AIO NO3 ADRENAL INCIDENTALOMA BLAKE TYRRELL MD MARCH - PDF document

3/18/16 ¡ AIO ¡NO3 ¡ ADRENAL ¡INCIDENTALOMA ¡ BLAKE ¡TYRRELL ¡MD ¡ MARCH ¡2016 ¡ 1 ¡

3/18/16 ¡ THANKS ¡TO ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡CHIENYING ¡LIU ¡MD ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡FERGUS ¡COAKLEY ¡MD ¡ Case • 74 yo ♀ noted to have an incidental right adrenal mass 4/2007 – on CT for pyelonephritis • 4.4 cm, low density (5 HU on noncontrast CT) • In retrospect, a similarly sized lesion was also noted in 2000 • “These findings suggest a benign adenoma” 2 ¡

3/18/16 ¡ ADRENAL ¡INCIDENTALOMA ¡(AIO) ¡ QUESTIONS ¡ • DefiniCon ¡ • Prevalence? ¡ • Age-­‑related ¡prevalence? ¡ • Is ¡the ¡lesion ¡malignant? ¡ • Is ¡the ¡lesion ¡funcConal? ¡ • IndicaCons ¡for ¡surgery ¡ 3 ¡

3/18/16 ¡ AIO:ABREVIATIONS ¡ • Pheo-­‑pheochromocytoma ¡ • ACC-­‑adrenocorCcal ¡carcinoma ¡ • CS/SCS-­‑Cushing’s ¡syndrome/subclinical ¡Cushing’s ¡ syndrome ¡ • APA-­‑aldosterone-­‑producing ¡adenoma ¡ • NF-­‑non-­‑funcConal ¡ • PAC-­‑plasma ¡aldosterone ¡concentraCon ¡ • PRA-­‑plasma ¡renin ¡ ¡acCvity ¡ • DST-­‑dexamethasone ¡suppression ¡test ¡ • CRH-­‑corCcotropin-­‑releasing ¡hormone ¡ AIO* ¡ • DefiniCon ¡ – Adrenal ¡mass ¡>1cm ¡in ¡diameter ¡ • Prevalence ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Percent ¡ – In ¡87,065 ¡Autopsies ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡5.9% ¡ – In ¡79,915 ¡CT ¡scans ¡(1980’s) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0.9% ¡ • Age-­‑related ¡prevalence ¡ ¡ – 20-­‑29 ¡years ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0.2% ¡ – >70 ¡years ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡6.9% ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡*Endo ¡Metab ¡Clin ¡NA ¡29:159,2000 ¡ ¡ ¡ 4 ¡

3/18/16 ¡ AIO ¡ • Prevalence ¡with ¡more ¡recent ¡CT ¡scans ¡ – Herrera ¡et ¡al, ¡1991-­‑-­‑2066/61,054=3.4%* ¡ – Bovio ¡et ¡al, ¡2006—23/520=4.4% ¡** ¡ ¡ ¡ ¡ ¡*Surgery ¡110:1014,1991, ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡** ¡J ¡Endocrinol ¡Invest ¡29:298,2006 ¡ Functional Non Others functional Benign v Adenoma v Adenoma v Hemorrhage Cortisol v Granuloma Aldosterone v Sarcoidosis v Pheo v Infiltrative ds v Congenital v Myelolipoma v Infection adrenal v Cyst hyperplasia v Ganglioneuroma v Massive v Hemangioma macronodular ds Malignant *From C Liu MD v Adrenal Ca v Adrenal Ca v Pheo v Mets/Lymphoma v Neuroblastoma 5 ¡

3/18/16 ¡ AIO:TUMOR ¡TYPES* ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡PERCENT ¡ • Pheo ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡5.1 ¡ • ACC ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡4.7 ¡ • CS/SCS ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡5.3 ¡ • APA ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡1.0 ¡ • Mets ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡2.5 ¡ • Presumed ¡NF ¡adenoma ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡82.4 ¡ ¡ *Endo ¡Metab ¡Cl ¡NA ¡29:159,2000-­‑review ¡of ¡13 ¡ studies,2005 ¡pts ¡ AIO:ATYPICAL ¡SERIES ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡N* ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Percent ¡ • Barzon ¡et ¡al** ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡65/202 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡32 ¡ • Kasperlik-­‑Zaluska ¡et ¡al*** ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡62/208 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡30 ¡ *Pts ¡with ¡clinically ¡significant ¡ ¡ ¡ lesions(Pheo,ACC,CS/SCS,APA,mets) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡**JCEM ¡83;55,1998 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡***Clin ¡Endocrinol ¡46:29,1997 ¡ ¡ 6 ¡

3/18/16 ¡ AIO: ¡TUMOR ¡TYPES(%) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡REVIEW* ¡ ¡ ¡ ¡MAYO** ¡ ¡ ¡ ¡SWEDEN*** ¡ • Pheo ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡3.1 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡1.5 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡3.9 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ • ACC ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡1.9 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡1.2 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡2.6 ¡ • CS/SCS ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡6.4 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0.6 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡1.0 ¡ • APA ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0.6 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0.0 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0.5 ¡ • Mets ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0.7 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0.3 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡0.8 ¡ • Presumed ¡NF ¡ ¡ ¡89.9 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡96.5 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡91.1 ¡ *Eur ¡J ¡Endocrinol ¡161:513,2009-­‑review ¡of ¡10 ¡studies ¡ (N=1804),**Surgery ¡110:1014,1991 ¡(N=342), ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡***J ¡Intern ¡Med ¡252;239,2002 ¡(N=381) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ AIO:IMAGING ¡PHENOTYPE* ¡ • BENIGN ¡ • SUSPICIOUS** ¡ – Round ¡to ¡oval ¡& ¡<3cm ¡ – Irregular ¡& ¡>4cm ¡ – Smooth ¡margins ¡ – IndisCnct ¡margins ¡ – Homogeneous ¡ – Heterogeneous ¡with ¡ necrosis, ¡hemorrhage ¡or ¡ – NECT ¡density ¡<10 ¡HU ¡ calcificaCon ¡ – MRI: ¡isointense ¡vs ¡liver ¡ – NECT ¡density ¡> ¡10 ¡HU ¡ and ¡especially ¡if ¡>40 ¡HU ¡ * ¡Adapted ¡from ¡ – MRI: ¡hyperintense ¡vs ¡ EndoMetab ¡Cl ¡NA ¡ liver ¡ 29:159,2000 ¡ **For ¡Pheo, ¡ACC ¡or ¡Mets ¡ ¡ 7 ¡

3/18/16 ¡ Imaging Phenotype: CT Characterization of Adrenal Masses* HU (Hounsfield Unit) • Density measurement by CT – Water 0 HU; Fat -100HU, Air -1000HU • Adenomas: – higher intracytoplasmic fat = lower HU * AJR 171:201,1998 Boland et al. AJR 171: 1998 CT Characterization of Adrenal Masses HU (Hounsfield Unit)* • On non-enhanced CT: cutoff < 10 HU differentiates adenomas from non-adenomas – Sensitivity 71% – Specificity 98% *AJR 171:201,1998 Boland et al. AJR 171: 1998 8 ¡