ESCAPE E ndovascular treatment for S mall C ore and A - - PowerPoint PPT Presentation

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Dec 26, 2023 298 likes •605 views

ESCAPE E ndovascular treatment for S mall C ore and A nterior circula6on P roximal occlusion with E mphasis on minimizing CT to recanaliza6on 6mes Michael D

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ESCAPE ¡

Endovascular ¡treatment ¡for ¡Small ¡Core ¡and ¡Anterior ¡circula6on ¡ Proximal ¡occlusion ¡with ¡Emphasis ¡on ¡minimizing ¡CT ¡to ¡ recanaliza6on ¡6mes ¡

Michael ¡D ¡Hill, ¡Mayank ¡Goyal ¡

  • n ¡behalf ¡of ¡the ¡ESCAPE ¡Trial ¡

Inves6gators ¡

Principal ¡Inves6gators: ¡ ¡ ¡ Michael ¡D ¡Hill ¡ Mayank ¡Goyal ¡ Andrew ¡M ¡Demchuk ¡

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Disclosures ¡

The ¡official ¡trial ¡sponsor ¡was ¡the ¡“Governors ¡of ¡the ¡ University ¡of ¡Calgary” ¡with ¡grants ¡from ¡a ¡consor6um: ¡

  • Covidien ¡(now ¡Medtronic) ¡
  • University ¡of ¡Calgary ¡
  • Alberta ¡Health ¡Services ¡
  • Heart ¡& ¡Stroke ¡Founda6on ¡Canada ¡
  • Alberta ¡Innovates ¡Health ¡Solu6ons ¡

¡ The ¡trial ¡was ¡registered: ¡ ¡ ¡NCT ¡01778335 ¡

2015-­‑02-­‑11 ¡ www.escapetrial.org ¡ 2 ¡

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History ¡& ¡Background ¡

“Standing ¡on ¡the ¡shoulders ¡of ¡giants” ¡

  • Sussmann ¡(1958), ¡Zeumer ¡(1990), ¡del ¡Zoppo ¡(1992) ¡
  • PROACT-­‑2 ¡(1999) ¡– ¡Furlan ¡et ¡al. ¡
  • EMS ¡(1999) ¡– ¡Lewandowski ¡et ¡al. ¡
  • IMS1, ¡2 ¡(2004, ¡2007) ¡– ¡Broderick ¡et ¡al. ¡
  • IMS3 ¡(2013) ¡-­‑Broderick ¡et ¡al. ¡
  • MR-­‑RESCUE ¡(2013) ¡-­‑ ¡Kidwell ¡et ¡al. ¡
  • SYNTHESIS-­‑Expansion ¡(2013) ¡-­‑ ¡Ciccone ¡et ¡al. ¡
  • MR ¡CLEAN ¡(2015) ¡– ¡Berkhemer ¡et ¡al. ¡

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ESCAPE ¡Concep6on ¡

Ques6on: ¡ ¡“Do ¡I ¡take ¡this ¡pa6ent ¡for ¡ endovascular ¡treatment ¡(thrombectomy)?” ¡ ¡

  • 1. Sequen6al ¡pa6ent ¡randomiza6on ¡
  • 2. Fast ¡and ¡simple ¡imaging ¡paradigm ¡
  • 3. Quick ¡workflow ¡– ¡parallel ¡processing ¡
  • 4. Effec6ve ¡technology ¡& ¡technique ¡to ¡get ¡TICI ¡

2b/3 ¡reperfusion ¡

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Inclusion ¡and ¡exclusion ¡criteria ¡

