1 8/19 Does this sound like you? I dread making - - PowerPoint PPT Presentation

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8/19 ¡

2 ¡

Does ¡this ¡sound ¡like ¡you? ¡ ¡

“I ¡dread ¡making ¡decisions ¡about ¡health ¡ insurance, ¡and ¡I ¡don’t ¡know ¡if ¡I ¡have ¡ the ¡right ¡amount ¡of ¡coverage. ¡ ¡I’m ¡not ¡ comfortable ¡with ¡the ¡terms ¡and ¡rules ¡

• f ¡health ¡insurance ¡plans ¡and ¡don’t ¡feel ¡

confident ¡with ¡my ¡decisions.” ¡

3 ¡

Health ¡insurance ¡is ¡extremely ¡important, ¡but ¡selecGng ¡the ¡right ¡plan ¡for ¡your ¡ family ¡and ¡yourself ¡is ¡complicated ¡and ¡expensive. ¡Fear ¡not… ¡

¡

The ¡Maryland ¡Health ¡Connec7on ¡is ¡here ¡to ¡help! ¡ ¡

Let’s ¡get ¡started. ¡

4 ¡

Goals ¡

• To ¡provide ¡you ¡with ¡informaGon ¡on ¡how ¡to ¡apply ¡for ¡

health ¡insurance ¡ ¡

• To ¡help ¡you ¡determine ¡how ¡to ¡select ¡the ¡plan ¡that ¡best ¡

meets ¡your ¡family’s ¡needs ¡ ¡

• To ¡guide ¡you ¡in ¡selecGng ¡a ¡health ¡insurance ¡plan ¡
• To ¡encourage ¡you ¡to ¡uGlize ¡all ¡the ¡services ¡your ¡health ¡care ¡

insurance ¡plan ¡provides ¡and ¡improve ¡your ¡health ¡

¡ ¡ Icebreaker ¡

• “Important ¡Words ¡to ¡Know” ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Puzzle ¡Piece ¡AcGvity ¡ ¡ ¡

¡ Designed ¡to ¡help ¡you ¡understand ¡key ¡health ¡care ¡terms ¡that ¡will ¡be ¡shared ¡ during ¡today’s ¡session ¡

5 ¡

Table ¡of ¡Contents ¡

GeTng ¡Started……………………………………………………………………………………….……..…………….....2-­‑10 ¡ My ¡Health ¡Insurance ¡Needs……………………………………………………….…..………………………………11-­‑20 ¡ Various ¡Health ¡Care ¡Insurance ¡OpGons ¡and ¡the ¡Ways ¡They ¡Work.....................................21-­‑25 ¡ My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison……………………………………………………………….………....26-­‑38 ¡ My ¡Monthly ¡Spending ¡Plan……………………………………………………………….……………………………39-­‑41 ¡ Affordable ¡Care ¡Act…………………………………………………………………….….………………….…….….…44-­‑49 ¡ Types ¡of ¡Health ¡Insurance ¡Plans…………………………………………………………………………….…...…...…50 ¡ Health ¡Insurance ¡Premium ¡Assistance……………………….……………………………………………..…...…...51 ¡ Tax ¡PenalGes ¡……………………….………………………………………………………………………………..…...……...52 ¡ Making ¡a ¡“Good ¡Guess” ¡for ¡Out-­‑of-­‑Pocket ¡Health ¡Costs………………………………………..….……53-­‑54 ¡ Important ¡Words ¡to ¡Know………………………………………………………………………………………….…..55-­‑67 ¡ Resources…………………………………………………………………………………………………………….…….…..68-­‑69 ¡ Sources……………………………………………………………………………………………………….………….….…..70-­‑71 ¡

6 ¡

Key ¡Ques7ons ¡I ¡Need ¡to ¡Answer ¡

When ¡making ¡a ¡health ¡insurance ¡decision, ¡ask ¡yourself: ¡

¡

Why? ¡

• Why ¡do ¡I ¡need ¡health ¡insurance? ¡
• Why ¡is ¡it ¡important? ¡

What? ¡

• What ¡do ¡I ¡need ¡and ¡want? ¡
• What ¡are ¡my ¡choices? ¡

How? ¡

• How ¡much ¡can ¡I ¡afford? ¡
• How ¡much ¡will ¡it ¡cost? ¡

7 ¡

As ¡you ¡prepare ¡to ¡select ¡a ¡health ¡plan, ¡ ¡you ¡should ¡follow ¡these ¡ steps: ¡ All ¡necessary ¡worksheets ¡can ¡be ¡found ¡in ¡your ¡workbook. ¡

¡ □ ¡Make ¡a ¡list ¡of ¡your ¡quesGons ¡before ¡it’s ¡Gme ¡to ¡choose ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡your ¡health ¡plan. ¡ ¡ □ ¡Review ¡the ¡key ¡terms ¡you ¡will ¡find ¡in ¡your ¡workbook. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(See ¡“Important ¡Words ¡to ¡Know”) ¡ ¡ □ ¡Complete ¡the ¡“My ¡Health ¡Insurance ¡Needs” ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡worksheets. ¡(Pages ¡11-­‑20) ¡ ¡ □ ¡Explore ¡health ¡insurance ¡opGons ¡available ¡to ¡you ¡and ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡your ¡family. ¡

¡ ¡

8 ¡

GeJng ¡Started ¡ ¡

□ ¡Complete ¡the ¡“My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Comparison” ¡worksheets. ¡(Pages ¡26-­‑36) ¡ ¡ □ ¡Gather ¡financial ¡informaGon ¡and ¡complete ¡the ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡“My ¡Monthly ¡Spending ¡Plan” ¡worksheets ¡to ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡determine ¡your ¡health ¡insurance ¡budget. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(Pages ¡40-­‑41) ¡ ¡ □ ¡Search ¡for ¡savings ¡opGons. ¡ ¡ □ ¡Compare ¡your ¡health ¡insurance ¡opGons ¡to ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡determine ¡the ¡best ¡plan ¡for ¡you. ¡ ¡Discuss ¡the ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡opGons ¡with ¡your ¡spouse/partner ¡before ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡making ¡a ¡decision. ¡ ¡ □ ¡ ¡Make ¡a ¡health ¡insurance ¡decision. ¡ ¡

9 ¡

GeJng ¡Started ¡ ¡

As ¡you ¡prepare ¡to ¡take ¡these ¡steps, ¡you ¡may ¡ want ¡to ¡gather ¡the ¡following ¡documents: ¡ ¡

• 1. Monthly ¡explanaGon ¡of ¡benefits ¡from ¡your ¡health ¡

insurance ¡company ¡

• 2. PrescripGon ¡records/statements ¡from ¡each ¡

pharmacy ¡you ¡visit ¡

• 3. Credit ¡card ¡or ¡bank ¡statements ¡and/or ¡check ¡

book ¡(online ¡or ¡hardcopy) ¡ ¡

• 4. Calendar ¡to ¡view ¡frequency ¡of ¡medical ¡

appointments ¡(or ¡call ¡the ¡doctors’ ¡offices ¡to ¡

• btain ¡that ¡informaGon) ¡

10 ¡

GeJng ¡Started ¡-­‑ ¡Con7nued ¡

The ¡following ¡worksheets, ¡“My ¡Health ¡Insurance ¡Needs,” ¡will ¡help ¡you ¡put ¡ together ¡the ¡details ¡of ¡all ¡of ¡your ¡current ¡health ¡care ¡services. ¡ ¡ As ¡you ¡fill ¡in ¡the ¡worksheet, ¡remember ¡that ¡the ¡Health ¡Insurance ¡Marketplace ¡ plans ¡include ¡essen7al ¡health ¡benefits ¡AND ¡preven7ve ¡services. ¡ ¡ ¡

• If ¡you ¡receive ¡“in-­‑network” ¡services, ¡you ¡may ¡receive ¡prevenGve ¡services ¡

without ¡a ¡copayment ¡or ¡coinsurance ¡charge. ¡ ¡

• If ¡you ¡receive ¡services ¡“out-­‑of-­‑network,” ¡you ¡will ¡have ¡to ¡pay ¡a ¡copayment ¡and ¡

higher ¡coinsurance ¡charge. ¡

11 ¡

How ¡Do ¡I ¡Know ¡What ¡Type ¡of ¡ Health ¡Insurance ¡to ¡Choose? ¡

The ¡“My ¡Health ¡Insurance ¡Needs” ¡worksheet ¡has ¡5 ¡ sec7ons: ¡ ¡

• SecGon ¡1: ¡My ¡Family’s ¡Doctor’s ¡Visits ¡ ¡
• SecGon ¡2: ¡My ¡Family’s ¡PrescripGons ¡
• SecGon ¡3: ¡My ¡Family’s ¡Health ¡Care ¡Changes ¡for ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡the ¡Coming ¡Year ¡ ¡

• SecGon ¡4: ¡PrioriGzing ¡My ¡Family’s ¡Health ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Insurance ¡Needs ¡

• SecGon ¡5: ¡Summary ¡of ¡Insurance ¡Coverage ¡Needs ¡

12 ¡

My ¡Health ¡Insurance ¡Needs ¡

Look ¡through ¡a ¡calendar ¡or ¡your ¡health ¡records ¡to ¡determine ¡which ¡doctors ¡your ¡family ¡ has ¡seen ¡and ¡how ¡o9en ¡in ¡the ¡past ¡year. ¡If ¡you ¡don’t ¡keep ¡records, ¡contact ¡your ¡doctors, ¡ pharmacist, ¡or ¡insurance ¡company. ¡ ¡ Ask ¡yourself: ¡ ¡

• 1. Do ¡we ¡have ¡a ¡primary ¡care ¡provider ¡(PCP)? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□No ¡
• 2. Do ¡we ¡see ¡any ¡specialists? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□No ¡
• 3. How ¡many ¡Gmes ¡did ¡my ¡family ¡and ¡I ¡visit ¡the ¡doctor? ¡ ¡

Use ¡the ¡answers ¡to ¡these ¡quesGons ¡to ¡fill ¡out ¡the ¡chart ¡on ¡the ¡next ¡page. ¡ ¡ SECTION ¡1: ¡My ¡Family’s ¡Doctors ¡Visits ¡

13 ¡

My ¡Health ¡Insurance ¡Needs ¡

Person ¡ Doctors ¡Seen ¡ Reason ¡ How ¡OZen ¡ Example ¡

• Dr. ¡Smith ¡ ¡
• Dr. ¡Sanchez ¡(ophthalmologist) ¡
• Dr. ¡Jones ¡(denGst) ¡

Yearly ¡exam/flu ¡shot ¡ Yearly ¡eye ¡exam ¡ Twice ¡yearly ¡cleaning ¡ 1 ¡Gme ¡ 1 ¡Gme ¡ 2 ¡Gmes ¡ Me ¡ Spouse/ ¡ Partner ¡ Child ¡ Child ¡ Child ¡

14 ¡

List ¡you ¡and ¡your ¡family ¡members’ ¡doctors ¡visits ¡on ¡the ¡chart ¡below. ¡ ¡

My ¡Family’s ¡Doctors ¡Visits ¡

SECTION ¡1: ¡My ¡Family’s ¡Doctors ¡Visits ¡-­‑ ¡Con7nued ¡ Use ¡the ¡informa7on ¡from ¡the ¡chart ¡on ¡page ¡14 ¡to ¡answer ¡ques7ons ¡4 ¡through ¡8. ¡ ¡

• 4. ¡About ¡how ¡many ¡Gmes ¡did ¡we ¡each ¡visit ¡our ¡family ¡doctor ¡in ¡the ¡past ¡year? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡_____ ¡

¡

• 5. ¡About ¡how ¡many ¡Gmes ¡did ¡we ¡visit ¡specialists ¡in ¡the ¡past ¡year? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡_____ ¡

