Learning Objec3ves 1. To recognize the key clinical features - - PDF document

2/18/16 ¡ 1 ¡

Herpesviruses ¡

Infec3ous ¡Diseases ¡in ¡Clinical ¡Prac3ce ¡ February ¡2016 ¡

¡

¡ Jennifer ¡Babik, ¡MD, ¡PhD ¡ Division ¡of ¡Infec3ous ¡Diseases ¡ University ¡of ¡California, ¡San ¡Francisco ¡

¡

Disclosures ¡

§ None ¡

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Learning ¡Objec3ves ¡

• 1. To ¡recognize ¡the ¡key ¡clinical ¡features ¡of ¡the ¡most ¡

common ¡herpes ¡virus ¡infec3ons ¡encountered ¡in ¡ inpa3ent ¡and ¡outpa3ent ¡medicine. ¡

• 2. To ¡develop ¡a ¡framework ¡for ¡diagnosis ¡and ¡

management ¡of ¡common ¡herpes ¡virus ¡infec3ons. ¡ ¡

Common ¡Herpesviruses ¡ ¡

HSV-­‑1, ¡HSV-­‑2 ¡ VZV ¡ EBV ¡ CMV ¡

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Case ¡#1 ¡

A ¡28 ¡year ¡old ¡man ¡presents ¡ with ¡fever ¡and ¡severe ¡sore ¡ throat ¡aYer ¡returning ¡from ¡ his ¡honeymoon. ¡He ¡has ¡mild ¡ anterior ¡cervical ¡LAN ¡and ¡ the ¡oral ¡exam ¡shown. ¡The ¡ rest ¡of ¡his ¡exam ¡is ¡normal. ¡ ¡ ¡ Tests ¡for ¡Group ¡A ¡Strep, ¡ acute ¡HIV, ¡and ¡EBV ¡are ¡

• nega3ve. ¡

Photo ¡courtesy ¡of ¡Ma\ ¡Russell. ¡ ¡

• 1. Throat ¡swab ¡for ¡VZV ¡DFA ¡

¡

• 2. Throat ¡swab ¡for ¡HSV ¡culture ¡
• 3. Throat ¡swab ¡for ¡CMV ¡PCR ¡
• 4. Tonsillar ¡biopsy ¡to ¡r/o ¡lymphoma ¡

¡

The ¡next ¡best ¡test ¡is: ¡

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Oral ¡HSV: ¡Primary ¡Infec3on ¡

§ Children/young ¡adults ¡ § HSV-­‑1 ¡>>> ¡HSV-­‑2 ¡

¡

§ Symptoma3c ¡in ¡10-­‑30%: ¡

§ Gingivostoma33s ¡ ¡ § Pharyngi3s, ¡tonsilli3s ¡-­‑ ¡may ¡not ¡have ¡ classic ¡lesions! ¡

§ Systemic ¡sx ¡(fever, ¡LAN) ¡– ¡can ¡look ¡ like ¡mono ¡ § Dura3on ¡of ¡symptoms ¡10-­‑14d ¡

Ardino ¡and ¡Porter, ¡J ¡Oral ¡Pathol ¡Med ¡2008; ¡37:107. ¡ ¡McMillan ¡et ¡al, ¡Pediatr ¡Infect ¡Dis ¡J ¡1993; ¡12:280. ¡Ireland, ¡Oxford ¡Dic3onary ¡

• f ¡Den3sty ¡2010. ¡ ¡

An3virals ¡for ¡Primary ¡Oral ¡HSV ¡Infec3on ¡

§ Oral ¡an3vrials: ¡ê ¡3me ¡to ¡heal ¡by ¡6 ¡days ¡(in ¡kids) ¡ ¡

Cernik ¡et ¡al, ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡2008; ¡168:1137. ¡

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Case ¡#2 ¡

A ¡30 ¡year ¡old ¡man ¡presents ¡to ¡ clinic ¡complaining ¡of ¡“fever ¡ blisters” ¡for ¡the ¡past ¡24 ¡hours. ¡ He ¡has ¡moderate ¡pain ¡but ¡ mostly ¡feels ¡a ¡great ¡degree ¡of ¡ stress ¡and ¡embarrassment ¡ about ¡the ¡lesions. ¡This ¡is ¡his ¡5th ¡ episode ¡in ¡the ¡last ¡year. ¡ ¡

Photo ¡courtesy ¡of ¡Laura ¡Pincus. ¡

Oral ¡an3virals ¡

• 1. Shorten ¡the ¡3me ¡for ¡lesions ¡to ¡heal ¡
• 2. Are ¡effec3ve ¡as ¡suppressive ¡therapy ¡
• 3. Both ¡#1 ¡and ¡#2 ¡
• 4. Have ¡no ¡treatment ¡effect ¡

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Recurrent ¡Oral ¡HSV: ¡Herpes ¡Labialis ¡

§ Epidemiology ¡

§ 20-­‑40% ¡of ¡HSV-­‑1+ ¡pa3ents ¡ § Average ¡of ¡1.6 ¡recurrences/year ¡

§ Clinical ¡

§ Prodrome ¡in ¡~50% ¡ § 25% ¡do ¡not ¡go ¡beyond ¡the ¡ prodrome ¡or ¡maculopapular ¡stage ¡ § Dura3on ¡of ¡symptoms ¡1-­‑10 ¡days ¡ ¡

Cernik ¡et ¡al, ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡2008; ¡1168:1137. ¡Ardino ¡and ¡ Porter, ¡J ¡Oral ¡Pathol ¡Med ¡2008; ¡37:107. ¡

Episodic ¡Therapy ¡for ¡Recurrent ¡Oral ¡HSV ¡

§ ê ¡3me ¡to ¡heal ¡by ¡0.5-­‑2.5 ¡days ¡ § Not ¡effec3ve ¡in ¡abor3ng ¡lesions ¡

Cernik ¡et ¡al, ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡2008; ¡168:1137. ¡

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Suppressive ¡Regimens ¡for ¡Oral ¡HSV ¡

§ ê ¡recurrences ¡by ¡40-­‑50% ¡(in ¡pts ¡with ¡≥4-­‑6 ¡ ¡recurrences/year) ¡

§ Not ¡known ¡if ¡can ¡ê ¡oral ¡HSV-­‑1 ¡shedding ¡or ¡transmission ¡

Cernik ¡et ¡al, ¡Arch ¡Intern ¡Med ¡2008; ¡168:1137. ¡

Oral ¡HSV: ¡Take ¡Home ¡Points ¡

§ Primary ¡HSV-­‑1 ¡can ¡be ¡a ¡cause ¡of ¡pharyngi3s ¡in ¡young ¡ adults ¡(and ¡may ¡not ¡present ¡with ¡vesicles) ¡ ¡ § Oral ¡an3virals ¡have ¡a ¡modest ¡treatment ¡effect: ¡they ¡ can ¡shorten ¡healing ¡3me ¡and ¡be ¡used ¡as ¡suppressive ¡ therapy ¡to ¡prevent ¡recurrences ¡

