Keith. W. Crawford, RPH, PhD Assistant Chief - - PowerPoint PPT Presentation

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¡ ¡ ¡ ¡ ¡

• Keith. ¡W. ¡Crawford, ¡ ¡RPH, ¡PhD ¡

Assistant ¡Chief ¡of ¡Public ¡Health ¡Research ¡ Global ¡Health ¡Programs ¡ U.S. ¡Military ¡HIV ¡Research ¡Program ¡

¡

Sponsor ¡Accreditation: ¡Howard ¡University ¡College ¡

• f ¡Medicine ¡is ¡accredited ¡by ¡the ¡Accreditation ¡Council ¡

for ¡Continuing ¡Medical ¡Education ¡to ¡provide ¡continuing ¡ medical ¡education ¡for ¡physicians. ¡ ¡ Credits ¡for ¡Physicians: ¡Howard ¡University ¡College ¡

• f ¡Medicine, ¡Office ¡of ¡Continuing ¡Medical ¡Education, ¡

designates ¡this ¡live ¡activity ¡for ¡a ¡maximum ¡of ¡0.5 ¡AMA ¡ PRA ¡Category ¡I ¡Credit(s)TM ¡. ¡Physicians ¡should ¡claim ¡

• nly ¡the ¡credit ¡commensurate ¡with ¡the ¡extent ¡of ¡their ¡

participation ¡in ¡the ¡activity. ¡ ¡

Funded ¡by ¡Health ¡Resources ¡Services ¡Administration ¡(HRSA) ¡Grant ¡#H4AHA24081 ¡ ¡ Goulda ¡A. ¡Downer, ¡PhD, ¡RD, ¡LN, ¡CNS ¡– ¡Principal ¡Investigator/Project ¡Director ¡

AETC-Capitol Region Telehealth Project Planning Committee : The following committee members have nothing to disclose in relation to this activity: Keith W. Crawford, RPH, PhD

• I. Jean Davis, PhD, PA, AAHIVS

Goulda A. Downer, PhD, RD, LN, CNS John I. McNeil , MD Denise Bailey, MEd Marjorie Doulas-Johnson, BA Speaker: The following speaker has nothing to disclose in relation to this activity: Keith W. Crawford, RPH, PhD

¡

Intended ¡ ¡Audience: ¡ ¡Low ¡volume ¡clinicians ¡(i.e. ¡those ¡with ¡fewer ¡than ¡25 ¡patients ¡in ¡their ¡case ¡ load ¡who ¡are ¡HIV ¡positive): ¡Physicians, ¡Physician ¡Assistants, ¡Nurse ¡Practitioners, ¡Pharmacists, ¡ Dentists, ¡Nurses, ¡Social ¡Workers, ¡Case ¡Managers ¡ ¡and ¡other ¡Clinical ¡Personnel. ¡

¡ Webinar ¡Requirements: ¡A ¡computer, ¡phone, ¡etc. ¡with ¡Internet ¡accessibility ¡and ¡a ¡ telephone ¡line. ¡ ¡

Ø

Your ¡presence ¡on ¡the ¡call ¡must ¡be ¡acknowledged ¡at ¡the ¡start ¡of ¡each ¡session. ¡Please ¡log ¡in ¡for ¡ the ¡session ¡announce ¡your ¡name ¡loud ¡and ¡clear ¡at ¡the ¡beginning ¡of ¡the ¡session. ¡ ¡

Ø

You ¡will ¡not ¡be ¡able ¡to ¡receive ¡CME ¡credits ¡if ¡you ¡leave ¡the ¡session ¡early. ¡ ¡

Ø

At ¡the ¡end ¡of ¡the ¡Webinar, ¡please ¡send ¡ ¡an ¡email ¡request ¡to ¡our ¡Training ¡Coordinator ¡at ¡ mdouglas@howard.edu, ¡to ¡receive ¡the ¡CME ¡Evaluation ¡Survey. ¡ ¡

Ø

To ¡receive ¡CME ¡credits, ¡you ¡are ¡required ¡to ¡complete ¡and ¡return ¡the ¡CME ¡Evaluation ¡Survey ¡ ¡ at ¡the ¡end ¡of ¡each ¡session. ¡ ¡It ¡may ¡be ¡scanned ¡and ¡emailed ¡back ¡to ¡mdouglas@howard.edu ¡, ¡

• r ¡ ¡faxed ¡to: ¡AETC-­‑Capitol ¡Region ¡Telehealth ¡ ¡Project ¡(FAX#: ¡202.667.1382) ¡ ¡ATTN: ¡Training ¡
• Coordinator. ¡