¡

• 6. ¡In ¡the ¡past, ¡how ¡many ¡Gmes ¡did ¡we ¡go ¡to ¡urgent ¡care? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡_____ ¡

¡

• 7. ¡In ¡the ¡past ¡year, ¡how ¡many ¡Gmes ¡did ¡we ¡go ¡to ¡the ¡emergency ¡department ¡(ER)? ¡ ¡ ¡ ¡_____ ¡

¡

• 8. ¡How ¡many ¡people ¡do ¡I ¡need ¡to ¡buy ¡insurance ¡for? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡_____ ¡

¡ ¡ ¡ ¡(You, ¡spouse/partner, ¡and ¡children). ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

15 ¡

Sec7on ¡2: ¡My ¡Family’s ¡Prescrip7ons ¡ This ¡secGon ¡will ¡help ¡you ¡fill ¡out ¡the ¡worksheet, ¡“My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison,” ¡ found ¡on ¡the ¡next ¡page. ¡ ¡ 9.) ¡Do ¡we ¡take ¡any ¡prescrip7on ¡drugs? ¡ ¡□ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

16 ¡

¡ Use ¡this ¡chart ¡to ¡help ¡you ¡figure ¡out ¡which ¡prescripGon ¡drugs ¡your ¡family ¡ takes ¡and ¡how ¡much ¡they ¡cost. ¡

I ¡take: ¡ How ¡oZen ¡do ¡I ¡get ¡refills? ¡ How ¡much ¡do ¡I ¡have ¡to ¡pay ¡ for ¡each ¡refill? ¡ Example: ¡Advair ¡ Monthly ¡(12 ¡Gmes ¡a ¡year) ¡ $45 ¡ My ¡spouse/partner ¡and ¡ children ¡take: ¡ How ¡oZen ¡do ¡they ¡get ¡ refills? ¡ How ¡much ¡do ¡I ¡have ¡to ¡pay? ¡

17 ¡

My ¡Family’s ¡Prescrip7ons ¡

Sec7on ¡3: ¡My ¡Family’s ¡Health ¡Care ¡Changes ¡for ¡the ¡Coming ¡Year ¡

• 10. ¡Is ¡there ¡anything ¡that ¡I ¡know ¡is ¡coming ¡up ¡in ¡the ¡next ¡12-­‑18 ¡ ¡months ¡that ¡I ¡did ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡not ¡have ¡to ¡plan ¡for ¡last ¡year? ¡ ¡□ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡

New ¡situa7on ¡I ¡will ¡have ¡ What ¡kind ¡of ¡insurance ¡coverage ¡will ¡I ¡need? ¡ Example: ¡I ¡want ¡to ¡have ¡a ¡baby ¡ Obstetrics ¡and ¡gynecology, ¡hospital ¡stay, ¡prenatal ¡ medicine ¡ Example: ¡Child ¡turning ¡26 ¡ Cannot ¡be ¡covered ¡anymore ¡on ¡my ¡insurance ¡ Will ¡my ¡current ¡health ¡insurance ¡coverage ¡be ¡enough? ¡□ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡Don’t ¡Know ¡

18 ¡

Sec7on ¡4: ¡Priori7zing ¡My ¡Family’s ¡Health ¡Insurance ¡Needs ¡

• 11. ¡Based ¡on ¡my ¡answers ¡to ¡quesGons ¡1-­‑10, ¡I ¡may ¡want ¡to ¡pay ¡apenGon ¡to ¡the ¡items ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡below ¡when ¡choosing ¡a ¡health ¡insurance ¡plan. ¡To ¡help ¡idenGfy ¡the ¡best ¡plan ¡for ¡me ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡and ¡my ¡family, ¡I ¡would ¡rank ¡from ¡1 ¡(most ¡important) ¡to ¡5 ¡(least ¡important) ¡the ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡following: ¡ ¡ _____ ¡The ¡likely ¡changes ¡in ¡health ¡care ¡needs ¡for ¡me ¡and ¡my ¡family ¡in ¡the ¡next ¡12-­‑18 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡months ¡ ¡ _____ ¡The ¡doctors ¡my ¡family ¡and ¡I ¡see ¡are ¡included ¡in ¡the ¡network ¡of ¡the ¡health ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡insurance ¡plan. ¡ ¡ _____ ¡The ¡prescripGon ¡drugs ¡that ¡my ¡family ¡and ¡I ¡need ¡are ¡covered ¡by ¡the ¡insurance. ¡ ¡ _____ ¡The ¡monthly ¡(or ¡yearly) ¡cost ¡of ¡insurance ¡(this ¡would ¡be ¡the ¡premium) ¡ ¡ _____ ¡The ¡amount ¡of ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs ¡including ¡emergencies, ¡deduc7ble, ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡copayment, ¡or ¡coinsurance ¡

19 ¡

Sec7on ¡5: ¡Summary ¡of ¡Insurance ¡Coverage ¡Needs ¡

• 12. ¡Given ¡my ¡family’s ¡health ¡history, ¡my ¡health ¡insurance ¡needs ¡include ¡coverage ¡for ¡ ¡ ¡ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡(check ¡all ¡that ¡apply): ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡_____ ¡Health ¡ _____ ¡Vision ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡_____ ¡Dental ¡ _____ ¡Mental ¡Health ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡_____ ¡PrevenGve ¡Services ¡ _____ ¡Substance ¡Abuse ¡Treatment ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡_____ ¡PrescripGon ¡Drugs ¡ _____ ¡Maternity ¡Coverage ¡ ¡ ¡

20 ¡

• Private ¡Insurance ¡
• Examples: ¡employer ¡provided ¡health ¡

plans, ¡the ¡Health ¡Insurance ¡ Marketplace, ¡and ¡private ¡insurers/ brokers ¡ ¡

• Government ¡Insurance ¡(Available ¡in ¡the ¡

Marketplace) ¡

• Child ¡Health ¡Insurance ¡Program ¡(CHIP) ¡

and ¡Medicaid ¡

21 ¡

What ¡Are ¡the ¡Sources ¡for ¡Health ¡ Insurance ¡Plans? ¡

A ¡Summary ¡of ¡Benefits ¡and ¡Coverage ¡statement ¡is ¡provided ¡by ¡all ¡health ¡ insurance ¡plans ¡and ¡includes: ¡ ¡

• Costs ¡
• Health ¡services ¡provided ¡
• Important ¡plan ¡features ¡

¡

22 ¡

What ¡Is ¡a ¡Summary ¡of ¡Benefits ¡and ¡ Coverage ¡Statement? ¡

There ¡are ¡5 ¡main ¡types ¡of ¡health ¡insurance ¡plans: ¡ ¡ * ¡Refer ¡to ¡the ¡“Important ¡Words ¡to ¡Know” ¡secGon ¡for ¡a ¡definiGon ¡of ¡each ¡plan.* ¡ ¡

• ¡Fee-­‑for-­‑service ¡(FFS) ¡

¡

• ¡Health ¡Maintenance ¡OrganizaGon ¡(HMO) ¡

¡

• ¡Exclusive ¡Provider ¡OrganizaGon ¡(EPO) ¡

¡

• ¡Preferred ¡Provider ¡OrganizaGon ¡(PPO) ¡

¡

• ¡Point-­‑Of-­‑Service ¡(POS) ¡

23 ¡

What ¡Are ¡the ¡Usual ¡Health ¡Plan ¡Op7ons ¡ and ¡How ¡Are ¡They ¡Different? ¡

This ¡example ¡is ¡taken ¡from ¡the ¡Glossary ¡of ¡Health ¡Coverage ¡and ¡Terms ¡found ¡at ¡ hpp://www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf ¡

¡

How ¡Does ¡Health ¡Insurance ¡Cover ¡My ¡Medical ¡Bills? ¡

24 ¡

How You and Your Insurer Share Costs - Example

Jane’s Plan Deductible: $1,500

January 1st Beginning of Coverage Period Jane pays

100%

Jane hasn’t reached her $1,500 deductible yet

Her plan doesn’t pay any of the costs. Office visit costs: $125 Jane pays: $125 Her plan pays: $0

Jane reaches her $1,500 deductible, co-insurance begins

Jane has seen a doctor several times and paid $1,500 in total. Her plan pays some of the cost for her next visit. Office visit costs: $75 Jane pays: 20% of $75 = $15 Her plan pays: 80% of $75 = $60

Jane reaches her $5000

• ut-of-pocket limit

Jane has seen the doctor often and paid $5000 in total. Her plan pays the full cost of her covered health care services for the rest of the year. Office visit costs: $200 Jane pays: $0 Her plan pays: $200 more costs Her Plan pays

0%

December 31st End of Coverage Period

Co-insurance: 20% Out-of-Pocket Limit: $5,000

Jane pays

20%

Her Plan pays

80%

Jane pays

0%

Her Plan pays

100%

more costs

¡

• Bronze ¡
• Silver ¡
• Gold ¡
• Pla7num ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ All ¡plan ¡types ¡(EPO, ¡HMO, ¡POS, ¡and ¡PPO) ¡will ¡be ¡available ¡in ¡the ¡Health ¡Insurance ¡Marketplace. ¡ ¡ *For ¡more ¡informaKon ¡on ¡how ¡the ¡Health ¡Insurance ¡Marketplace ¡works, ¡contact ¡your ¡local ¡Marketplace ¡office ¡or ¡visit ¡ www.healthcare.gov* ¡

Categorized ¡based ¡on ¡average ¡cost ¡of ¡coverage ¡ *Refer ¡to ¡the ¡“Important ¡Words ¡to ¡Know” ¡secGon ¡for ¡a ¡definiGon ¡of ¡each ¡category.* ¡

25 ¡

What ¡Are ¡the ¡Marketplace ¡Health ¡Plan ¡Categories? ¡

The ¡“My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison” ¡worksheets ¡(pages ¡27-­‑36) ¡will ¡help ¡you ¡

• rganize ¡and ¡compare ¡informaGon ¡about ¡the ¡coverage ¡of ¡costs ¡for ¡the ¡plans ¡and ¡help ¡

you ¡esGmate ¡the ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs ¡for ¡each ¡plan ¡you ¡are ¡considering. ¡ ¡

• Most ¡informaGon ¡is ¡included ¡in ¡the ¡Summary ¡of ¡Benefits ¡provided ¡by ¡your ¡

insurance ¡company. ¡

• You ¡may ¡need ¡to ¡get ¡some ¡informaGon ¡from ¡the ¡company’s ¡website ¡or ¡by ¡

calling ¡in ¡person. ¡ ¡ ¡

* ¡If ¡the ¡plan ¡you ¡are ¡considering ¡doesn’t ¡include ¡important ¡medical ¡services ¡you ¡or ¡your ¡family ¡may ¡need, ¡you ¡ may ¡need ¡to ¡choose ¡another ¡plan ¡OR ¡buy ¡an ¡addiKonal ¡plan ¡that ¡will ¡cover ¡these ¡services.* ¡

¡

26 ¡

How ¡Do ¡I ¡Compare ¡Health ¡Insurance ¡Plans? ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡SecGon ¡1 ¡provides ¡a ¡place ¡to ¡organize ¡basic ¡informaGon ¡about ¡the ¡plan. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡*InformaGon ¡about ¡health ¡plan ¡categories ¡can ¡be ¡found ¡in ¡the ¡“Important ¡Words ¡to ¡Know” ¡secGon.* ¡

