Care of Patients with Chronic HCV/HIV Co-Infections - - PDF document

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Care ¡of ¡Patients ¡with ¡Chronic ¡HCV/HIV ¡ Co-­‑Infections ¡ Part ¡I ¡

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April ¡8, ¡2015 ¡

Sponsor ¡Accreditation: ¡Howard ¡University ¡College ¡

• f ¡Medicine ¡is ¡accredited ¡by ¡the ¡Accreditation ¡Council ¡

for ¡Continuing ¡Medical ¡Education ¡to ¡provide ¡continuing ¡ medical ¡education ¡for ¡physicians. ¡ ¡ Credits ¡for ¡Physicians: ¡Howard ¡University ¡College ¡

• f ¡Medicine, ¡Office ¡of ¡Continuing ¡Medical ¡Education, ¡

designates ¡this ¡live ¡activity ¡for ¡a ¡maximum ¡of ¡0.5 ¡AMA ¡ PRA ¡Category ¡I ¡Credit(s)TM ¡. ¡Physicians ¡should ¡claim ¡

• nly ¡the ¡credit ¡commensurate ¡with ¡the ¡extent ¡of ¡their ¡

participation ¡in ¡the ¡activity. ¡

¡ Goulda ¡A. ¡Downer, ¡PhD, ¡RD, ¡LN, ¡CNS ¡– ¡Principal ¡Investigator/Project ¡Director ¡ ¡ Funded ¡by ¡Health ¡Resources ¡Services ¡Administration ¡(HRSA) ¡Grant ¡#H4AHA24081 ¡ ¡

“This ¡project ¡is ¡supported ¡by ¡the ¡Health ¡Resources ¡and ¡Services ¡Administration ¡(HRSA) ¡of ¡the ¡U.S. ¡ ¡ Department ¡of ¡Health ¡and ¡Human ¡Services ¡(HHS) ¡under ¡grant ¡number: ¡H4AHA24081, ¡Title: ¡National ¡ ¡ AIDS ¡Education ¡and ¡Training ¡Centers ¡for ¡the ¡total ¡award ¡of ¡$186,041.00. ¡This ¡information ¡or ¡content ¡ ¡ and ¡conclusions ¡are ¡those ¡of ¡the ¡author ¡and ¡should ¡not ¡be ¡construed ¡as ¡the ¡official ¡position ¡or ¡policy ¡ ¡

• f, ¡nor ¡should ¡any ¡endorsements ¡be ¡inferred ¡by ¡HRSA, ¡HHS ¡or ¡the ¡U.S. ¡Government.” ¡

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AETC-Capitol Region Telehealth Project Planning Committee : The following committee members have nothing to disclose in relation to this activity: Goulda A. Downer, PhD, RD, LN, CNS Denise Bailey, MEd Marjorie Douglas-Johnson, BA Kwame Frimpong Speaker: The following speaker has nothing to disclose in relation to this activity: Veronica Jenkins, MD

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Intended ¡ ¡Audience: ¡ ¡Low ¡volume ¡clinicians ¡(i.e. ¡those ¡with ¡fewer ¡than ¡25 ¡patients ¡in ¡their ¡case ¡ ¡ load ¡who ¡are ¡HIV ¡positive): ¡Physicians, ¡Physician ¡Assistants, ¡Nurse ¡Practitioners, ¡Pharmacists, ¡ Dentists, ¡Nurses, ¡Social ¡Workers, ¡Case ¡Managers ¡ ¡and ¡other ¡Clinical ¡Personnel. ¡

¡ Webinar ¡Requirements: ¡A ¡computer, ¡phone, ¡etc., ¡with ¡Internet ¡accessibility ¡and ¡a ¡ ¡ telephone ¡line. ¡ ¡

Ø

Your ¡presence ¡on ¡the ¡call ¡must ¡be ¡acknowledged ¡at ¡the ¡start ¡of ¡each ¡session. ¡Please ¡log ¡in ¡for ¡ the ¡session ¡then ¡announce ¡your ¡name ¡loudly ¡and ¡clearly ¡at ¡the ¡beginning ¡of ¡the ¡session. ¡ ¡

Ø

You ¡will ¡not ¡be ¡able ¡to ¡receive ¡CME ¡credit ¡if ¡you ¡leave ¡the ¡session ¡early. ¡ ¡

Ø

At ¡the ¡end ¡of ¡the ¡Webinar ¡our ¡Training ¡Coordinator ¡ ¡will ¡ ¡email ¡a ¡ ¡CME ¡Evaluation ¡Survey. ¡ ¡

