1 Welcome to Intro To Code Blue! 2 We have 4 simple - - PDF document

1 ¡

Welcome ¡to ¡Intro ¡To ¡Code ¡Blue! ¡ 2 ¡

We have 4 simple goals today. This is an opportunity for you to experience the management of code blues in a safe environment. You’ll also get a chance to suggest plans for select acute care cases. Leadership and teamwork skills will be

• practiced. And, you’ll be doing CPR and defibrillation. The take-home is that early

CPR and defib saves lives; and you can make a difference if you do these early! 3 ¡

Here ¡are ¡the ¡cases ¡for ¡the ¡simula;on ¡OSCEs. ¡They ¡all ¡start ¡off ¡with ¡something ¡specific ¡ that ¡then ¡deteriorates ¡into ¡a ¡code ¡blue. ¡You’ll ¡do ¡a ¡primary ¡and ¡secondary ¡survey ¡to ¡ manage ¡the ¡acute ¡case ¡first, ¡and ¡then ¡move ¡onto ¡managing ¡the ¡cardiac ¡arrest. ¡No ¡ surprises ¡here! ¡The ¡goal ¡is ¡to ¡focus ¡on ¡process ¡and ¡approach, ¡as ¡well ¡as ¡building ¡a ¡ strong ¡founda;on ¡for ¡select ¡acute ¡care ¡cases. ¡ 4 ¡

During ¡the ¡simula;on ¡component, ¡part ¡of ¡the ¡;me ¡will ¡be ¡the ¡actual ¡simula;on ¡ prac;ce, ¡but ¡the ¡part ¡will ¡be ¡the ¡debrief. ¡Debriefs ¡are ¡important ¡to ¡help ¡solidify ¡and ¡ review ¡knowledge ¡and ¡competencies. ¡Please ¡help ¡me ¡make ¡sure ¡we ¡stay ¡on ¡;me, ¡as ¡ the ¡ITCB ¡agenda ¡provided ¡has ¡been ¡piloted ¡and ¡is ¡shown ¡to ¡work ¡well ¡if ¡we ¡s;ck ¡ strictly ¡with ¡the ¡;mes. ¡ In ¡the ¡real ¡world, ¡the ¡team ¡leader ¡is ¡usually ¡the ¡MD, ¡airway ¡can ¡be ¡a ¡respiratory ¡ therapist, ¡and ¡then ¡there ¡are ¡nurses ¡that ¡help ¡out ¡with ¡CPR, ¡meds, ¡defib, ¡and ¡

• recording. ¡For ¡our ¡purposes, ¡each ¡person ¡will ¡get ¡to ¡play ¡each ¡of ¡the ¡roles ¡once. ¡I ¡will ¡

always ¡be ¡your ¡recorder ¡and ¡tell ¡you ¡every ¡;me ¡2 ¡minutes ¡has ¡passed ¡for ¡your ¡cardiac ¡ arrest ¡resuscita;ons. ¡This ¡will ¡cue ¡you ¡in ¡to ¡reassess ¡the ¡rhythm ¡and ¡pulse, ¡as ¡well ¡as ¡ switch ¡CPR ¡compressors. ¡ 5 ¡

All ¡simula;ons ¡have ¡an ¡OSCE ¡checklist ¡with ¡this ¡format. ¡Keep ¡it ¡simple: ¡think ¡of ¡two ¡ A’s. ¡You ¡want ¡to ¡ASSESS, ¡then ¡you ¡take ¡ACTION. ¡Under ¡primary ¡survey, ¡you ¡assess ¡ with ¡ABCs, ¡and ¡your ¡ac;on ¡may ¡be ¡calling ¡for ¡help, ¡giving ¡oxygen, ¡establishing ¡an ¡IV, ¡ and ¡hooking ¡up ¡the ¡monitor. ¡In ¡secondary ¡survey, ¡your ¡assessment ¡is ¡three ¡parts: ¡take ¡ a ¡history, ¡repeat ¡vitals, ¡and ¡do ¡an ¡exam. ¡Your ¡ac;on ¡would ¡be ¡the ¡targeted ¡treatment. ¡ If ¡a ¡code ¡blue ¡happens, ¡your ¡assessment ¡is ¡always ¡both ¡rhythm ¡PLUS ¡pulse ¡checks. ¡ Ac;ons ¡during ¡code ¡blues ¡include ¡CPR, ¡defib, ¡giving ¡epinephrine, ¡figuring ¡out ¡the ¡ possible ¡causes ¡through ¡an ¡Hs ¡and ¡Ts ¡acronym, ¡and ¡maintaining ¡effec;ve ¡team ¡

• dynamics. ¡

6 ¡

Primary ¡survey ¡is ¡named ¡primary, ¡because ¡it ¡takes ¡care ¡of ¡all ¡the ¡immediately ¡life-­‑ threatening ¡things. ¡When ¡we ¡assess ¡ABCs… ¡for ¡airway, ¡we ¡may ¡want ¡to ¡assess ¡things ¡ like ¡if ¡we ¡can ¡hear ¡them ¡talk, ¡if ¡they ¡have ¡secre;ons, ¡or ¡if ¡there’s ¡something ¡

• bstruc;ng ¡their ¡airway. ¡For ¡breathing, ¡we ¡want ¡to ¡check ¡their ¡vitals ¡including ¡resp ¡

rate ¡and ¡oxygen ¡satura;on. ¡We ¡want ¡to ¡see ¡if ¡they ¡are ¡in ¡respiratory ¡distress, ¡listen ¡to ¡ their ¡lungs, ¡and ¡see ¡if ¡their ¡trachea ¡is ¡deviated, ¡in ¡the ¡case ¡of ¡a ¡tension ¡