27 ¡

My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison ¡

Sec7on ¡1: ¡ Types ¡of ¡Plans ¡and ¡Accessing ¡Medical ¡Services ¡ OpGon ¡1 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡2 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡3 ¡ Plan ¡Name: ¡ What ¡type ¡of ¡insurance ¡plan? ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡EPO ¡– ¡Exclusive ¡Provider ¡OrganizaGon ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡HMO ¡_ ¡Health ¡Maintenance ¡OrganizaGon ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡POS ¡– ¡Point ¡of ¡Service ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡PPO ¡– ¡Preferred ¡Provider ¡OrganizaGon ¡ □ ¡EPO ¡ □ ¡HMO ¡ □ ¡POS ¡ □ ¡PPO ¡ □ ¡EPO ¡ □ ¡HMO ¡ □ ¡POS ¡ □ ¡PPO ¡ □ ¡EPO ¡ □ ¡HMO ¡ □ ¡POS ¡ □ ¡PPO ¡ What ¡is ¡the ¡health ¡plan ¡category? ¡ InformaGon ¡about ¡health ¡plan ¡categories ¡is ¡found ¡on ¡page ¡25 ¡and ¡in ¡the ¡“Important ¡ Words ¡to ¡Know” ¡secGon ¡of ¡this ¡workbook. ¡ ¡ □ ¡Employer ¡ □ ¡Bronze ¡ □ ¡Silver ¡ □ ¡Gold ¡ □ ¡PlaGnum ¡ □ ¡Employer ¡ □ ¡Bronze ¡ □ ¡Silver ¡ □ ¡Gold ¡ □ ¡PlaGnum ¡ □ ¡Employer ¡ □ ¡Bronze ¡ □ ¡Silver ¡ □ ¡Gold ¡ □ ¡PlaGnum ¡ What ¡is ¡the ¡coinsurance ¡for ¡services? ¡ % ¡__________ ¡ % ¡__________ ¡ % ¡__________ ¡ Are ¡ALL ¡my ¡providers ¡(doctors, ¡hospitals, ¡specialists, ¡pharmacies, ¡etc.) ¡in ¡the ¡plan’s ¡ network? ¡(Look ¡on ¡the ¡insurance ¡company’s ¡web ¡site ¡or ¡call ¡to ¡find ¡out.) ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ Can ¡I ¡choose ¡my ¡medical ¡service ¡providers? ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ Do ¡I ¡need ¡referrals ¡for ¡specialists? ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ Do ¡I ¡need ¡preauthoriza7on ¡for ¡medical ¡procedures? ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ □ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡No ¡ Does ¡this ¡plan ¡accept ¡the ¡doctor’s ¡billing ¡or ¡do ¡I ¡have ¡to ¡pay ¡upfront ¡and ¡get ¡the ¡plan ¡ to ¡reimburse ¡me? ¡ ¡ □ ¡Accept ¡ □ ¡Pay ¡up ¡front ¡ □ ¡Accept ¡ □ ¡Pay ¡up ¡front ¡ □ ¡Accept ¡ □ ¡Pay ¡up ¡front ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡SecGon ¡2 ¡provides ¡a ¡space ¡to ¡organize ¡informaGon ¡such ¡as ¡covered ¡services, ¡out-­‑of-­‑pocket ¡maximums, ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡and ¡whether ¡you ¡will ¡have ¡coverage ¡when ¡you ¡travel ¡out-­‑of-­‑network. ¡

¡

28 ¡

My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison ¡

Sec7on ¡2: ¡ ¡ Coverage ¡ OpGon ¡1 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡2 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡3 ¡ Plan ¡Name: ¡ This ¡plan ¡covers ¡these ¡services ¡(Covered ¡essenGal ¡benefits ¡and ¡other ¡ services): ¡ ¡ ¡ Mark ¡off ¡the ¡services ¡this ¡plan ¡provides ¡by ¡making ¡an ¡“X” ¡next ¡to ¡the ¡

• service. ¡

□ ¡Medical ¡ □ ¡Vision ¡ □ ¡PrescripGon ¡ □ ¡Dental ¡ □ ¡Maternity ¡ □ ¡Mental ¡Health ¡ □ ¡Substance ¡Abuse ¡ □ ¡Medical ¡ □ ¡Vision ¡ □ ¡PrescripGon ¡ □ ¡Dental ¡ □ ¡Maternity ¡ □ ¡Mental ¡Health ¡ □ ¡Substance ¡Abuse ¡ □ ¡Medical ¡ □ ¡Vision ¡ □ ¡PrescripGon ¡ □ ¡Dental ¡ □ ¡Maternity ¡ □ ¡Mental ¡Health ¡ □ ¡Substance ¡Abuse ¡ This ¡plan ¡has ¡these ¡excluded ¡services: ¡(Review ¡your ¡family’s ¡needs ¡(page ¡ 6) ¡and ¡compare ¡them ¡to ¡the ¡excluded ¡services. ¡Be ¡sure ¡the ¡plan ¡includes ¡ all ¡necessary ¡services.) ¡ Is ¡there ¡a ¡waiGng ¡period ¡on ¡maternity ¡benefits ¡and ¡how ¡long ¡is ¡it? ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ ¡ How ¡long? ¡________ ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ ¡ How ¡long? ¡________ ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ ¡ How ¡long? ¡________ ¡ Are ¡there ¡any ¡special ¡limits ¡or ¡exclusions ¡on ¡maternity ¡benefits? ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ What ¡is ¡the ¡amount ¡of ¡the ¡out-­‑of-­‑pocket ¡maximum ¡or ¡limit? ¡ If ¡I ¡travel ¡out-­‑of-­‑network, ¡does ¡this ¡plan ¡cover ¡care ¡outside ¡my ¡local ¡area? ¡ If ¡I ¡travel ¡out ¡of ¡the ¡country ¡or ¡out ¡of ¡state, ¡does ¡this ¡plan ¡provide ¡ coverage? ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ Does ¡the ¡company ¡have ¡a ¡high ¡number ¡of ¡consumer ¡complaints? ¡(To ¡find ¡

• ut, ¡call ¡your ¡state’s ¡Insurance ¡Commissioner’s ¡office.) ¡

□ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡ □ ¡ ¡ ¡Yes ¡ ¡ ¡ ¡ ¡□ ¡ ¡ ¡ ¡No ¡ ¡

29 ¡

¡ My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison ¡

¡ SecGons ¡3-­‑6 ¡help ¡you ¡calculate ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs ¡for ¡various ¡health ¡services ¡based ¡on ¡last ¡year’s ¡visits ¡to ¡ the ¡doctor ¡and ¡other ¡health ¡service ¡organizaGons, ¡focusing ¡on ¡the ¡premium ¡and ¡copayment ¡costs. ¡

Sec7on ¡3: ¡ ¡ Health ¡Insurance ¡Plan ¡Costs ¡ OpGon ¡1 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡2 ¡ ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡3 ¡ Plan ¡Name: ¡ $ ¡Annual ¡premium ¡amount ¡ $ ¡_____ ¡per ¡month ¡x ¡12 ¡months ¡ = ¡$ ¡________ ¡ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡month ¡x ¡12 ¡ months ¡= ¡$ ¡________ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡month ¡x ¡12 ¡months ¡ = ¡$ ¡________ ¡ ¡ How ¡much ¡is ¡your ¡copayment? ¡ ¡ ¡ Use ¡the ¡esGmated ¡number ¡of ¡ visits ¡from ¡My ¡Health ¡Insurance ¡ Needs ¡to ¡help ¡complete ¡this ¡

• secGon. ¡

Primary ¡Care ¡Doctor ¡Office ¡ Visit ¡Copayment ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ Specialist ¡Copayment ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ Urgent ¡Care ¡– ¡Copayment ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ Emergency ¡Department. ¡ (ER) ¡Copayment ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ Hospitaliza7on ¡ Copayment: ¡ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡per ¡visit ¡x ¡_____ ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ How ¡much ¡is ¡the ¡annual ¡ deduc7ble? ¡ Medical ¡and ¡Hospital ¡ $ ¡________ ¡ $ ¡________ ¡ $ ¡________ ¡ $ ¡Medical ¡Premium ¡and ¡Doctor ¡ Visit ¡Costs ¡ Out-­‑of-­‑pocket ¡costs ¡you ¡ may ¡pay ¡yearly ¡(For ¡each ¡ plan, ¡add ¡the ¡total ¡from ¡ each ¡row.) ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡

¡ ¡ ¡

My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison ¡

¡ Health ¡insurance ¡plan ¡provisions ¡differ ¡based ¡on ¡the ¡plan ¡you ¡choose. ¡Some ¡ insurance ¡plans ¡cover ¡the ¡cost ¡of ¡prescripGon ¡drugs ¡and ¡provide ¡vision ¡and ¡dental ¡ coverage ¡while ¡others ¡do ¡not. ¡ ¡ When ¡choosing ¡a ¡plan, ¡it ¡is ¡important ¡to ¡determine ¡if ¡you: ¡ ¡

• 1. Need ¡that ¡parGcular ¡coverage ¡
• 2. Have ¡adequate ¡insurance ¡to ¡cover ¡the ¡costs ¡

30 ¡

The ¡following ¡3 ¡charts ¡will ¡help ¡you ¡calculate ¡your ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs ¡for ¡prescripGon ¡ drugs ¡and ¡vision ¡and ¡dental ¡products ¡and ¡services. ¡

• Complete ¡ROW ¡1 ¡to ¡determine ¡your ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs ¡for ¡health ¡insurance ¡plans ¡

that ¡include ¡that ¡parGcular ¡coverage. ¡

• Complete ¡ROW ¡2 ¡if ¡you ¡need ¡to ¡purchase ¡addiGonal ¡insurance. ¡
• The ¡TOTAL ¡row ¡ ¡will ¡provide ¡the ¡total ¡of ¡your ¡coverage ¡costs ¡including ¡your ¡

premium ¡plus ¡copayments. ¡ ¡

31 ¡

Calcula7ng ¡Out-­‑of-­‑Pocket ¡Costs ¡

32 ¡

Sec7on ¡4: ¡ ¡ Prescrip7on ¡Drug ¡Costs ¡ OpGon ¡1 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡2 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡3 ¡ Plan ¡Name: ¡ Prescrip7on ¡ Drug ¡Costs ¡ ¡ ¡ Find ¡out ¡costs ¡ by ¡checking ¡

• nline ¡or ¡by ¡

calling ¡the ¡ company; ¡ask ¡ about ¡the ¡

• formulary. ¡

Row ¡1: ¡ The ¡cost ¡of ¡ prescripGons ¡is ¡ covered ¡minus ¡

• copayments. ¡

$ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡ prescripGon ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡ prescripGons ¡filled ¡= ¡$ ¡________ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡ prescripGon ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡ prescripGons ¡filled ¡= ¡$ ¡________ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡ prescripGon ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡ prescripGons ¡filled ¡= ¡$ ¡________ ¡ ¡ Row ¡2: ¡I ¡need ¡to ¡ buy ¡a ¡separate ¡

• plan. ¡Premium ¡

Costs ¡ ¡ ¡ ¡ Copayment ¡ $ ¡_____ ¡monthly ¡premium ¡x ¡12 ¡ = ¡$ ¡_____/year ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡ prescripGon ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡ prescripGons ¡filled ¡= ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡monthly ¡premium ¡x ¡12 ¡ = ¡$ ¡_____/year ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡ prescripGon ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡ prescripGons ¡filled ¡= ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡monthly ¡premium ¡x ¡12 ¡ = ¡$ ¡_____/year ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡ prescripGon ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡ prescripGons ¡filled ¡= ¡$ ¡________ ¡ $ ¡Total ¡ Prescrip7on ¡ Drug ¡ ¡Costs ¡ What ¡I ¡may ¡pay ¡ yearly ¡for ¡ prescripGons ¡(For ¡ each ¡column, ¡use ¡ the ¡totals ¡from ¡ either ¡Row ¡1 ¡or ¡2.) ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡

