Persistent pain cycle pain Peripheral sensi2sa2on Central - - PowerPoint PPT Presentation

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Pain: ¡

NWH ¡Community ¡Pharmacy ¡Engagement ¡Event ¡ January ¡2015 ¡

What ¡is ¡pain? ¡

“An ¡unpleasant ¡sensory ¡and ¡emo2onal ¡ experience ¡associated ¡with ¡actual ¡or ¡potenCal ¡ 2ssue ¡damage ¡or ¡described ¡in ¡terms ¡of ¡such ¡ damage” ¡

The ¡InternaConal ¡AssociaCon ¡for ¡the ¡Study ¡of ¡Pain ¡ ¡ ¡ ¡

“Pain ¡is ¡what ¡the ¡paCent ¡says ¡it ¡is” ¡

McCaffrey ¡1968 ¡

¡ Time-­‑based ¡classifica2on ¡of ¡pain ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• Acute ¡pain ¡

– short-­‑term ¡ – usually ¡associated ¡with ¡Cssue ¡damage ¡ – resolves ¡with ¡healing ¡

¡

• Persistent ¡pain ¡

– pain ¡lasCng ¡greater ¡than ¡3 ¡– ¡6 ¡months ¡or ¡beyond ¡ expected ¡Cme ¡of ¡Cssue ¡healing ¡

¡

Peripheral ¡and ¡central ¡effects ¡of ¡acute ¡ pain ¡

Peripheral ¡sensi2sa2on ¡

• Increase ¡in ¡the ¡excitability ¡of ¡

neurons ¡within ¡the ¡CNS ¡

• Amplifies ¡transmission ¡of ¡

input ¡from ¡peripheral ¡Cssues ¡ and ¡produces ¡secondary ¡ hyperalgesia, ¡an ¡increased ¡ pain ¡response ¡evoked ¡by ¡ sCmuli ¡applied ¡to ¡Cssue ¡

• utside ¡the ¡area ¡of ¡injury ¡

Central ¡sensi2sa2on ¡

Voscopoulos ¡C ¡& ¡Lema ¡M. ¡Br ¡J ¡Anaesth ¡2010; ¡(suppl ¡1): ¡i69-­‑i85. ¡ ¡

Persistent ¡pain ¡cycle ¡

www.paintoolkit.org ¡

Biomedical ¡model ¡of ¡pain ¡

• Pain ¡= ¡damage ¡
• More ¡pain ¡= ¡more ¡damage ¡
• Pain ¡= ¡nocicepCon ¡= ¡pathology ¡
• No ¡pathology ¡= ¡psychogenic ¡

¡

• Does ¡not ¡explain ¡everything ¡
• Tissue ¡damage ¡& ¡pain ¡intensity? ¡
• Same ¡operaCon, ¡different ¡outcomes? ¡
• Pain ¡without ¡pathology? ¡
• Pathology ¡without ¡pain? ¡

Biopsychosocial ¡model ¡

• Pain ¡does ¡NOT ¡equal ¡

damage ¡

• NOT ¡structural ¡but ¡a ¡

transmission ¡& ¡ recepCon ¡problem ¡

• Soeware ¡problem ¡

¡aeer ¡Loeser ¡1982, ¡Waddell ¡et ¡al, ¡1993. ¡

Key ¡steps ¡for ¡pain ¡management ¡

• Step ¡1 ¡

Helping ¡people ¡accept ¡the ¡idea ¡of ¡long-­‑term ¡pain ¡as ¡a ¡valid ¡ neurophysiological ¡process ¡in ¡the ¡absence ¡of ¡specific ¡ nocicepCon ¡or ¡pseudo-­‑psychological ¡explanaCons ¡

• Step ¡2 ¡

Providing ¡a ¡realisCc, ¡simple, ¡appropriate ¡‘model’ ¡that ¡makes ¡ sense ¡to ¡someone ¡with ¡long-­‑term ¡pain ¡

• Step ¡3 ¡

Offering ¡pracCcal ¡support ¡to ¡help ¡people ¡begin ¡to ¡self-­‑ manage ¡and ¡take ¡control ¡