• pneumothorax. ¡Decompress ¡the ¡tension ¡pneumothorax, ¡if ¡found, ¡ASAP! ¡For ¡

circula;on, ¡we ¡want ¡to ¡check ¡the ¡vitals ¡of ¡heart ¡rate ¡and ¡blood ¡pressure. ¡Another ¡sign ¡

• f ¡good ¡circula;on ¡would ¡be ¡if ¡they ¡have ¡a ¡good ¡level ¡of ¡consciousness. ¡If ¡they ¡are ¡

bleeding, ¡we ¡need ¡to ¡plug ¡it ¡up. ¡Temperature ¡of ¡the ¡skin ¡may ¡also ¡be ¡telling ¡of ¡their ¡ circula;on. ¡If ¡there ¡is ¡an ¡emergency, ¡always ¡get ¡back-­‑up. ¡Think ¡“IV, ¡O2, ¡monitor” ¡ when ¡you ¡walk ¡into ¡the ¡room, ¡and ¡make ¡sure ¡they’re ¡in ¡place! ¡Consider ¡fluids. ¡ 7 ¡

Secondary ¡survey ¡is ¡secondary, ¡because, ¡whew, ¡you ¡have ¡some ¡;me. ¡You ¡can ¡now ¡ take ¡a ¡history ¡through ¡the ¡SAMPLE ¡acronym, ¡which ¡stands ¡for ¡“signs ¡and ¡symptoms, ¡ allergies, ¡medica;ons, ¡past ¡medical ¡history, ¡last ¡oral ¡intake, ¡and ¡events ¡prior”. ¡ Recheck ¡the ¡vitals ¡at ¡this ¡point, ¡to ¡see ¡if ¡the ¡condi;on ¡has ¡changed. ¡Also, ¡incorporate ¡ a ¡thorough ¡head-­‑to-­‑toe ¡examina;on ¡to ¡help ¡with ¡the ¡differen;al ¡diagnoses ¡and ¡ ensure ¡you ¡haven’t ¡missed ¡anything. ¡At ¡this ¡point, ¡you ¡may ¡want ¡to ¡order ¡some ¡ inves;ga;ons, ¡consider ¡possible ¡causes, ¡and ¡offer ¡targeted ¡treatments. ¡ 8 ¡

If ¡a ¡person ¡goes ¡unconscious ¡and ¡doesn’t ¡have ¡a ¡pulse, ¡this ¡is ¡our ¡code ¡blue. ¡They ¡are ¡ either ¡going ¡to ¡be ¡in ¡VF, ¡pulseless ¡VT, ¡asystole, ¡or ¡PEA. ¡VF ¡stands ¡for ¡ventricular ¡ fibrilla;on, ¡where ¡the ¡ventricles ¡quiver ¡and ¡are ¡very ¡shakey ¡and ¡can’t ¡really ¡ coordinate ¡a ¡good ¡contrac;on ¡to ¡pump ¡blood ¡out ¡to ¡the ¡body. ¡So, ¡you ¡will ¡see ¡ random ¡squigglies ¡for ¡VF. ¡This ¡is ¡“shockable”, ¡meaning ¡a ¡rhythm ¡you ¡can ¡defibrillate. ¡ You ¡give ¡a ¡minimum ¡200 ¡joules ¡of ¡an ¡unsynchronized ¡shock ¡dose ¡with ¡the ¡aim ¡of ¡ stopping ¡all ¡the ¡heart ¡squigglies, ¡so ¡that ¡the ¡heart’s ¡pacemaker ¡will ¡then ¡kick ¡in ¡again. ¡ In ¡VT, ¡or ¡ventricular ¡tachycardia, ¡you ¡see ¡a ¡wide-­‑complex ¡tachycardia, ¡because ¡the ¡ firing ¡focus ¡is ¡from ¡the ¡ventricles. ¡We ¡differen;ate ¡between ¡pulseless ¡VT, ¡and ¡VT ¡with ¡ pulse, ¡because ¡the ¡management ¡differs. ¡If ¡there ¡is ¡no ¡pulse, ¡as ¡in ¡pulseless ¡VT, ¡of ¡ course ¡we ¡start ¡with ¡CPR ¡compressions! ¡We ¡also ¡give ¡a ¡minimum ¡200J ¡ unsynchronized ¡shock, ¡because ¡it ¡is ¡a ¡“shockable ¡rhythm”. ¡VF ¡and ¡pulseless ¡VT ¡are ¡the ¡

• nly ¡two ¡shockable ¡cardiac ¡arrest ¡rhythms. ¡Remember, ¡early ¡CPR ¡and ¡early ¡defib ¡

saves ¡lives; ¡so ¡make ¡haste! ¡For ¡VT ¡with ¡a ¡pulse, ¡we ¡would ¡do ¡synchronized ¡ cardioversion ¡or ¡pharmacological ¡cardioversion ¡instead. ¡Synchronized ¡just ¡means ¡that ¡ the ¡shock ¡will ¡be ¡delivered ¡at ¡the ¡R ¡waves, ¡away ¡from ¡rela;ve ¡refractory ¡periods ¡ where ¡it ¡may ¡induce ¡VF ¡by ¡accident. ¡The ¡management ¡of ¡VT ¡with ¡pulse, ¡along ¡with ¡