My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison ¡

33 ¡

Sec7on ¡5: ¡ ¡ Vision ¡Care ¡ OpGon ¡1 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡2 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡3 ¡ Plan ¡Name: ¡ Vision ¡Coverage ¡ Row ¡1: ¡ The ¡cost ¡of ¡vision ¡ services ¡is ¡covered. ¡I ¡only ¡ have ¡copayments. ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡doctor ¡visit ¡ X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡= ¡$ ¡______ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡doctor ¡visit ¡ X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡= ¡$ ¡______ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡doctor ¡visit ¡ X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡= ¡$ ¡______ ¡ ¡ Row ¡2: ¡I ¡need ¡to ¡buy ¡a ¡ separate ¡plan. ¡Premium ¡ ¡ ¡ ¡ Copayment ¡ $ ¡_____ ¡monthly ¡premium ¡x ¡12 ¡ = ¡$ ¡_____/year ¡ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡doctor ¡visit ¡ X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡= ¡$ ¡______ ¡ $ ¡_____ ¡monthly ¡premium ¡x ¡12 ¡ = ¡$ ¡_____/year ¡ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡doctor ¡visit ¡ X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡= ¡$ ¡______ ¡ $ ¡_____ ¡monthly ¡premium ¡x ¡12 ¡ = ¡$ ¡_____/year ¡ ¡ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡doctor ¡visit ¡ X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡= ¡$ ¡______ ¡ Vision ¡Services ¡ ¡ Costs ¡ What ¡I ¡may ¡pay ¡yearly ¡ for ¡vision ¡services ¡(For ¡ each ¡column, ¡insert ¡ ¡the ¡ totals ¡from ¡either ¡Row ¡1 ¡

• r ¡2.) ¡

¡ $ ¡________ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ Vision ¡Product ¡ Costs ¡ EsGmated ¡costs ¡for ¡ glasses, ¡frames, ¡lenses, ¡ contacts, ¡and ¡other ¡ vision ¡products. ¡ $ ¡_____ ¡frames ¡ $ ¡_____ ¡lenses ¡ $ ¡_____ ¡contacts ¡ $ ¡_____ ¡products ¡ $ ¡_____ ¡frames ¡ $ ¡_____ ¡lenses ¡ $ ¡_____ ¡contacts ¡ $ ¡_____ ¡products ¡ $ ¡_____ ¡frames ¡ $ ¡_____ ¡lenses ¡ $ ¡_____ ¡contacts ¡ $ ¡_____ ¡products ¡ Vision ¡Product ¡ Costs ¡ What ¡I ¡may ¡pay ¡yearly ¡ for ¡glasses, ¡frames, ¡or ¡ lenses ¡(Add ¡up ¡your ¡ esGmate ¡for ¡vision ¡ products). ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ Total ¡Vision ¡Costs ¡ Vision ¡Services ¡Costs ¡+ ¡ Vision ¡Product ¡Costs ¡ $ ¡________ ¡ $ ¡________ ¡ $ ¡________ ¡

My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison ¡

34 ¡

Sec7on ¡6: ¡ ¡ Dental ¡Care ¡ Op7on ¡1 ¡ Plan ¡Name: ¡ Op7on ¡2 ¡ Plan ¡Name: ¡ Op7on ¡3 ¡ Plan ¡Name: ¡ Dental ¡ Coverage ¡ Row ¡1: ¡ The ¡cost ¡of ¡dental ¡services ¡ is ¡covered; ¡but ¡I ¡do ¡have ¡

• copayments. ¡

¡ ¡ How ¡much ¡is ¡the ¡annual ¡ deducGble? ¡ ¡ ¡ What ¡is ¡the ¡annual ¡limit? ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡denGst ¡ visit ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡denGst ¡ visit ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡denGst ¡ visit ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡ = ¡$ ¡________ ¡ ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ Row ¡2: ¡I ¡need ¡to ¡buy ¡a ¡ separate ¡plan. ¡Premium ¡ ¡ Costs ¡ ¡ ¡ Copayment ¡for ¡denGst ¡ visits ¡ ¡ ¡ How ¡much ¡is ¡the ¡annual ¡ deducGble ¡ $ ¡_____ ¡monthly ¡premium ¡x ¡12 ¡ = ¡$ ¡_____/year ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡denGst ¡ visit ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡ ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡monthly ¡premium ¡x ¡12 ¡ = ¡$ ¡_____/year ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡$ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡denGst ¡ visit ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡ ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡_____ ¡monthly ¡premium ¡x ¡12 ¡ = ¡$ ¡_____/year ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡$ ¡_____ ¡copayment ¡per ¡denGst ¡ visit ¡X ¡_____ ¡number ¡of ¡visits ¡ ¡ = ¡$ ¡________ ¡ $ ¡Dental ¡Costs ¡ What ¡I ¡may ¡pay ¡yearly ¡for ¡ dental ¡services ¡(For ¡each ¡ column, ¡insert ¡ ¡the ¡totals ¡ from ¡either ¡Row ¡1 ¡or ¡2.) ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ $ ¡________ ¡ ¡ $ ¡________ ¡

My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison ¡

My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison ¡

¡ The ¡next ¡secGon ¡(SecGon ¡7) ¡provides ¡a ¡summary ¡of ¡the ¡health, ¡vision, ¡and ¡dental ¡ insurance ¡costs ¡from ¡each ¡of ¡the ¡previous ¡charts ¡in ¡order ¡to ¡determine ¡the ¡total ¡annual ¡ and ¡monthly ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs. ¡ ¡ ¡

• Once ¡you ¡have ¡completed ¡the ¡chart, ¡add ¡up ¡each ¡column ¡to ¡find ¡your ¡total ¡es7mated ¡

yearly ¡health ¡care ¡costs ¡for ¡each ¡plan ¡you ¡are ¡considering. ¡

• Divide ¡your ¡yearly ¡cost ¡totals ¡by ¡12 ¡to ¡esGmate ¡your ¡monthly ¡health ¡care ¡costs. ¡
• Add ¡up ¡the ¡monthly ¡cost ¡column ¡for ¡each ¡opGon ¡to ¡determine ¡the ¡es7mated ¡monthly ¡

cost ¡for ¡each ¡plan. ¡ ¡

35 ¡

36 ¡

Sec7on ¡7: ¡ ¡ Es7ma7ng ¡Monthly ¡Medical ¡ Expenses ¡ OpGon ¡1 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡2 ¡ Plan ¡Name: ¡ OpGon ¡3 ¡ Plan ¡Name: ¡ Yearly ¡Cost ¡ Yearly ¡Cost ¡ divided ¡by ¡12 ¡= ¡ Monthly ¡Cost ¡ Yearly ¡Cost ¡ Yearly ¡Cost ¡ divided ¡by ¡12 ¡= ¡ Monthly ¡Cost ¡ Yearly ¡Cost ¡ Yearly ¡Cost ¡divided ¡ by ¡12 ¡= ¡Monthly ¡ Cost ¡ Insurance ¡ Premium ¡ (from ¡pg. ¡29) ¡ What ¡I ¡may ¡pay ¡ yearly ¡for ¡ insurance ¡ premiums ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ Doctor ¡Costs ¡ and ¡Deduc7ble ¡ (from ¡pg. ¡29) ¡ What ¡I ¡may ¡pay ¡ yearly ¡for ¡ doctor ¡visits ¡and ¡ deducGbles ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ Prescrip7on ¡ Drug ¡Costs ¡ (from ¡pg. ¡32) ¡ What ¡I ¡may ¡pay ¡ yearly ¡for ¡ prescripGons ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ Vision ¡Costs ¡ (from ¡pg. ¡33) ¡ What ¡I ¡may ¡pay ¡ yearly ¡for ¡vision ¡ services ¡and ¡ products ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ Dental ¡Costs ¡ (from ¡pg. ¡34) ¡ What ¡I ¡may ¡pay ¡ yearly ¡on ¡dental ¡ services ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ Total ¡Monthly ¡ Health ¡care ¡ Costs ¡ What ¡I ¡may ¡pay ¡ monthly ¡for ¡ health ¡care ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡ $ ¡______ ¡

My ¡Health ¡Insurance ¡Plan ¡Comparison ¡

37 ¡

The ¡Cost ¡of ¡a ¡Broken ¡Arm ¡

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¡ ¡ ¡ Costs ¡without ¡ Insurance ¡ Plan ¡1—Bronze ¡HMO ¡ Plan ¡2– ¡Silver ¡HMO ¡ Plan ¡3– ¡Gold ¡PPO ¡ Primary ¡Care ¡Physician ¡Office ¡visit ¡ $100 ¡ ¡ $30 ¡copay ¡ayer ¡deducGble ¡ =$30 ¡ ¡ $30 ¡copay ¡ayer ¡deducGble ¡ =$30 ¡ ¡ $30 ¡copay ¡ayer ¡deducGble ¡ =$30 ¡ Specialist ¡Office ¡visit ¡(2 ¡visits) ¡ $200 ¡ ¡ $40 ¡copay ¡ayer ¡deducGble ¡ =$80 ¡ ¡ $40 ¡copay ¡ayer ¡deducGble ¡ =$80 ¡ ¡ $40 ¡copay ¡ayer ¡deducGble ¡ =$80 ¡ Diagnos7c ¡Lab ¡& ¡X-­‑Ray ¡ $1027.70 ¡ ¡ 30% ¡ayer ¡deducGble ¡ =$1027.70 ¡ ¡ 20% ¡ayer ¡deducGble ¡ ¡ ¡=$925.54 ¡ ¡ 20% ¡ayer ¡deducGble ¡ ¡ = ¡$605.54 ¡ Emergency ¡Department ¡ ¡(ER) ¡Services ¡ $3036.60 ¡ ¡ 30% ¡ayer ¡deducGble ¡ =$2991.59 ¡ ¡ 20% ¡ayer ¡deducGble ¡ =$607.32 ¡ ¡ 20% ¡ayer ¡deducGble ¡ =$607.32 ¡ Hospitaliza7on ¡ $2097.70 ¡ ¡ ¡ 30% ¡ayer ¡deducGble ¡ =$629.31 ¡ ¡ ¡ ¡ 20% ¡ayer ¡deducGble ¡ =$419.54 ¡ ¡ 20% ¡ayer ¡deducGble ¡ =$419.54 ¡ Outpa7ent ¡Cast ¡ $500 ¡ ¡ 30% ¡ayer ¡deducGble ¡ =$150 ¡ ¡ 20% ¡ayer ¡deducGble ¡ ¡ =$100 ¡ ¡ 20% ¡ayer ¡deducGble ¡ =$100 ¡ ¡ Prescrip7on ¡Copayment ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ $2389.96 ¡ $100 ¡ $100 ¡ $100 ¡ Cost ¡of ¡a ¡ ¡ Broken ¡Arm ¡ $9351.96 ¡ $5008.60 ¡ $2262.40 ¡ $1942.40 ¡ Premium ¡(aZer ¡$59.57 ¡tax ¡credit) ¡ $0 ¡ $84.43 ¡monthly ¡ $1013.16 ¡yearly ¡ $143.90 ¡monthly ¡ $1726.80 ¡yearly ¡ $242.10 ¡monthly ¡ $2905.20 ¡yearly ¡ TOTALS ¡ $9351.96 ¡ $6,021.76 ¡ $3,989.20 ¡ $4847.60 ¡

The ¡Cost ¡of ¡a ¡Broken ¡Arm ¡

Now ¡you ¡can ¡narrow ¡down ¡your ¡choices ¡to ¡make ¡a ¡ health ¡insurance ¡decision! ¡ ¡ The ¡next ¡worksheet, ¡“My ¡Monthly ¡Spending ¡Plan,” ¡ helps ¡you ¡create ¡a ¡monthly ¡budget. ¡Use ¡your ¡ monthly ¡bills, ¡bank ¡statements, ¡and ¡credit ¡card ¡ statements ¡to ¡esGmate ¡your ¡expenses. ¡Try ¡your ¡ best ¡to ¡use ¡accurate ¡figures ¡as ¡this ¡will ¡help ¡you ¡ determine ¡how ¡your ¡expenses ¡can ¡be ¡adjusted ¡to ¡ cover ¡health ¡care ¡costs. ¡