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Case ¡#3 ¡

A ¡22 ¡year ¡old ¡man ¡has ¡fever, ¡ lymphadenopathy, ¡and ¡painful ¡ blisters ¡at ¡the ¡base ¡of ¡his ¡penis. ¡ ¡

¡

He ¡is ¡diagnosed ¡with ¡primary ¡ genital ¡herpes. ¡HSV-­‑2 ¡is ¡detected ¡

• n ¡culture ¡of ¡one ¡of ¡the ¡lesions. ¡ ¡

¡

He ¡wants ¡to ¡know ¡how ¡likely ¡this ¡is ¡ to ¡recur ¡in ¡the ¡next ¡12 ¡months. ¡ ¡

Photo ¡courtesy ¡of ¡Laura ¡Pincus. ¡ ¡

The ¡likelihood ¡of ¡recurrence ¡in ¡the ¡next ¡12 ¡mo: ¡

• 1. 10% ¡
• 2. 30% ¡
• 3. 50% ¡
• 4. >70% ¡

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Genital ¡Herpes: ¡Changing ¡Epidemiology ¡

§ Historically, ¡HSV-­‑2 ¡had ¡accounted ¡for ¡75% ¡of ¡all ¡GH ¡ § But ¡HSV-­‑1 ¡now ¡accounts ¡for ¡>50% ¡of ¡primary ¡GH ¡ ¡ § Increase ¡in ¡HSV-­‑1 ¡because: ¡

§ ê ¡HSV-­‑1 ¡seroprevalence ¡in ¡childhood ¡ § é ¡rates ¡of ¡oral ¡sex ¡in ¡young ¡adults ¡

§ HSV-­‑1 ¡and ¡HSV-­‑2 ¡are ¡clinically ¡iden3cal ¡but ¡HSV-­‑1 ¡ recurrence ¡rate ¡is ¡êê ¡c/w ¡HSV-­‑2 ¡

Bernstein ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2013;56:344. ¡Gupta ¡et ¡al, ¡Lancet ¡2007; ¡370:2127. ¡Horowitz ¡et ¡al, ¡J ¡Amer ¡Coll ¡Health ¡2010; ¡ 59:69. ¡

§ Only ¡10-­‑25% ¡of ¡those ¡with ¡GH ¡are ¡aware ¡they ¡have ¡it ¡ ¡ § Asymptoma3c ¡shedding ¡occurs ¡on ¡20-­‑25% ¡of ¡all ¡days ¡ § Most ¡transmission ¡occurs ¡from ¡persons ¡unaware ¡ they ¡have ¡herpes ¡or ¡who ¡are ¡asymptoma3c ¡ ¡

Genital ¡Herpes: ¡Transmission ¡

Gupta ¡et ¡al, ¡Lancet ¡2007; ¡370:2127. ¡Mark ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2008; ¡198:1. ¡Sacks ¡et ¡al, ¡An3viral ¡Res ¡2004; ¡63S1:S19. ¡

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Primary ¡Genital ¡Herpes: ¡Clinical ¡

§ Incuba3on ¡4-­‑7 ¡days ¡ § Most ¡are ¡asymptoma3c ¡ § Can ¡have ¡systemic ¡symptoms: ¡

§ Fever, ¡HA, ¡myalgias, ¡dysuria, ¡LAN ¡

§ Can ¡get ¡new ¡lesions ¡for ¡up ¡to ¡3 ¡wks ¡

Photo ¡courtesy ¡of ¡Laura ¡Pincus. ¡

Classic ¡“scalloped” ¡border ¡

*Another ¡strong ¡predictor ¡of ¡recurrence ¡risk ¡is ¡severity ¡of ¡primary ¡infec3on ¡

Benedeq ¡et ¡al, ¡Annals ¡Int ¡Med ¡1994; ¡121:847. ¡Benedeq ¡et ¡al, ¡Annals ¡Int ¡Med ¡1999; ¡131:14. ¡

Recurrent ¡Genital ¡Herpes ¡

HSV ¡primary ¡ infec/on ¡ % ¡with ¡a ¡recurrence ¡ within ¡1 ¡year ¡ # ¡recurrences ¡in ¡1st ¡year ¡ HSV-­‑1 ¡ 20-­‑50% ¡ 1 ¡ HSV-­‑2 ¡ 70-­‑90% ¡ 4-­‑5 ¡ ¡

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Test ¡ Sensi/vity ¡ Specifcity ¡ Take ¡home ¡points ¡

HSV: ¡Diagnos3cs ¡

Mosely ¡et ¡al, ¡J ¡Clin ¡Microbiol ¡1981; ¡13:913. ¡Wald ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2003; ¡188:1345. ¡Van ¡Wagoner ¡and ¡Hook, ¡Curr ¡Infect ¡Dis ¡Rep ¡2012; ¡ 14:175. ¡Lafferty ¡et ¡al, ¡J ¡Clin ¡Microbiol ¡1987; ¡25:323. ¡

PCR ¡ ¡ ¡ ~90% ¡overall ¡ ¡ 99% ¡ Most ¡sensi3ve ¡test ¡ Not ¡always ¡available ¡ ¡ DFA ¡ ¡ ¡ Vesicle ¡70-­‑90% ¡ Ulcer ¡30% ¡ Crusted ¡10% ¡ 99% ¡ Rapid ¡(hours) ¡ Slightly ¡ê ¡sensi3vity ¡c/w ¡culture ¡ Culture ¡ ¡ Vesicle ¡70-­‑90% ¡ Ulcer ¡30-­‑40% ¡ Crusted ¡20-­‑30% ¡ 100% ¡ Moderate ¡sensi3vity ¡ Takes ¡1-­‑2 ¡days ¡

When ¡to ¡Order ¡HSV-­‑2 ¡Serology ¡

§ CDC ¡guidelines: ¡

• 1. Recurrent ¡genital ¡symptoms ¡and ¡(-­‑) ¡HSV ¡cultures ¡
• 2. Partner ¡has ¡genital ¡herpes ¡(to ¡assess ¡risk ¡for ¡acquisi3on) ¡
• 3. Consider ¡for ¡pa3ents ¡presen3ng ¡for ¡an ¡STD ¡evalua3on ¡or ¡

MSM ¡at ¡increased ¡risk ¡for ¡HIV ¡acquisi3on ¡

¡

§ Can ¡IgM ¡be ¡used ¡to ¡determine ¡primary ¡vs ¡recurrence? ¡

§ Limited ¡window ¡in ¡primary ¡infec3on ¡(from ¡~ ¡day ¡10-­‑24) ¡ § Limited ¡specificity: ¡found ¡in ¡up ¡to ¡70% ¡of ¡recurrences ¡ § But ¡IgM+ ¡IgG-­‑ ¡should ¡indicate ¡primary ¡infec3on ¡