Ø

All ¡participants ¡ ¡are ¡ ¡required ¡to ¡complete ¡and ¡return ¡the ¡CME ¡Evaluation ¡Survey ¡ ¡at ¡the ¡end ¡

• f ¡each ¡session. ¡ ¡It ¡may ¡be ¡scanned ¡and ¡emailed ¡back ¡to ¡mdouglas@howard.edu ¡, ¡or ¡ ¡faxed ¡to: ¡

AETC-­‑Capitol ¡Region ¡Telehealth ¡ ¡Project ¡(FAX#: ¡202.667.1382) ¡ ¡ATTN: ¡Training ¡Coordinator. ¡ ¡ Please ¡indicate ¡in ¡your ¡email ¡or ¡FAX ¡ ¡if ¡you ¡would ¡like ¡to ¡receive ¡CME ¡credit. ¡

¡ ¡ ¡

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HIV ¡and ¡HCV ¡can ¡now ¡be ¡cured: ¡

• A. True ¡
• B. False ¡

q ¡ ¡

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¡ Active ¡alcohol ¡use ¡does ¡not ¡prohibit ¡treatment: ¡ ¡

• A. True ¡
• B. False ¡

¡ Best ¡to ¡treat ¡HCV ¡first, ¡then ¡start ¡treatment ¡of ¡HIV: ¡ ¡

• A. True ¡
• B. False ¡

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Care ¡of ¡Patients ¡with ¡Chronic ¡HCV/HIV ¡ Co-­‑Infections ¡

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Part ¡ ¡I ¡

At ¡the ¡end ¡of ¡this ¡webinar ¡participants ¡will ¡have ¡an ¡enhanced ¡ ¡ ability ¡to: ¡

¡

Ø Describe ¡the ¡epidemiology ¡of ¡HCV ¡ Ø Describe ¡the ¡recent ¡advances ¡in ¡treatment ¡modalities ¡for ¡HCV ¡with ¡

HIV ¡disease ¡

Ø Explain ¡how ¡to ¡diagnose, ¡treat ¡and ¡manage ¡and ¡patients ¡co-­‑infected ¡

with ¡hepatitis ¡HCV ¡and ¡HIV ¡

Ø Identify ¡strategies ¡for ¡incorporating ¡HIV ¡prevention ¡into ¡the ¡medical ¡

care ¡of ¡persons ¡infected ¡with ¡HCV ¡

Ø Formulate ¡strategies ¡and ¡develop ¡a ¡continuum ¡of ¡care ¡framework ¡

for ¡persons ¡infected ¡with ¡HIV ¡ ¡ ¡

¡ ¡

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Ø 48-­‑year-­‑old ¡African ¡American ¡Female ¡presents ¡to ¡clinic ¡after ¡testing ¡in ¡

• utreach ¡van ¡(for ¡gift ¡card ¡incentive) ¡for ¡confirmatory ¡test ¡for ¡HCV ¡

¡

Ø Found ¡to ¡have ¡following ¡labs: ¡

• HCV ¡viral ¡genotype: ¡1a ¡
• HCV ¡viral ¡load ¡: ¡5,689,990 ¡
• Fibrosure ¡Test: ¡Fibrosis ¡F1 ¡
• HIV ¡: ¡Positive ¡
• HIV ¡vl: ¡80,000 ¡ ¡ ¡CD4: ¡350 ¡

Ø Five ¡major ¡types, ¡maybe ¡6 ¡minor ¡types ¡ Ø Estimated ¡3.2 ¡million ¡people ¡in ¡the ¡US ¡have ¡chronic ¡HCV ¡ Ø Yearly, ¡17,000 ¡get ¡infected ¡ Ø Long-­‑term ¡incubation ¡can ¡eventually ¡result ¡in ¡liver ¡failure, ¡liver ¡cancer ¡ Ø Every ¡year ¡approximately ¡12, ¡000 ¡die ¡from ¡HCV ¡related ¡liver ¡disease ¡

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Ø It ¡is ¡typically ¡spread ¡when ¡blood ¡from ¡a ¡person ¡

infected ¡with ¡the ¡hepatitis ¡C ¡virus ¡enters ¡the ¡blood ¡ stream ¡of ¡a ¡non-­‑infected ¡person. ¡

Ø Yes, ¡and ¡sex ¡ Ø Transfusions ¡(before ¡1982) ¡

¡ ¡

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Ø Silent ¡for ¡years ¡

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Ø Signs ¡of ¡eventual ¡liver ¡damage ¡