39 ¡

My ¡Monthly ¡Spending ¡Plan ¡

40 ¡

My ¡Monthly ¡Spending ¡Plan ¡

Monthly ¡Income ¡ (Gross ¡pay ¡before ¡any ¡deduc7ons) ¡ Wages/salary ¡#1 ¡ Wages/salary ¡#2 ¡ Other ¡sources: ¡ Total ¡Income ¡ Deduc7ons ¡taken ¡from ¡your ¡pay ¡ Federal ¡taxes ¡ State ¡taxes ¡ FICA/Medicare ¡ Life ¡insurance ¡ Health ¡insurance ¡ Disability ¡insurance ¡ Flexible ¡spending ¡account ¡ ReGrement ¡savings ¡ Other ¡savings ¡(payroll ¡ deducGon) ¡ Other ¡deducGons ¡ Total ¡deduc7ons ¡

Expenses: ¡Housing ¡ Rent ¡or ¡mortgage ¡ Insurance ¡(homeowners ¡

• r ¡renters) ¡

Property ¡taxes ¡ Maintenance/repairs ¡ Total ¡ U7li7es ¡ Electric ¡ HeaGng ¡oil ¡or ¡gas ¡ Trash/garbage ¡ Water ¡and ¡sewer ¡ Telephone ¡ Cable ¡TV ¡ Internet ¡ Cell ¡phone ¡ Other ¡ Total ¡ Food ¡ Groceries ¡ Food ¡away ¡from ¡home ¡ School ¡lunches ¡ Other ¡ Total ¡ Transporta7on ¡ Car/truck ¡payment ¡ Car/truck ¡insurance ¡ Maintenance/repairs ¡ Gasoline, ¡oil, ¡etc. ¡ Other ¡ Total ¡ Personal ¡ Clothing ¡ Personal ¡care ¡ Tobacco/alcohol ¡ Total ¡ Family ¡Care ¡ Child ¡care ¡or ¡other ¡ dependent ¡care ¡ Personal ¡allowances ¡ Total ¡

41 ¡

My ¡Monthly ¡Spending ¡Plan ¡

Health ¡and ¡Medical ¡ Insurance ¡premium ¡(not ¡ deducted ¡from ¡paycheck) ¡ Insurance ¡copayments/ coinsurance ¡costs ¡ PrescripGons ¡ Over-­‑the-­‑counter ¡medicines ¡ Vision ¡ Dental ¡ Health ¡Savings ¡Acct ¡ Total ¡ Educa7onal ¡Expenses ¡ TuiGon ¡ Sports ¡and ¡organizaGon ¡fees ¡ School ¡supplies ¡ Total ¡ Pet ¡Care ¡ Pet ¡food ¡ Pet ¡supplies ¡ Veterinary ¡services ¡ Pet ¡care ¡(grooming, ¡boarding, ¡ etc.) ¡ Total ¡ Entertainment ¡ Movies, ¡books, ¡etc. ¡ VacaGon ¡ Hobbies, ¡etc. ¡ Total ¡ GiZs ¡& ¡Charitable ¡Contribu7ons ¡ Giys ¡for ¡others ¡ Charitable ¡contribuGons ¡ Total ¡ Credit ¡Payments ¡ Credit ¡card ¡#1 ¡ Credit ¡card ¡#2 ¡ Credit ¡card ¡#3 ¡ Personal ¡loan ¡payments ¡ Total ¡ Addi7onal ¡Savings ¡Goals ¡ Goal ¡#1 ¡ Goal ¡#2 ¡ Total ¡ Periodic ¡Expenses ¡ These ¡expenses ¡come ¡up ¡once ¡or ¡twice ¡a ¡year. ¡Fill ¡in ¡ the ¡esGmated ¡costs ¡under ¡the ¡month ¡they ¡are ¡due. ¡Add ¡ your ¡total ¡and ¡divide ¡by ¡12 ¡to ¡determine ¡your ¡monthly ¡

• esGmate. ¡

¡ January ¡ February ¡ March ¡ April ¡ May ¡ June ¡ July ¡ August ¡ September ¡ October ¡ November ¡ December ¡ Subtotal ¡ Subtotal ¡ ¡÷ ¡12 ¡= ¡Total ¡monthly ¡por7on ¡of ¡ periodic ¡expenses ¡

Summary ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Total ¡Monthly ¡Income ¡ ¡ ¡-­‑-­‑-­‑ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡$ ¡________ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Total ¡Monthly ¡Expenses ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡$ ¡________ ¡ Difference ¡(total ¡monthly ¡income ¡– ¡total ¡monthly ¡expenses) ¡= ¡$ ¡________ ¡

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ You ¡can ¡now ¡make ¡a ¡health ¡insurance ¡decision. ¡Go ¡over ¡the ¡checklist ¡on ¡pages ¡8-­‑9 ¡of ¡this ¡ workbook ¡to ¡make ¡sure ¡you ¡have ¡followed ¡each ¡step ¡in ¡the ¡decision ¡making ¡process. ¡ ¡ ¡ ¡ Remember: ¡Pick ¡the ¡plan ¡that ¡best ¡meets ¡your ¡current ¡and ¡upcoming ¡health ¡care ¡needs ¡ AND ¡helps ¡you ¡cover ¡your ¡financial ¡risks. ¡

42` ¡

¡ ¡

Ques7ons ¡

43 ¡

¡

Highlights ¡of ¡the ¡Affordable ¡Care ¡Act ¡

¡

The ¡goal ¡of ¡the ¡Affordable ¡Care ¡Act ¡is ¡to ¡provide ¡affordable ¡health ¡insurance ¡to ¡all ¡Americans. ¡

¡ ¡ ¡

44 ¡

• A. It ¡is ¡mandatory ¡for ¡everyone ¡to ¡have ¡

health ¡care ¡coverage. ¡If ¡you ¡are ¡not ¡ covered, ¡you ¡may ¡be ¡fined. ¡

• B. New ¡protecGons ¡were ¡added. ¡
• C. All ¡new ¡plans ¡must ¡provide ¡a ¡minimum ¡
• f ¡at ¡least ¡10 ¡essenGal ¡benefits. ¡ ¡
• D. New ¡health ¡insurance ¡plans ¡include ¡

expanded ¡benefits. ¡ ¡ ¡

45 ¡

Key ¡Elements ¡of ¡the ¡Affordable ¡Care ¡Act ¡

Enrollment ¡Process ¡ ¡

Open ¡Enrollment ¡for ¡2017 ¡begins ¡November ¡1, ¡ 2016, ¡and ¡ends ¡January ¡31, ¡2017. ¡ Ways ¡to ¡Enroll ¡ ¡

• Online: ¡www.marylandhealthconnecGon.gov ¡
• Over ¡the ¡phone: ¡1-­‑855-­‑642-­‑8572 ¡
• In-­‑person ¡

46 ¡

Enrollment ¡Loca7ons ¡ ¡

• Hyausville: ¡6505 ¡Belcrest ¡Road, ¡Hyapsville, ¡MD ¡ ¡

(Monday ¡-­‑ ¡Friday: ¡8 ¡am ¡-­‑ ¡4 ¡pm/Tuesday: ¡8 ¡am ¡-­‑ ¡7 ¡pm) ¡

• Landover: ¡425 ¡Brightseat ¡Road, ¡Landover, ¡MD ¡ ¡

(Monday ¡-­‑ ¡Friday: ¡8 ¡am ¡-­‑ ¡4 ¡pm) ¡

• Temple ¡Hills: ¡4235 ¡28th ¡Avenue, ¡Temple ¡Hills, ¡MD ¡ ¡

(Monday ¡-­‑ ¡Friday: ¡8 ¡am ¡-­‑ ¡4 ¡pm) ¡

• Store ¡Front: ¡MHC ¡Enrollment ¡Center, ¡9109 ¡Central ¡Avenue, ¡

Capitol ¡Heights, ¡MD ¡20743 ¡(Tuesday ¡-­‑ ¡Saturday: ¡9 ¡am ¡-­‑ ¡4 ¡pm/ Thursday: ¡9 ¡am ¡– ¡6 ¡pm/ ¡Saturday: ¡10am ¡– ¡3pm/ ¡Monday ¡& ¡ Sunday: ¡CLOSED) ¡ ¡(In ¡Hampton ¡Mall-­‑Kingdom ¡Square) ¡

47 ¡

• A. ¡Employer-­‑sponsored ¡insurance ¡
• B. ¡Private ¡insurers ¡
• C. ¡Health ¡Insurance ¡Marketplace ¡
• D. ¡Government-­‑sponsored ¡insurance ¡

¡ ¡

48 ¡

Op7ons ¡for ¡Health ¡Insurance ¡Plans ¡

Small ¡Business ¡Health ¡Op7ons ¡Program ¡(SHOP) ¡ ¡

• The ¡Small ¡Business ¡Health ¡OpGons ¡Program ¡(SHOP) ¡uses ¡three ¡approved ¡

SHOP ¡administrators ¡to ¡connect ¡businesses ¡with ¡flexible ¡plan ¡offerings ¡for ¡ employees ¡and ¡determine ¡eligibility ¡for ¡tax ¡credits. ¡

• SHOP ¡Direct ¡Enrollment ¡Program ¡MHBE ¡provided ¡Maryland's ¡small ¡

businesses ¡access ¡to ¡the ¡Small ¡Business ¡Health ¡Care ¡Tax ¡Credit ¡through ¡ implementaGon ¡of ¡the ¡SHOP ¡Direct ¡Enrollment ¡Program ¡in ¡April ¡2014. ¡ ¡

• The ¡SHOP ¡Direct ¡Enrollment ¡Program ¡specifically ¡uses ¡SHOP ¡authorized ¡

brokers ¡to ¡connect ¡small ¡businesses ¡with ¡the ¡tax ¡credit-­‑eligible ¡plans ¡

• ffered ¡by ¡parGcipaGng ¡carriers. ¡ ¡
• For ¡more ¡informaGon, ¡visit: ¡

hpp://www.marylandhbe.com/wp-­‑content/uploads/2014/10/Carrier-­‑ Reference-­‑Manual_2014b.pdf ¡

49 ¡

50 ¡

There ¡are ¡several ¡kinds ¡of ¡health ¡insurance ¡plans, ¡and ¡each ¡plan ¡may ¡offer ¡different ¡ coverage ¡opGons, ¡let ¡you ¡see ¡different ¡providers, ¡and ¡may ¡cost ¡a ¡different ¡amount. ¡ *Refer ¡to ¡the ¡“Important ¡Words ¡to ¡Know” ¡secKon ¡ ¡for ¡a ¡definiKon ¡of ¡each ¡plan.* ¡

Types ¡of ¡Health ¡Insurance ¡Plans ¡

Premium ¡Cost ¡ Out-­‑of-­‑Pocket ¡ Maximum ¡ Choose ¡My ¡ Own ¡Primary ¡ Care ¡Doctor ¡ Need ¡Referrals ¡for ¡ Specialists ¡ Out ¡of ¡Network ¡ Coverage ¡ EPO/HMO ¡ Usually ¡the ¡ lowest ¡amount ¡ Usually ¡the ¡ least ¡amount ¡ Yes, ¡but ¡needs ¡ to ¡be ¡in-­‑ network ¡ No, ¡but ¡needs ¡to ¡be ¡ in-­‑network ¡ No; ¡Only ¡in ¡ emergencies ¡ POS ¡ Somewhere ¡ between ¡ Somewhere ¡ between ¡EPO/ HMO ¡& ¡PPO ¡ Yes, ¡but ¡will ¡ cost ¡more ¡if ¡