• ther ¡rhythms, ¡is ¡beyond ¡the ¡scope ¡of ¡this ¡workshop. ¡ ¡In ¡asystole, ¡you ¡get ¡your ¡flat ¡
• line. ¡PEA ¡stands ¡for ¡pulseless ¡electrical ¡ac;vity. ¡All ¡other ¡rhythms ¡that ¡is ¡NOT ¡VF, ¡VT, ¡
• r ¡asystole… ¡AND ¡does ¡NOT ¡have ¡a ¡pulse ¡is ¡PEA. ¡That ¡means ¡the ¡rhythm ¡can ¡be ¡

bradycardia ¡or ¡tachycardia ¡for ¡example, ¡and, ¡if ¡there ¡is ¡NO ¡pulse, ¡this ¡is ¡PEA! ¡Asystole ¡ and ¡PEA ¡should ¡not ¡be ¡defibrillated. ¡ 9 ¡

All ¡arrest ¡rhythms, ¡whether ¡it ¡be ¡pulseless ¡VT, ¡VF, ¡asystole, ¡or ¡PEA, ¡must ¡receive ¡immediate ¡CPR, ¡ because ¡there ¡is ¡no ¡pulse. ¡Since ¡pulseless ¡VT ¡and ¡VF ¡are ¡shockable ¡rhythms, ¡you ¡also ¡want ¡to ¡give ¡a ¡ shock ¡ASAP! ¡Con;nue ¡CPR ¡as ¡the ¡defibrillator ¡is ¡charging! ¡Early ¡CPR ¡and ¡defib ¡saves ¡lives! ¡Whereas… ¡ for ¡the ¡non-­‑shockable ¡rhythms ¡of ¡asystole ¡and ¡PEA, ¡you ¡don’t ¡give ¡shocks ¡but ¡give ¡epi ¡only. ¡ ¡ In ¡all ¡cases, ¡ajer ¡every ¡2 ¡minutes ¡of ¡CPR, ¡you ¡want ¡to ¡reassess. ¡Do ¡your ¡reassessment ¡by ¡stopping ¡ what ¡you’re ¡doing, ¡look ¡at ¡the ¡monitor ¡for ¡the ¡RHYTHM… ¡and ¡feel ¡for ¡a ¡PULSE. ¡This ¡is ¡also ¡a ¡good ¡;me ¡ to ¡swap ¡CPR ¡compressors. ¡If ¡no ¡pulse, ¡con;nue ¡CPR. ¡If ¡the ¡rhythm ¡is ¡shockable, ¡do ¡a ¡shock. ¡Every ¡4 ¡ minutes, ¡you ¡can ¡give ¡epinephrine. ¡This ¡means ¡you ¡give ¡epi ¡once ¡every ¡SECOND ¡rhythm ¡and ¡pulse ¡ check, ¡which ¡occurs ¡every ¡2 ¡minutes. ¡ Let’s ¡go ¡over ¡the ¡Pulseless ¡VT ¡and ¡VF ¡algorithm ¡(in ¡purple). ¡The ¡arrows ¡represent ¡con;nuous ¡CPR ¡in ¡the ¡

• background. ¡A ¡con;nuous-­‑loop ¡to ¡remember ¡is ¡“shock… ¡shock-­‑epi”, ¡“shock… ¡shock-­‑epi”. ¡This ¡means ¡

you ¡try ¡two ¡shocks ¡before ¡trying ¡epi. ¡And ¡you ¡repeat ¡this ¡over ¡and ¡over ¡un;l ¡return ¡of ¡spontaneous ¡ circula;on ¡(or ¡ROSC ¡as ¡people ¡may ¡say), ¡meaning ¡that ¡the ¡person ¡gets ¡a ¡pulse ¡back. ¡For ¡shockable ¡ rhythms, ¡it’s ¡not ¡known ¡when ¡to ¡ideally ¡;me ¡the ¡epi ¡dose, ¡so ¡it’s ¡suggested ¡to ¡try ¡2 ¡shocks ¡first, ¡since ¡ early ¡CPR ¡and ¡defib ¡are ¡priority ¡and ¡the ¡focus. ¡Epi ¡also ¡increases ¡oxygen ¡demand ¡and ¡lowers ¡ subendocardial ¡perfusion. ¡ For ¡asystole ¡and ¡PEA, ¡think ¡of ¡this ¡con;nuous ¡loop ¡(highlighted ¡in ¡green): ¡“nothing… ¡nothing-­‑epi”, ¡ “nothing… ¡nothing-­‑epi”. ¡So ¡ajer ¡every ¡2 ¡rounds ¡of ¡doing ¡nothing, ¡as ¡in ¡NO ¡shock, ¡try ¡epi. ¡It ¡may ¡ actually ¡be ¡reasonable ¡to ¡give ¡epi ¡earlier ¡for ¡NON-­‑shockable ¡rhythms, ¡as ¡long ¡as ¡you ¡have ¡started ¡CPR ¡

• already. ¡In ¡May ¡2014, ¡there ¡was ¡a ¡published ¡retrospec;ve ¡analysis ¡with ¡over ¡100,000 ¡people ¡where ¡

early ¡epinephrine ¡for ¡NON-­‑shockable ¡rhythms ¡was ¡associated ¡with ¡a ¡higher ¡probability ¡of ¡return ¡of ¡ spontaneous ¡circula;on, ¡survival ¡in ¡hospital, ¡and ¡neurologically ¡intact ¡survival. ¡Remember, ¡s;ll ¡do ¡CPR ¡ as ¡your ¡priority, ¡before ¡the ¡early ¡epi ¡administra;on. ¡