  • Acute ¡ischemic ¡

stroke ¡(NIHSS ¡> ¡5) ¡

  • 12 ¡hour ¡window ¡
  • No ¡upper ¡age ¡limit ¡
  • Good ¡func6onal ¡

status ¡

  • CT ¡head: ¡ASPECTS ¡> ¡

5 ¡(exclude ¡large ¡core) ¡

  • CTA: ¡ICA ¡+ ¡M1 ¡or ¡M1 ¡
  • r ¡func6onal ¡M1 ¡(all ¡

M2s) ¡

  • CTA ¡(preferably ¡

mul6phase): ¡

moderate ¡to ¡good ¡ collaterals ¡

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Methods ¡

  • 22 ¡centres ¡in ¡Canada ¡(11), ¡US ¡(6), ¡Korea ¡(3), ¡UK ¡(1), ¡

Ireland ¡(1) ¡

  • tPA ¡given ¡when ¡pa6ent ¡eligible ¡(no ¡wai6ng ¡for ¡tPA ¡

response) ¡

  • Imaging ¡must ¡have ¡shown: ¡ ¡small ¡core, ¡proximal ¡

intracranial ¡artery ¡occlusion, ¡moderate-­‑good ¡ collaterals ¡using ¡CT, ¡mCTA ¡(use ¡of ¡MRI ¡discouraged) ¡

  • Intensive ¡quality ¡improvement ¡program ¡with ¡

personalized ¡site ¡visits ¡

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Imaging ¡– ¡ASPECTS ¡

www.aspectsinstroke.com ¡

2015-­‑02-­‑11 ¡ www.escapetrial.org ¡ 7 ¡

Examine ¡all ¡the ¡images ¡at ¡the ¡ ganglionic ¡and ¡supra-­‑ ganglionic ¡levels. ¡ ¡ Take ¡off ¡1 ¡pt ¡from ¡10 ¡for ¡every ¡ region ¡that ¡is ¡affected ¡ ¡

ASPECTS ¡ 8-­‑10 ¡Small ¡core. ¡ ¡ 6-­‑7 ¡ ¡Moderate ¡core. ¡ ¡ 0-­‑5 ¡ ¡Large ¡core. ¡

¡ ¡ ¡

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ASPECTS ¡= ¡10 ¡(Eligible ¡for ¡ESCAPE) ¡

L Hemisphere

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R hemisphere

ASPECTS = 0 (NOT Eligible for ESCAPE)

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Imaging ¡– ¡CTA ¡occlusion ¡

2015-­‑02-­‑11 ¡ www.escapetrial.org ¡ 10 ¡

Collapsed ¡axial ¡thick ¡ MIP ¡images. ¡ ¡ Eligible ¡occlusions ¡for ¡ the ¡ESCAPE ¡trial: ¡ ¡

  • ­‑intracranial ¡‘T’ ¡or ¡‘L’ ¡

ICA ¡occlusion ¡

  • ­‑M1 ¡occlusion ¡
  • ­‑M1 ¡equivalent ¡(all ¡

M2s) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

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Imaging ¡– ¡mul6phase ¡CTA ¡(mCTA) ¡

2015-­‑02-­‑11 ¡ www.escapetrial.org ¡ 11 ¡

Radiology ¡reference ¡ mCTA ¡gives: ¡

  • 1. Easy ¡and ¡reliable ¡assessment ¡of ¡collaterals ¡
  • 2. Very ¡fast ¡acquisi6on ¡and ¡fully ¡automated ¡image ¡reconstruc6on ¡
  • 3. Less ¡sensi6ve ¡to ¡pa6ent ¡mo6on ¡
  • 4. Easy ¡to ¡learn ¡and ¡interpret ¡

(Radiology. ¡2015 ¡Jan ¡29:142256. ¡[Epub ¡ahead ¡of ¡print]) ¡

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Workflow ¡and ¡Interven6on ¡

  • Randomiza6on: ¡standard ¡of ¡care ¡vs. ¡standard ¡
  • f ¡care ¡+ ¡endovascular ¡treatment ¡
  • Focus ¡on ¡speed ¡– ¡6me ¡targets: ¡
  • ­‑ ¡CT ¡head ¡to ¡groin ¡puncture: ¡ ¡

¡60 ¡min* ¡

  • ­‑ ¡CT ¡head ¡to ¡first ¡recanaliza6on: ¡

¡90 ¡min* ¡

  • Use ¡of ¡retrievable ¡stents ¡recommended ¡
  • Use ¡of ¡balloon ¡guide ¡catheter ¡recommended ¡
  • Avoid ¡use ¡of ¡general ¡anesthesia ¡

