5/21/13 Hospital Admission Hospital Pharmacists Role in - - PDF document

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Pharmacist’s Role in Potentially Preventable Readmissions (PPR’s): A Dramatization

Hospital Admission Hospital Discharge Outpatient Follow-Up

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• Chief ¡Complaint: ¡Shortness ¡of ¡breath ¡ ¡
• History ¡of ¡Present ¡Illness: ¡Pa4ent ¡is ¡an ¡82 ¡year ¡old ¡

female, ¡with ¡history ¡of ¡HTN ¡and ¡atrial ¡fibrilla4on, ¡who ¡ presents ¡to ¡the ¡ED ¡with ¡complaints ¡of ¡SOB ¡& ¡CP. ¡ Pa4ent ¡reports ¡feeling ¡dizzy ¡and ¡short ¡of ¡breath ¡upon ¡ waking ¡up ¡this ¡am. ¡She ¡called ¡her ¡daughter ¡and ¡was ¡ brought ¡to ¡the ¡ED ¡for ¡evalua4on. ¡Of ¡note, ¡pa4ent’s ¡ daughter ¡voices ¡concerns ¡about ¡her ¡mother ¡having ¡ frequent ¡falls ¡at ¡home ¡recently. ¡Pa4ent ¡denies ¡ generalized ¡pain, ¡fever, ¡chills, ¡nausea ¡and ¡currently ¡has ¡ no ¡further ¡concerns. ¡ ¡

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Emergency Department Presentation

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• Past ¡Medical ¡History ¡

– Atrial ¡Fibrilla4on, ¡Seizure ¡Disorder, ¡GERD, ¡Back ¡Pain ¡& ¡Hypertension ¡

• Review ¡of ¡Systems ¡

– Cons4tu4onal: ¡Nega4ve ¡for ¡fever ¡and ¡chills. ¡ ¡ Nega4ve ¡for ¡generalized ¡pain. ¡ ¡ – Respiratory: ¡Posi4ve ¡for ¡shortness ¡of ¡breath. ¡ ¡ ¡ – Gastrointes4nal: ¡Nega4ve ¡for ¡nausea. ¡ ¡ – All ¡other ¡systems ¡reviewed ¡and ¡are ¡nega4ve. ¡

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• Impression/Plan ¡

– Pa4ent ¡is ¡an ¡82 ¡y.o. ¡Female ¡presen4ng ¡with ¡acute ¡SOB. ¡PMH ¡of ¡atrial ¡ fibrilla4on ¡and ¡HTN. ¡ ¡SOB ¡symptoms ¡resolved ¡with ¡oxygen. ¡Ini4al ¡EKG ¡is ¡ unchanged ¡and ¡does ¡not ¡show ¡ischemia ¡or ¡acute ¡injury. ¡ ¡She ¡is ¡not ¡hypoxic ¡

• r ¡tachycardic ¡and ¡has ¡normal ¡d ¡dimer ¡and ¡therapeu4c ¡INR ¡so ¡PE ¡is ¡
• unlikely. ¡ ¡BNP ¡14 ¡and ¡clear ¡CXR ¡so ¡not ¡CHF. ¡ ¡Symptoms ¡were ¡very ¡unusual ¡

and ¡concerning ¡for ¡her ¡and ¡for ¡those ¡reasons ¡and ¡because ¡of ¡age, ¡I ¡felt ¡she ¡ should ¡undergo ¡stress ¡tes4ng ¡to ¡further ¡evaluate ¡for ¡cardiac ¡e4ology ¡prior ¡ to ¡discharge. ¡ ¡She ¡was ¡agreeable ¡to ¡admission ¡for ¡that ¡purpose. ¡ ¡ ¡

Emergency Department Presentation

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Allergies: ¡Codeine ¡& ¡PCN ¡ ¡ Current ¡Medica4on ¡List: ¡ ¡Advair ¡ ¡ ¡ ¡Albuterol ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Amitriptyline ¡ ¡ ¡Benicar ¡HCT ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Combivent ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Fentanyl ¡Patch ¡ ¡ ¡Metoprolol ¡ ¡ ¡Oxycodone/APAP ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Tegretol ¡ ¡Warfarin ¡

Emergency Department Presentation

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• Examples ¡of ¡sources ¡

– NH ¡MAR ¡ – “Pa4ent’s ¡list” ¡ ¡ – From ¡memory ¡ – Outpa4ent ¡Pharmacy ¡list ¡