¡

CDC, ¡STD ¡Treatment ¡Guidelines ¡2010, ¡MMWR ¡59 ¡(No. ¡RR-­‑12). ¡ Page ¡et ¡al, ¡Sex ¡Transm ¡Infect ¡2003. ¡ ¡

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Treatment ¡Regimens: ¡First ¡episode ¡

§ Efficacy ¡

§ ê ¡dura3on ¡of ¡symptoms ¡by ¡2-­‑4 ¡days ¡ § No ¡impact ¡on ¡recurrence ¡rate ¡

§ Regimens ¡

CDC, ¡STD ¡Treatment ¡Guidelines ¡2010, ¡MMWR ¡59 ¡(No. ¡RR-­‑12). ¡Mertz ¡et ¡al, ¡JAMA ¡1984; ¡252:1147. ¡

Efficacy: ¡

§ Start ¡in ¡prodrome ¡or ¡<1 ¡ day ¡of ¡symptoms ¡ § Can ¡abort ¡lesions ¡in ¡ 20-­‑30% ¡or ¡ê ¡symptoms ¡ by ¡1-­‑2 ¡days ¡

¡

§ Does ¡not ¡reduce ¡rate ¡of ¡ transmission ¡to ¡ uninfected ¡partners ¡

Episodic ¡Therapy: ¡Recurrent ¡Episodes ¡

CDC, ¡STD ¡Treatment ¡Guidelines ¡2010, ¡MMWR ¡59 ¡(No. ¡RR-­‑12). ¡Strand ¡et ¡al, ¡Sex ¡Transm ¡Infect ¡2002; ¡78:435. ¡

2/18/16 ¡ 13 ¡

Suppressive ¡Therapy ¡for ¡Genital ¡Herpes ¡

§ Effects: ¡

§ ê ¡recurrences ¡by ¡70-­‑80% ¡ § êê ¡shedding ¡ ¡ § ê ¡transmission ¡to ¡nega3ve ¡partner ¡by ¡~50% ¡(but ¡absolute ¡RR ¡of ¡~2%) ¡

§ When ¡to ¡use? ¡

§ CDC: ¡consider ¡if ¡“frequent” ¡episodes ¡(? ¡≥ ¡6) ¡or ¡discordant ¡couples ¡ § SF ¡City ¡Clinic: ¡offers ¡to ¡most ¡with ¡a ¡new ¡diagnosis ¡of ¡HSV-­‑2 ¡ ¡

§ An3virals: ¡ ¡

§ Acyclovir ¡400mg ¡bid, ¡famciclovir ¡250mg ¡bid, ¡valacyclovir ¡ ¡500-­‑1000mg ¡daily ¡ § Trial ¡off ¡therapy ¡qyear ¡ ¡

CDC, ¡STD ¡Treatment ¡Guidelines ¡2010, ¡MMWR ¡59 ¡(No. ¡RR-­‑12). ¡ Corey ¡et ¡al, ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2004; ¡350:11. ¡

Genital ¡Herpes: ¡Take ¡Home ¡Points ¡

§ HSV-­‑1 ¡accounts ¡for ¡>50% ¡of ¡cases ¡of ¡primary ¡genital ¡herpes ¡ § HSV-­‑1 ¡and ¡HSV-­‑2 ¡are ¡clinically ¡iden3cal, ¡but ¡HSV-­‑2 ¡is ¡much ¡ more ¡likely ¡to ¡recur ¡ § Most ¡transmission ¡occurs ¡in ¡pa3ents ¡who ¡are ¡asymptoma3c ¡

• r ¡are ¡unaware ¡they ¡have ¡genital ¡herpes ¡

§ HSV ¡culture, ¡DFA, ¡and ¡PCR ¡are ¡the ¡diagnos3c ¡methods ¡of ¡ choice ¡ § Oral ¡an3virals ¡can ¡shorten ¡symptom ¡dura3on, ¡abort ¡lesions ¡ en3rely, ¡and ¡can ¡be ¡used ¡as ¡suppressive ¡therapy ¡to ¡decrease ¡ the ¡number ¡of ¡recurrences ¡as ¡well ¡as ¡transmission ¡

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Case ¡#3 ¡

55 ¡year ¡old ¡man ¡is ¡brought ¡in ¡by ¡his ¡ neighbor ¡for ¡bizarre ¡behavior ¡for ¡12 ¡

• hours. ¡He ¡is ¡found ¡to ¡be ¡febrile ¡and ¡

has ¡a ¡witnessed ¡seizure ¡in ¡the ¡ED. ¡ MRI ¡is ¡shown. ¡He ¡is ¡started ¡on ¡ vancomycin, ¡ceYriaxone, ¡and ¡ acyclovir ¡and ¡is ¡tapped ¡24 ¡h ¡later. ¡ ¡ Lumbar ¡puncture: ¡

§ 50 ¡WBC ¡(89% ¡lymphs), ¡50 ¡RBC, ¡ protein ¡80, ¡glucose ¡78. ¡ ¡ § CSF ¡culture ¡is ¡NGTD ¡ ¡ § PCR ¡is ¡nega3ve ¡for ¡HSV ¡and ¡VZV. ¡ ¡

The ¡HSV ¡PCR ¡May ¡Be ¡Nega3ve ¡Because: ¡

• 1. He ¡got ¡24 ¡hours ¡of ¡acyclovir ¡
• 2. It’s ¡not ¡a ¡sensi3ve ¡test ¡
• 3. It’s ¡early ¡in ¡the ¡disease ¡course ¡

¡

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HSV ¡Encephali3s ¡

§ Epidemiology: ¡

§ Accounts ¡for ¡10-­‑20% ¡of ¡encephali3s ¡ ¡

§ Microbiology: ¡

§ >90% ¡due ¡to ¡HSV-­‑1, ¡most ¡are ¡due ¡to ¡reac3va3on ¡ § HSV-­‑2 ¡rare, ¡more ¡common ¡in ¡immunocompromised ¡pa3ents ¡ ¡

§ Clinical: ¡

§ Frontal ¡and ¡temporal ¡lobes ¡affected ¡ § Fever, ¡personality ¡changes, ¡aphasia, ¡seizures, ¡focal ¡weakness ¡

HSV ¡Encephali3s: ¡CSF ¡Profile ¡

§ Classic ¡profile: ¡

§ WBCs: ¡lymphocy3c ¡pleocytosis ¡(median ¡130 ¡cells/mm3) ¡ § RBCs: ¡elevated ¡(usually ¡<500) ¡ § Protein: ¡elevated ¡(median ¡80 ¡mg/dl) ¡ § Glucose: ¡normal ¡