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*Time ¡from ¡first ¡slice ¡NCCT ¡Head ¡chosen ¡to ¡encourage ¡fast ¡imaging ¡acquisi6on ¡and ¡interpreta6on ¡

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Results ¡

  • Aver ¡MR ¡CLEAN ¡results ¡were ¡presented ¡at ¡the ¡

WSC, ¡the ¡trial ¡steering ¡commiwee ¡suspended ¡ recruitment ¡in ¡the ¡trial ¡

  • The ¡planned ¡interim ¡analysis ¡was ¡conducted ¡

several ¡weeks ¡early ¡

  • The ¡trial ¡was ¡then ¡halted ¡at ¡the ¡

recommenda6on ¡of ¡the ¡DSMB ¡because ¡the ¡ efficacy ¡boundary ¡had ¡been ¡crossed ¡(6 ¡nov ¡2014) ¡

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Baseline ¡Characteris6cs ¡

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Demographics ¡ ¡Interven@on ¡(N=165) ¡ Control ¡(N=150) ¡ Age ¡yr ¡– ¡median ¡(IQR) ¡ 71 ¡(60-­‑81) ¡ 70 ¡(60-­‑81) ¡ Female ¡sex ¡ 52.1% ¡ 52.7% ¡ Caucasian ¡ 87.3% ¡ 87.3% ¡ Baseline ¡NIHSS ¡– ¡median ¡

(IQR) ¡

16 ¡(13-­‑20) ¡ 17 ¡(12-­‑20) ¡ Hypertension ¡ ¡ 63.4% ¡ 72.0% ¡ Diabetes ¡Mellitus ¡ 20.0% ¡ 26.0% ¡ Atrial ¡fibrilla@on ¡ 37.0% ¡ 40.0% ¡

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Baseline ¡Imaging ¡

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Imaging ¡characteris@cs ¡– ¡(%) ¡ ¡Interven@on ¡

(N=165) ¡

Control ¡(N=150) ¡

CT ¡ASPECTS ¡median ¡(IQR) ¡ 9 ¡(8-­‑10) ¡ 9 ¡(8-­‑10) ¡ CTA ¡occlusion ¡loca@on ¡–(%) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡ ¡

ICA ¡‘T’ ¡or ¡‘L’ ¡ 27.6% ¡ 26.5% ¡

¡ ¡

M1-­‑MCA ¡or ¡both/all ¡M2-­‑MCA ¡ 68.1% ¡ 71.4% ¡

¡ ¡

M2-­‑MCA ¡ 3.7% ¡ 2.0% ¡ Ipsilateral ¡cervical ¡caro@d ¡occlusion ¡ 12.7% ¡ 12.7% ¡

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Treatment ¡Time ¡Intervals ¡

2015-­‑02-­‑11 ¡ www.escapetrial.org ¡ 17 ¡

Process ¡@mes ¡min ¡– ¡median ¡

(IQR) ¡

Interven@on ¡[N=165] ¡ ¡ Control ¡[N=150] ¡

¡

¡ Symptom ¡onset ¡to ¡randomiza6on ¡

(N=315) ¡

169 ¡(117-­‑285) ¡ 172.5 ¡(119-­‑284) ¡

¡

¡ Onset ¡to ¡IV ¡alteplase ¡(N=237) ¡

110 ¡(80-­‑142) ¡ 125 ¡(89-­‑183) ¡

¡

¡ CT ¡to ¡groin ¡puncture ¡

51 ¡(39-­‑68) ¡

  • ­‑-­‑-­‑ ¡

¡

¡ CT ¡to ¡first ¡reperfusion ¡

84 ¡(65-­‑115) ¡

  • ­‑-­‑-­‑ ¡

¡

¡ Onset ¡to ¡first ¡reperfusion ¡

241 ¡(176-­‑359) ¡

  • ­‑-­‑-­‑ ¡

Treatment ¡with ¡IV ¡alteplase ¡ 72.7% ¡ 78.6% ¡

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Safety ¡Outcomes ¡

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¡ ¡ Interven@on ¡ [n=165] ¡ Control ¡

