ with ¡ stroke ¡ secondary ¡to ¡AF. ¡ This ¡was ¡how ¡her ¡AF ¡was ¡diagnosed. ¡ ¡ ¡ } Six ¡week ¡inpa:ent ¡stay ¡with ¡mul:ple ¡complica:ons: ¡ ¡ ◦ Aspira:on ¡pneumonia ¡ ◦ Swallowing ¡difficul:es ¡ ◦ Permanent ¡hemiparesis ¡ ◦ Lost ¡her ¡independence-‑ ¡lives ¡in ¡a ¡nursing ¡home ¡now. ¡ } Could ¡ this ¡ have ¡ been ¡ avoided ¡ had ¡ I ¡ manually ¡ checked ¡ her ¡ pulse, ¡ and ¡if ¡in ¡AF, ¡started ¡on ¡a ¡DOAC? ¡ ¡
A ¡c A ¡col ollea eague’ e’s ¡r ¡reflec+ eflec+on on… … “Dear ¡all, ¡ As ¡some ¡of ¡you ¡may ¡know ¡,my ¡dad ¡recently ¡had ¡a ¡stroke ¡and ¡has ¡now ¡ got ¡ quite ¡ significant ¡ aphasia ¡ secondary ¡ to ¡ AF ¡ leaving ¡ a ¡ previously ¡ independent ¡very ¡bright ¡man ¡quite ¡disabled ¡and ¡dependent ¡on ¡others ¡ ¡ I ¡feel ¡quite ¡bad ¡as ¡I ¡hadn’t ¡bothered ¡or ¡tried ¡not ¡to ¡check ¡his ¡pulse ¡to ¡ see ¡ if ¡ he ¡ was ¡ in ¡ AF ¡ as ¡ part ¡ of ¡ my ¡ brain ¡ didn’t ¡ want ¡ to ¡ find ¡ this ¡ diagnosis ¡as ¡felt ¡didn’t ¡want ¡him ¡on ¡a ¡DOAC ¡worrying ¡about ¡the ¡side ¡ effects. ¡ ¡ ¡
A ¡c A ¡col ollea eague’ e’s ¡r ¡reflec+ eflec+on on… … I ¡ now ¡ see ¡ him ¡ suffer ¡ daily ¡ with ¡ something ¡ that ¡ might ¡ have ¡ been ¡ prevented. ¡ I ¡therefore ¡urge ¡all ¡of ¡you ¡to ¡please ¡check ¡or ¡keep ¡checking ¡for ¡AF ¡in ¡ your ¡elderly ¡pa:ents. ¡ Diagnosis ¡ AF ¡ and ¡ star:ng ¡ a ¡ DOAC ¡ if ¡ appropriate ¡ will ¡ be ¡ a ¡ useful ¡ interven:on ¡ to ¡ make ¡ and ¡ hopefully ¡ save ¡ the ¡ pa:ent ¡ from ¡ a ¡ stroke ¡ and ¡all ¡the ¡long ¡term ¡suffering ¡that ¡goes ¡with ¡this ¡for ¡the ¡pa:ent” ¡
Take ¡ ¡home me ¡ ¡me message } The ¡ single ¡ prognos:cally ¡ important ¡ interven:on ¡ in ¡ AF ¡ is ¡ using ¡ An:coagula:on ¡for ¡stroke ¡preven:on ¡ ¡
Ou Outline e • Atrial ¡Fibrilla:on ¡and ¡the ¡Barnet ¡Context ¡ • Iden:fying ¡AF ¡– ¡dealing ¡with ¡prevalence ¡gap ¡ • Reducing ¡the ¡Treatment ¡Gap ¡ • DOAC ¡Ini:a:on ¡and ¡monitoring ¡ • Improving ¡safety ¡of ¡DOAC ¡monitoring ¡ ¡ • Ques:ons ¡