§ CSF ¡does ¡not ¡always ¡have ¡RBCs ¡or ¡WBCs: ¡

§ RBCs ¡normal ¡in ¡15% ¡ ¡ ¡ § WBC ¡normal ¡in ¡4-­‑15% ¡ ¡ ¡ ¡

Whitley ¡et ¡al, ¡JAMA ¡1982, ¡247:312. ¡Whitley ¡et ¡al, ¡JAMA ¡1989, ¡262:234. ¡Tang ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡1999, ¡29:803. ¡Domingues ¡et ¡ al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡1997, ¡25:86. ¡ ¡ ¡

2/18/16 ¡ 16 ¡

HSV ¡Encephali3s: ¡Diagnosis ¡and ¡Rx ¡

§ CSF ¡PCR: ¡

§ 96% ¡sensi3ve, ¡99% ¡specific ¡ ¡ § May ¡have ¡false ¡(-­‑) ¡in ¡the ¡first ¡3d ¡à ¡if ¡suspicion ¡is ¡high ¡re-­‑tap ¡ § ACV ¡has ¡li\le ¡effect ¡on ¡PCR ¡(+) ¡within ¡the ¡first ¡5 ¡days ¡of ¡therapy ¡

§ MRI: ¡temporal ¡lobe ¡abnormali3es ¡in ¡90% ¡ § Treatment: ¡

§ ACV ¡10mg/kg ¡IV ¡q8h ¡x ¡14-­‑21 ¡days ¡ § Consider ¡checking ¡an ¡HSV ¡PCR ¡at ¡day ¡14 ¡to ¡define ¡dura3on ¡

DeBiasi ¡and ¡Tyler, ¡Clin ¡Microbiol ¡Rev ¡2004, ¡17:903. ¡Tyler, ¡Herpes ¡2004, ¡11 ¡Suppl ¡2: ¡57A ¡

HSV ¡Asep3c ¡Meningi3s ¡

§ 1st ¡episode ¡in ¡1˚ ¡genital ¡HSV-­‑2 ¡(women>men) ¡ § Recurrent ¡asep3c ¡meningi3s: ¡

§ 20-­‑30% ¡of ¡pa3ents ¡will ¡have ¡at ¡least ¡1 ¡recurrence ¡ ¡ § Mollaret’s ¡meningi3s ¡= ¡repeated ¡self-­‑limi3ng ¡ episodes, ¡with ¡or ¡without ¡recurrent ¡skin ¡lesions ¡ ¡

§ Treatment: ¡

§ Role ¡of ¡an3virals ¡not ¡clearly ¡defined: ¡can ¡consider ¡ ACV ¡10 ¡mg/kg ¡q8h ¡or ¡valacyclovir ¡1gm ¡PO ¡3d ¡x ¡7-­‑14d ¡ § May ¡be ¡of ¡benefit ¡in ¡immunocompromised ¡pa3ents ¡ § Suppressive ¡rx ¡not ¡effec3ve ¡to ¡prevent ¡recurrences ¡

Tyler, ¡Herpes ¡2004, ¡11 ¡Suppl ¡2: ¡57A. ¡Aurelius ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2012, ¡54: ¡1304. ¡Berger ¡and ¡Houff, ¡Arch ¡Neurol ¡2008, ¡65:596. ¡ Sendi ¡and ¡Graber, ¡CMAJ ¡2006, ¡174:1710. ¡Noska ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2015;60:237. ¡

2/18/16 ¡ 17 ¡

HSV ¡Neuro ¡Complica3ons: ¡Take-­‑Home ¡

§ HSV ¡encephali3s ¡is ¡usually ¡caused ¡by ¡HSV-­‑1 ¡and ¡ affects ¡the ¡frontal/temporal ¡lobes ¡ § CSF ¡HSV ¡PCR ¡is ¡very ¡sensi3ve ¡for ¡HSV ¡encephali3s: ¡

§ There ¡can ¡be ¡false ¡(-­‑) ¡within ¡the ¡first ¡3 ¡days ¡of ¡symptoms ¡ § ACV ¡has ¡li\le ¡effect ¡on ¡sensi3vity ¡within ¡the ¡first ¡5 ¡days ¡

§ HSV ¡meningi3s ¡is ¡a ¡complica3on ¡of ¡primary ¡genital ¡ herpes ¡from ¡HSV-­‑2 ¡and ¡can ¡be ¡recurrent ¡

Case ¡#4 ¡

64 ¡year ¡old ¡man ¡presents ¡ with ¡a ¡blistering ¡painful ¡rash ¡

• n ¡his ¡leY ¡leg ¡in ¡the ¡L4 ¡and ¡L5 ¡
• dermatomes. ¡

¡ He ¡is ¡started ¡on ¡acyclovir ¡but ¡ s3ll ¡has ¡new ¡lesions ¡on ¡his ¡ shin ¡aYer ¡24 ¡hours. ¡

2/18/16 ¡ 18 ¡

The ¡Most ¡Likely ¡Diagnosis ¡Is: ¡

• 1. Disseminated ¡zoster ¡
• 2. Resistant ¡zoster ¡
• 3. Uncomplicated ¡herpes ¡zoster ¡

Zoster: ¡Key ¡Clinical ¡Features ¡

§ 80% ¡have ¡prodrome ¡(lasts ¡2-­‑3 ¡days) ¡ § New ¡vesicles ¡appear ¡for ¡2-­‑4 ¡days ¡(an3virals ¡

ê ¡new ¡lesion ¡forma3on ¡by ¡1-­‑2 ¡days) ¡

¡ § Overlap ¡into ¡adjacent ¡dermatomes ¡in ¡20% ¡ (normal ¡varia3on ¡in ¡innerva3on) ¡ § PHN: ¡pain ¡las3ng ¡>3 ¡months ¡aYer ¡zoster ¡ episode, ¡occurs ¡in ¡10-­‑20% ¡

Dworkin ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2007; ¡44 ¡(Suppl1): ¡S1. ¡ ¡

2/18/16 ¡ 19 ¡

To ¡confirm ¡the ¡dx, ¡the ¡most ¡sensi.ve ¡test ¡is: ¡

• 1. VZV ¡DFA ¡
• 2. VZV ¡culture ¡

Test ¡ Sensi/vity ¡ Specifcity ¡ Take ¡home ¡points ¡

VZV: ¡Diagnos3cs ¡

Dworkin ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2007; ¡44 ¡(Suppl1): ¡S1. ¡

PCR ¡ ¡ ¡ 95% ¡ ¡ 99% ¡ Most ¡sensi3ve ¡test ¡ Not ¡always ¡available ¡ ¡ DFA ¡ ¡ ¡ 90% ¡ 95% ¡ Rapid ¡(hours) ¡ Test ¡of ¡choice ¡in ¡most ¡places ¡ Culture ¡ ¡ 60-­‑75% ¡ ¡ 100% ¡ Takes ¡1-­‑2 ¡weeks ¡to ¡grow ¡ Usually ¡not ¡done ¡