• What ¡not ¡to ¡do… ¡Errors ¡we ¡have ¡seen ¡

– Sloppy ¡documenta4on ¡(omi`ng ¡important ¡informa4on) ¡ – Incorrect ¡documenta4on ¡(wrong ¡formula4on ¡or ¡dose) ¡ – Confusing ¡direc4ons ¡(Take ¡1 ¡tab ¡BID, ¡once ¡daily) ¡ – Discon4nued ¡meds ¡remaining ¡on ¡list? ¡New ¡meds ¡omiced ¡ from ¡list? ¡ – OTC/Herbal/lo4on-­‑cream-­‑ointment/eye ¡drops/ear ¡ drops/injec4ons ¡

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Completing a Medication History

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Patient’s Medication List

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• Advair ¡250/50 ¡(Inhale ¡one ¡puff ¡twice ¡daily) ¡
• Albuterol ¡(Inhale ¡1-­‑2 ¡puffs ¡every ¡4 ¡hours ¡as ¡needed ¡for ¡

shortness ¡of ¡breath) ¡

• Amitriptyline ¡200 ¡mg ¡(Take ¡one ¡tablet ¡PO ¡QHS) ¡
• Benicar ¡HCT ¡(olmesartan/HCTZ) ¡40/25 ¡(Take ¡one ¡tablet ¡PO ¡

QAM) ¡

• Combivent ¡(no ¡direc4ons) ¡
• Fentanyl ¡Patch ¡50 ¡mcg/hr ¡(Apply ¡one ¡patch ¡on ¡dry, ¡clean ¡

hairless ¡skin ¡every ¡72 ¡hours) ¡

• Metoprolol ¡50 ¡mg ¡tablet ¡(Take ¡one ¡tablet ¡PO ¡QD) ¡
• Oxycodone/APAP ¡(Take ¡1-­‑2 ¡tablets ¡Q4hr ¡PRN) ¡
• Tegretol ¡(Pa4ent ¡is ¡unsure ¡of ¡dose) ¡
• Warfarin ¡2.5-­‑5 ¡mg ¡tablet ¡(Take ¡as ¡directed ¡by ¡INR ¡clinic) ¡ ¡

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Patient’s Medication List (Translated)

8 ¡ 8 ¡

Medication Reconciliation Completed by Pharmacy Intern in EMR

Oops! ASA was not included on patient’s home list Good thing we were able to contact the patient’s home pharmacy!

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• 1. Gather ¡as ¡much ¡info ¡as ¡possible ¡prior ¡to ¡seeing ¡the ¡pa4ent ¡
• 2. Specifically ¡ask ¡about ¡non-­‑prescrip4on ¡categories: ¡OTC, ¡

vitamins, ¡recrea4onal ¡drugs, ¡herbal/tradi4onal ¡remedies ¡

• 3. Also ¡be ¡sure ¡to ¡ask ¡about ¡eye ¡drops, ¡ear ¡drops, ¡creams, ¡
• intments, ¡inhalers, ¡patches ¡and ¡sprays ¡
• 4. Don’t ¡assume ¡pa4ents ¡are ¡taking ¡medica4ons ¡according ¡to ¡

prescrip4on ¡vials ¡(ask ¡about ¡recent ¡changes ¡ini4ated ¡by ¡either ¡ the ¡pa4ent ¡or ¡the ¡prescriber) ¡

• 5. Use ¡open-­‑ended ¡ques4ons: ¡“Tell ¡me ¡how ¡you ¡take ¡this ¡

medica4on” ¡

• 6. Use ¡medical ¡condi4ons ¡as ¡a ¡trigger ¡to ¡prompt ¡considera4on ¡of ¡

appropriate ¡common ¡medica4ons. ¡ ¡

• 7. Consider ¡pa4ent ¡adherence ¡with ¡prescribed ¡regimens. ¡
• 8. Verify ¡accuracy: ¡Validate ¡with ¡at ¡least ¡two ¡sources ¡of ¡
• informa4on. ¡
• 9. Ask ¡which ¡OP ¡pharmacy ¡the ¡pa4ent ¡uses: ¡an4cipate ¡and ¡

inquire ¡about ¡mul4ple ¡pharmacies ¡

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Med REC TIPS

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Admission

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• Consult ¡for ¡Transi4on ¡Conference ¡ ¡
• High ¡risk ¡pa4ents ¡ ¡

– Pa4ent’s ¡who ¡have ¡> ¡10 ¡meds ¡AND ¡> ¡2 ¡admissions ¡in ¡ the ¡last ¡12 ¡months ¡