• Step ¡4 ¡

Help ¡people ¡develop ¡self-­‑management ¡strategies ¡ ¡

Understanding ¡persistent ¡pain: ¡ Brainman ¡chooses ¡

• www.youtube.com/watch?v=jIwn9rC3rOI ¡
• Accept ¡you ¡have ¡persistent ¡pain… ¡and ¡then ¡begin ¡to ¡move ¡on ¡
• Get ¡involved ¡– ¡building ¡a ¡support ¡team ¡
• Pacing ¡
• Learn ¡to ¡prioriCse ¡and ¡plan ¡you ¡day ¡
• Selng ¡goals/acCon ¡plans ¡
• Being ¡paCent ¡with ¡yourself ¡
• Learn ¡relaxaCon ¡skills ¡
• Stretching ¡and ¡exercise ¡
• Keep ¡a ¡diary ¡and ¡track ¡your ¡progress ¡
• Have ¡a ¡set ¡back ¡plan ¡
• Team ¡work ¡
• Keeping ¡it ¡going.. ¡pulng ¡the ¡first ¡eleven ¡tools ¡into ¡pracCce ¡

Goals ¡of ¡persistent ¡pain ¡management ¡

Adapted ¡from ¡NaConal ¡PharmaceuCcal ¡Council ¡and ¡Joint ¡Commission ¡on ¡AccreditaCon ¡of ¡Healthcare ¡OrganisaCons ¡2001. ¡

WHO ¡analgesic ¡ladder ¡

O’Neill ¡B, ¡Fallon ¡M. ¡Principles ¡of ¡palliaCve ¡care ¡and ¡pain ¡control. ¡Br. ¡Med. ¡J. ¡1997; ¡315: ¡801-­‑ ¡804. ¡

Moore ¡A ¡et ¡al. ¡BMJ ¡2013;346:bmj.f2690 ¡

Treatment ¡responses ¡– ¡persistent ¡pain ¡

What ¡do ¡pa2ents ¡want ¡from ¡an ¡ analgesic? ¡

• At ¡least ¡50% ¡pain ¡reducCon ¡
• No ¡worse ¡than ¡mild ¡pain ¡
• Relief ¡from ¡related ¡problems ¡

– Sleep ¡disturbance, ¡improved ¡mood ¡

• No ¡side ¡effects ¡
• Those ¡who ¡get ¡berer ¡do ¡well ¡

– Improvements ¡in ¡faCgue, ¡mood, ¡and ¡sleep, ¡general ¡ measures ¡of ¡funcCon, ¡QoL ¡and ¡ability ¡to ¡work ¡

Posi2ve ¡treatment ¡outcomes ¡

• Pain ¡reducCon ¡(↓ ¡pain ¡score) ¡
• FuncConal ¡changes ¡(↑ ¡acCvity) ¡

– Overall ¡funcConal ¡improvement ¡ – Improved ¡exercise ¡tolerance ¡

• Behavioural ¡changes ¡

– Improved ¡coping ¡ – PosiCve ¡social ¡engagement ¡ – Improved ¡self-­‑management ¡skills ¡

Opioid ¡efficacy ¡in ¡chronic ¡pain ¡

Kalso ¡E ¡et ¡al. ¡Pain ¡2004; ¡112: ¡372. ¡

Long ¡term ¡outcomes ¡

Authors’ ¡conclusions ¡

• Many ¡paCents ¡disconCnue ¡long-­‑term ¡
• pioid ¡therapy ¡(especially ¡oral ¡opioids) ¡

due ¡to ¡adverse ¡events ¡or ¡insufficient ¡ pain ¡relief; ¡

• Weak ¡evidence ¡suggests ¡that ¡paCents ¡

who ¡are ¡able ¡to ¡conCnue ¡opioids ¡long-­‑ term ¡experience ¡clinically ¡significant ¡ pain ¡relief. ¡

• Whether ¡quality ¡of ¡life ¡or ¡funcConing ¡

improves ¡is ¡inconclusive ¡

• Many ¡minor ¡adverse ¡events ¡(like ¡

nausea ¡and ¡headache) ¡occurred, ¡but ¡ serious ¡adverse ¡events, ¡including ¡ iatrogenic ¡opioid ¡addicCon, ¡were ¡rare. ¡

Noble ¡M ¡et ¡al. ¡Long-­‑term ¡opioid ¡management ¡for ¡chronic ¡noncancer ¡pain. ¡Cochrane ¡Database ¡of ¡SystemaCc ¡ Reviews ¡2010, ¡Issue ¡1. ¡Art. ¡No.: ¡CD006605. ¡DOI: ¡10.1002/14651858.CD006605.pub2. ¡