• ut-­‑of ¡-­‑

network ¡ Depends; ¡in-­‑network ¡ referrals ¡are ¡usually ¡ needed; ¡out-­‑of-­‑ network ¡not ¡needed ¡ but ¡will ¡cost ¡more ¡ Yes, ¡but ¡you ¡will ¡ have ¡to ¡pay ¡more ¡in-­‑ network ¡ PPO ¡ Usually ¡the ¡ most ¡ Usually ¡the ¡ most ¡ Yes, ¡but ¡will ¡ cost ¡more ¡if ¡

• ut-­‑of-­‑

network ¡ No, ¡but ¡will ¡cost ¡ more ¡if ¡out-­‑of-­‑ network ¡ Yes, ¡but ¡you ¡may ¡ have ¡to ¡pay ¡more ¡ than ¡in-­‑network ¡

The ¡Affordable ¡Care ¡Act ¡makes ¡arrangements ¡to ¡lower ¡ premiums ¡and ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs ¡for ¡people ¡with ¡low ¡ to ¡moderate ¡household ¡incomes. ¡ ¡ Two ¡types ¡of ¡premium ¡assistance ¡are ¡available: ¡ ¡

• Premium ¡tax ¡credits ¡– ¡help ¡people ¡pay ¡the ¡monthly ¡

cost ¡of ¡having ¡a ¡health ¡insurance ¡plan ¡purchased ¡ through ¡the ¡Health ¡Insurance ¡Marketplace ¡

• You ¡do ¡not ¡qualify ¡for ¡a ¡premium ¡tax ¡credit ¡if ¡

your ¡filing ¡status ¡is ¡“married ¡filing ¡separately.” ¡

• Cost-­‑sharing ¡reducGons ¡– ¡decrease ¡the ¡charges ¡

individuals ¡enrolled ¡in ¡a ¡health ¡insurance ¡plan ¡must ¡ pay ¡when ¡receiving ¡health ¡care ¡services ¡

51 ¡

Health ¡Insurance ¡Premium ¡Assistance ¡

Tax ¡Penal7es ¡

If ¡you ¡didn’t ¡have ¡health ¡insurance ¡in ¡2015 ¡and ¡have ¡to ¡pay ¡a ¡ penalty, ¡there ¡is ¡a ¡chance ¡to ¡sign ¡up ¡for ¡2016 ¡health ¡coverage. ¡ ¡ q Tax ¡Penalty ¡in ¡2014: ¡ ¡1% ¡of ¡household ¡income ¡or ¡$95 ¡per ¡person ¡ ¡(whichever ¡is ¡greater) ¡ q Tax ¡Penalty ¡in ¡2015: ¡ 2% ¡of ¡household ¡income ¡or ¡$325 ¡per ¡person ¡ ¡(whichever ¡is ¡greater) ¡ q Tax ¡Penalty ¡in ¡2016: ¡ 2.5% ¡of ¡household ¡income ¡or ¡$695 ¡per ¡person ¡(whichever ¡is ¡greater) ¡

52 ¡

Out-­‑of-­‑pocket ¡costs ¡are ¡not ¡reimbursed, ¡or ¡paid, ¡by ¡health ¡insurance ¡and ¡include ¡your ¡ monthly ¡health ¡insurance ¡premium, ¡copayments, ¡deducGbles, ¡and ¡coinsurance. ¡ ¡ Why ¡do ¡I ¡need ¡to ¡know ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs? ¡ ¡ This ¡will ¡assist ¡you ¡as ¡you ¡create ¡your ¡household ¡budget ¡for ¡next ¡year. ¡ ¡ How ¡do ¡I ¡make ¡a ¡“good ¡guess”? ¡ ¡ Costs ¡over ¡Gme ¡can ¡be ¡used ¡to ¡make ¡a ¡“good ¡guess”. ¡Consumers ¡can ¡expect ¡to ¡pay ¡5% ¡ more ¡each ¡year. ¡To ¡find ¡what ¡next ¡year’s ¡total ¡will ¡be, ¡mulGply ¡your ¡total ¡costs ¡by ¡5% ¡ (.05). ¡ ¡

53 ¡

Helping ¡You ¡Make ¡a ¡“Good ¡Guess” ¡for ¡Out-­‑of-­‑Pocket ¡ Health ¡Costs ¡

How ¡do ¡I ¡keep ¡records ¡of ¡my ¡costs? ¡ ¡

• 1. Keep ¡a ¡wripen ¡list ¡of ¡all ¡your ¡out-­‑of-­‑

pocket ¡costs. ¡

• 2. Keep ¡all ¡your ¡receipts ¡in ¡one ¡place. ¡
• 3. Be ¡sure ¡there ¡is ¡a ¡date ¡and ¡reason ¡for ¡the ¡

cost ¡on ¡each ¡receipt. ¡ ¡

54 ¡

Helping ¡You ¡Make ¡a ¡“Good ¡Guess” ¡for ¡Out-­‑

• f-­‑Pocket ¡Health ¡Costs ¡-­‑ ¡Con7nued ¡

55 ¡

Allowed ¡Amount: ¡the ¡maximum ¡dollar ¡amount ¡on ¡which ¡an ¡insurance ¡payment ¡is ¡based ¡for ¡ covered ¡health ¡care ¡products ¡and ¡services. ¡This ¡may ¡also ¡be ¡called ¡“eligible ¡expense,” ¡“payment ¡ allowance,” ¡or ¡“negoGated ¡rate.” ¡If ¡your ¡health ¡provider ¡charges ¡more ¡than ¡the ¡allowed ¡amount, ¡ you ¡may ¡have ¡to ¡pay ¡the ¡difference. ¡ ¡ ¡ Balance-­‑Billed ¡Charges: ¡charges ¡you ¡will ¡be ¡responsible ¡for ¡when ¡a ¡provider ¡bills ¡you ¡for ¡the ¡ difference ¡between ¡the ¡provider’s ¡charge ¡and ¡the ¡allowed ¡amount. ¡A ¡preferred ¡provider ¡may ¡not ¡ balance-­‑bill ¡you ¡for ¡covered ¡services. ¡ ¡ ¡ Benefits: ¡health ¡care ¡items ¡and ¡services ¡that ¡are ¡provided ¡to ¡you ¡by ¡your ¡health ¡insurance ¡plan ¡ ¡ Bronze ¡Plan: ¡the ¡health ¡insurance ¡company ¡will ¡cover ¡60% ¡of ¡health ¡service ¡costs ¡for ¡an ¡average ¡ person; ¡your ¡coinsurance ¡on ¡average ¡will ¡be ¡40% ¡of ¡costs. ¡Plans ¡in ¡this ¡Ger ¡have ¡the ¡lowest ¡ premiums ¡but ¡the ¡highest ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs. ¡ ¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

56 ¡

Chronic ¡Disease ¡Management: ¡a ¡combined ¡care ¡approach ¡to ¡managing ¡an ¡illness ¡such ¡as ¡ diabetes ¡or ¡asthma ¡that ¡includes ¡screenings, ¡check-­‑ups, ¡monitoring ¡and ¡coordinaGng ¡ treatment, ¡and ¡paGent ¡educaGon. ¡It ¡can ¡improve ¡your ¡quality ¡of ¡life ¡while ¡reducing ¡your ¡ health ¡care ¡costs ¡by ¡prevenGng ¡or ¡minimizing ¡the ¡effects ¡of ¡a ¡disease. ¡ ¡ ¡ ¡ Coinsurance: ¡your ¡share ¡of ¡the ¡costs ¡of ¡a ¡covered ¡health ¡care ¡service, ¡calculated ¡as ¡a ¡ percent ¡(for ¡example, ¡20%) ¡of ¡the ¡allowed ¡amount ¡for ¡the ¡service ¡ ¡ Copayment: ¡a ¡fixed ¡amount ¡you ¡pay ¡for ¡a ¡covered ¡health ¡service, ¡usually ¡when ¡you ¡get ¡ the ¡service ¡ ¡ Deduc7ble: ¡the ¡amount ¡you ¡owe ¡for ¡health ¡care ¡services ¡your ¡health ¡insurance ¡or ¡plan ¡ covers ¡before ¡your ¡health ¡insurance ¡or ¡plan ¡begins ¡to ¡pay. ¡For ¡example, ¡if ¡your ¡deducGble ¡ is ¡$1,000, ¡your ¡plan ¡won’t ¡pay ¡anything ¡unGl ¡you’ve ¡met ¡your ¡$1,000 ¡deducGble ¡for ¡ covered ¡health ¡care ¡services ¡subject ¡to ¡the ¡deducGble. ¡The ¡deducGble ¡may ¡not ¡apply ¡to ¡all ¡

• services. ¡

¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

57 ¡

Dental ¡Coverage: ¡benefits ¡that ¡help ¡pay ¡for ¡the ¡cost ¡of ¡visits ¡to ¡a ¡denGst ¡for ¡basic ¡or ¡ prevenGve ¡services, ¡like ¡teeth ¡cleaning, ¡X-­‑rays, ¡and ¡fillings. ¡In ¡the ¡Health ¡Insurance ¡ Marketplace, ¡dental ¡coverage ¡is ¡available ¡either ¡as ¡part ¡of ¡a ¡comprehensive ¡medical ¡ plan, ¡or ¡by ¡itself ¡through ¡a ¡“stand-­‑alone” ¡dental ¡plan. ¡ ¡ ¡ Emergency ¡Care: ¡care ¡that ¡is ¡needed ¡for ¡a ¡major ¡injury ¡or ¡serious ¡condiGon. ¡If ¡it ¡is ¡ not ¡a ¡life ¡threatening ¡condiGon, ¡call ¡your ¡primary ¡care ¡doctor ¡for ¡treatment. ¡ ¡ Essen7al ¡Health ¡Benefits: ¡a ¡set ¡of ¡health ¡care ¡service ¡categories ¡such ¡as ¡ prescripGons, ¡emergency ¡care, ¡prevenGve ¡care, ¡etc., ¡that ¡must ¡be ¡covered ¡by ¡certain ¡ plans ¡ ¡ ¡ ¡ Es7mated ¡Monthly ¡Health ¡Care ¡Costs: ¡the ¡total ¡annual ¡amount ¡divided ¡by ¡12. ¡This ¡ figure ¡can ¡help ¡you ¡determine ¡how ¡much ¡you ¡can ¡afford ¡on ¡a ¡monthly ¡basis. ¡It ¡will ¡ include ¡the ¡actual ¡monthly ¡premium ¡costs ¡plus ¡the ¡esGmated ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs ¡for ¡

• copayments. ¡ ¡

¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

58 ¡

Excluded ¡Services: ¡health ¡care ¡services ¡that ¡your ¡health ¡insurance ¡or ¡plan ¡doesn’t ¡cover ¡or ¡pay ¡ for ¡ ¡ EPO: ¡Exclusive ¡Provider ¡OrganizaGon; ¡a ¡managed ¡care ¡plan ¡where ¡services ¡are ¡covered ¡only ¡if ¡ you ¡go ¡to ¡doctors, ¡specialists, ¡or ¡hospitals ¡in ¡the ¡plan’s ¡network ¡(except ¡in ¡an ¡emergency) ¡ ¡ Fee-­‑for-­‑Service ¡Plan: ¡Health ¡care ¡providers ¡receive ¡a ¡fee ¡for ¡each ¡service ¡provided ¡to ¡insured ¡