¡ ¡ ¡

At ¡the ¡end ¡of ¡this ¡webinar ¡the ¡participating ¡providers ¡will ¡ ¡ have ¡an ¡enhanced ¡ability ¡to: ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡

¡ ¡

• 1. Know ¡the ¡classes ¡of ¡antiretrovirals, ¡anti-­‑mycobacterials ¡and ¡

anti-­‑HCV ¡drugs ¡that ¡have ¡the ¡greatest ¡potential ¡to ¡interact ¡ with ¡other ¡drugs ¡used ¡to ¡treat ¡these ¡infections. ¡

• 2. Understand ¡the ¡common ¡mechanisms ¡by ¡which ¡these ¡drugs ¡

produce ¡pharmacokinetic ¡interactions ¡when ¡combined. ¡

• 3. Make ¡rational ¡therapeutic ¡decisions ¡in ¡treating ¡patients ¡who ¡

are ¡ HIV ¡ Positive ¡ and ¡ co-­‑infected ¡ with ¡ TB ¡ and ¡ HCV ¡ that ¡ minimize ¡the ¡potential ¡for ¡ ¡drug-­‑ ¡drug ¡interactions. ¡ ¡ ¡

Ø Occur ¡when ¡either ¡the ¡pharmacokinetics ¡or ¡the ¡

pharmacodynamics ¡of ¡one ¡drug ¡(or ¡both ¡drugs) ¡is ¡ altered ¡as ¡a ¡consequence ¡of ¡their ¡co-­‑administration. ¡

Ø Are ¡graded ¡responses ¡that ¡are ¡dependent ¡upon ¡the ¡

plasma/tissue ¡concentration ¡of ¡the ¡interacting ¡species ¡ (related ¡to ¡dose ¡and ¡schedule). ¡

Ø Are ¡a ¡source ¡of ¡variability ¡in ¡drug ¡response. ¡

Etoposide Daunomycin Paclitaxel Vinblastine Doxorubicin

Ø The ¡interacting ¡drugs ¡are ¡both ¡substrates ¡at ¡the ¡active ¡

sites ¡of ¡the ¡enzyme. ¡

Ø A ¡competition ¡for ¡access ¡to ¡the ¡active ¡site ¡ensues ¡

where ¡one ¡or ¡both ¡drugs ¡may ¡have ¡increased ¡plasma ¡ concentrations ¡(one ¡of ¡the ¡drugs ¡may ¡be ¡a ¡preferred ¡ substrate). ¡

Ø This ¡interaction ¡occurs ¡in ¡real ¡time. ¡

¡

Drug Enzyme Inhibition Enzyme Induction Atazanavir ++ — Delavirdine ++ — Efavirenz + +++ Fosamprenavir + ++ Indinavir ++ — Lopinavir/ritonavir[1] ++++ ++ Tipranavir/ritonavir[1] ++++ +++ Nelfinavir ++ + Nevirapine — ++ Ritonavir ++++ ++ Saquinavir[2] — —

Ø HCV ¡protease ¡inhibitors ¡are ¡potent ¡inhibitors ¡of ¡

CYP3A4 ¡and ¡are ¡also ¡substrates. ¡

Ø Telapravir ¡is ¡a ¡substrate ¡of ¡p-­‑glycoprotein. ¡

Ø The ¡inducing ¡drug ¡causes ¡an ¡upregulation ¡(increased ¡

transcription ¡and ¡translation) ¡of ¡the ¡enzymes ¡and ¡ transporters ¡that ¡metabolize ¡and ¡transport ¡the ¡ interacting ¡drugs. ¡

Ø This ¡process ¡requires ¡days-­‑weeks ¡before ¡an ¡effect ¡is ¡

• bserved ¡on ¡plasma ¡concentration ¡of ¡the ¡target ¡
• drug. ¡

Ø The ¡pharmacologic ¡effect ¡persists ¡even ¡when ¡the ¡

culprit ¡is ¡discontinued, ¡as ¡it ¡takes ¡time ¡for ¡enzyme ¡ levels ¡to ¡normalize. ¡