10 ¡

Here’s ¡an ¡example ¡of ¡a ¡pa;ent ¡deteriora;ng ¡to ¡a ¡code ¡blue, ¡and ¡what ¡we ¡would ¡do. ¡The ¡ pa;ent ¡has ¡no ¡response ¡and ¡is ¡not ¡breathing. ¡Get ¡some ¡help! ¡Do ¡a ¡code ¡blue ¡assessment ¡by ¡ looking ¡at ¡both ¡the ¡monitor ¡for ¡the ¡rhythm ¡and ¡feel ¡for ¡the ¡pulse. ¡We ¡see ¡VT ¡as ¡the ¡rhythm, ¡ and ¡there ¡is ¡NO ¡pulse; ¡iden;fy ¡this ¡as ¡pulseless ¡VT ¡arrest. ¡Get ¡someone ¡to ¡start ¡CPR ¡

• compressions. ¡Get ¡someone ¡else ¡to ¡charge ¡to ¡200J ¡and ¡deliver ¡the ¡shock, ¡ajer ¡you ¡ensure ¡

everyone ¡is ¡“clear”. ¡Resume ¡IMMEDIATE ¡CPR ¡ajer ¡giving ¡the ¡shock. ¡Con;nue ¡CPR ¡for ¡2 ¡ minutes ¡un;l ¡the ¡next ¡reassessment. ¡ At ¡reassessment, ¡we ¡check ¡both ¡rhythm ¡and ¡pulse. ¡Rhythm ¡is ¡VF ¡and, ¡as ¡expected, ¡there ¡is ¡no ¡

• pulse. ¡Get ¡someone ¡to ¡start ¡immediate ¡CPR. ¡We ¡iden;fy ¡VF ¡arrest ¡and, ¡since ¡it ¡is ¡a ¡shockable ¡

rhythm, ¡we ¡get ¡someone ¡to ¡set ¡up ¡for ¡a ¡200J ¡shock. ¡We ¡deliver ¡the ¡shock ¡ajer ¡clearing ¡the ¡ pa;ent. ¡We ¡tried ¡2 ¡shocks, ¡and ¡since ¡the ¡algorithm ¡is ¡“shock, ¡shock-­‑epi”, ¡we ¡now ¡give ¡epi. ¡ Epinephrine ¡in ¡cardiac ¡arrest ¡is ¡a ¡1mg ¡dose ¡of ¡the ¡1:10,000 ¡concentra;on, ¡IV. ¡Con;nue ¡CPR ¡to ¡ help ¡deliver ¡the ¡medica;on. ¡Con;nue ¡CPR ¡for ¡another ¡2 ¡minutes ¡un;l ¡the ¡next ¡reassessment. ¡ Monitor ¡now ¡shows ¡asystole, ¡and ¡there ¡is ¡no ¡pulse. ¡For ¡asystole, ¡this ¡is ¡NOT ¡shockable, ¡so ¡we ¡ do ¡“nothing”, ¡except ¡con;nue ¡CPR ¡for ¡another ¡2 ¡minutes. ¡ 2 ¡minutes ¡later, ¡we ¡see ¡bradycardia. ¡Check ¡the ¡pulse; ¡there ¡is ¡none. ¡This ¡is ¡pulseless ¡electrical ¡ ac;vity. ¡We ¡do ¡“nothing” ¡because ¡it’s ¡not ¡shockable, ¡but ¡we ¡always ¡con;nue ¡CPR ¡right ¡away ¡ for ¡pulse ¡absence. ¡Since ¡the ¡algorithm ¡is ¡“nothing, ¡nothing-­‑epi”, ¡it ¡is ¡now ¡;me ¡to ¡give ¡1mg ¡ epinephrine ¡1:10,000 ¡IV. ¡We ¡con;nue ¡2 ¡minutes ¡of ¡CPR ¡again ¡un;l ¡the ¡next ¡rhythm ¡and ¡pulse ¡

• check. ¡This ¡con;nues ¡on ¡and ¡on ¡un;l ¡we ¡can ¡get ¡a ¡pulse ¡back. ¡

11 ¡

Early ¡CPR ¡and ¡early ¡defib ¡is ¡very ¡important! ¡The ¡Heart ¡and ¡Stroke ¡Founda;on ¡notes ¡ that ¡for ¡every ¡minute ¡without ¡CPR ¡and ¡defib, ¡survival ¡rates ¡drop ¡up ¡to ¡10%. ¡And, ¡if ¡ you ¡shock ¡within ¡3 ¡minutes ¡of ¡collapse, ¡this ¡will ¡help ¡increase ¡survival ¡rates. ¡Minimize ¡ interrup;ons ¡in ¡CPR ¡to ¡<10 ¡seconds. ¡Con;nue ¡CPR ¡when ¡charging ¡the ¡defibrillator, ¡ and ¡resume ¡CPR ¡immediately ¡ajer ¡shocking! ¡ 12 ¡

During ¡arrest ¡situa;ons, ¡some;mes ¡the ¡cause ¡is ¡not ¡obvious. ¡If ¡someone ¡has ¡a ¡heart ¡ apack ¡or ¡GI ¡bleed, ¡the ¡cause ¡may ¡be ¡obvious, ¡in ¡which ¡case ¡it ¡would ¡be ¡coronary ¡ thrombosis ¡and ¡hypovolemia, ¡respec;vely. ¡However, ¡some;mes ¡there ¡may ¡be ¡several ¡ reversible ¡causes ¡to ¡an ¡arrest. ¡This ¡can ¡be ¡summarized ¡with ¡the ¡acronym ¡of ¡Hs ¡and ¡Ts. ¡ On ¡the ¡H ¡side, ¡we ¡have ¡hypovolemia, ¡hypoxia, ¡hydrogen ¡ion ¡(as ¡in ¡metabolic ¡acidosis), ¡ hyper ¡or ¡hypokalemia, ¡and ¡hypothermia. ¡For ¡the ¡Ts, ¡we ¡have ¡tension ¡pneumothorax, ¡ cardiac ¡tamponade, ¡toxins, ¡pulmonary ¡thrombosis, ¡and ¡coronary ¡thrombosis. ¡During ¡ down;me ¡in ¡code ¡blues, ¡team ¡members ¡may ¡wish ¡to ¡brainstorm ¡the ¡possible ¡ reversible ¡causes, ¡using ¡the ¡Hs ¡and ¡Ts ¡as ¡a ¡memory ¡aid. ¡We ¡will ¡prac;ce ¡the ¡Hs ¡and ¡Ts ¡ method ¡during ¡simula;ons. ¡ 13 ¡