• paGents. ¡These ¡plans ¡normally ¡cover ¡hospitalizaGon, ¡outpaGent ¡care, ¡and ¡doctor ¡services ¡in ¡or ¡
• ut ¡of ¡the ¡hospital. ¡You ¡select ¡the ¡healthcare ¡providers ¡for ¡office ¡visits ¡or ¡treatments. ¡You ¡are ¡

then ¡billed ¡for ¡the ¡service ¡by ¡the ¡health ¡care ¡provider ¡and ¡then ¡reimbursed ¡by ¡the ¡insurance ¡ company, ¡or ¡you ¡can ¡“assign” ¡direct ¡payment ¡by ¡the ¡insurance ¡company ¡to ¡the ¡provider. ¡These ¡ plans ¡typically ¡require ¡you ¡to ¡pay ¡premiums, ¡deducGbles, ¡and ¡coinsurance. ¡Limits ¡on ¡certain ¡ coverage ¡or ¡exclusions ¡may ¡apply. ¡ ¡ ¡ Formulary: ¡A ¡list ¡of ¡prescripGon ¡drugs ¡covered ¡by ¡a ¡prescripGon ¡drug ¡plan ¡or ¡another ¡insurance ¡ plan ¡offering ¡prescripGon ¡drug ¡benefits ¡(also ¡called ¡a ¡drug ¡list) ¡ ¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

59 ¡

Gold ¡Plan: ¡the ¡health ¡insurance ¡company ¡will ¡cover ¡80% ¡of ¡health ¡service ¡costs ¡for ¡an ¡ average ¡person; ¡your ¡coinsurance ¡on ¡average ¡will ¡be ¡20% ¡of ¡costs. ¡Plans ¡in ¡this ¡Ger ¡have ¡ high ¡premiums ¡and ¡low ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs. ¡ ¡ Health ¡Care ¡Services: ¡services ¡delivered ¡by ¡doctors ¡in ¡medicine, ¡denGstry, ¡optometry, ¡ nursing, ¡pharmacy, ¡allied ¡health, ¡and ¡other ¡fields ¡ ¡ ¡ Health ¡Insurance ¡Marketplace: ¡a ¡website ¡where ¡individuals, ¡families, ¡and ¡small ¡businesses ¡ can ¡learn ¡about ¡their ¡health ¡coverage ¡opGons; ¡compare ¡health ¡insurance ¡plans ¡based ¡on ¡ costs, ¡benefits, ¡and ¡other ¡important ¡features; ¡choose ¡a ¡plan; ¡and ¡enroll ¡in ¡coverage ¡ ¡ ¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

60 ¡

HMO: ¡Health ¡Maintenance ¡OrganizaGon; ¡a ¡type ¡of ¡plan ¡that ¡usually ¡limits ¡coverage ¡to ¡care ¡ from ¡doctors ¡who ¡work ¡for ¡or ¡contract ¡with ¡the ¡HMO. ¡It ¡generally ¡won’t ¡cover ¡out-­‑of-­‑network ¡ care ¡except ¡in ¡an ¡emergency. ¡May ¡require ¡you ¡to ¡live ¡or ¡work ¡in ¡its ¡service ¡area ¡to ¡be ¡eligible ¡ for ¡coverage. ¡Oyen ¡provides ¡integrated ¡care ¡and ¡focuses ¡on ¡prevenGon ¡and ¡wellness. ¡ ¡ Healthy ¡Ea7ng: ¡eaGng ¡a ¡variety ¡of ¡foods ¡including ¡vegetables, ¡fruits, ¡whole-­‑grain ¡products, ¡lean ¡ meats, ¡poultry, ¡fish, ¡beans, ¡and ¡low-­‑fat ¡dairy ¡products, ¡drinking ¡lots ¡of ¡water, ¡and ¡limiGng ¡salt, ¡ sugar, ¡alcohol, ¡saturated ¡fat, ¡and ¡trans ¡fat ¡in ¡your ¡diet ¡ ¡ ¡ Hospitaliza7on: ¡care ¡in ¡a ¡hospital ¡that ¡requires ¡admission ¡as ¡an ¡inpaGent ¡and ¡usually ¡requires ¡ an ¡overnight ¡stay ¡ ¡ ¡ Immuniza7ons: ¡shots ¡for ¡children ¡up ¡to ¡age ¡19 ¡that ¡will ¡prevent ¡them ¡from ¡catching ¡illnesses ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

61 ¡

Inpa7ent ¡Care: ¡care ¡given ¡to ¡a ¡paGent ¡admiped ¡to ¡a ¡hospital, ¡extended ¡care ¡facility, ¡nursing ¡home, ¡or ¡

• ther ¡facility ¡ ¡

¡ ¡ MCO: ¡Managed ¡Care ¡OrganizaGon; ¡organizaGon ¡that ¡provides ¡health ¡care ¡services. ¡ ¡As ¡a ¡consumer, ¡you ¡ can ¡select ¡which ¡organizaGon ¡provides ¡your ¡health ¡care ¡services ¡based ¡on ¡your ¡individual ¡health ¡care ¡

• needs. ¡ ¡

¡ Maternity ¡Coverage: ¡coverage ¡for ¡prenatal ¡screenings, ¡delivery, ¡and ¡ayer ¡birth, ¡well ¡baby, ¡and ¡well ¡ mother ¡visits ¡ ¡ Medicaid: ¡health ¡insurance ¡that ¡is ¡provided ¡by ¡the ¡state ¡based ¡on ¡your ¡income, ¡household ¡size, ¡and ¡

• residency. ¡ ¡MCOs ¡contract ¡with ¡the ¡government ¡to ¡provide ¡your ¡health ¡care ¡services. ¡

¡ ¡ Medical ¡Home: ¡an ¡organizaGon ¡or ¡enGty ¡that ¡manages ¡your ¡care ¡to ¡ensure ¡that ¡you ¡receive ¡educaGon, ¡ classes, ¡and ¡treatment ¡needed. ¡ ¡Your ¡doctor ¡and ¡others ¡are ¡commiped ¡to ¡ensuring ¡that ¡you ¡have ¡ everything ¡that ¡you ¡need ¡to ¡make ¡the ¡best ¡health ¡care ¡decisions ¡for ¡yourself ¡and ¡your ¡family. ¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

62 ¡

Network: ¡the ¡faciliGes, ¡providers, ¡and ¡suppliers ¡your ¡health ¡insurer ¡or ¡plan ¡has ¡contracted ¡with ¡to ¡ provide ¡health ¡care ¡services ¡ ¡ ¡ Oral ¡Health ¡Visits: ¡denGsts ¡provide ¡care ¡such ¡as ¡teeth ¡cleanings, ¡X-­‑rays, ¡and ¡fillings ¡to ¡your ¡teeth ¡or ¡ your ¡children’s ¡teeth. ¡ ¡Depending ¡on ¡your ¡age, ¡you ¡may ¡be ¡required ¡to ¡seek ¡care ¡1-­‑2 ¡Gmes ¡a ¡year. ¡ ¡ Parents ¡are ¡advised ¡to ¡arrange ¡their ¡baby’s ¡first ¡visit ¡when ¡he/she ¡gets ¡his/her ¡first ¡tooth ¡or ¡by ¡age ¡1. ¡ ¡ Out-­‑of-­‑Network: ¡the ¡faciliGes, ¡providers, ¡and ¡suppliers ¡your ¡health ¡insurer ¡or ¡plan ¡has ¡not ¡contracted ¡ with ¡to ¡provide ¡health ¡care ¡services. ¡There ¡will ¡be ¡higher ¡copayment ¡and ¡coinsurance ¡costs ¡if ¡you ¡ choose ¡to ¡receive ¡products ¡and ¡services ¡from ¡out-­‑of-­‑network ¡providers. ¡ ¡ Out-­‑of-­‑Pocket ¡Costs: ¡your ¡expenses ¡for ¡medical ¡care ¡that ¡aren’t ¡reimbursed ¡by ¡insurance. ¡Out-­‑of-­‑ pocket ¡costs ¡include ¡deducGbles, ¡coinsurance, ¡and ¡copayments ¡for ¡covered ¡services ¡plus ¡costs ¡for ¡ services ¡that ¡aren’t ¡covered. ¡ ¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

63 ¡

Out-­‑of-­‑Pocket ¡Maximum ¡or ¡Limit: ¡the ¡most ¡you ¡pay ¡during ¡a ¡policy ¡period ¡ (usually ¡a ¡year) ¡before ¡your ¡health ¡insurance ¡or ¡plan ¡begins ¡to ¡pay ¡100% ¡of ¡the ¡ allowed ¡amount. ¡This ¡limit ¡never ¡includes ¡your ¡premium, ¡balance-­‑billed ¡charges, ¡

• r ¡health ¡care ¡your ¡health ¡insurance ¡plan ¡doesn’t ¡cover ¡or ¡allow. ¡
• Some ¡health ¡insurance ¡plans ¡also ¡do ¡not ¡include ¡your ¡copayments, ¡

deducGbles, ¡coinsurance ¡payments, ¡out-­‑of-­‑network ¡payments, ¡or ¡other ¡ expenses ¡toward ¡your ¡out-­‑of-­‑pocket ¡maximum. ¡In ¡Medicaid ¡and ¡CHIP ¡ (Children’s ¡ ¡Health ¡Insurance ¡Program), ¡premiums ¡are ¡counted ¡toward ¡the ¡

• ut-­‑of-­‑pocket ¡maximum ¡or ¡limit. ¡ ¡

¡ ¡ Outpa7ent ¡Care: ¡any ¡health ¡care ¡service ¡provided ¡to ¡a ¡paGent ¡who ¡is ¡not ¡ admiped ¡to ¡a ¡facility. ¡OutpaGent ¡care ¡may ¡be ¡provided ¡in ¡a ¡doctor's ¡office, ¡clinic, ¡ the ¡paGent's ¡home, ¡or ¡hospital ¡outpaGent ¡department. ¡ ¡ ¡ Pediatric ¡Services: ¡health ¡care ¡services ¡provided ¡to ¡children ¡up ¡to ¡age ¡19 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

64 ¡

Pla7num ¡Plan: ¡the ¡health ¡insurance ¡company ¡will ¡cover ¡90% ¡of ¡health ¡service ¡costs ¡for ¡an ¡ average ¡person; ¡your ¡coinsurance ¡on ¡average ¡will ¡be ¡10% ¡of ¡costs. ¡Plans ¡in ¡this ¡Ger ¡have ¡the ¡ highest ¡premiums ¡and ¡the ¡lowest ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs. ¡ ¡ POS: ¡Point ¡of ¡Service; ¡a ¡type ¡of ¡plan ¡in ¡which ¡you ¡pay ¡less ¡if ¡you ¡use ¡doctors, ¡hospitals, ¡and ¡

• ther ¡health ¡care ¡providers ¡that ¡belong ¡to ¡the ¡plan’s ¡network. ¡POS ¡plans ¡may ¡require ¡you ¡to ¡

get ¡a ¡referral ¡from ¡your ¡primary ¡care ¡doctor ¡in ¡order ¡to ¡see ¡a ¡specialist. ¡ ¡ Preauthoriza7on: ¡a ¡decision ¡by ¡your ¡health ¡insurer ¡that ¡a ¡health ¡care ¡service, ¡treatment ¡ plan, ¡prescripGon ¡drug, ¡or ¡durable ¡medical ¡equipment ¡is ¡medically ¡necessary. ¡The ¡plan ¡may ¡ require ¡preauthorizaGon ¡for ¡certain ¡services ¡before ¡you ¡receive ¡them, ¡except ¡in ¡an ¡

• emergency. ¡

¡ Pre-­‑exis7ng ¡Condi7on: ¡A ¡condiGon, ¡disability, ¡or ¡illness ¡(either ¡physical ¡or ¡mental) ¡that ¡you ¡ have ¡before ¡you ¡enroll ¡in ¡a ¡health ¡plan ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