• Referral ¡to ¡Outpa4ent ¡pharmacist ¡ ¡

– Use ¡of ¡smart-­‑phrase ¡in ¡our ¡notes ¡to ¡alert ¡our ¡clinic ¡ pharmacists ¡of ¡poten4al ¡pa4ents ¡to ¡follow-­‑up ¡ ¡

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Next Day… Inpatient Pharmacist Consult for Comprehensive Medication Review

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The ¡following ¡represent ¡opportuni4es ¡for ¡drug ¡therapy: ¡ ¡ During ¡the ¡acute ¡inpa4ent ¡stay ¡– ¡

1.

PotenJal ¡adverse ¡drug ¡reacJon: ¡Consider ¡decreasing ¡dose ¡of ¡fentanyl ¡patch ¡

• r ¡choosing ¡alterna4ve ¡medica4on ¡for ¡acute ¡pain. ¡Pa4ent ¡states ¡she ¡only ¡

uses ¡PRN ¡and ¡states ¡she ¡gets ¡dizzy ¡while ¡wearing ¡the ¡patch. ¡ ¡

2.

Unnecessary ¡medicaJon ¡therapy: ¡ ¡ ¡Pa4ent ¡has ¡both ¡a ¡Combivent ¡inhaler ¡ PRN ¡and ¡an ¡albuterol ¡inhaler ¡PRN. ¡Would ¡recommend ¡discon4nuing ¡the ¡ albuterol ¡inhaler ¡if ¡both ¡are ¡being ¡used ¡PRN. ¡ ¡ ¡

Opportuni4es ¡for ¡outpa4ent ¡provider/pharmacist ¡follow ¡up ¡– ¡

1.

Non-­‑adherence: ¡ ¡pa4ent ¡states ¡it ¡is ¡difficult ¡to ¡pay ¡for ¡Benicar-­‑HCT; ¡could ¡ subs4tute ¡individual ¡medica4ons ¡for ¡more ¡cost ¡effec4ve ¡treatment. ¡

2.

PotenJal ¡adverse ¡drug ¡reacJon: ¡pa4ent ¡currently ¡taking ¡amitriptyline ¡200 ¡ mg ¡every ¡bed4me; ¡states ¡she ¡has ¡been ¡experiencing ¡significant ¡ cons4pa4on, ¡dry ¡mouth ¡and ¡has ¡been ¡falling ¡a ¡lot ¡more ¡lately. ¡Consider ¡risk ¡

• vs. ¡benefit ¡of ¡this ¡medica4on ¡and ¡poten4ally ¡tapering ¡off. ¡

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Inpatient Comprehensive Medication Review – Pharmacist’s Recommendations

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Pharmacy Liaison

• Outpa4ent ¡Pharmacy ¡Technician ¡
• Visits ¡pa4ent ¡in ¡their ¡room ¡to ¡introduce ¡themselves ¡

and ¡pharmacy ¡services ¡provided ¡

• Explains ¡that ¡the ¡pa4ent’s ¡meds ¡can ¡be ¡filled ¡and ¡

ready ¡for ¡them ¡to ¡take ¡home ¡with ¡them ¡vs. ¡having ¡ to ¡stop ¡at ¡a ¡pharmacy ¡on ¡their ¡way ¡home ¡

• Collects ¡prescrip4on ¡insurance ¡card ¡info ¡from ¡the ¡

pa4ent ¡

• Interacts ¡with ¡nursing ¡and ¡provider ¡staff ¡to ¡

streamline ¡discharge ¡process ¡for ¡the ¡pa4ent ¡

– Carries ¡a ¡wireless ¡phone ¡for ¡ease ¡of ¡communica4on ¡ – Ensures ¡discharge ¡meds ¡are ¡op4mally ¡covered ¡on ¡ pa4ent’s ¡insurance ¡plan ¡etc. ¡

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Pharmacy Liaison

• Addi4onal ¡specific ¡roles: ¡

– Researches ¡whether ¡high ¡priced ¡meds ¡need ¡prior ¡ authoriza4on ¡ – Researches ¡which ¡LMWH ¡is ¡covered ¡on ¡the ¡insurance ¡ plan ¡ – Informs ¡pa4ents ¡when ¡there ¡is ¡an ¡applicable ¡med ¡ voucher ¡or ¡copay ¡card ¡ – Assists ¡with ¡processing ¡drugs ¡that ¡have ¡special ¡ requirements ¡(i.e. ¡ ¡Tikosyn, ¡new ¡an4coagulants, ¡etc.) ¡ ¡ – Assists ¡Medicare ¡Part ¡D ¡pa4ents ¡with ¡unique ¡plan ¡issues ¡ – Inves4gates ¡alterna4ve ¡medica4ons ¡due ¡to ¡high ¡cost ¡ – Answers ¡pa4ent ¡ques4ons ¡-­‑ ¡APPE ¡students ¡osen ¡ accompany ¡the ¡liaison ¡