What ¡ ¡is ¡ ¡AF? F? Atrial ¡fibrilla:on ¡(AF) ¡is ¡an ¡arrhythmia ¡that ¡results ¡from ¡irregular, ¡ disorganised ¡electrical ¡ac:vity ¡in ¡the ¡atria, ¡leading ¡to ¡an ¡irregular ¡ ventricular ¡rhythm. ¡ The ¡ most ¡ common ¡ causes ¡ of ¡ AF ¡ are ¡ ischaemic ¡ heart ¡ disease, ¡ hypertension, ¡valvular ¡heart ¡disease, ¡and ¡hyperthyroidism. ¡ Complica:ons ¡of ¡AF ¡include: ¡ Stroke ¡and ¡thromboembolism. ¡ • Heart ¡failure ¡ • Tachycardia-‑induced ¡cardiomyopathy ¡ ¡ • Reduced ¡quality ¡of ¡life. ¡ • AF ¡ should ¡ be ¡ suspected ¡ in ¡ people ¡ with ¡ an ¡ irregularly ¡ irregular ¡ pulse. ¡ ¡ ¡ If ¡AF ¡is ¡present, ¡ECG ¡or ¡1 ¡lead ¡monitoring, ¡will ¡show ¡no ¡P-‑waves, ¡a ¡ chao:c ¡baseline, ¡and ¡an ¡irregular ¡ventricular ¡rate. ¡
Why ¡ ¡is ¡ ¡AF ¡ F ¡imp mportant? • AF ¡ increases ¡ stroke ¡ risk ¡ 5-‑fold ¡ compared ¡ with ¡ people ¡ without ¡ AF ¡ (NICE ¡2014, ¡CG180). ¡ ¡ ¡ • It ¡is ¡an ¡age-‑related ¡condi:on: ¡prevalence ¡is ¡0.2% ¡in ¡those ¡<55y ¡but ¡ 10% ¡in ¡those ¡over ¡85y ¡(JAMA ¡2018;320:486). ¡ ¡ • Barnet ¡ has ¡ the ¡ one ¡ of ¡ the ¡ highest ¡ number ¡ of ¡ elderly ¡ pa:ents ¡ in ¡ London ¡
AF ¡ F ¡epidemi mic-‑ -‑ ¡ ¡a ¡ ¡+cking ¡ ¡‘+me mebomb mb’…
AF: F: ¡ ¡The ¡ ¡Barnet ¡ ¡Context ¡ ¡ (Pr (Prevalenc alence) e) } The ¡ known ¡ AF ¡ prevalence ¡ rate ¡ in ¡ Barnet ¡ is ¡ about ¡ 1.40% ¡ (4600 ¡pa:ents) ¡with ¡an ¡expected ¡prevalence ¡of ¡2.3% ¡(7600 ¡ pa:ents), ¡ which ¡ means ¡ there ¡ remains ¡ a ¡ high ¡ number ¡ of ¡ undiagnosed ¡AF ¡who ¡are ¡at ¡risk ¡of ¡stroke. ¡ ¡ } In ¡ absolute ¡ numbers ¡ that’s ¡ about ¡ 3000 ¡ undiagnosed ¡ AF ¡ pa:ents ¡walking ¡around ¡in ¡Barnet ¡who ¡are ¡at ¡Stroke ¡risk ¡ ¡ ¡
Iden+fying ¡ ¡AF F } To ¡opportunis:cally ¡undertake ¡manual ¡pulse ¡check ¡on ¡all ¡pa:ents ¡ over ¡65, ¡and ¡for ¡any ¡irregular ¡pulse ¡use ¡the ¡alivecor ¡device ¡(or ¡send ¡ for ¡ECG ¡if ¡any ¡uncertainty) ¡to ¡help ¡iden:fy ¡AF ¡ } UCLP ¡funding ¡secured ¡for ¡every ¡Barnet ¡prac:ce ¡to ¡have ¡an ¡Alivecor ¡ Device ¡ } If ¡you ¡haven’t ¡got ¡one ¡s:ll ¡please ¡contact ¡to ¡get ¡your ¡device: ¡ ¡ ¡Bernie ¡France: ¡Bernard.France@nhs.net ¡ ¡ ¡
Using ¡the ¡A Using ¡the ¡Aliv livec ecor ¡de r ¡devic vice: e: ¡ ¡ ¡ hDps://www.alivecor.com/how-‑it-‑works/ ¡