2/18/16 ¡ 20 ¡

Review: ¡Diagnosis ¡of ¡HSV ¡vs ¡VZV ¡

Lesion ¡swab ¡ HSV ¡ VZV ¡ Culture ¡

+ ¡

• ­‑-­‑ ¡

DFA ¡

+ ¡ + ¡

PCR ¡

+ ¡ + ¡

Which ¡is ¡the ¡Best ¡Choice ¡to ¡ê ¡the ¡Risk ¡of ¡PHN? ¡

• 1. Prednisone ¡
• 2. Valacyclovir ¡
• 3. Valacyclovir ¡and ¡prednisone ¡

2/18/16 ¡ 21 ¡

Zoster ¡Treatment: ¡An3virals ¡

§ Benefits ¡of ¡therapy ¡

§ ê ¡dura3on ¡of ¡viral ¡shedding ¡and ¡new ¡lesion ¡forma3on ¡(by ¡1-­‑2d) ¡ § ê ¡severity ¡and ¡dura3on ¡of ¡acute ¡pain ¡and ¡rash ¡ § ê ¡risk ¡of ¡PHN ¡(by ¡inhibi3ng ¡viral ¡replica3on ¡and ¡neural ¡damage) ¡

§ Who ¡to ¡Treat? ¡

§ ≥50 ¡years ¡old ¡ § Moderate ¡or ¡severe ¡pain ¡or ¡rash ¡ § Immunocompromised ¡ § Consider ¡trea3ng ¡EVERYONE ¡even ¡with ¡mild ¡disease ¡as ¡the ¡ benefit ¡(preven3ng ¡PHN) ¡likely ¡outweighs ¡risk ¡(drugs ¡are ¡safe) ¡

Dworkin ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2007; ¡44 ¡(Suppl1): ¡S1. ¡Chen ¡et ¡al, ¡Cochrane ¡Database ¡Syst ¡Rev ¡2010; ¡Issue ¡12. ¡ ¡

Timing ¡of ¡Therapy ¡

§ Timing: ¡

§ All ¡RCTs ¡ini3ate ¡therapy ¡within ¡72 ¡hours ¡ § Star3ng ¡therapy ¡at ¡>72h ¡hasn’t ¡been ¡well ¡studied, ¡but ¡it ¡is ¡ possible ¡there ¡may ¡be ¡some ¡benefit ¡up ¡to ¡7d ¡

¡ § If ¡a ¡pa3ent ¡presents ¡at ¡>72 ¡hrs, ¡consider ¡trea3ng ¡if: ¡

§ Presence ¡of ¡new ¡vesicles ¡(indica3ng ¡viral ¡replica3on) ¡ § Cutaneous, ¡motor, ¡ocular, ¡neurologic ¡complica3ons ¡ § Advanced ¡age, ¡severe ¡pain ¡(since ¡these ¡are ¡RF ¡for ¡PHN) ¡ § Immunocompromised ¡

Dworkin ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2007; ¡44 ¡(Suppl1): ¡S1. ¡ ¡

2/18/16 ¡ 22 ¡

Zoster: ¡An3virals ¡

§ Drug ¡op3ons ¡ ¡

§ Acyclovir ¡800 ¡mg ¡5 ¡3mes ¡daily ¡for ¡7–10 ¡days ¡ § Famciclovir ¡500 ¡mg ¡3d ¡daily ¡for ¡7 ¡days ¡ § Valacyclovir ¡1000 ¡mg ¡3d ¡daily ¡for ¡7 ¡days ¡ ¡ ¡

§ For ¡immunocompromised ¡pa3ents: ¡ ¡

§ Treat ¡un3l ¡all ¡lesions ¡have ¡crusted ¡given ¡the ¡risk ¡of ¡ relapse ¡(this ¡may ¡take ¡longer ¡than ¡7-­‑10 ¡days) ¡

¡

Dworkin ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2007; ¡44 ¡(Suppl1): ¡S1. ¡ ¡

Steroids ¡in ¡Acute ¡Zoster ¡

§ 3 ¡RCTs ¡all ¡show ¡that ¡addi3on ¡of ¡steroids ¡to ¡ACV: ¡

§ Accelerated ¡healing ¡and ¡reduced ¡acute ¡pain ¡(by ¡~1.5-­‑3 ¡fold) ¡ § Improved ¡quality ¡of ¡life ¡ § But ¡no ¡decrease ¡in ¡PHN ¡

§ So ¡when ¡to ¡consider ¡steroids? ¡

§ Moderate ¡to ¡severe ¡pain ¡ § Facial ¡nerve ¡paralysis ¡ ¡ § No ¡contraindica3ons ¡to ¡steroid ¡use ¡

§ Regimen: ¡Prednisone ¡60 ¡mg/d ¡then ¡taper ¡over ¡10-­‑21 ¡d ¡

Wood ¡et ¡al, ¡N ¡Eng ¡J ¡Med ¡1994; ¡330:896. ¡Whitley ¡et ¡al, ¡Annals ¡Int ¡Med ¡1996; ¡125:376. ¡Esmann ¡et ¡al, ¡Lancet ¡1987; ¡330:126. ¡Chen ¡et ¡al, ¡Cochrane ¡ Database ¡Syst ¡Rev ¡2010; ¡Issue ¡12. ¡ ¡ ¡

2/18/16 ¡ 23 ¡

Case ¡#5 ¡

75 ¡y/o ¡man ¡with ¡HTN, ¡CAD ¡ presents ¡to ¡clinic ¡with ¡a ¡ rash ¡over ¡his ¡R ¡eye ¡in ¡the ¡V1 ¡ distribu3on ¡associated ¡with ¡ conjunc3val ¡injec3on. ¡ ¡ ¡

How ¡Would ¡You ¡Treat ¡Him? ¡

• 1. High ¡dose ¡PO ¡valacyclovir ¡and ¡close ¡follow-­‑up ¡
• 2. Admission ¡and ¡IV ¡acyclovir ¡

2/18/16 ¡ 24 ¡

VZV ¡Ophthalmicus ¡

§ Defined ¡as ¡zoster ¡in ¡the ¡V1 ¡distribu3on ¡ § Without ¡treatment, ¡50% ¡will ¡develop ¡complica3ons ¡

§ Conjunc3vi3s ¡ § Anterior ¡uvei3s ¡ § Necro3zing ¡re3ni3s ¡ § Kera33s ¡ § Corneal ¡ulcer ¡ § Orbital ¡apex ¡syndrome ¡

Harding ¡et ¡al, ¡Br ¡J ¡Ophthalmol ¡1987. ¡

VZV ¡Ophthalmicus: ¡Management ¡ ¡

§ Ophtho ¡consult ¡ ¡

§ For ¡all ¡pa3ents ¡with ¡eye ¡symptoms, ¡with ¡lesions ¡on ¡the ¡3p ¡

• r ¡side ¡of ¡the ¡nose, ¡or ¡who ¡are ¡immunocompromised ¡

§ An3virals: ¡

§ All ¡pa3ents ¡should ¡be ¡treated ¡irrespec3ve ¡of ¡the ¡dura3on ¡

• f ¡symptoms ¡

§ Treat ¡with ¡intravenous ¡ACV ¡in ¡immunocompromised ¡ pa3ents ¡or ¡with ¡eye ¡involvement ¡