Another ¡way ¡to ¡think ¡about ¡the ¡causes ¡of ¡PEA ¡is ¡that ¡narrow ¡complex ¡rhythms ¡are ¡ usually ¡mechanical, ¡and ¡wide ¡complex ¡rhythms ¡are ¡usually ¡metabolic. ¡(hpp:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23949188) ¡ 14 ¡

This ¡is ¡the ¡ITCB ¡acute ¡care ¡syndrome ¡pentagon ¡of ¡management. ¡Here ¡are ¡things ¡we ¡ want ¡to ¡consider. ¡For ¡an;-­‑anginal, ¡to ¡help ¡the ¡pain, ¡we ¡can ¡give ¡oxygen, ¡nitroglycerin, ¡

• r ¡morphine. ¡Interes;ngly, ¡morphine ¡in ¡NSTEMI ¡and ¡heart ¡failure ¡may ¡actually ¡

increase ¡mortality, ¡but ¡some ¡wonder ¡if ¡this ¡associa;on ¡is ¡because ¡pa;ents ¡who ¡have ¡ more ¡pain ¡may ¡have ¡more ¡severe ¡heart ¡problems ¡or ¡resistant ¡ischemia, ¡and ¡thus ¡ morphine ¡is ¡given. ¡ ¡ For ¡an;platelet ¡therapy, ¡give ¡chewable ¡ASA ¡160mg ¡as ¡soon ¡as ¡possible. ¡Chewable ¡is ¡ absorbed ¡beper. ¡You ¡want ¡to ¡add ¡a ¡second ¡an;platelet ¡for ¡the ¡concept ¡of ¡dual ¡ an;platelet ¡therapy ¡where ¡two ¡is ¡beper ¡than ¡one; ¡;cagrelor ¡and ¡clopidogrel ¡are ¡

• examples. ¡For ¡an;coagula;on, ¡offer ¡unfrac;onated ¡heparin ¡or ¡low ¡molecular ¡weight ¡
• heparin. ¡UFH ¡is ¡IV ¡so ¡this ¡is ¡ideal ¡if ¡the ¡pa;ent ¡is ¡going ¡for ¡PCI. ¡Be ¡cau;ous ¡of ¡kidney ¡

func;on ¡if ¡giving ¡LMWH. ¡For ¡revasculariza;on, ¡op;ons ¡include ¡thrombolysis, ¡ percutaneous ¡coronary ¡interven;on, ¡and ¡coronary ¡artery ¡bypass ¡grajing. ¡Once ¡ stabilized ¡and ¡ini;al ¡management ¡has ¡been ¡completed, ¡consider ¡risk ¡reduc;on ¡and ¡ post-­‑MI ¡care. ¡Pa;ents ¡can ¡be ¡placed ¡on ¡a ¡betablocker, ¡ACE ¡inhibitor ¡or ¡ARB, ¡and ¡ sta;n. ¡Smoking ¡cessa;on, ¡ac;vity ¡levels, ¡appropriate ¡weight ¡loss, ¡and ¡alcohol ¡intake ¡ should ¡be ¡addressed. ¡ ¡ 15 ¡

Moving ¡onto ¡anaphylaxis! ¡57% ¡of ¡anaphylaxis ¡actually ¡goes ¡unrecognized, ¡or ¡it ¡isn’t ¡ labeled ¡in ¡the ¡emergency ¡department. ¡Anaphylaxis ¡is ¡an ¡acute ¡poten;ally ¡life-­‑ threatening ¡MULTISYSTEM ¡syndrome ¡caused ¡by ¡the ¡sudden ¡release ¡of ¡mast ¡cell ¡and ¡ basophil-­‑derived ¡mediators ¡into ¡the ¡systemic ¡circula;on. ¡When ¡anaphylaxis ¡causes ¡ shock, ¡it ¡can ¡be ¡thought ¡to ¡be ¡a ¡combina;on ¡of ¡distribu;ve ¡shock, ¡because ¡of ¡ widespread ¡vasodila;on, ¡and ¡also ¡hypovolemic ¡shock, ¡from ¡fluid ¡extravasa;on ¡ because ¡of ¡leaky ¡capillaries ¡and ¡therefore ¡reduced ¡venous ¡return. ¡So ¡that’s ¡why ¡giving ¡ epinephrine ¡helps ¡anaphylaxis, ¡as ¡it ¡prevent ¡the ¡leakiness ¡and ¡also ¡helps ¡push ¡blood ¡ around ¡to ¡the ¡organs ¡and ¡back ¡to ¡the ¡heart. ¡ 16 ¡

Anaphylaxis ¡has ¡4 ¡main ¡organ ¡systems ¡that ¡it ¡affects. ¡80-­‑90% ¡of ¡the ¡;me, ¡the ¡skin ¡is ¡ involved, ¡for ¡example, ¡hives. ¡70% ¡of ¡the ¡;me, ¡there’s ¡going ¡to ¡some ¡resp ¡ involvement, ¡including ¡wheezing ¡or ¡shortness ¡of ¡breath. ¡Up ¡to ¡half ¡the ¡;me, ¡there ¡is ¡ some ¡GI ¡involvement ¡like ¡nausea, ¡vomi;ng, ¡diarrhea, ¡and ¡abdominal ¡pain. ¡Up ¡to ¡half ¡ the ¡;me, ¡there ¡is ¡also ¡CVS ¡or ¡BP-­‑related ¡symptoms ¡like ¡fain;ng, ¡hypotension, ¡and ¡

