Congrs du GRCI 5 dcembre 2018 Dr David ATTIAS Centre Cardiologique - PowerPoint PPT Presentation

Congrès du GRCI 5 décembre 2018 Dr David ATTIAS Centre Cardiologique du Nord, Saint-Denis

Disclosures Dr David Attias  Exposés scientifiques rémunérés : BMS, Boeringher- Ingelheim, Servier, MSD, Abbott  Board scientifique : Novartis, BMS  Proctoring: Abbott  Consulting: Highlife

Valve Tricuspide (VT): « la valve oubliée »  Peu étudiée pendant des décennies (≠ valves aortique ou mitrale)  Atteinte évaluée sur le degré d’Insuffisance Tricuspide (IT) ++ = pathologie la + fréquente affectant la VT  Regain d’intérêt:  Prévalence de l’IT (>1.5 millions de personnes aux USA)  Gravité potentielle  Nécessité d’une prise en charge adaptée / spécifique  Développement des traitements percutanés

Prevalence of TR : Tricusid regurgitation is a common finding

Prevalence of TR in the General Population (The Framingham Heart Study) 100 3589 participants, 1696 men and 1893 women 90 80 Mitral regurgitation 70 Tricuspid regurgitation 60 % 50 40 30 20 10 0  Moderate None or trace Mild Sing et al AJC 1999; 83: 897-902

Prevalence and severity increase with age 30 Mild TR 25 Moderate TR 20 % 15 10 5 0 <40 40-49 50-59 60-69 70-83 AGE (years) Sing AJC 1999; 83: 897-902

Prevalence of TR in patients with LV dysfunction 80 1421 patients with LVEF < 35% 70 Mitral regurgitation 60 Tricuspid regurgitation % 50 40 30 20 10 0 None or mild Moderate Severe Koelling Am Heart Journal 2002; 144: 524-9

Is Tricuspid Regurgitation Bad ?

TR Grade and Survival in Patients with LV dysfunction 1 1421 patients with LVEF < 35% 0.9 TR (and MR) independent predictor of mortality 0.8 0.7 SURVIVAL 0.6 0.5 0.4 0.3 None or mild TR 0.2 Moderate TR P = 0.003 0.1 Severe TR 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 DAYS Koelling Am Heart Journal 2002; 144: 524-9

TR Grade and Survival 5507 patients, echocardiography at Veterans Centers 1 0.9 No TR 0.8 Mild TR 0.7 SURVIVAL 0.6 Moderate TR 0.5 0.4 Severe TR 0.3 0.2 P <0.001 0.1 0 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 DAYS Severe TR is associated with a poor prognosis, independent of age, biventricular systolic function, RV size, and dilation of the inferior vena cava. Nath JACC 2004; 43: 405-9

L’IT est associée à une morbi-mortalité importante   ° des symptômes Asthé nie, anorexie, ascite, foie cardiaque, OMI   ° des capacités fonctionnelles Durée de l’effort  , consommation d’oxygène  Groves PH et al. Br Heart J 1991  FDR indépendant d’insuffisance cardiaque Ruel M et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004  FDR indépendant de décès Henein MY et al. J Heart Valve Dis 2003

Is TR Cause or Marker of impaired Prognosis?

Clinical Situations Severe isolated TR A. 1. Without previous left-sided surgery 2. After previous surgery B. Left-sided surgery 1. Severe TR 2. Moderate TR 3. No or mild TR

Tricuspid Flail – A Model of Isolated Severe Organic TR

ts TRICUSPID FLAILS MITRAL FLAILS Idiopathic Degenerative 15% Traumatic iatrogenic 77% 32% Other Traumatic 3% non iatrogenic Endocarditis 2% 8% Idiopathic 1% Degenerative 12% Endocarditis 20% Traumatic non iatrogenic 30%

IT traumatique

IT sur endocardite

Population  60 patients  Mean age: 51 ± 26 years  Men: 62%  Right ventricular enlargement: 35 (58%)  Asymptomatic: 26 (43%)  Atrial fibrillation  History: 40%  At presentation: 25% Messika-Zeitoun JTCS 2004; 128: 296-302

Messika-Zeitoun JTCS 2004; 128: 296-302

Impact of TR on Outcome Messika-Zeitoun JTCS 2004; 128: 296-302

Effect on outcomes of right-sided chambers enlargement 100 Severe enlargement of right cavities P < 0.01 HR: 1.76, p=0.02 80 89 ± 9 Event (%) 60 39 ± 11 40 Non-severe 20 enlargement of right cavities 0 0 1 2 3 4 5 Years after diagnosis Messika-Zeitoun JTCS 2004; 128: 296-302

Clinical Situations Severe isolated TR A. 1. Without previous left-sided surgery 2. After previous surgery B. Left-sided surgery 1. Severe TR 2. Moderate TR 3. No or mild TR

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(46%) had previous left-sided valve surgery Operative mortality 10% Predictive factors of post-op outcome - Age / Charlson - NYHA class III-IV - Right ventricular function

Predictive factors of post-op outcome - Hemoglobin - Renal function - Liver function - Right ventricle size - Residual TR

