5/21/13 Hospital Admission Hospital Pharmacists Role in - PDF document

5/21/13 ¡ Hospital Admission Hospital Pharmacist’s Role in Discharge Potentially Preventable Readmissions (PPR’s): Outpatient Follow-Up A Dramatization Emergency Department Presentation • Chief ¡Complaint : ¡Shortness ¡of ¡breath ¡ ¡ • History ¡of ¡Present ¡Illness : ¡Pa4ent ¡is ¡an ¡82 ¡year ¡old ¡ female, ¡with ¡history ¡of ¡HTN ¡and ¡atrial ¡fibrilla4on, ¡who ¡ presents ¡to ¡the ¡ED ¡with ¡complaints ¡of ¡SOB ¡& ¡CP. ¡ Pa4ent ¡reports ¡feeling ¡dizzy ¡and ¡short ¡of ¡breath ¡upon ¡ waking ¡up ¡this ¡am. ¡She ¡called ¡her ¡daughter ¡and ¡was ¡ brought ¡to ¡the ¡ED ¡for ¡evalua4on. ¡Of ¡note, ¡pa4ent’s ¡ daughter ¡voices ¡concerns ¡about ¡her ¡mother ¡having ¡ frequent ¡falls ¡at ¡home ¡recently. ¡Pa4ent ¡denies ¡ generalized ¡pain, ¡fever, ¡chills, ¡nausea ¡and ¡currently ¡has ¡ no ¡further ¡concerns. ¡ ¡ ¡ 2 ¡ 2 ¡ Emergency Department Presentation • Past ¡Medical ¡History ¡ – Atrial ¡Fibrilla4on, ¡Seizure ¡Disorder, ¡GERD, ¡Back ¡Pain ¡& ¡Hypertension ¡ • Review ¡of ¡Systems ¡ – Cons4tu4onal: ¡Nega4ve ¡for ¡fever ¡and ¡chills. ¡ ¡ Nega4ve ¡for ¡generalized ¡pain. ¡ ¡ – Respiratory: ¡Posi4ve ¡for ¡shortness ¡of ¡breath. ¡ ¡ ¡ – Gastrointes4nal: ¡Nega4ve ¡for ¡nausea. ¡ ¡ – All ¡other ¡systems ¡reviewed ¡and ¡are ¡nega4ve. ¡ ¡ • Impression/Plan ¡ – Pa4ent ¡is ¡an ¡82 ¡y.o. ¡Female ¡presen4ng ¡with ¡acute ¡SOB. ¡PMH ¡of ¡atrial ¡ fibrilla4on ¡and ¡HTN. ¡ ¡SOB ¡symptoms ¡resolved ¡with ¡oxygen. ¡Ini4al ¡EKG ¡is ¡ unchanged ¡and ¡does ¡not ¡show ¡ischemia ¡or ¡acute ¡injury. ¡ ¡She ¡is ¡not ¡hypoxic ¡ or ¡tachycardic ¡and ¡has ¡normal ¡d ¡dimer ¡and ¡therapeu4c ¡INR ¡so ¡PE ¡is ¡ unlikely. ¡ ¡BNP ¡14 ¡and ¡clear ¡CXR ¡so ¡not ¡CHF. ¡ ¡Symptoms ¡were ¡very ¡unusual ¡ and ¡concerning ¡for ¡her ¡and ¡for ¡those ¡reasons ¡and ¡because ¡of ¡age, ¡I ¡felt ¡she ¡ should ¡undergo ¡stress ¡tes4ng ¡to ¡further ¡evaluate ¡for ¡cardiac ¡e4ology ¡prior ¡ to ¡discharge. ¡ ¡She ¡was ¡agreeable ¡to ¡admission ¡for ¡that ¡purpose. ¡ ¡ ¡ 3 ¡ 1 ¡