[n=150] ¡

RR ¡(CI95) ¡ Adjusted§ ¡ RR ¡(CI95) ¡

Death ¡[N=311] ¡ 10.4% ¡ 19.0% ¡

0.5 ¡(0.3-­‑0.95) ¡ 0.5 ¡(0.3-­‑0.8) ¡

Large ¡MCA/malignant ¡ MCA ¡stroke ¡ 4.9% ¡ 10.7% ¡

0.5 ¡(0.2-­‑1.0) ¡ 0.3 ¡(0.1-­‑0.7) ¡

sICH ¡(clinically ¡determined ¡at ¡

site) ¡

3.6% ¡ 2.7% ¡

1.4 ¡(0.4-­‑4.7) ¡ 1.2 ¡(0.3-­‑4.6) ¡

Access ¡site ¡hematoma ¡ 1.8% ¡ 0% ¡

¡-­‑-­‑-­‑ ¡ ¡-­‑-­‑-­‑ ¡

MCA ¡perfora@on ¡ 0.6% ¡ 0% ¡

¡-­‑-­‑-­‑ ¡ ¡-­‑-­‑-­‑ ¡

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Angiographic ¡Outcomes ¡

2015-­‑02-­‑11 ¡ www.escapetrial.org ¡ 19 ¡

Interven@on ¡ Control ¡

Final ¡Reperfusion ¡TICI ¡2b/3 ¡

[Angio ¡Core ¡lab ¡determined] ¡

72.4% ¡

  • ­‑-­‑-­‑ ¡

mAOL ¡2-­‑3 ¡(at ¡2-­‑8h ¡CTA) ¡

[CT ¡Core ¡lab ¡determined] ¡

  • ­‑-­‑-­‑ ¡

31.2% ¡ Retrievable ¡Stent ¡Use ¡ 86.1% ¡

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Outcomes ¡(NNT ¡= ¡4 ¡[Tradi6onal ¡method ¡1/ARR]) ¡

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Clinical ¡ Interven@on ¡

[n=165] ¡

Control ¡

[n=150] ¡

RR ¡or ¡cOR ¡

(CI95) ¡

Adj ¡RR ¡or ¡ cOR ¡(CI95) ¡

mRS ¡primary ¡

  • utcome ¡(“shiv ¡

analysis”) ¡[n=311] ¡

  • ­‑-­‑-­‑ ¡
  • ­‑-­‑-­‑ ¡

2.6 ¡(1.7-­‑3.8) ¡ 3.1 ¡(2.0-­‑4.7) ¡

mRS ¡0-­‑2 ¡at ¡90d ¡ [n=311] ¡

53.0% ¡ 29.3% ¡ 1.8 ¡(1.4-­‑2.4) ¡ 1.7 ¡(1.3-­‑2.2) ¡

NIHSS at 24h (median, iqr) 6 (10.5) 13 (12) EQ-­‑VAS ¡at ¡90d ¡ (median, ¡iqr) ¡

80 ¡(30) ¡ 65 ¡(30) ¡ P<0.001 ¡(rank ¡sum ¡test) ¡

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14.6 20.7 17.7 16.5 13.4 6.7 10.4 7.5 10.2 11.6 15.0 24.5 12.2 19.0

29.3 53 100 percent intervention (N=165) control (N=150)

cOR adj = 3.1 (95%CI 2.0-4.7)

Shift on 90-d mRS

Overall ESCAPE trial results

mRS 0 mRS 1 mRS 2 mRS 3 mRS 4 mRS 5 Death

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2015-­‑02-­‑11 ¡ www.escapetrial.org ¡ 22 ¡

12.6 21.0 17.6 17.6 17.6 6.7 6.7 7.8 12.1 9.5 16.4 20.7 12.9 20.7

20 40 60 80 100 percent intervention (N=119) control (N=116)

Shift on 90-d mRS

N=238, 3 lost to follow-up. P for interaction = 0.889

IV tPA group [N=235]

mRS 0 mRS 1 mRS 2 mRS 3 mRS 4 mRS 5 Death

29.4% ¡ 51.2% ¡

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2015-­‑02-­‑11 ¡ www.escapetrial.org ¡ 23 ¡

