Contribution of Hans Jrgen Stellbrink ICH Hamburg Schriftfhrer - - PowerPoint PPT Presentation

Contribution

• f

Hans‐Jürgen Stellbrink ICH Hamburg Schriftführer Deutsche AIDS‐ Gesellschaft

Start of Therapy

• Symptomatic, CD4<350
• Optional CD4 >350‐500 + additional criteria
• individual

cases CD4 >500 (+ additional criteria)

• acute

Infection: individual case decision

• CD4 % spielt keine Rolle mehr
• CD8‐Zellzahl spielt keine Rolle mehr
• VL als Zusatzkriterium

additional criteria

• pregnancy
• age >50 years
• HCV ‐

Coinfection

• HBV ‐

Coinfection

• Cardiovascular

risk (Framingham‐Risik >20%/10 J.)

• decline
• f CD4+
• Viraemia

>100.000 copies/mL

• Reduction
• f Infectivity

Therapy‐success and Therapy‐Failure

• Therapy‐success: Decrease
• f Plasmaviraemia

below detection limit (50 HIV‐RNA‐copies/ml) should be reached after 3‐4, max. 6 Months

• Therapy‐Failure:
• Decrease
• f HIV‐RNA < 2 log10 after

4 weeks

• r
• did

not reach undetectable HIV‐RNA level after 6 months

• r
• increase
• f HIV‐RNA > 50 copies/mL

Changes in the guidelines: ‐> Definition of virologic failure (ie.e >50 copiess/ml)

‐> immunological response is less in the focus. Definition is now: no or a non sufficient CD4‐increase after excludsion

• f "other" reasons

Categories

• f drugs

4 categories:

• „Empfohlen“ = recommeded

preferred drug/‐combination for firstline therapy. Limitations in individual cases possible.

• „Alternative“ = can be used in cases

where the advised

• ptionen

might have restrictions.

• „Nicht empfohlen“ = not

recommended alternative in special cases, use

• f these

drugs shall be justified

• „Kontraindiziert“ = do not

use

• r
• nly

in clearly justified cases.

NNRTI vs. PI/r

NNRTI „empfohlen“

• NVP with

limitations wrt CD4+‐count and Liver‐problems

• EFV with

limitations wrt pregancy

• PI/r „empfohlen“
• AZV/r „empfohlen“
• DRV/r „empfohlen“
• LPV/r „empfohlen“
• FPV/r „empfohlen“
• SQV/r „Alternative“
• INI „empfohlen“
• RGV „empfohlen“

Resistance testing

Advise Category of Advise Comments Previous untreated patients Primary/ recent Infection Resistance testing recommeded A II Anonymised registration in the "Serokonverterregister" of the RKI1 Chronic Infection, before start of ART Resistance testing recommeded AII If not already carried out earlier Treatment experienced patients After first therapy- failure Resistance testing recommeded 3 A II Clarify the reason for therapy failure After multiple therapy-failure Resistance testing recommeded in general A II Clarify the reason for therapy failure In or after Therapy interuption Resistance testing senseful, but not mandatory D III Possible Reversion to Wildtyp

Therapies after failure

Initial therapy 1rst follow-up therapy Further therapies

NNRTI+ 2 NRTI Diagnois of Therapiy- failure (Viral load, CD4, Resistance test) and clearification of the reasons for virologic failure (Adherence, Resistance, side effects, TDM) In case of NNRTI- Resistance: PI/r+ 1-2 NRTI +/- Etravirin* Diagnosis of Therapy- falure (Viral load, CD4, Resistance test) and and clearification of the reasons for virologic failure (Adherence, Resistance, side effects, TDM) 2nd Generation PI, NRTI, Raltegravir, Maraviroc, Enfuvirtid, 2nd Generation NNRTI (Etravirine)

• >min. 2 fully active

drugs according to Resistance tests; consider possible Hypersusceptibility PI/r+ 2 NRTI In case of PI- Resistenz: NNRTI+ 2 NRTI

• r
• Altern. PI/r + 2 NRTI

In case of NRTI- Resistenz: PI/r + altern. NRTI + Raltegravir and/or Maraviroc*

INI + 2 NRTI

In case

• f

INI- Resistance PI/r +/- NNRTI +/- NRTI*

Cost effectiveness

‐ Klarstellung der bisher unbefriedigenden Datenlage für Österreich und Deutschland ‐ Betonung des Primats der Orientierung am individuellen Patienten‐Interesse ‐ Allein Preise erlauben keine Abschätzung der Kosteneffektivität, nur bei gleichwertigen Optionen hilfreich ‐ Keine schematische Vorgehensweise

Bewertung einzelner Substanzen

Hauptkriterien:

• Vergleich mit therapeutischem Standard in

randomisierten Studien über mindestens 96 Wochen

• Unterschiede in Wirksamkeit, Toxizität und

Resistenzentwicklung

• Anwendungseinschränkungen

(z.B. CD4 bei NVP, HLA‐B*5701 bei ABC)

• Pharmakologische Vorteile (Koformulierung, RTV‐

Kühlung)

TDF/FTC, ABC/3TC, TDF/3TC*

Einstufung

• „Die Kombination von Tenofovir

und Emtricitabin wird empfohlen.“

• „Die Einstufung der Kombination ABC/3TC als

“empfohlen” erfolgt unter der Voraussetzung des Einsatzes ausschließlich bei HLA‐B*5701‐negativen

• Patienten. Eine etwas niedrigere antivirale

Wirksamkeit als TDF/FTC muss therapeutisch berücksichtigt werden.“

*TDF+3TC nur unter „alternative Kombinationen“ empfohlen, da nicht als Fixkombination verfügbar.