5/21/13 ¡ Emergency Department Presentation Allergies: ¡Codeine ¡& ¡PCN ¡ ¡ Current ¡Medica4on ¡List: ¡ ¡Advair ¡ ¡ ¡ ¡Albuterol ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Amitriptyline ¡ ¡ ¡Benicar ¡HCT ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Combivent ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Fentanyl ¡Patch ¡ ¡ ¡Metoprolol ¡ ¡ ¡Oxycodone/APAP ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Tegretol ¡ ¡Warfarin ¡ 4 ¡ Completing a Medication History • Examples ¡of ¡sources ¡ – NH ¡MAR ¡ – “Pa4ent’s ¡list” ¡ ¡ – From ¡memory ¡ – Outpa4ent ¡Pharmacy ¡list ¡ • What ¡not ¡to ¡do… ¡Errors ¡we ¡have ¡seen ¡ – Sloppy ¡documenta4on ¡(omi`ng ¡important ¡informa4on) ¡ – Incorrect ¡documenta4on ¡(wrong ¡formula4on ¡or ¡dose) ¡ – Confusing ¡direc4ons ¡(Take ¡1 ¡tab ¡BID, ¡once ¡daily) ¡ – Discon4nued ¡meds ¡remaining ¡on ¡list? ¡New ¡meds ¡omiced ¡ from ¡list? ¡ – OTC/Herbal/lo4on-­‑cream-­‑ointment/eye ¡drops/ear ¡ drops/injec4ons ¡ 5 ¡ 5 ¡ Patient’s Medication List 6 ¡ 6 ¡ 2 ¡

5/21/13 ¡ Patient’s Medication List (Translated) • Advair ¡250/50 ¡(Inhale ¡one ¡puff ¡twice ¡daily) ¡ • Albuterol ¡(Inhale ¡1-­‑2 ¡puffs ¡every ¡4 ¡hours ¡as ¡needed ¡for ¡ shortness ¡of ¡breath) ¡ • Amitriptyline ¡200 ¡mg ¡(Take ¡one ¡tablet ¡PO ¡QHS) ¡ • Benicar ¡HCT ¡(olmesartan/HCTZ) ¡40/25 ¡(Take ¡one ¡tablet ¡PO ¡ QAM) ¡ • Combivent ¡(no ¡direc4ons) ¡ • Fentanyl ¡Patch ¡50 ¡mcg/hr ¡(Apply ¡one ¡patch ¡on ¡dry, ¡clean ¡ hairless ¡skin ¡every ¡72 ¡hours) ¡ • Metoprolol ¡50 ¡mg ¡tablet ¡(Take ¡one ¡tablet ¡PO ¡QD) ¡ • Oxycodone/APAP ¡(Take ¡1-­‑2 ¡tablets ¡Q4hr ¡PRN) ¡ • Tegretol ¡(Pa4ent ¡is ¡unsure ¡of ¡dose) ¡ • Warfarin ¡2.5-­‑5 ¡mg ¡tablet ¡(Take ¡as ¡directed ¡by ¡INR ¡clinic) ¡ ¡ 7 ¡ 7 ¡ Medication Reconciliation Completed by Pharmacy Intern in EMR Oops! ASA was not included on patient’s home list Good thing we were able to contact the patient’s home pharmacy! 8 ¡ 8 ¡ Med REC TIPS 1. Gather ¡as ¡much ¡info ¡as ¡possible ¡prior ¡to ¡seeing ¡the ¡pa4ent ¡ 2. Specifically ¡ask ¡about ¡non-­‑prescrip4on ¡categories: ¡OTC, ¡ vitamins, ¡recrea4onal ¡drugs, ¡herbal/tradi4onal ¡remedies ¡ 3. Also ¡be ¡sure ¡to ¡ask ¡about ¡eye ¡drops, ¡ear ¡drops, ¡creams, ¡ ointments, ¡inhalers, ¡patches ¡and ¡sprays ¡ 4. Don’t ¡assume ¡pa4ents ¡are ¡taking ¡medica4ons ¡according ¡to ¡ prescrip4on ¡vials ¡(ask ¡about ¡recent ¡changes ¡ini4ated ¡by ¡either ¡ the ¡pa4ent ¡or ¡the ¡prescriber) ¡ 5. Use ¡open-­‑ended ¡ques4ons: ¡“Tell ¡me ¡how ¡you ¡take ¡this ¡ medica4on” ¡ 6. Use ¡medical ¡condi4ons ¡as ¡a ¡trigger ¡to ¡prompt ¡considera4on ¡of ¡ appropriate ¡common ¡medica4ons. ¡ ¡ 7. Consider ¡pa4ent ¡adherence ¡with ¡prescribed ¡regimens. ¡ 8. Verify ¡accuracy: ¡Validate ¡with ¡at ¡least ¡two ¡sources ¡of ¡ informa4on. ¡ 9. Ask ¡which ¡OP ¡pharmacy ¡the ¡pa4ent ¡uses: ¡an4cipate ¡and ¡ inquire ¡about ¡mul4ple ¡pharmacies ¡ ¡ 9 ¡ 9 ¡ 3 ¡

5/21/13 ¡ Admission 10 ¡ 10 ¡ Next Day… Inpatient Pharmacist Consult for Comprehensive Medication Review • Consult ¡for ¡Transi4on ¡Conference ¡ ¡ • High ¡risk ¡pa4ents ¡ ¡ – Pa4ent’s ¡who ¡have ¡> ¡10 ¡meds ¡AND ¡> ¡2 ¡admissions ¡in ¡ the ¡last ¡12 ¡months ¡ • Referral ¡to ¡Outpa4ent ¡pharmacist ¡ ¡ – Use ¡of ¡smart-­‑phrase ¡in ¡our ¡notes ¡to ¡alert ¡our ¡clinic ¡ pharmacists ¡of ¡poten4al ¡pa4ents ¡to ¡follow-­‑up ¡ ¡ 11 ¡ 11 ¡ Inpatient Comprehensive Medication Review – Pharmacist’s Recommendations The ¡following ¡represent ¡opportuni4es ¡for ¡drug ¡therapy: ¡ ¡ During ¡the ¡acute ¡inpa4ent ¡stay ¡– ¡ 1. PotenJal ¡adverse ¡drug ¡reacJon: ¡ Consider ¡decreasing ¡dose ¡of ¡fentanyl ¡patch ¡ or ¡choosing ¡alterna4ve ¡medica4on ¡for ¡acute ¡pain. ¡Pa4ent ¡states ¡she ¡only ¡ uses ¡PRN ¡and ¡states ¡she ¡gets ¡dizzy ¡while ¡wearing ¡the ¡patch. ¡ ¡ 2. Unnecessary ¡medicaJon ¡therapy: ¡ ¡ ¡ Pa4ent ¡has ¡both ¡a ¡Combivent ¡inhaler ¡ PRN ¡and ¡an ¡albuterol ¡inhaler ¡PRN. ¡Would ¡recommend ¡discon4nuing ¡the ¡ albuterol ¡inhaler ¡if ¡both ¡are ¡being ¡used ¡PRN. ¡ ¡ ¡ Opportuni4es ¡for ¡outpa4ent ¡provider/pharmacist ¡follow ¡up ¡– ¡ 1. Non-­‑adherence: ¡ ¡ pa4ent ¡states ¡it ¡is ¡difficult ¡to ¡pay ¡for ¡Benicar-­‑HCT; ¡could ¡ subs4tute ¡individual ¡medica4ons ¡for ¡more ¡cost ¡effec4ve ¡treatment. ¡ 2. PotenJal ¡adverse ¡drug ¡reacJon: ¡ pa4ent ¡currently ¡taking ¡amitriptyline ¡200 ¡ mg ¡every ¡bed4me; ¡states ¡she ¡has ¡been ¡experiencing ¡significant ¡ cons4pa4on, ¡dry ¡mouth ¡and ¡has ¡been ¡falling ¡a ¡lot ¡more ¡lately. ¡Consider ¡risk ¡ vs. ¡benefit ¡of ¡this ¡medica4on ¡and ¡poten4ally ¡tapering ¡off. ¡ 12 ¡ 12 ¡ 4 ¡