Pronostic de la chirurgie tricuspide isolée  Toutes les chirurgies tricuspides isolées en France entre 2013 et 2014:  241 patients: • 84 annuloplasties et 157 RVT • 20% d’endocardite et 20% d’antécédent de chirurgie valvulaire du coeur gauche  Mortalité hospitalière: 10%  Complications majeures post-opératoire (décès, dialyse, ECMO): 19%  Déterminant de la mortalité hospitalière: Insuffisance cardiaque pré-op  Déterminants des complications majeures post-opératoire : Présentation clinique et stade avancé de la maladie (Insuffisance cardiaque, atteinte hépatique, insuffisance rénale)  70% de survie à 1an, 62% de survie à 5ans Patients adressés trop tard au chirurgien Dreyfus J et al. AJC, 2018

Clinical Situations Severe isolated TR A. 1. Without previous left-sided surgery 2. After previous surgery B. Left-sided surgery 1. Severe TR 2. Moderate TR 3. No or mild TR

Does the treatment of left-sided disease cure the TR?

TR Resolution post Mitral Valve Commissurotomy Trace or Mild TR 100 Moderate TR 90 80 Severe TR 70  Resolution in 32% 60 %  Independent predictors: 50 40 – TR jet area before PBMV 30 – Decrement of peak mitral 20 gradient after PBMV (=success of the procedure) 10 0 Pre-PBMV Post-PBMV SONG AHJ 2003; 145:371-6

Corriger la valvulopathie du cœur gauche ne résout pas l’atteinte valvulaire du cœur droit L’IT ne diminue pas après correction de la valvulopathie mitrale  chirurgie valvulaire mitrale isolée Simon R et al. Circulation 1980

Clinical Situations Severe isolated TR A. 1. Without previous left-sided surgery 2. After previous surgery B. Left-sided surgery 1. Severe TR 2. Moderate TR 3. No or mild TR

TR after Mitral Valve Surgery 100  174 patients with isolated N=28 N=17 90 mitral valve surgery and 80 TR grade ≤ 2/4 70 N=11  1/3 third of non corrected 60 % moderate TR developed 50 severe TR 40 Trace or Mild TR 30 Moderate TR Severe TR 20 10 Multivariate analysis identified preoperative 2+ TR, 0 Pre-op Fup: 8.2 y atrial fibrillation, and huge left atrium as statistically significant predictors for late TR after surgery. MATSUYAMA Ann Thor Surg 2003

Clinical Situations Severe isolated TR A. 1. Without previous left-sided surgery 2. After previous surgery B. Left-sided surgery 1. Severe TR 2. Moderate TR 3. No or mild TR

Could I feel safe in the absence of TR?

Development of TR late after Left-sided Valve Surgery 4 P< 0.001  163 patients with isolated 3 mitral valve repair (mainly TR grade degenerative MR) and TR 2.1 ± 1.0 grade < 2/4 2  Fup at 5 years  49 patients with grade 3 or 4/4 1 0.4 ± 0.5 TR increased by more than two grades in 0 48% of the patients in patients treated by MVR MVR + TA mitral valve repair alone DREYFUS Ann Thor Surg 2005

Determinants of late significant TR (grade 3+/4+) - Age - Female gender - AF 7.7% - Post S-PAP - Rheumatic etiology

How to better assess the risk of occurrence of severe TR after left-valve surgery?

IT secondaire ou fonctionnelle Mascherbauer J et al. Shiran A and Sagie A, JACC 2009 Eur Heart J. 2010

Dilatation AT = marqueur diagnostique + précoce  Pas de mesure pré-opératoire standardisée  Chirurgie = « gold-standard »  Atriotomie droite systématique à visée diagnostique chez tous les patients opérés de valvulopathie mitrale  Annuloplastie tricuspide - si diamètre MAXIMAL (« étiré ») de l’AT CHIRURGICAL  70mm Commissure Commissure antéro-postérieure antéro-septale - indépendamment - des mesures du diamètre de l’AT en ETT et - du degré d’IT Dreyfus GD et al. Ann Thorac Surg 2005

A Strategy Based on Annulus Diameter Measurement P=0.45 10 ≥ 70 mm < 70 mm 2 P< 0.001 NYHA class 1.5 1.6 ± 0.8 Mitral valve repair + Isolated Mitral valve 1 tricuspid annuloplasty 1.1 ± 0.3 repair N=148 N=163 0.5 0 MVR MVR + TA DREYFUS Ann Thor Surg 2005

Dilatation AT = marqueur diagnostique + précoce  311 patients ayant chirurgie de la VM (65% dégénératifs, 11% rhumatismaux)  48% RVM + plastie tricuspide 10   ° IT   ° capacités fonctionnelles 88% 37% 0,7% Dreyfus GD et al. Ann Thorac Surg 2005

Mesures de l’AT en ETT -2D  A4C la plus faisable (P<0,001) PSGCD:76%, PSGPA:65%, A4C:92%, SC:73%  A4C la plus reproductible (intra- et inter-observateur)  Mesures statistiquement différentes entre les 4 incidences Dreyfus J et al. Circulation CVI 2015