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Discharge

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§ Pharmacists ¡work ¡in ¡the ¡primary ¡care ¡clinics ¡ § Advanced ¡Care ¡Team ¡

§ RN ¡Care ¡Coordinator ¡ ¡ § Social ¡Worker ¡ § Pharmacist ¡ § Care ¡Guide ¡ § Advanced ¡Care ¡Planning ¡Facilitator ¡ ¡

§ ACT ¡Team ¡Goal: ¡Reduce ¡hospital ¡and ¡ED ¡visits ¡by ¡

collabora4ng ¡with ¡the ¡primary ¡care ¡teams ¡to ¡ keep ¡pa4ents ¡safe ¡and ¡healthy ¡in ¡the ¡

• community. ¡

¡

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Ambulatory Comprehensive Medication Review

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STOP ¡taking ¡these ¡medicaJons: ¡ ¡Benicar ¡HCT ¡40/25 ¡mg ¡daily ¡ ¡Fentanyl ¡50 ¡mcg/hr ¡every ¡72 ¡hours ¡ ¡Combivent ¡18/103 ¡mcg/act ¡prn ¡ START ¡taking ¡these ¡medicaJons: ¡ ¡olmsartan ¡40 ¡mg ¡daily ¡ ¡hydrochlorothiazide ¡25 ¡mg ¡daily ¡ ¡Lovenox ¡60 ¡mg ¡twice ¡daily ¡un4l ¡INR ¡therapeu4c ¡ CONTINUE ¡taking ¡these ¡medicaJons: ¡ ¡Advair ¡250/50 ¡mcg/dose ¡twice ¡daily ¡ ¡Albuterol ¡90 ¡mcg/act ¡prn ¡ ¡Amitryptyline ¡200 ¡mg ¡at ¡bed4me ¡ ¡Aspirin ¡81 ¡mg ¡daily ¡ ¡Carbamezapine ¡200 ¡mg ¡three ¡4mes ¡daily ¡ ¡Metoprolol ¡succinate ¡50 ¡mg ¡daily ¡ ¡Oxycodone/APAP ¡5/325 ¡mg ¡prn ¡ ¡Warfarin ¡5 ¡mg ¡as ¡directed ¡ ¡

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Discharge Medication List

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• Hospital ¡Readmission ¡– ¡It ¡might ¡happen! ¡ ¡

– Make ¡sure ¡we ¡follow ¡through ¡on ¡recommenda4ons ¡and ¡ follow-­‑up ¡with ¡the ¡pa4ent ¡aser ¡discharge ¡ ¡

• Med ¡rec ¡for ¡EVERY ¡paJent ¡at ¡EVERY ¡juncture! ¡

– Procedural ¡areas, ¡ED, ¡direct ¡and ¡surgical ¡admissions ¡as ¡well ¡as ¡ all ¡discharging ¡pa4ents ¡

• CommunicaJon ¡between ¡inpaJent ¡and ¡
• utpaJent ¡pharmacists ¡& ¡providers ¡

– Epic ¡versions ¡between ¡se`ngs ¡vary ¡

• Increase ¡paJent ¡compliance ¡with ¡follow-­‑up ¡ ¡

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Pitfalls – What can we do better?

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• Pharmacists ¡are ¡working ¡together ¡across ¡the ¡

con4nuum ¡of ¡care. ¡

• Pa4ents ¡are ¡being ¡educated ¡about ¡their ¡

medica4ons ¡in ¡a ¡variety ¡of ¡se`ngs. ¡ ¡

• Pa4ent ¡overall ¡health ¡care ¡experience ¡is ¡
• improved. ¡ ¡
• Pharmacists ¡are ¡at ¡the ¡bedside ¡and ¡making ¡

recommenda4ons ¡to ¡inpa4ent ¡and ¡outpa4ent ¡

• providers. ¡ ¡

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Benefits of our process

Special Thanks to Jill Strykowski, Brenda Nelson, Ann Byre & Craig Else