Dworkin ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2007; ¡44 ¡(Suppl1): ¡S1 ¡

2/18/16 ¡ 25 ¡

Case ¡#6 ¡

A ¡59 ¡year ¡old ¡man ¡with ¡SLE ¡

• n ¡cellcept ¡and ¡prednisone ¡

(10 ¡mg/day) ¡presents ¡with ¡ diffuse ¡vesciular ¡rash. ¡VZV ¡ DFA ¡is ¡posi3ve. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

How ¡Would ¡You ¡Treat ¡Him? ¡

• 1. High ¡dose ¡PO ¡valacyclovir ¡and ¡close ¡follow-­‑up ¡
• 2. Admission ¡and ¡IV ¡acyclovir ¡

2/18/16 ¡ 26 ¡

Complicated ¡Zoster ¡

§ Disseminated ¡Zoster ¡ § Neurologic ¡Complica3ons ¡

§ Asep3c ¡Meningi3s ¡ § Encephali3s ¡(small ¡vessel ¡vasculopathy) ¡ § Stroke ¡(large ¡vessel ¡vasculopathy) ¡ § Transverse ¡Myeli3s ¡ § Ocular ¡involvement ¡ ¡

¡

Disseminated ¡VZV ¡

§ = ¡lesions ¡outside ¡the ¡the ¡ primary ¡or ¡adjacent ¡ dermatomes ¡ ¡ § Usually ¡in ¡ immunocompromised, ¡occurs ¡ via ¡viremic ¡spread ¡to ¡the ¡skin ¡ § Pa3ents ¡may ¡have ¡new ¡lesions ¡ for ¡up ¡to ¡2 ¡weeks ¡ ¡ § Pa3ents ¡are ¡at ¡high ¡risk ¡for ¡ pneumoni3s, ¡hepa33s, ¡DIC ¡

Cohen, ¡NEJM ¡2013, ¡369:255. ¡

2/18/16 ¡ 27 ¡

VZV ¡Encephali3s ¡

§ Usually ¡occurs ¡in ¡immunocompromised ¡pa3ents ¡ § Clinical: ¡ ¡

§ HA, ¡fever, ¡AMS, ¡seizures ¡ § Rash ¡can ¡be ¡absent ¡(in ¡up ¡to ¡1/3) ¡ ¡

¡ § CSF ¡profile: ¡ ¡

§ Lymphocy3c ¡pleocytosis ¡(median ¡110 ¡cells/mm3) ¡ § Elevated ¡protein ¡(median ¡260 ¡mg/dL) ¡ § Glucose ¡normal ¡to ¡slightly ¡low ¡(median ¡55 ¡mg/dL) ¡ § Posi3ve ¡VZV ¡PCR ¡(sensi3vity ¡80-­‑100%, ¡specificity ¡98%) ¡ § Posi3ve ¡VZV ¡IgG ¡(more ¡sensi3ve ¡than ¡PCR ¡for ¡chronic ¡cases) ¡

Gilden ¡et ¡al, ¡NEJM ¡2000. ¡Pahud ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2011, ¡203:316. ¡

Treatment ¡of ¡Complicated ¡Zoster ¡

§ When ¡to ¡admit ¡pa3ents ¡for ¡IV ¡acyclovir? ¡

§ Disseminated ¡disease ¡or ¡CNS ¡complica3ons ¡ § Severely ¡immunocompromised ¡pa3ents ¡with ¡localized ¡ disease ¡(to ¡prevent ¡dissemina3on) ¡ ¡ § Strongly ¡consider ¡in ¡VZV ¡Ophthalmicus ¡ ¡

§ How ¡long ¡to ¡treat ¡and ¡when ¡can ¡you ¡switch ¡to ¡PO? ¡

§ Total ¡dura3on ¡2-­‑3 ¡weeks ¡ ¡ § Use ¡IV ¡for ¡at ¡least ¡7 ¡days ¡(and ¡un3l ¡all ¡lesions ¡are ¡crusted) ¡ § Can ¡switch ¡to ¡PO ¡valacyclovir ¡on ¡a ¡case ¡by ¡case ¡basis ¡

Pergam ¡et ¡al, ¡Am ¡J ¡Transplanta3on ¡2013. ¡Dworkin ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2007; ¡44 ¡(Suppl1): ¡S1 ¡

2/18/16 ¡ 28 ¡

VZV: ¡Take ¡Home ¡Points ¡

§ DFA ¡or ¡PCR ¡are ¡the ¡diagnos3c ¡method ¡of ¡choice ¡for ¡ cutaneous ¡zoster ¡ ¡ ¡ § An3virals ¡decrease ¡symptom ¡severity ¡and ¡dura3on, ¡and ¡ may ¡have ¡some ¡benefit ¡in ¡ê ¡risk ¡of ¡PHN ¡ ¡ § Steroids ¡provide ¡no ¡addi3onal ¡benefit ¡in ¡ê ¡risk ¡of ¡PHN ¡ § Admit ¡pa3ents ¡for ¡IV ¡acyclovir ¡if ¡they ¡have ¡disseminated ¡ disease, ¡CNS ¡complica3ons, ¡or ¡are ¡severely ¡ immunocompromised ¡ ¡

Case ¡#7 ¡

47 ¡year ¡old ¡M ¡with ¡no ¡PMH ¡is ¡ admi\ed ¡with ¡fever ¡and ¡ respiratory ¡distress. ¡CT ¡shows ¡ prominent ¡GGO. ¡HIV ¡Ab ¡test ¡is ¡ posi3ve ¡and ¡CD4 ¡is ¡56. ¡BAL ¡is ¡ performed ¡and ¡is ¡posi3ve ¡for ¡

• PCP. ¡

¡ BAL ¡is ¡also ¡posi3ve ¡for ¡CMV ¡

• culture. ¡Plasma ¡CMV ¡PCR ¡is ¡

posi3ve ¡at ¡970 ¡IU/mL. ¡

2/18/16 ¡ 29 ¡

What ¡An3bio3cs ¡Should ¡You ¡Start? ¡

• 1. TMP-­‑SMX ¡alone ¡
• 2. TMP-­‑SMX ¡plus ¡ganciclovir ¡
• 3. TMP-­‑SMX ¡plus ¡acyclovir ¡
• 4. TMP-­‑SMX ¡plus ¡IVIG ¡