• collapse. ¡CNS ¡symptoms ¡like ¡headache ¡can ¡also ¡occur, ¡and ¡some ¡may ¡get ¡a ¡metallic ¡

taste ¡in ¡their ¡mouths. ¡ 17 ¡

This ¡is ¡a ¡simplified ¡summary ¡of ¡the ¡2011 ¡World ¡Allergy ¡Organiza;on ¡defini;on ¡of ¡

• anaphylaxis. ¡Basically, ¡there ¡is ¡an ¡exposure ¡to ¡the ¡triggering ¡allergen ¡and ¡either ¡of ¡

these ¡two ¡things. ¡The ¡first ¡is ¡having ¡a ¡KNOWN ¡allergen ¡trigger ¡a ¡drop ¡in ¡systolic ¡BP ¡to ¡ less ¡than ¡90 ¡for ¡adults ¡or ¡a ¡decrease ¡in ¡30 ¡systolic ¡BP ¡from ¡baseline. ¡For ¡kids, ¡the ¡ defini;on ¡of ¡hypotension ¡changes ¡with ¡age, ¡so ¡you ¡would ¡have ¡to ¡look ¡that ¡up ¡for ¡ each ¡par;cular ¡age ¡group. ¡The ¡other ¡defini;on ¡involves ¡having ¡2 ¡or ¡more ¡systems ¡ affected ¡ajer ¡exposure ¡to ¡a ¡LIKELY ¡allergen. ¡This ¡reminds ¡us ¡that ¡anaphylaxis ¡is ¡a ¡ SEVERE ¡allergic ¡reac;on, ¡rather ¡than ¡a ¡simple ¡one, ¡because ¡it ¡is ¡affec;ng ¡more ¡than ¡

• ne ¡system. ¡Some;mes ¡in ¡anaphylaxis, ¡the ¡allergen ¡is ¡not ¡known ¡or ¡suspected ¡at ¡all! ¡

If ¡you ¡have ¡a ¡derm/resp ¡or ¡a ¡derm/CVS ¡combo, ¡then ¡you ¡don’t ¡have ¡to ¡figure ¡out ¡the ¡ allergen ¡for ¡it ¡to ¡be ¡considered ¡anaphylac;c. ¡A ¡simple ¡allergic ¡reac;on ¡would ¡just ¡ involve ¡one ¡system. ¡For ¡example, ¡it ¡may ¡cause ¡ONLY ¡nausea ¡and ¡vomi;ng, ¡from ¡some ¡ nasty ¡food. ¡It ¡may ¡cause ¡ONLY ¡wheezing, ¡from ¡dust ¡sensi;vi;es. ¡If ¡2 ¡or ¡more ¡systems ¡ are ¡affected, ¡anaphylaxis ¡needs ¡to ¡be ¡considered. ¡Remember, ¡you ¡don’t ¡have ¡to ¡have ¡ hives ¡for ¡it ¡to ¡count ¡as ¡anaphylaxis, ¡if ¡you ¡have ¡other ¡symptoms. ¡ 18 ¡

Here’s ¡the ¡ITCB ¡grid ¡for ¡anaphylaxis ¡management. ¡1st ¡line ¡is ¡epinephrine ¡given ¡IM ¡in ¡ the ¡anterolateral ¡thigh. ¡We ¡use ¡the ¡1:1000 ¡concentra;on. ¡The ¡adult ¡dose ¡is ¡0.3mg, ¡ and ¡the ¡peds ¡dose ¡is ¡half ¡of ¡that, ¡which ¡is ¡0.15mg. ¡Epinephrine ¡autoinjectors ¡that ¡are ¡ prescribed ¡comes ¡in ¡these ¡doses. ¡Adjunc;ve ¡treatment ¡would ¡be ¡used ¡only ¡to ¡treat ¡ the ¡relevant ¡symptom. ¡Give ¡some ¡fluids ¡for ¡the ¡CVS ¡aspect; ¡give ¡some ¡oxygen ¡and ¡ salbutamol ¡for ¡resp ¡symptoms; ¡give ¡an ¡H1 ¡and ¡H2 ¡blocker ¡for ¡skin ¡rashes ¡and ¡

• itchiness. ¡There’s ¡a ¡thought ¡that ¡H1 ¡and ¡H2 ¡blockers, ¡if ¡given ¡together, ¡act ¡

synergis;cally. ¡If ¡the ¡pa;ent ¡is ¡on ¡beta-­‑blockers, ¡it ¡may ¡block ¡beta ¡ac;on ¡of ¡epi, ¡so ¡ give ¡glucagon ¡if ¡s;ll ¡hypotensive ¡and ¡bradycardic. ¡Although ¡the ¡benefit ¡is ¡not ¡proven, ¡ most ¡give ¡steroids, ¡and ¡the ¡thought ¡is ¡that ¡it ¡may ¡prevent ¡a ¡biphasic ¡anaphylaxis, ¡ where ¡the ¡reac;on ¡reoccurs ¡again ¡ajer ¡the ¡current ¡episode. ¡Steroids ¡are ¡thought ¡also ¡ to ¡maybe ¡prevent ¡protracted ¡anaphylaxis, ¡or ¡anaphylaxis ¡that ¡won’t ¡go ¡away. ¡For ¡ long-­‑term ¡management, ¡the ¡pa;ent ¡should ¡be ¡prescribed ¡an ¡epinephrine ¡