Opioid ¡side ¡effects ¡ Opioid ¡side ¡effects ¡

Moore ¡RA ¡& ¡McQuay ¡HJ. ¡ ¡Arth ¡Res ¡Ther ¡2005; ¡ 7: ¡R1046-­‑R105. ¡doi:10.1186/ar1782 ¡ ¡

Opioids ¡and ¡the ¡HPA ¡axis ¡

• ↓ ¡LH ¡

– Reduced ¡producCon ¡of ¡ testosterone ¡or ¡oestrogen ¡

• ↓ ¡FSH ¡

– Reduced ¡producCon ¡of ¡sperm ¡or ¡

• varian ¡follicles ¡

– Loss ¡of ¡libido, ¡impotence, ¡amenorrhoea, ¡ reduced ¡muscle ¡mass, ¡osteoporosis ¡

• ↓ ¡ACTH ¡

– CorCsol ¡producCon ¡and ¡release ¡

– Fa;gue, ¡weight ¡loss, ¡anorexia, ¡vomi;ng, ¡ hypotension ¡

• ↓ ¡GH ¡

– Decreased ¡exercise ¡tolerance, ¡mood, ¡ reduced ¡bone ¡remodelling ¡

Major ¡harmful ¡events ¡– ¡NSAID, ¡coxib, ¡

• pioids ¡

ExaminaCon ¡of ¡Medicaid ¡ records ¡in ¡USA ¡for ¡older ¡ adults ¡ ¡ Propensity ¡scoring ¡to ¡ ensure ¡considerable ¡ matching ¡ ¡ Older ¡adults ¡– ¡mean ¡age ¡ 80 ¡years, ¡ ¡ 85% ¡women, ¡mostly ¡OA ¡

AE hospital admission Any cardiovascular All-cause mortality Fracture GI bleed 20 40 60 80 100 120 140 160

Incidence rates (per 1000 person years)

NSAID Coxib Opioid

Solomon et al. Arch Intern Med 2010 170: 1968-1978

Solomon ¡et ¡al. ¡Arch ¡Int ¡Med ¡2010; ¡170: ¡1968 ¡-­‑ ¡1978 ¡

Driving ¡and ¡skilled ¡tasks ¡

• Opioids ¡can ¡cause ¡drowsiness, ¡impaired ¡

concentraCon, ¡incoordinaCon ¡and ¡slower ¡ reflexes ¡

• PaCents ¡taking ¡opioids ¡perform ¡just ¡as ¡well ¡as ¡

those ¡not ¡taking ¡opioids ¡and ¡not ¡associated ¡ with ¡more ¡accidents ¡and ¡fataliCes ¡

• Counsel ¡pa2ents ¡not ¡to ¡drive ¡or ¡undertake ¡

skilled ¡tasks, ¡par2cularly ¡on ¡ini2a2on ¡or ¡ following ¡dose ¡increase ¡

Driving ¡and ¡skilled ¡tasks ¡ ¡

• Strict ¡liability ¡offence ¡
• Medical ¡defense ¡
• ‘Zero ¡tolerance’ ¡approach ¡for ¡some ¡drugs ¡
• ‘Road ¡safety ¡risk ¡based’ ¡approach ¡for ¡other ¡drugs ¡
• ImplementaCon ¡2nd ¡March ¡2015 ¡

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1-19 mg. 20-49 mg. 50-99 mg. 100+ mg.

Dunn ¡et ¡al. ¡Ann ¡Int ¡Med ¡2010. ¡

0.2% ¡ 0.3% ¡ 0.7% ¡ 1.8% ¡ ns ¡ ** ¡ ** ¡

0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

1-19 mg. 20-49 mg. 50-99 mg. 100-199 mg. 200 + mg.

Gomes ¡et ¡al. ¡Arch ¡Int ¡Med ¡2011. ¡

ns ¡ ** ¡ ** ¡ ** ¡

Paulozzi ¡et ¡al. ¡ ¡Pain ¡Med ¡2012. ¡

1 2 3 4 5 6 7 8

1-19 mg. 20-49 mg. 50-99 mg. 100+ mg.