Approach ¡to ¡CMV ¡Infec3ons: ¡Define ¡the ¡Host ¡

Immunocompetent ¡ § Primary ¡infec3on ¡ ¡ § Clinical ¡

• Usually ¡asymptoma3c ¡
• Heterophile ¡(-­‑) ¡mononucleosis ¡

¡ ¡

§ Usually ¡self-­‑limi3ng, ¡no ¡Rx ¡ Immunocompromised ¡ § Primary ¡or ¡reac3va3on ¡ § Clinical ¡ ¡ ¡

• Asymptoma3c ¡viremia ¡
• CMV ¡syndrome ¡
• End-­‑organ ¡disease ¡

§ Usually ¡requires ¡treatment ¡

Navalpotro ¡et ¡al, ¡J ¡Clin ¡Virol ¡2006; ¡35:193. ¡Wreghi\ ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2003; ¡37:1603. ¡

2/18/16 ¡ 30 ¡

CMV ¡Infec3on ¡in ¡Immunocompromised ¡Pa3ents ¡

Asymptoma/c ¡ Viremia ¡ Asymptoma3c ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Plasma ¡CMV ¡PCR ¡(+) ¡ Treatment ¡depends ¡

• n ¡host ¡ ¡

CMV ¡Syndrome ¡ ¡ Fever ¡plus ¡bone ¡ marrow ¡suppression ¡ (leukopenia ¡and/or ¡ thrombocytopenia) ¡ Plasma ¡CMV ¡PCR ¡(+) ¡ Treat ¡all ¡pa3ents ¡ End-­‑Organ ¡Disease ¡ ¡

• Neuro: ¡Encephali3s, ¡Re3ni3s ¡
• Pneumoni3s ¡ ¡
• GI: ¡Coli3s>Esophagi3s ¡
• Others: ¡hepa33s, ¡nephri3s, ¡

myocardi3s, ¡pancrea33s ¡ Plasma ¡CMV ¡PCR ¡(+) ¡ ¡ (GI ¡can ¡be ¡compartmentalized) ¡ Treat ¡all ¡pa3ents ¡

¡

¡

CMV ¡Infec3on ¡

CMV ¡in ¡HIV+ ¡Pa3ents ¡

§ Asymptoma3c ¡viremia ¡in ¡up ¡to ¡35% ¡pts ¡w/CD4<200 ¡ ¡ § Most ¡common ¡end-­‑organ ¡disease: ¡

§ Re3ni3s ¡ § GI ¡(coli3s ¡> ¡esophagi3s) ¡

§ Pneumoni3s ¡is ¡rare: ¡BAL+ ¡for ¡CMV ¡in ¡~50% ¡of ¡ pa3ents ¡(without ¡CMV ¡pneumoni3s) ¡

Durier ¡et ¡al, ¡Clin ¡Infect ¡Dis ¡2013;57:147. ¡Deayton ¡et ¡al, ¡Lancet ¡2004; ¡363: ¡2116. ¡Hayner ¡et ¡al, ¡Chest ¡1995;107;735. ¡Miles ¡et ¡al, ¡ Chest ¡1990;97;1072. ¡CDC/NIH/HIVMA ¡Guidelines ¡for ¡the ¡preven3on ¡and ¡treatment ¡of ¡OIs ¡in ¡HIV-­‑infected ¡adults, ¡2015. ¡ ¡

2/18/16 ¡ 31 ¡

CMV ¡End-­‑Organ ¡Disease ¡

CMV ¡Coli3s ¡

• Fever, ¡diarrhea ¡(+/-­‑ ¡bloody), ¡abd ¡pain ¡
• Dx ¡by ¡colonoscopy ¡with ¡path, ¡IHC ¡
• Blood ¡PCR ¡can ¡be ¡nega3ve ¡

CMV ¡Pneumoni3s ¡

• Fever, ¡mild ¡to ¡severe ¡resp ¡failure ¡
• CT ¡shows ¡diffuse ¡bilateral ¡GGO ¡
• Dx ¡by ¡BAL: ¡culture, ¡path ¡
• Blood ¡PCR ¡usually ¡posi3ve ¡

CMV ¡Treatment ¡

§ IV ¡vs ¡PO? ¡

§ IV ¡ganciclovir ¡for ¡severe ¡disease, ¡high ¡VL, ¡concerns ¡re: ¡oral ¡absorp3on ¡ § PO ¡valganciclovir ¡okay ¡for ¡mild-­‑moderate ¡disease ¡

§ IVIG? ¡à ¡Case-­‑by-­‑case ¡basis ¡for ¡severe ¡disease ¡(pneumoni3s) ¡ ¡ ¡ § How ¡long ¡to ¡treat? ¡

§ 2-­‑3 ¡weeks ¡and ¡un3l ¡PCR ¡nega3ve ¡ ¡ § Consider ¡secondary ¡ppx ¡in ¡selected ¡pa3ents ¡

§ PCR ¡monitoring? ¡

§ Check ¡2 ¡wks ¡aYer ¡star3ng ¡rx ¡(VL ¡may ¡stay ¡the ¡same ¡or ¡ñ ¡in ¡1st ¡wk) ¡ § Then ¡check ¡qweek ¡un3l ¡nega3ve ¡ ¡

Razonable ¡et ¡al, ¡Am ¡J ¡Transplant ¡2013; ¡13:93. ¡Asberg ¡et ¡al ¡(VICTOR ¡study ¡group), ¡Am ¡J ¡Transplant ¡2007; ¡7:2106. ¡

2/18/16 ¡ 32 ¡

Case ¡#7 ¡Con3nued ¡

The ¡pa3ent ¡was ¡treated ¡for ¡PCP ¡and ¡started ¡on ¡ARVs. ¡ He ¡was ¡not ¡treated ¡for ¡CMV. ¡ ¡ 3 ¡weeks ¡later ¡he ¡represents ¡with ¡fever ¡but ¡no ¡other ¡ localizing ¡signs ¡or ¡symptoms. ¡ ¡ ¡ Labs: ¡

§ WBC ¡1.0, ¡platelets ¡81 ¡(both ¡previously ¡normal) ¡ § CMV ¡viral ¡load ¡in ¡the ¡plasma ¡is ¡now ¡226,091 ¡IU/mL. ¡

¡ ¡ ¡

Review ¡ques3on: ¡What ¡is ¡the ¡diagnosis? ¡

• 1. Asymptoma3c ¡CMV ¡viremia ¡
• 2. CMV ¡syndrome ¡
• 3. CMV ¡end-­‑organ ¡disease ¡

2/18/16 ¡ 33 ¡

CMV: ¡Take-­‑Home ¡Points ¡

§ Define ¡your ¡host: ¡immunocompetent ¡or ¡ immunocompromised ¡(HIV ¡vs ¡transplant/other) ¡ § Determine ¡which ¡type ¡of ¡CMV ¡infec3on ¡your ¡pa3ent ¡has: ¡