20.0 20.0 17.8 13.3 2.2 6.7 20.0 6.5 3.2 19.4 9.7 38.7 9.7 12.9

20 40 60 80 100 percent intervention (N=45) control (N=31) Shift on 90-d mRS N=77, 1 lost to follow-up. P for interaction = 0.889

Non-IV tPA group [N=76]

mRS 0 mRS 1 mRS 2 mRS 3 mRS 4 mRS 5 Death

29.1% ¡ 57.8% ¡

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Sub-­‑groups ¡

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Sub-­‑groups ¡

2015-­‑02-­‑11 ¡ www.escapetrial.org ¡ 25 ¡

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Effect ¡size ¡for ¡Interven6on ¡

common ¡OR* ¡(“shif”) ¡ ¡ ¡ ¡3.1 ¡(2.0-­‑4.7) ¡

¡ ¡ ¡[NNT ¡~ ¡3 ¡for ¡improvement ¡on ¡mRS] ¡

¡ mRS ¡0-­‑2 ¡ ¡29.3% ¡à à ¡53.0% ¡ ¡NNT ¡= ¡4 ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡for ¡independence ¡

¡ Death ¡HR* ¡ ¡19.0% ¡à à ¡10.4% ¡ ¡0.4 ¡(0.2-­‑0.8)

*Adjusted ¡for ¡age, ¡sex, ¡baseline ¡NIHSS ¡score, ¡baseline ¡ASPECTS ¡score, ¡IV ¡ alteplase ¡use, ¡baseline ¡occlusion ¡loca6on

¡ ¡

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Conclusion ¡

  • Endovascular ¡thrombectomy ¡is ¡a ¡safe, ¡highly ¡

effec6ve ¡procedure ¡that ¡saves ¡lives ¡and ¡drama6cally ¡ reduces ¡disability ¡WHEN: ¡

– Pa6ents ¡are ¡carefully ¡selected ¡by ¡imaging ¡to ¡iden6fy ¡ proximal ¡occlusions, ¡and ¡exclude ¡large ¡core ¡and ¡exclude ¡ pa6ents ¡with ¡absent ¡collaterals ¡ – Treatment ¡is ¡extremely ¡fast ¡with ¡target ¡first ¡slice ¡ ¡

  • imaging ¡à ¡to ¡groin ¡puncture ¡< ¡60 ¡min ¡and ¡
  • imaging ¡à ¡to ¡reperfusion ¡< ¡90 ¡min ¡

– Safe ¡effec6ve ¡technology ¡(retrievable ¡stents) ¡is ¡used ¡

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ESCAPE: ¡ ¡Key ¡Messages ¡

  • Select ¡pa6ents ¡with ¡imaging ¡– ¡measure ¡the ¡

physiology ¡-­‑ ¡www.aspectsinstroke.com ¡

– Good ¡scan ¡(exclude ¡the ¡large ¡core ¡pa6ents), ¡proximal ¡ artery ¡occlusion, ¡moderate-­‑good ¡collaterals ¡on ¡mCTA ¡

  • Act ¡very ¡fast ¡on ¡that ¡informa6on ¡

– Picture-­‑to-­‑puncture ¡(First ¡slice ¡CTàgroin ¡puncture) ¡< ¡60 ¡minutes ¡ – Picture-­‑to-­‑perfusion ¡(First ¡slice ¡CTàreperfusion) ¡< ¡90 ¡minutes ¡

  • Achieve ¡reperfusion ¡– ¡TICI ¡2b/3 ¡
  • Work ¡as ¡a ¡team! ¡
  • NNT ¡= ¡3 ¡if ¡you ¡do ¡this ¡

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Acknowledgements ¡

  • Pa6ents ¡and ¡their ¡families ¡
  • Calgary ¡Coordina6ng ¡

Centre ¡Team ¡

  • Funders ¡
  • ESCAPE ¡sites ¡

¡

2015-­‑02-­‑11 ¡ www.escapetrial.org ¡ 29 ¡