• Fever ¡
• Fatigue ¡
• Jaundice ¡
• Dark ¡urine ¡
• Grey ¡colored ¡stools ¡
• Joint ¡pain ¡

Ø Assimilating ¡and ¡storing ¡fat-­‑soluble ¡vitamins ¡ Ø Creating ¡bile ¡ Ø Filtering ¡blood ¡ ¡ Ø Metabolizing ¡fats, ¡proteins, ¡and ¡carbohydrates ¡ Ø Metabolizing ¡hormones, ¡internally-­‑produced ¡wastes, ¡and ¡foreign ¡chemicals ¡ Ø Producing ¡urea ¡(a ¡primary ¡waste ¡product, ¡flushed ¡from ¡the ¡body ¡in ¡urine) ¡ Ø Purifying ¡and ¡clearing ¡waste ¡products, ¡toxins, ¡and ¡drugs ¡ ¡ Ø Regulating ¡and ¡secreting ¡substances ¡important ¡to ¡maintaining ¡body ¡functions ¡and ¡health ¡ Ø Storing ¡important ¡nutrients ¡(such ¡as ¡glycogen ¡glucose), ¡vitamins, ¡and ¡minerals ¡ Ø Synthesizing ¡blood ¡proteins ¡

* ¡Goggle: ¡Paristat ¡

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Ø

Alanine ¡transaminase ¡(ALT): ¡An ¡enzyme ¡that ¡helps ¡metabolize ¡protein. ¡When ¡the ¡liver ¡is ¡damaged, ¡ALT ¡ is ¡released ¡in ¡the ¡bloodstream ¡

Ø

Alkaline ¡phosphatase ¡(ALP): ¡An ¡enzyme ¡needed ¡in ¡small ¡amounts ¡to ¡trigger ¡specific ¡chemical ¡

• reactions. ¡Normally ¡present ¡in ¡the ¡liver, ¡bone, ¡kidney, ¡and ¡intestine, ¡higher ¡than ¡normal ¡levels ¡may ¡

indicate ¡liver ¡damage ¡or ¡disease ¡

Ø

Aspartate ¡transaminase ¡(AST): ¡This ¡enzyme ¡plays ¡a ¡role ¡in ¡the ¡metabolism ¡of ¡the ¡amino ¡acid ¡alanine. ¡ An ¡increase ¡in ¡AST ¡levels ¡may ¡indicate ¡liver ¡damage ¡or ¡disease ¡

Ø

Albumin ¡and ¡total ¡protein: ¡Levels ¡of ¡albumin ¡– ¡a ¡protein ¡made ¡by ¡the ¡liver ¡– ¡and ¡total ¡protein ¡indicate ¡ how ¡well ¡the ¡liver ¡is ¡making ¡the ¡proteins ¡needed ¡to ¡fight ¡infections ¡and ¡perform ¡other ¡functions. ¡Lower ¡ than ¡normal ¡levels ¡may ¡indicate ¡liver ¡damage ¡or ¡disease ¡

Ø

Bilirubin: ¡A ¡bi-­‑product ¡from ¡the ¡breakdown ¡of ¡red ¡blood ¡cells, ¡bilirubin ¡normally ¡passes ¡through ¡the ¡ liver ¡and ¡is ¡excreted ¡in ¡stool. ¡Elevated ¡levels ¡– ¡manifested ¡as ¡jaundice ¡– ¡may ¡indicate ¡liver ¡damage ¡or ¡ disease ¡ *Goggle ¡

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¡ Amount ¡of ¡scarring ¡and ¡implication ¡of ¡function ¡: ¡

▪ Fibrosure ¡(blood ¡markers) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Metavir ¡(biopsy) ¡

§ F0 ¡= ¡no ¡fibrosis ¡

F1 ¡= ¡portal ¡fibrosis ¡without ¡septa ¡ F2 ¡= ¡portal ¡fibrosis ¡with ¡few ¡septa ¡ F3 ¡= ¡numerous ¡septa ¡without ¡cirrhosis ¡ F4 ¡= ¡cirrhosis ¡

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¡ Specific ¡blood ¡test ¡

§

Test ¡for ¡HCV ¡antibodies* ¡ ¡

§

Test ¡everyone ¡born ¡1945-­‑1965 ¡(before ¡blood ¡screening ¡was ¡escalated ¡) ¡ ¡