Ø Efavirenz ¡may ¡lower ¡levels ¡of ¡both ¡telapravir ¡

and ¡bocepravir, ¡and ¡these ¡combinations ¡ should ¡be ¡avoided. ¡

Ø Bocepravir ¡may ¡moderately ¡increase ¡

Efavirenz ¡AUC ¡and ¡Cmin, ¡through ¡inhibition ¡

• f ¡CYP’s. ¡

Ø Bocepravir ¡reduces ¡the ¡area-­‑under ¡the ¡curve ¡of ¡LPV/

r, ¡ATZ/r ¡and ¡DRV/r. ¡

Ø LPV/r ¡and ¡DRV/r, ¡but ¡not ¡ATZ/r, ¡reduce ¡the ¡AUC ¡of ¡

• bocepravir. ¡

Ø Affects ¡on ¡raltegravir ¡may ¡be ¡minimal. ¡

Ø Telapravir ¡plasma ¡concentrations ¡are ¡decreased ¡by ¡HIV ¡

protease ¡inhibitors ¡ranging ¡from ¡20% ¡(ATZ) ¡to ¡50% ¡(LPV/r). ¡ Telapravir ¡decreases ¡APV ¡and ¡DRV ¡AUC, ¡do ¡not ¡combine. ¡ Minimal ¡effects ¡on ¡LPV. ¡ATV+Telapravir ¡can ¡be ¡safely ¡co-­‑

• administered. ¡

Ø Affects ¡on ¡Efavirenz ¡may ¡be ¡minimal. ¡Increasing ¡telapravir ¡

dose ¡to ¡1125 ¡mg ¡may ¡counteract ¡the ¡affect ¡of ¡EFV ¡co-­‑

• administration. ¡

Ø Telapravir ¡can ¡lead ¡to ¡increases ¡in ¡tenofovir ¡AUC ¡and ¡Cmin. ¡ Ø Effects ¡on ¡raltegravir ¡are ¡minimal, ¡safe ¡to ¡co-­‑administer. ¡

Ø Nucleoside ¡analogue ¡antivirals ¡(e.g. ¡zidovudine, ¡acyclovir, ¡

ribavirin) ¡require ¡metabolic ¡activation ¡to ¡triphosphates. ¡

Ø AZT ¡and ¡D4T ¡are ¡both ¡thymidine ¡analogues, ¡so ¡the ¡compete ¡

with ¡each ¡other ¡for ¡activation. ¡Co-­‑administration ¡results ¡in ¡ markedly ¡reduced ¡levels ¡of ¡AZT-­‑triphosphate ¡and ¡D4T-­‑

• triphosphate. ¡

Ø Abacavir ¡and ¡Ribavirin ¡are ¡both ¡guanosine ¡analogues ¡and ¡

require ¡the ¡same ¡host ¡enzymes ¡for ¡activation. ¡ ¡Does ¡co-­‑ administration ¡of ¡ ¡abacavir ¡and ¡ribavirin ¡in ¡HIV/HCV ¡co-­‑infected ¡ patients ¡decrease ¡the ¡levels ¡of ¡the ¡active ¡drugs. ¡

Ø There ¡appears ¡to ¡be ¡no ¡interaction ¡between ¡abacavir ¡and ¡

• ribavirin. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Solas ¡et ¡al., ¡AIDS. ¡2012 ¡Nov ¡13;26(17):2193-­‑9 ¡

Ø Use ¡an ¡agent ¡from ¡a ¡different ¡class. ¡

¡

• raltegravir ¡instead ¡of ¡a ¡Protease ¡Inhibitor ¡combined ¡with ¡

bocepravir/telapravir. ¡

Ø Use ¡an ¡agent ¡from ¡the ¡same ¡class ¡with ¡lower ¡risk ¡of ¡interaction. ¡ ¡ ¡

• rifabutin ¡(reduced ¡dose) ¡vs. ¡rifampin ¡with ¡HIV ¡protease/integrase ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
• inhibitors. ¡
• atanzanavir ¡instead ¡of ¡darunavir ¡with ¡Telapravir. ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Ø Adjust ¡the ¡dosage ¡to ¡counteract ¡the ¡affect ¡of ¡the ¡interaction. ¡ Ø Closely ¡monitor ¡and ¡counsel ¡patients ¡about ¡side ¡effects ¡that ¡

could ¡indicate ¡a ¡drug ¡interaction. ¡

Case ¡Study ¡Discussion: ¡

¡ F.W. ¡is ¡a ¡40 ¡year-­‑old ¡male ¡seropositive ¡for ¡HIV-­‑1 ¡with ¡

a ¡CD4+ ¡cell ¡count ¡of ¡ ¡271 ¡cells ¡(CD4+%=12%), ¡viral ¡ load ¡is ¡26,244 ¡copies/ml. ¡ ¡Patient ¡is ¡naïve ¡and ¡ baseline ¡genotype ¡indicates ¡no ¡transmitted ¡

• resistance. ¡

¡ Also ¡infected ¡with ¡HCV ¡(genotype ¡1A) ¡through ¡IVDU ¡

9 ¡years ¡earlier. ¡HCV ¡viral ¡load ¡is ¡18 ¡x ¡106 ¡IU/ml. ¡ ¡Liver ¡ biopsy ¡shows ¡fibrosis ¡stage ¡2 ¡of ¡4 ¡(moderate ¡ fibrosis). ¡