• autoinjector. ¡Pa;ents ¡should ¡also ¡be ¡encouraged ¡to ¡wear ¡or ¡carry ¡allergy ¡

iden;fica;on. ¡ 19 ¡

Epinephrine ¡is ¡the ¡first ¡line ¡drug ¡for ¡anaphylaxis ¡because ¡it ¡hits ¡all ¡the ¡important ¡ receptors! ¡Alpha ¡1 ¡ac;vity ¡constricts ¡the ¡vessels ¡and ¡increases ¡resistance ¡so ¡we’re ¡not ¡

• leaky. ¡This ¡will ¡reduce ¡swelling. ¡Beta-­‑1 ¡acts ¡on ¡the ¡heart ¡to ¡increase ¡its ¡contrac;lity ¡

and ¡heart ¡rate ¡for ¡improved ¡cardiac ¡output. ¡Beta-­‑2 ¡acts ¡on ¡the ¡resp ¡system ¡to ¡ bronchodilate, ¡but ¡it ¡also ¡decreases ¡mast ¡cell ¡and ¡basophil ¡mediator ¡release, ¡which ¡is ¡ the ¡original ¡biophysiologic ¡problem ¡that ¡started ¡it ¡all. ¡ 20 ¡

Moving ¡onto ¡tension ¡pneumothorax. ¡If ¡you ¡suspect ¡tension ¡pneumothorax, ¡do ¡not ¡ get ¡a ¡chest ¡x-­‑ray ¡for ¡confirma;on. ¡This ¡person ¡needs ¡immediate ¡needle ¡ decompression ¡with ¡a ¡14G ¡needle ¡in ¡the ¡2nd ¡intercostal ¡space, ¡mid-­‑clavicular ¡line. ¡A ¡ catheter ¡length ¡of ¡4.5cm ¡should ¡reach ¡the ¡pleural ¡space ¡for ¡most ¡pa;ents ¡but ¡a ¡ longer ¡cath ¡may ¡be ¡needed ¡in ¡those ¡with ¡increased ¡body ¡mass. ¡ ¡In ¡fact, ¡a ¡meta-­‑ analysis ¡in ¡2015 ¡showed ¡that ¡you ¡probably ¡need ¡a ¡6.44cm ¡long ¡catheter ¡to ¡be ¡able ¡to ¡ decompress ¡95% ¡of ¡pa;ents. ¡An ¡alterna;ve ¡site ¡is ¡the ¡5th ¡intercostal ¡space ¡just ¡ anterior ¡to ¡the ¡midaxillary ¡line, ¡since ¡this ¡site ¡has ¡a ¡thinner ¡chest ¡wall ¡and ¡avoids ¡ major ¡blood ¡vessels. ¡Some ¡apach ¡a ¡syringe ¡with ¡fluid ¡so ¡that ¡you ¡can ¡see ¡the ¡bubbles, ¡ if ¡there ¡is ¡air. ¡Go ¡over ¡the ¡rib ¡to ¡avoid ¡the ¡neurovascular ¡bundle ¡that ¡is ¡located ¡inferior ¡ to ¡the ¡rib. ¡ ¡ 21 ¡

The ¡needle ¡decompression ¡is ¡just ¡a ¡temporizing ¡procedure. ¡The ¡pa;ent ¡will ¡need ¡a ¡ chest ¡tube ¡in ¡the ¡5th ¡intercostal ¡space ¡just ¡anterior ¡to ¡the ¡mid-­‑axillary ¡line. ¡ ¡ 22 ¡

Last ¡scenario! ¡To ¡manage ¡acute ¡upper ¡GI ¡bleed, ¡we ¡want ¡to ¡give ¡them ¡fluids, ¡because ¡ they ¡are ¡likely ¡hypotensive. ¡Crossmatch ¡blood ¡just ¡in ¡case ¡we ¡need ¡to ¡transfuse. ¡ Transfuse ¡blood ¡if ¡Hb<70. ¡But, ¡give ¡O ¡nega;ve ¡blood ¡in ¡an ¡emergency! ¡Each ¡unit ¡of ¡ blood ¡bumps ¡up ¡hemoglobin ¡by ¡about ¡10 ¡points. ¡In ¡acute ¡GI ¡bleed, ¡there ¡is ¡a ¡risk ¡of ¡ aspira;on, ¡so ¡early ¡intuba;on ¡may ¡be ¡considered. ¡Consider ¡early ¡intuba;on ¡if: ¡there ¡ is ¡ongoing ¡hematemesis, ¡altered ¡respiratory ¡status, ¡or ¡altered ¡mental ¡status. ¡Consult ¡ GI ¡to ¡do ¡a ¡scope ¡when ¡the ¡pa;ent ¡is ¡stable. ¡Consult ¡ICU, ¡general ¡surgery, ¡and ¡ interven;onal ¡radiology, ¡as ¡needed. ¡As ¡for ¡meds, ¡give ¡prophylac;c ¡an;bio;cs ¡to ¡ cirrho;c ¡pa;ents ¡(e.g. ¡cejriaxone ¡1g ¡daily ¡x ¡7 ¡days), ¡as ¡an;bio;cs ¡showed ¡NNT ¡22 ¡for ¡ mortality ¡and ¡NNT ¡4 ¡for ¡infec;on. ¡The ¡an;bio;cs ¡may ¡also ¡be ¡associated ¡with ¡ decreased ¡rebleeding ¡in ¡variceal ¡pa;ents. ¡Some ¡people ¡use ¡proton ¡pump ¡inhibitors ¡to ¡ help ¡with ¡ulcer ¡bleeding ¡and ¡octreo;de ¡to ¡help ¡with ¡variceal ¡bleeding. ¡In ¡par;cular, ¡ PPIs ¡may ¡help ¡reduce ¡rebleeding, ¡surgical ¡interven;on, ¡and ¡repeat ¡endoscopy; ¡