§ Asymptoma3c ¡viremia ¡ § CMV ¡syndrome ¡ § End-­‑organ ¡disease ¡

§ HIV+ ¡pa3ents ¡are ¡a ¡special ¡category: ¡

§ Commonly ¡have ¡asymptoma3c ¡viremia ¡ ¡ § Can ¡have ¡severe ¡end-­‑organ ¡disease ¡(re3ni3s, ¡GI ¡most ¡common) ¡ § Rarely ¡have ¡pneumoni3s ¡despite ¡frequent ¡+BAL ¡for ¡CMV ¡

Case ¡#8 ¡

22 ¡y/o ¡woman ¡admi\ed ¡with ¡fever, ¡sore ¡throat, ¡and ¡ petechial ¡rash. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡

¡

3.5 ¡ 13 ¡ 19 ¡ Diff: ¡40% ¡lymphs ¡ Blood ¡cultures ¡nega3ve ¡

2/18/16 ¡ 34 ¡

The ¡Best ¡Treatment ¡Is: ¡

• 1. Acyclovir ¡
• 2. Valacyclovir ¡
• 3. Ganciclovir ¡
• 4. No ¡an3virals ¡

EBV ¡

§ 75% ¡of ¡US ¡is ¡seroposi3ve ¡by ¡age ¡18 ¡ § Clinical: ¡

§ Incuba3on ¡period ¡4-­‑6 ¡weeks ¡ § <18 ¡y/o: ¡Most ¡are ¡asymptoma3c ¡or ¡nonspecific ¡illness ¡ § >18 ¡y/o: ¡Most ¡are ¡symptoma3c ¡ § Infec3ous ¡mononucleosis ¡= ¡classic ¡triad ¡of ¡sore ¡throat, ¡ cervical ¡lymphadenopathy, ¡fever ¡

Balfour ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2013; ¡207:80. ¡

2/18/16 ¡ 35 ¡

Diagnosis ¡of ¡IM: ¡Monospot ¡

Pa3ent’s ¡blood: ¡IgM ¡ against ¡viral ¡an3gens ¡ ¡

+ ¡

Sheep ¡or ¡horse ¡ RBCs ¡ Agglu3na3on ¡ X-­‑reac3vity ¡

§ Sensi3vity: ¡90-­‑95% ¡aYer ¡the ¡1st ¡week, ¡but ¡only ¡75% ¡in ¡the ¡1st ¡week ¡ § Specificity: ¡94% ¡

Luzuriaga ¡and ¡Sullivan, ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2010; ¡362:21. ¡

Diagnosis ¡of ¡IM: ¡Atypical ¡Lymphocytes ¡

Atypical ¡lymphs ¡>10% ¡ § Sensi3vity ¡75% ¡ § Specificity ¡92% ¡ ¡

Luzuriaga ¡and ¡Sullivan, ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2010; ¡362:21. ¡Vouloumanou ¡et ¡al, ¡Curr ¡Opin ¡Hematol ¡2012; ¡19:14. ¡ ¡

2/18/16 ¡ 36 ¡

Diagnosis ¡of ¡IM: ¡EBV ¡Serologies ¡

Luzuriaga ¡and ¡Sullivan, ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2010; ¡362:21. ¡

IgM ¡ VCA ¡ IgG ¡ VCA ¡ IgG ¡ EBNA ¡ Acute ¡ Infec3on ¡ + ¡ +/− ¡ − ¡ Prior ¡ Infec3on ¡ − ¡ + ¡ + ¡

• Sensi3vity ¡85-­‑90% ¡
• Specificity ¡>95% ¡

Diagnosis ¡of ¡IM: ¡EBV ¡PCR ¡

§ Not ¡a ¡lot ¡of ¡data ¡ § ~100% ¡posi3ve ¡early, ¡undetectable ¡by ¡week ¡3 ¡ § ¡Can ¡be ¡useful ¡if ¡serologies ¡are ¡inconclusive ¡

Berth ¡et ¡al, ¡J ¡Clin ¡Virol ¡2011; ¡50:184. ¡

2/18/16 ¡ 37 ¡

Mononucleosis: ¡Treatment ¡

§ Steroids? ¡à ¡Not ¡for ¡all, ¡maybe ¡in ¡some ¡cases ¡

§ Cochrane ¡review ¡2006: ¡“insufficient ¡evidence ¡to ¡ recommend” ¡for ¡symptom ¡control, ¡lack ¡of ¡research ¡into ¡ side ¡effects ¡ § Consider ¡short ¡course ¡to ¡treat ¡severe ¡complica3ons ¡(e.g., ¡ upper-­‑airway ¡obstruc3on) ¡ ¡

§ An3virals? ¡à ¡NO, ¡mul3ple ¡RCTs ¡show ¡no ¡benefit ¡ ¡

Luzuriaga ¡and ¡Sullivan, ¡N ¡Engl ¡J ¡Med ¡2010; ¡362:21. ¡Candy ¡and ¡Hotopf, ¡Cochrane ¡Database ¡Syst ¡Rev ¡2006; ¡Issue ¡3. ¡Balfour ¡et ¡al, ¡ J ¡Clin ¡Virol ¡2007; ¡39:16. ¡

EBV ¡and ¡Shedding ¡ ¡

§ 20% ¡shed ¡virus ¡into ¡saliva ¡before ¡symptoms ¡ ¡ § Most ¡shed ¡into ¡the ¡oral ¡cavity ¡for ¡at ¡least ¡6 ¡months ¡ aYer ¡acute ¡infec3on ¡ § Reac3va3on ¡is ¡common ¡and ¡shedding ¡occurs ¡in ¡ healthy ¡adults ¡~25-­‑75% ¡of ¡the ¡3me ¡– ¡likely ¡the ¡main ¡ reservoir ¡for ¡transmission ¡ ¡

Balfour ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2013; ¡207:80. ¡Ling ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2003; ¡187:1571. ¡Fafi-­‑Kremer ¡et ¡al, ¡J ¡Infect ¡Dis ¡2005; ¡191:985. ¡

2/18/16 ¡ 38 ¡

EBV ¡Take ¡Home ¡Points ¡

§ Diagnosis ¡of ¡IM: ¡

§ Monospot ¡tes3ng ¡is ¡only ¡75% ¡sensi3ve ¡in ¡the ¡1st ¡week ¡ § Serology ¡is ¡85-­‑90% ¡sensi3ve ¡ § Test ¡characteris3cs ¡of ¡PCR ¡unknown ¡ § Atypical ¡lymphs ¡can ¡be ¡an ¡important ¡clue ¡to ¡diagnosis ¡

¡ § Treatment ¡is ¡suppor3ve ¡in ¡most ¡cases ¡ § Shedding ¡occurs ¡before ¡symptoms ¡and ¡in ¡healthy ¡ adults ¡25-­‑75% ¡of ¡the ¡3me ¡

Thank ¡You! ¡

§ Ques3ons: ¡jennifer.babik@ucsf.edu ¡