65 ¡

PPO: ¡Preferred ¡Provider ¡OrganizaGon; ¡a ¡type ¡of ¡plan ¡that ¡contracts ¡with ¡medical ¡ providers, ¡such ¡as ¡hospitals ¡and ¡doctors, ¡to ¡create ¡a ¡network ¡of ¡parGcipaGng ¡

• providers. ¡You ¡pay ¡less ¡if ¡you ¡use ¡providers ¡that ¡belong ¡to ¡the ¡plan’s ¡network ¡but ¡

can ¡use ¡doctors, ¡hospitals, ¡and ¡providers ¡outside ¡of ¡the ¡network ¡for ¡an ¡addiGonal ¡

• cost. ¡

¡ Premium: ¡the ¡amount ¡that ¡must ¡be ¡paid ¡for ¡your ¡health ¡insurance ¡plan. ¡Premiums ¡ may ¡be ¡shared ¡between ¡you ¡and ¡your ¡employer. ¡ ¡ ¡ Prescrip7on ¡Drug ¡Coverage: ¡health ¡insurance ¡or ¡plan ¡that ¡helps ¡pay ¡for ¡prescripGon ¡ drugs ¡and ¡medicaGons ¡ ¡ Prescrip7on ¡Drugs: ¡medicaGons ¡that ¡your ¡doctor ¡provides ¡to ¡you ¡or ¡orders ¡from ¡a ¡ pharmacy ¡to ¡treat ¡your ¡health ¡condiGon ¡ ¡ ¡ Preven7ve ¡Services: ¡yearly ¡check-­‑ups, ¡shots, ¡and ¡screening ¡tests ¡ ¡ ¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

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Primary ¡Care ¡Provider: ¡a ¡doctor, ¡nurse ¡pracGGoner, ¡or ¡physician ¡assistant ¡who ¡ provides, ¡coordinates, ¡or ¡helps ¡a ¡paGent ¡get ¡a ¡number ¡of ¡health ¡care ¡services ¡ ¡ Referral: ¡a ¡wripen ¡order ¡from ¡your ¡primary ¡care ¡doctor ¡for ¡you ¡to ¡see ¡a ¡specialist ¡

• r ¡to ¡get ¡certain ¡medical ¡services. ¡Some ¡HMOs ¡require ¡a ¡referral ¡before ¡you ¡can ¡

get ¡medical ¡care ¡from ¡a ¡specialist. ¡If ¡you ¡don’t, ¡the ¡plan ¡may ¡not ¡pay ¡for ¡the ¡

• services. ¡

¡ Silver ¡Plan: ¡the ¡health ¡insurance ¡company ¡will ¡cover ¡70% ¡of ¡health ¡service ¡costs ¡ for ¡an ¡average ¡person; ¡your ¡coinsurance ¡on ¡average ¡will ¡be ¡30% ¡of ¡costs. ¡Plans ¡in ¡ this ¡Ger ¡have ¡low ¡premiums ¡and ¡high ¡out-­‑of-­‑pocket ¡costs. ¡ ¡ Specialist: ¡a ¡physician ¡who ¡focuses ¡on ¡a ¡specific ¡area ¡of ¡medicine ¡or ¡a ¡group ¡of ¡ paGents ¡to ¡diagnose, ¡manage, ¡prevent, ¡or ¡treat ¡certain ¡symptoms ¡or ¡condiGons ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

67 ¡

Total ¡Es7mated ¡Yearly ¡Health ¡Care ¡Costs: ¡total ¡amount ¡you ¡may ¡have ¡to ¡pay ¡for ¡ health ¡care. ¡It ¡includes ¡premiums, ¡deducGbles, ¡copayments, ¡coinsurance, ¡and ¡all ¡

• ut-­‑of-­‑pocket ¡costs. ¡This ¡total ¡is ¡esGmated ¡before ¡you ¡actually ¡have ¡the ¡coverage ¡

and ¡have ¡health ¡expenses ¡under ¡the ¡coverage. ¡ ¡ Urgent ¡Care: ¡care ¡for ¡an ¡illness, ¡injury, ¡or ¡condiGon ¡serious ¡enough ¡that ¡a ¡ reasonable ¡person ¡would ¡seek ¡care ¡right ¡away, ¡but ¡not ¡so ¡severe ¡as ¡to ¡require ¡ emergency ¡room ¡ ¡ Vision ¡or ¡Vision ¡Coverage: ¡type ¡of ¡health ¡benefit ¡that ¡covers ¡at ¡least ¡a ¡part ¡of ¡ vision ¡care, ¡like ¡eye ¡exams ¡and ¡glasses. ¡Vision ¡coverage ¡may ¡be ¡offered ¡either ¡as ¡ part ¡of ¡a ¡comprehensive ¡medical ¡plan, ¡or ¡through ¡a ¡“stand-­‑alone” ¡vision ¡plan. ¡

• Stand-­‑alone ¡vision ¡plans ¡may ¡not ¡be ¡offered ¡through ¡the ¡Health ¡Insurance ¡
• Marketplace. ¡

¡ ¡

Important ¡Words ¡to ¡Know ¡

68 ¡

Glossary ¡of ¡Health ¡Coverage ¡and ¡Medical ¡Terms: ¡hpp://www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf ¡ ¡ For ¡more ¡informaGon ¡on ¡employer-­‑sponsored ¡insurance, ¡visit: ¡ hpps://www.healthcare.gov/what-­‑do-­‑small-­‑businesses-­‑need-­‑to-­‑know/ ¡or ¡call ¡1-­‑800-­‑706-­‑7893. ¡ ¡ To ¡buy ¡insurance ¡outside ¡open ¡enrollment, ¡you ¡must ¡qualify ¡for ¡a ¡special ¡enrollment ¡period ¡due ¡to ¡a ¡ qualifying ¡life ¡event. ¡Visit: ¡ hpp://www.healthcare.gov/how-­‑can-­‑i-­‑get-­‑coverage-­‑outside-­‑of-­‑open-­‑enrollment ¡ ¡ Maryland ¡Health ¡ConnecGon’s ¡Carrier ¡Reference ¡Manual: ¡ hpp://www.marylandhbe.com/wp-­‑content/uploads/2014/10/Carrier-­‑Reference-­‑Manual_2014b.pdf ¡ ¡ Consumer ¡Reports’ ¡“Health ¡Reform: ¡Seven ¡Things ¡You ¡Need ¡To ¡Know ¡Now”: ¡ hpp://www.consumerreports.org/health/resources/pdf/ncqa/The_Affordable_Care_Act-­‑ You_and_Your_Family.pdf ¡ ¡ For ¡more ¡informaGon ¡about ¡the ¡Small ¡Business ¡Health ¡OpGons ¡Program ¡(SHOP), ¡visit: ¡ hpp://www.marylandhbe.com/carriers-­‑and-­‑shop-­‑administraGon/shop-­‑administrators/ ¡ ¡

Resources ¡

69 ¡ For ¡more ¡informaGon ¡on ¡how ¡the ¡Health ¡Insurance ¡Marketplace ¡works, ¡visit: ¡ www.marylandhealthconnecGon.gov ¡ ¡ For ¡more ¡informaGon ¡about ¡the ¡federal ¡poverty ¡level, ¡visit: ¡ hpps://www.healthcare.gov/glossary/federal-­‑poverty-­‑level-­‑FPL/ ¡ ¡ Use ¡the ¡calculator ¡found ¡at ¡hpp://kff.org/interacGve/subsidy-­‑calculator/ ¡to ¡esGmate ¡the ¡amount ¡of ¡financial ¡help ¡an ¡individual ¡or ¡ family ¡may ¡be ¡eligible ¡to ¡receive ¡if ¡health ¡insurance ¡coverage ¡is ¡purchased ¡through ¡the ¡Health ¡Insurance ¡Marketplace. ¡More ¡ informaGon ¡is ¡available ¡at ¡www.marylandhealthconnecGon.gov. ¡ ¡ For ¡more ¡informaGon ¡on ¡cost-­‑sharing ¡reducGon ¡plans, ¡visit: ¡ hpps://www.healthcare.gov/lower-­‑costs/save-­‑on-­‑out-­‑of-­‑pocket-­‑costs/ ¡ ¡ Maryland ¡Health ¡ConnecGon: ¡Small ¡Businesses ¡ hpps://www.marylandhealthconnecGon.gov/business-­‑owners/ ¡ ¡ ¡ U.S ¡Department ¡of ¡Health ¡& ¡Human ¡Services: ¡Coverage ¡to ¡Care ¡ hpp://www.hhs.gov/healthcare/prevenGon/index.html ¡ ¡ ¡ A ¡Consumer ¡Guide ¡to ¡Understanding ¡Your ¡Health ¡Insurance ¡Costs ¡ hpp://www.mdinsurance.state.md.us/sa/docs/documents/consumer/publicaGons/understandinghealthinscostsweb.pdf ¡ ¡ ¡ Maryland ¡Health ¡Insurance ¡AdministraGon ¡ hpp://www.mdinsurance.state.md.us/sa/consumer/health-­‑coverage.html ¡

Resources ¡-­‑ ¡Con7nued ¡

70 ¡

Braun, ¡B. ¡& ¡Liple, ¡L. ¡(2014, ¡September). ¡Helping ¡you ¡Make ¡a ¡Good ¡Guess ¡for ¡Out-­‑of-­‑ Pocket ¡Health ¡Costs. ¡College ¡Park, ¡MD: ¡University ¡of ¡Maryland ¡Extension ¡ ¡ Center ¡on ¡Budget ¡and ¡Policy ¡PrioriGes: ¡Cost ¡Sharing ¡ReducGons ¡Webinar ¡on ¡6/19/13 ¡ www.cbpp.org/files/Cost-­‑Sharing-­‑ReducGons-­‑Webinar-­‑6-­‑19-­‑13.pdf ¡ ¡ Health ¡Care ¡Cost ¡InsGtute. ¡(2013, ¡September). ¡2012 ¡Health ¡Care ¡Cost ¡and ¡UKlizaKon ¡

• Report. ¡hpp://www.healthcosGnsGtute.org/files/2012report.pdf ¡

¡ Health ¡Reform: ¡Beyond ¡the ¡Basics: ¡Key ¡Facts ¡You ¡Need ¡to ¡Know ¡About: ¡Cost-­‑Sharing ¡ ReducGons ¡ hpp://www.healthreformbeyondthebasics.org/cost-­‑sharing-­‑charges-­‑in-­‑marketplace-­‑ health-­‑insurance-­‑plans-­‑part-­‑2 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Sources ¡

¡ ¡

71 ¡

The ¡Henry ¡J. ¡Kaiser ¡Family ¡FoundaGon: ¡The ¡Coverage ¡Provisions ¡in ¡the ¡Affordable ¡ Care ¡Act: ¡An ¡Update ¡ hpp://kff.org/health-­‑reform/issue-­‑brief/explaining-­‑health-­‑care-­‑reform-­‑quesGons-­‑ about-­‑health/ ¡ ¡ Insure.com: ¡“Health ¡Plan ¡Choices ¡in ¡2014” ¡(August ¡2013) ¡ ¡ hpp://www.insure.com/arGcles/healthinsurance/health-­‑plans-­‑2014.html ¡ ¡ Liple, ¡L. ¡(2015, ¡January). ¡Health ¡Insurance ¡Subsidies. ¡College ¡Park, ¡MD: ¡University ¡of ¡ Maryland ¡Extension ¡ ¡ Navigator ¡Resource ¡Guide: ¡Georgetown ¡University ¡Health ¡Policy ¡InsGtute ¡ hpp://navigatorguide.georgetown.edu/index.html ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

Sources ¡– ¡Con7nued ¡