*CDC: ¡Testing ¡for ¡HCV ¡Infection ¡MMWR ¡2013 ¡

Test ¡Outcome ¡ Interpretation ¡

Further ¡Action ¡

HCV ¡Ab ¡Neg ¡ No ¡Ab ¡detected ¡ No ¡disease ¡ HCV ¡Ab ¡reactive ¡ ¡ Presumptive ¡Infection ¡ Present ¡or ¡past ¡ HCV ¡Ab ¡reactive; ¡RNA ¡ detected ¡ Current ¡infection ¡ Provide ¡support ¡ HCV ¡AB ¡reactive ¡ HCV ¡RNA ¡negative ¡ ¡ No ¡current ¡infection ¡ ¡ No ¡further ¡action ¡

Ø HCV ¡Types ¡(based ¡on ¡genetics ¡) ¡

¡

• GT ¡1: ¡most ¡prevalent ¡in ¡US; ¡difficult ¡to ¡

treat ¡

• GT ¡2: ¡slower ¡progression ¡
• GT ¡3: ¡slower ¡progression ¡
• GT4: ¡Equally ¡difficult ¡to ¡treat ¡

FUN ¡Fact: ¡ ¡Genotype ¡6 ¡Southeast ¡Asia ¡

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Ø Liver ¡Failure ¡and ¡Death ¡ Ø Cirrhosis ¡ Ø Esophageal ¡Varices ¡

• Hemorrhage ¡

¡

Ø Ascites ¡ Ø Renal ¡Failure ¡ Ø Lymphedema ¡ Ø Chronic ¡Pain ¡

Ø Interferon ¡plus ¡Ribavirin ¡ § Interferon ¡

• Pegylated ¡interferon ¡can ¡cause ¡fatal ¡or ¡life-­‑threatening ¡complications ¡such ¡as ¡

neuropsychiatric ¡emergencies, ¡autoimmune ¡reactions, ¡ischemia, ¡and ¡

• infections. ¡In ¡some ¡cases, ¡complications ¡do ¡not ¡resolve ¡even ¡when ¡medication ¡

is ¡withdrawn ¡

¡

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Ø Ribavirin ¡monotherapy ¡is ¡not ¡effective ¡for ¡the ¡treatment ¡of ¡chronic ¡

hepatitis ¡C ¡virus ¡infection ¡and ¡should ¡not ¡be ¡used ¡alone ¡for ¡this ¡indication ¡ ¡ ¡ The ¡primary ¡clinical ¡toxicity ¡of ¡Ribavirin ¡is: ¡

Ø Cardiac ¡Disease ¡ ¡ Ø Fatal ¡and ¡nonfatal ¡myocardial ¡infarctions ¡ Ø Teratogenic ¡and/or ¡embryocidal ¡effects ¡ ¡ Ø Ribavirin ¡has ¡a ¡multiple ¡dose ¡half-­‑life ¡of ¡12 ¡days, ¡and ¡it ¡may ¡persist ¡in ¡non-­‑

plasma ¡compartments ¡for ¡as ¡long ¡as ¡6 ¡months. ¡Therefore, ¡Ribavirin, ¡ including ¡Ribavirin ¡tablets, ¡are ¡contraindicated ¡in ¡women ¡who ¡are ¡ pregnant ¡and ¡in ¡the ¡male ¡partners ¡of ¡women ¡who ¡are ¡pregnant ¡

Ø Discontinuation ¡of ¡peginterferon ¡alfa-­‑2a/Ribavirin ¡tablets ¡therapy ¡

if ¡the ¡patient ¡has ¡failed ¡to ¡demonstrate ¡at ¡least ¡a ¡2 ¡log10 ¡ reduction ¡from ¡baseline ¡in ¡HCV ¡RNA ¡by ¡12 ¡weeks ¡of ¡therapy, ¡or ¡ undetectable ¡HCV ¡RNA ¡levels ¡after ¡24 ¡weeks ¡of ¡therapy ¡

Ø Peginterferon ¡alfa-­‑2a/Ribavirin ¡tablets ¡therapy ¡should ¡be ¡discontinued ¡

in ¡patients ¡who ¡develop ¡hepatic ¡decompensation ¡during ¡treatment ¡ ¡

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Ø Treatment ¡historically ¡included ¡immune ¡modulators ¡in ¡

combination ¡with ¡anti-­‑retrovirals ¡

• Pegylated ¡Interferon ¡ ¡
• Ribavirin ¡

This ¡is ¡now ¡outdated ¡but ¡not ¡discarded! ¡ ¡Telaprevir ¡ ¡(Incivik) ¡ ¡Boceprevir ¡(Victrelis) ¡ Needed ¡to ¡be ¡used ¡with ¡Ribavirin ¡of ¡PG+Riba ¡ This ¡is ¡now ¡old ¡hat ¡but ¡still ¡wearable ¡ The ¡medicinal ¡landscape ¡has ¡changed ¡immensely ¡in ¡the ¡last ¡year!!! ¡