• ctreo;de ¡may ¡reduce ¡the ¡need ¡for ¡blood ¡transfusions. ¡However, ¡these ¡meds ¡may ¡

NOT ¡decrease ¡mortality ¡rate. ¡ 23 ¡

The ¡Heart ¡and ¡Stroke ¡Founda;on ¡published ¡these ¡key ¡sugges;ons ¡for ¡effec;ve ¡team ¡

• dynamics. ¡You’ll ¡see ¡in ¡the ¡simula;on ¡OSCEs ¡that ¡teamwork ¡is ¡vital ¡to ¡code ¡blue ¡
• management. ¡Closed-­‑loop ¡communica;on ¡means ¡ajer ¡the ¡team ¡leader ¡has ¡given ¡an ¡
• rder, ¡the ¡person ¡receiving ¡the ¡order ¡will ¡acknowledge ¡it ¡and ¡repeat ¡back ¡what ¡he ¡or ¡

she ¡heard. ¡For ¡example, ¡you ¡could ¡say ¡back ¡to ¡the ¡team ¡leader, ¡“okay, ¡so ¡I’ll ¡give ¡1mg ¡

• f ¡1:10,000 ¡epinephrine ¡IV ¡right ¡now”. ¡Make ¡sure ¡that ¡as ¡a ¡team ¡leader, ¡you ¡send ¡

clear ¡messages ¡and ¡delegate ¡clearly ¡who ¡should ¡be ¡doing ¡what. ¡In ¡the ¡team ¡serng, ¡if ¡ you ¡do ¡not ¡know ¡how ¡to ¡do ¡something, ¡for ¡example, ¡intuba;ng, ¡then ¡an ¡acute ¡care ¡ situa;on ¡is ¡not ¡the ¡;me ¡to ¡be ¡figuring ¡this ¡out. ¡Instead, ¡you ¡should ¡ask ¡for ¡help. ¡ Knowledge ¡sharing ¡means ¡that ¡if ¡you ¡know ¡something ¡that ¡will ¡help ¡the ¡case, ¡then ¡ you ¡beper ¡speak ¡up! ¡Construc;ve ¡interven;on ¡means ¡that ¡you ¡give ¡some ¡ construc;ve ¡feedback ¡to ¡your ¡teammates ¡if ¡he ¡or ¡she ¡is ¡about ¡to ¡do ¡something ¡that ¡ may ¡poten;ally ¡harm ¡the ¡pa;ent ¡or ¡poten;ally ¡will ¡make ¡a ¡mistake. ¡This ¡is ¡why ¡it ¡is ¡ very ¡important ¡for ¡everyone ¡to ¡speak ¡aloud ¡what ¡they ¡are ¡thinking, ¡so ¡the ¡whole ¡ team ¡can ¡intervene ¡as ¡appropriate. ¡Re-­‑evalua;on ¡and ¡summarizing ¡is ¡useful ¡to ¡get ¡ everyone ¡on ¡the ¡same ¡page ¡and ¡keep ¡organized. ¡And ¡of ¡course, ¡please ¡respect ¡your ¡

• teammates. ¡The ¡items ¡that ¡are ¡marked ¡with ¡an ¡asterisk ¡are ¡the ¡ones ¡we ¡aim ¡to ¡focus ¡
• n ¡during ¡the ¡simula;on ¡OSCEs ¡today. ¡This ¡includes ¡closing ¡the ¡loop ¡when ¡

communica;ng, ¡delivering ¡clear ¡messages, ¡assigning ¡clear ¡roles, ¡and ¡re-­‑evalua;ng ¡ and ¡summarizing. ¡ 24 ¡

That’s ¡it! ¡Welcome ¡to ¡ITCB! ¡What ¡ques;ons ¡do ¡you ¡have? ¡ 25 ¡

This ¡is ¡a ¡supplementary ¡slide ¡taken ¡from ¡the ¡2010 ¡ACLS ¡Guidelines. ¡There ¡is ¡no ¡ benefit ¡of ¡vasopressin ¡and ¡amiodarone ¡over ¡epinephrine, ¡so ¡only ¡epinephrine ¡is ¡ introduced ¡in ¡ITCB. ¡The ¡emphasis ¡is ¡on ¡early ¡CPR/defib. ¡Fall ¡of ¡2015 ¡will ¡have ¡new ¡ guidelines ¡available, ¡and ¡then ¡by ¡2016 ¡the ¡informa;on ¡will ¡be ¡rolling ¡into ¡the ¡new ¡ ACLS ¡courses. ¡ 26 ¡

This ¡is ¡another ¡supplementary ¡slide ¡taken ¡from ¡the ¡2010 ¡ACLS ¡Guidelines. ¡ Epinephrine ¡is ¡suggested ¡to ¡be ¡given ¡every ¡3-­‑5 ¡minutes, ¡but ¡for ¡simplicity, ¡giving ¡ epinephrine ¡every ¡about ¡4 ¡minutes ¡helps ¡you ¡remember ¡that ¡ajer ¡every ¡2nd ¡rhythm/ pulse ¡checks, ¡you ¡will ¡give ¡epi, ¡since ¡you ¡do ¡2 ¡minutes ¡of ¡CPR ¡before ¡each ¡check. ¡ 27 ¡