Bohnert ¡et ¡al. ¡JAMA ¡2011. ¡

** ¡ ** ¡ ** ¡

High ¡opioid ¡doses ¡and ¡deaths ¡ Prac2cal ¡prescribing ¡

• RealisCc ¡expectaCons ¡

– Complete ¡pain ¡relief ¡rarely ¡achievable ¡ – Goal ¡to ¡reduce ¡pain ¡sufficiently ¡to ¡facilitate ¡engagement ¡with ¡ rehabilitaCon ¡and ¡the ¡restoraCon ¡of ¡useful ¡funcCon ¡

• Used ¡differently ¡to ¡palliaCve ¡care ¡
• Doses ¡used ¡in ¡most ¡RCTs ¡usually ¡OMEQ ¡120 ¡-­‑ ¡180 ¡mg/day ¡but ¡

harms ¡markedly ¡increase ¡above ¡100 ¡mg/day ¡

• Pain ¡relief ¡to ¡allow ¡physical ¡acCvity ¡should ¡be ¡primary ¡outcome ¡
• Improvement ¡in ¡sleep, ¡mood, ¡physical, ¡vocaConal, ¡psychological ¡

wellbeing ¡and ¡social ¡funcCon ¡are ¡secondary ¡outcomes ¡

Opioid ¡equivalences ¡

• Not ¡all ¡opioids ¡are ¡the ¡same ¡strength!! ¡
• Codeine ¡

– codeine ¡phosphate ¡60 ¡mg ¡qds ¡≈ ¡morphine ¡sulphate ¡30 ¡mg/day ¡ ¡

• Tramadol ¡
• tramadol ¡100 ¡mg ¡qds ¡≈ ¡morphine ¡sulphate ¡40 ¡-­‑ ¡60 ¡mg/day ¡

¡

• Oxycodone ¡

– 1.5 ¡– ¡2 ¡Cmes ¡more ¡potent ¡than ¡morphine ¡sulphate ¡ – morphine ¡sulphate ¡MR ¡20 ¡mg ¡bd ¡≈ ¡oxycodone ¡20 ¡-­‑ ¡30 ¡mg/day ¡

Clinically ¡there ¡is ¡a ¡vast ¡range ¡of ¡opioids ¡

morphine, ¡codeine, ¡oxycodone ¡ pentazocine ¡ fentanyl, ¡remifentanil, ¡pethidine ¡ propoxyphene, ¡methadone ¡

Trescor ¡AM ¡et ¡al. ¡Pain ¡Physician ¡2008. ¡

Common ¡ feature ¡is ¡ largely ¡ MOP ¡ agonist ¡

Opioid ¡pharmacological ¡differences ¡

• Morphine ¡

– Ist ¡choice ¡strong ¡opioid ¡ – Variable ¡oral ¡bioavailability ¡(f ¡= ¡30 ¡– ¡50%) ¡ – AcCve ¡glucuronide ¡metabolites ¡that ¡may ¡accumulate ¡in ¡renal ¡ impairment ¡

• Oxycodone ¡

– More ¡predictable ¡bioavailability ¡(f ¡= ¡60 ¡– ¡80%) ¡ – Different ¡routes ¡of ¡metabolism ¡(Cyp ¡P450 ¡mediated) ¡to ¡morphine ¡ – Some ¡metabolites ¡contribute ¡to ¡analgesic ¡effect ¡and ¡may ¡accumulate ¡ in ¡renal ¡impairment ¡ – Similar ¡side ¡effect ¡profile ¡to ¡morphine ¡(except ¡new ¡onset ¡confusion ¡& ¡ hallucinaCons) ¡ – No ¡addiConal ¡benefit ¡in ¡neuropathic ¡pain ¡

Opioid ¡pharmacological ¡differences ¡

• Buprenorphine ¡

– ParCal ¡agonist ¡at ¡some ¡types ¡of ¡opioid ¡receptor ¡but ¡has ¡clinical ¡ limited ¡significance ¡

• Use ¡of ¡other ¡opioids ¡for ¡exacerbaCons ¡or ¡breakthrough ¡pain ¡

– Low ¡oral ¡bioavailability ¡as ¡high ¡first ¡pass ¡metabolism ¡ – High ¡lipid ¡solubility ¡and ¡large ¡volume ¡of ¡distribuCon ¡ – Extensive ¡hepaCc ¡metabolism ¡and ¡minimal ¡renal ¡eliminaCon ¡ – Local ¡skin ¡reacCons ¡relaCvely ¡common ¡