Ø Nov ¡25, ¡2013:FDA ¡approves ¡Simeprevir ¡(Olysio ¡by ¡Janssen) ¡ Ø Dec ¡6, ¡2013: ¡FDA/Sofosbuvir ¡(Sovaldi ¡by ¡Gilead) ¡ Ø Aug. ¡27, ¡2014 ¡Europeans ¡/Daclatasvir ¡(Bristol ¡Myers) ¡ Ø Oct.7 ¡2014Asunaprevir ¡withdrawn(Bristol) ¡ Ø Oct. ¡10, ¡2014 ¡FDA/Ledipasvir ¡+ ¡Solvaldi( ¡Harvoni ¡by ¡Gilead) ¡ Ø Oct. ¡16, ¡2014 ¡Telaprevir ¡discontinued ¡(Vertex) ¡

• Approved ¡2011 ¡ ¡

Ø Novv.4, ¡2014 ¡FDA ¡approves ¡Simeprevir ¡+Sovaldi ¡ ¡for ¡GT1 ¡ Ø Nov ¡26, ¡2014 ¡FDA ¡requests ¡additional ¡info ¡on ¡Daclatasvir ¡

• Since ¡Asunasprevir ¡ ¡now ¡gone ¡

Ø Dec. ¡19, ¡2014 ¡FDA ¡approves ¡Viekira ¡Pak ¡

• Ombitasvir,paritaprevir,ritonavir ¡with ¡dasabuvir ¡

5/7/15 ¡ 15 ¡ Ø Probably ¡by ¡end ¡of ¡2015: ¡

• Grazoprevir ¡(Merck) ¡
• GS-­‑5816 ¡(Gilead) ¡
• Elbasvir ¡(Merck) ¡
• Beclabuvir ¡(Bristol ¡Myers ¡squibb) ¡
• Healio.com/drugsinthePipeline ¡

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Real ¡Person ¡! ¡

Ø 48-­‑year-­‑old ¡African ¡American ¡Female ¡presents ¡to ¡clinic ¡

after ¡testing ¡in ¡outreach ¡van ¡(for ¡gift ¡card ¡incentive) ¡for ¡ confirmatory ¡test ¡for ¡HCV ¡

¡

Ø Found ¡to ¡have ¡following ¡labs: ¡

• HCV ¡viral ¡genotype: ¡1a ¡
• HCV ¡viral ¡load ¡: ¡5,689,990 ¡
• Fibrosure ¡Test: ¡Fibrosis ¡F1 ¡
• HIV ¡: ¡Positive ¡
• HIV ¡vl: ¡80,000 ¡ ¡ ¡CD4: ¡350 ¡

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Patient ¡Decides ¡to ¡Stay ¡for ¡Care ¡

Ø PMH: ¡ ¡ Ø ¡Mother ¡of ¡2 ¡ ¡ Ø Worked ¡in ¡a ¡childcare ¡facility ¡ ¡ Ø Treatment ¡naïve ¡for ¡HCV ¡ ¡ Ø HIV ¡experienced ¡ ¡ Ø Drinks ¡occasionally ¡ ¡ Ø Uses ¡cocaine ¡on ¡the ¡weekend ¡

¡

¡ Healio.com/HCV ¡

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¡ Harvoni.com/hcp ¡ ¡ Abbviehcv.com ¡ ¡ www.cdc.gov/hepatitis ¡

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HIV ¡and ¡HCV ¡can ¡now ¡be ¡cured: ¡

• A. True ¡
• B. False ¡

q ¡ ¡

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¡ Active ¡alcohol ¡use ¡does ¡not ¡prohibit ¡treatment: ¡ ¡

• A. True ¡
• B. False ¡

¡ Best ¡to ¡treat ¡HCV ¡first, ¡then ¡start ¡treatment ¡of ¡HIV: ¡ ¡

• A. True ¡
• B. False ¡

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Howard University HURB 1 1840 7th Street NW, 2nd Floor Washington, DC 20001 202-865-8146 (Office) 202-667-1382 (Fax)

As a Reminder: At the end of the Webinar, participants are required to complete and return the CME Evaluation Survey. It may be scanned and emailed back to mdouglas@howard.edu, or faxed to: AETC-Capitol Region Telehealth Project (FAX#: 202.667.1382) ATTN: Training Coordinator.

Please indicate in your email or FAX if you would like to receive CME credit.

www.capitolregiontelehealth.org www.aetcnmc.org

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