AF: F: ¡ ¡The ¡ ¡Barnet ¡ ¡context ¡ ¡ ¡ ¡ (Treatme ment ¡ ¡gap) • NHSE ¡Data ¡shows ¡that ¡NCL ¡CCGs ¡are ¡in ¡boDom ¡25% ¡with ¡regards ¡to ¡ number ¡of ¡AF ¡pa:ents ¡not ¡on ¡an:coagula:on ¡ • Barnet ¡ GP ¡ prac:ces ¡ – ¡ significant ¡ varia:on ¡ from ¡ 10% ¡ to ¡ 40% ¡ of ¡ pa:ents ¡not ¡being ¡on ¡any ¡an:coagula:on ¡ • Of ¡ the ¡ known ¡ 4600 ¡ pa:ent ¡ with ¡ AF, ¡ 3490 ¡ are ¡ on ¡ an:coagula:on. ¡ About ¡1110 ¡pa:ents ¡with ¡known ¡AF ¡are ¡not ¡on ¡an:coagula:on. ¡ • Several ¡pa:ents ¡are ¡s:ll ¡on ¡Aspirin ¡monotherapy ¡
Why ¡ ¡address ¡ ¡the ¡ ¡treatme ment ¡ ¡gap? ¡ ¡
Why address the treatment gap? European Heart Journal, Volume 39, Issue 32, 21 August 2018, Pages 2975–2983
NHS NHSE ¡Vi E ¡Virtual ¡Cl ¡Clinics cs • You ¡may ¡have ¡seen ¡in ¡CCG ¡GP ¡Bulle:n, ¡informa:on ¡about ¡AF ¡virtual ¡ clinics ¡ ¡ • These ¡ are ¡ to ¡ manage ¡ our ¡ exis:ng ¡ AF ¡ pa:ents, ¡ reviewed ¡ in ¡ collabora:on ¡with ¡a ¡NHSE ¡funded ¡Pharmacist ¡ ¡ • Pilot ¡run ¡in ¡a ¡few ¡prac:ces, ¡and ¡clinic ¡has ¡been ¡streamlined ¡to ¡make ¡ as ¡efficient ¡as ¡possible. ¡ • Please ¡do ¡email ¡Bernie ¡to ¡book ¡your ¡slot ¡ ¡ ¡Bernie ¡France: ¡Bernard.France@nhs.net ¡ ¡
AF ¡ F ¡Tool…
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Ini+a+on ¡ ¡and ¡ ¡mo monitoring ¡ ¡of ¡ ¡DOACs
AF ¡ F ¡Protocol 1. Symptomatic presentation or opportunistic finding of Atrial Fibrillation (AF) 2. If red flag symptoms, refer patient urgently to hospital (if appropriate) 3. Confirm the diagnosis on 12-Lead ECG or 24-hour ECG in asymptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation (PAF) with normal ECG 4. If onset of symptoms <48-hours, discuss with Cardiologist on-call 5. Calculate CHA2DS2-VASC score 6. If score 0 (men) or 1 (women), no anticoagulation or antiplatelet therapy is needed (see AF pathway) unless cardio-version is being considered 7. If score ≥ 1 men or ≥ 2 women, then calculate HASBLED score 8. If HASBLED ≥ 3 OR history of major bleeding OR contradiction to OAC organise appropriate tests and refer to Cardiology (see AF pathway). 9. If HASBLED <3 and no contraindication start OAC as long as no contraindication 10. Check for FBC, UEs, LFTs within six months before starting BUT arrange a blood test as soon as possible 11. For rate and rhythm control see AF primary care pathway 12. If considering a referral see AF primary care pathway (diagnostic’s apply)
Which ¡OAC ¡Should ¡I ¡Use? 1 ST LINE 2 ND LINE
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