SLIDE 1 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Page ¡1 ¡of ¡4 ¡ ¡
Peer ¡Review ¡ECHO ¡
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CASE ¡PRESENTATION ¡FORM ¡
Complete ¡this ¡form ¡and ¡send ¡to ¡gunjan.tiyyagura@yale.edu ¡ Individual ¡Presenting ¡Case: ¡ Organization/Affiliation: ¡ Date: ¡ ¡
HISTORY ¡OF ¡PRESENT ¡ILLNESS ¡AND ¡PHYSICAL ¡EXAM ¡ ¡
Please ¡describe ¡presentation ¡to ¡the ¡ED ¡and ¡the ¡patient’s ¡physical ¡findings. ¡ ¡What ¡are ¡the ¡reason(s) ¡for ¡ presenting ¡this ¡case ¡to ¡the ¡Child ¡Abuse ¡ECHO? ¡(Interesting ¡findings, ¡question ¡about ¡diagnosis, ¡etc.) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ What ¡are ¡the ¡main ¡questions ¡about ¡this ¡patient ¡or ¡learning ¡objectives ¡for ¡this ¡case? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
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SLIDE 2
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Peer ¡Review ¡ECHO ¡ ¡
CASE ¡PRESENTATION ¡FORM ¡
Ethnicity: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ New ¡Case: ¡ ¡ ¡ ¡ Follow ¡Up: ¡ ¡
SOCIAL ¡HISTORY ¡(Key ¡aspects, ¡please ¡feel ¡free ¡to ¡expand) ¡ ¡
¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
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Language ¡Spoken: ¡ ¡ ¡English ¡ ¡ ¡Spanish ¡ ¡ ¡Other ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Who ¡has ¡custody ¡of ¡the ¡youth? ¡ ¡ ¡Parents ¡ ¡ ¡Mother ¡ ¡ ¡ ¡Father ¡ ¡ ¡DFCS ¡ ¡ ¡ ¡DJJ ¡ ¡ ¡ Other ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Who ¡lives ¡in ¡the ¡home? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ __________ ¡ ¡ ¡ _____________________________________________________________________________________ ¡ ¡ History ¡of ¡Intimate ¡Partner ¡Violence ¡(IPV)? ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ___________ ¡ ¡ ¡ _____________________________________________________________________________________ ¡ ¡ History ¡of ¡Law ¡Enforcement ¡or ¡CPS ¡involvement ¡with ¡the ¡family? ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ___________ ¡ ______ ¡ _____________________________________________________________________________________ ¡ ¡ Are ¡caregivers ¡working ¡outside ¡the ¡home? ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ _____________________________ ¡ ¡ __________________________________________________________________________ ¡ ¡ Does ¡child ¡attend ¡daycare/school? ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡No ¡
SLIDE 3
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MEDICAL ¡HISTORY ¡
Recent ¡hospitalizations ¡and ¡ED ¡visits: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Does ¡patient ¡have ¡a ¡history ¡of ¡trauma? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Mental ¡Health ¡History: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Family ¡Behavioral ¡Health ¡History: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Family ¡Abuse ¡History: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Medications: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ List ¡Attached ¡ Pertinent ¡Physical ¡Findings: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Pertinent ¡Lab ¡Findings: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Other ¡Relevant ¡Information, ¡if ¡applicable: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
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SLIDE 4
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AGENCY ¡INVOLVEMENT ¡FOR ¡CURRENT ¡ABUSE ¡ALLEGATION ¡
Police ¡Interaction: ¡ ¡Yes ¡ ¡No, ¡Details: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ CPS ¡Involvement: ¡ ¡Yes ¡ ¡No, ¡Details: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Forensic ¡Interview: ¡ ¡Yes ¡ ¡No, ¡Details: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Other ¡Relevant ¡Information, ¡if ¡applicable: ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