• Rotate ¡applicaCon ¡site ¡
• Use ¡topical ¡hydrocorCsone ¡1% ¡or ¡beclometasone ¡inhaler ¡twice ¡a ¡day ¡

for ¡several ¡days ¡aeer ¡removal ¡

– Fewer ¡long-­‑term ¡effects ¡on ¡endocrine ¡and ¡immune ¡systems ¡ – Slower ¡rate ¡of ¡dose ¡escalaCon ¡and ¡more ¡periods ¡of ¡dose ¡ stability ¡that ¡TD ¡fentanyl ¡

Pharmacological ¡Differences ¡

• Fentanyl ¡

– Low ¡oral ¡bioavailability ¡as ¡high ¡first ¡pass ¡metabolism ¡ – High ¡lipid ¡solubility ¡and ¡large ¡volume ¡of ¡distribuCon ¡ – Extensive ¡hepaCc ¡metabolism ¡with ¡no ¡acCve ¡metabolites ¡ – Local ¡skin ¡reacCons ¡less ¡common ¡than ¡buprenorphine ¡

• Rotate ¡applicaCon ¡site ¡

– Extremely ¡potent ¡opioid ¡

• Increased ¡absorpCon ¡if ¡fever ¡or ¡exposure ¡of ¡applicaCon ¡site ¡to ¡external ¡

heat ¡(hot ¡bath ¡or ¡sauna) ¡

• Correct ¡disposal ¡

Stopping ¡ineffec2ve ¡medica2on ¡

• Medicines ¡play ¡a ¡small ¡role ¡in ¡chronic ¡pain ¡

management ¡

• Limited ¡efficacy ¡of ¡opioids ¡for ¡long ¡term ¡pain ¡
• Side ¡effects ¡and ¡potenCal ¡harms ¡of ¡long ¡term ¡
• pioid ¡therapy ¡
• Medicines ¡that ¡work ¡iniCally ¡may ¡be ¡less ¡effecCve ¡

in ¡the ¡long ¡term ¡

• If ¡paCents ¡conCnue ¡to ¡take ¡medicines ¡with ¡lirle ¡

posiCve ¡effect ¡they ¡are ¡exposed ¡sCll ¡to ¡risks ¡of ¡ harms ¡

When ¡to ¡seek ¡advice ¡or ¡refer ¡ Brainman ¡stops ¡his ¡opioids ¡

• www.youtube.com/watch?v=MI1myFQPdCE ¡

Pregabalin ¡and ¡gabapen2n ¡misuse ¡

• Only ¡a ¡small ¡proporCon ¡benefit ¡sufficiently ¡to ¡

noCce ¡an ¡improvement ¡in ¡QoL ¡ ¡

• Prescribing ¡for ¡paCents ¡with ¡a ¡known ¡or ¡

suspected ¡history ¡of ¡dependence, ¡misuse, ¡ diversion ¡t ¡may ¡place ¡these ¡people ¡at ¡greater ¡ risks ¡ ¡

• No ¡paCent ¡should ¡normally ¡be ¡excluded ¡from ¡

access ¡to ¡medicines ¡that ¡may ¡help ¡them ¡ simply ¡because ¡of ¡a ¡current ¡or ¡past ¡problem ¡ with ¡misuse ¡or ¡dependence, ¡increased ¡ monitoring ¡may ¡be ¡required ¡if ¡prescripCon ¡is ¡ appropriate ¡ ¡

• Misuse ¡has ¡been ¡reported ¡for ¡some ¡years ¡in ¡

clients ¡arending ¡substance ¡misuse ¡ treatment ¡and ¡recovery ¡services, ¡and ¡within ¡ secure ¡environment ¡selngs ¡

Roles ¡for ¡community ¡pharmacists ¡

• Assess ¡effecCveness ¡
• Side ¡effect ¡management ¡
• Monitoring ¡opioid ¡doses ¡
• MURs ¡

Resources ¡for ¡pa2ents ¡

• Understanding ¡pain: ¡Brainman ¡chooses ¡

– www.youtube.com/watch?v=jIwn9rC3rOI ¡

• Brainman ¡stops ¡his ¡opioids ¡

– www.youtube.com/watch?v=MI1myFQPdCE ¡

• Pain ¡Toolkit ¡

– www.paintoolkit.org ¡

• NSW ¡Agency ¡for ¡Clinical ¡InnovaCon ¡Pain ¡Management ¡

Network ¡

– hrp://www.aci.health.nsw.gov.au/chronic-­‑pain ¡