¡

¡ ALT= ¡51 ¡U/L ¡ ¡ AST= ¡68U/L ¡ ¡ Total ¡bilirubin ¡= ¡0.5 ¡mg/

dL ¡

¡ Alk ¡Phos ¡152 ¡U/L ¡ ¡ Albumin ¡4.2 ¡g/dl ¡ ¡ WBC ¡= ¡7.3 ¡x ¡103/ul ¡ ¡ INR ¡= ¡1.1 ¡ ¡ Hgb ¡= ¡13.9 ¡gm/dL ¡ ¡ Platelet ¡194 ¡X ¡103 ¡/ul ¡ ¡ HBVsAg ¡-­‑neg ¡ ¡ HBVsAb ¡-­‑ ¡neg ¡ ¡ HBVcAb ¡-­‑neg ¡

So ¡what ¡should ¡be ¡the ¡first ¡step ¡in ¡managing ¡ ¡ this ¡patient? ¡

¡ Patient ¡started ¡on ¡atazanavir/r ¡+ ¡

emtricitibine/tenofovir. ¡

¡ In ¡6 ¡months, ¡CD4+ ¡cell ¡count ¡is ¡457/ul ¡and ¡VL ¡

is ¡undetectable. ¡

¡ Patient ¡is ¡ready ¡to ¡start ¡HCV ¡treatment. ¡ ¡ ¡ ¡ What ¡would ¡be ¡the ¡best ¡option? ¡

Patient ¡is ¡started ¡on: ¡

¡ Peginterferon ¡alpha ¡

180 ¡ug/week ¡

¡ Ribavirin ¡1200 ¡mg ¡QD ¡

(Pt ¡weighs ¡80 ¡kg) ¡

¡ Telapravir ¡750 ¡mg ¡TID ¡

Just ¡prior ¡to ¡treatment: ¡

¡ Hgb=13.7 ¡ ¡ Total ¡bilirubin ¡= ¡1.7 ¡mg/

dl ¡

¡ At ¡week ¡three, ¡patient ¡comes ¡in ¡complaining ¡

• f ¡fatigue. ¡

¡ What ¡are ¡the ¡possible ¡culprits? ¡ ¡ The ¡Hgb ¡is ¡found ¡to ¡be ¡9.5 ¡g/dL. ¡

Now, ¡what ¡is ¡the ¡most ¡likely ¡culprit ¡and ¡the ¡ best ¡plan ¡of ¡action? ¡ ¡

¡ Ribavirin ¡dose ¡reduced ¡to ¡800 ¡mg ¡QD. ¡ ¡ Patient ¡HCV ¡is ¡undetectable ¡at ¡weeks ¡4 ¡and ¡

12 ¡(extended ¡rapid ¡virologic ¡response). ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Case ¡provided ¡through ¡IAS-­‑USA ¡archives ¡

¡

• 1. What ¡other ¡options ¡could ¡have ¡been ¡used ¡to ¡

initiate ¡HIV ¡treatment? ¡

• 2. Would ¡treatment ¡with ¡peginterferon ¡and ¡ribavirin ¡

have ¡been ¡a ¡good ¡choice ¡in ¡this ¡patient? ¡

• 3. Any ¡concerns ¡over ¡the ¡use ¡of ¡tenofovir ¡in ¡the ¡HIV ¡

regimen? ¡

• 4. Are ¡there ¡other ¡safe ¡options ¡for ¡treating ¡the ¡HCV? ¡

Ø Pharmacists ¡ Ø Hospital ¡and ¡University-­‑based ¡drug-­‑information ¡services ¡ Ø DHHS ¡Guidelines ¡(

http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/ adultandadolescentgl.pdf) ¡

Ø Johns ¡Hopkins ¡HIVguide ¡

http://www.hopkinsguides.com/hopkins/ub ¡ ¡

Ø NY/NJ ¡AIDS ¡Education ¡and ¡Training ¡Center, ¡HIV/HCV ¡drug-­‑drug ¡

interaction ¡cards ¡(John ¡Faragon ¡et ¡al., ¡2012) ¡

Howard University HURB 1 1840 7th Street NW, 2nd Floor Washington, DC 20001 202-865-8146 (Office) 202-667-1382 (Fax) At ¡the ¡end ¡of ¡the ¡Webinar, ¡please ¡email ¡Ms. ¡Marjorie ¡Douglas-­‑Johnson ¡ ¡at ¡mdouglas@howard.edu ¡ ¡and ¡she ¡will ¡send ¡you ¡the ¡ ¡CME ¡Evaluation ¡Survey ¡to ¡fill ¡in. ¡ www.capitolregiontelehealth.org www.aetcnmc.org

¡