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Women’s ¡covert ¡use ¡of ¡contraception ¡in ¡32 ¡countries ¡

¡ ¡ ¡ Ifta ¡Choiriyyah ¡and ¡Stan ¡Becker ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Ifta ¡Choiriyyah ¡is ¡a ¡graduate ¡student ¡and ¡Stan ¡Becker ¡is ¡a ¡professor ¡in ¡the ¡Department ¡of ¡ Population, ¡Family ¡and ¡Reproductive ¡Health ¡and ¡the ¡Johns ¡Hopkins ¡School ¡of ¡Public ¡Health ¡in ¡ Baltimore, ¡Md. ¡21205. ¡ ¡Their ¡respective ¡emails ¡are: ¡ichoiri1@jhu.edu ¡and ¡sbecker@jhsph.edu ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Acknowledgments ¡ ¡ ¡ We ¡are ¡grateful ¡for ¡pilot ¡project ¡funding ¡from ¡Hopkins ¡Population ¡Center ¡(NICHD ¡ R24HD042854). ¡ ¡We ¡would ¡also ¡like ¡to ¡thank ¡Natalie ¡Gasca ¡and ¡Caroline ¡Moreau ¡for ¡helpful ¡ comments ¡and ¡two ¡anonymous ¡reviewers ¡for ¡suggestions ¡for ¡improvement. ¡ ¡ Key ¡words ¡ ¡ contraception, ¡covert ¡use, ¡Demographic ¡and ¡Health ¡Surveys, ¡couples ¡ ¡ ¡

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Abstract ¡ ¡ Some ¡proportion ¡of ¡women ¡use ¡contraception ¡without ¡informing ¡their ¡partners. ¡ However, ¡most ¡estimates ¡of ¡this ¡practice ¡to ¡date ¡have ¡come ¡from ¡local ¡studies. ¡ Using ¡data ¡from ¡32 ¡DHS ¡that ¡asked ¡women ¡if ¡their ¡partners ¡know ¡of ¡their ¡use ¡or ¡ not, ¡we ¡estimate ¡covert ¡use ¡and ¡its ¡determinants. ¡ ¡In ¡addition ¡we ¡test ¡the ¡ hypothesis ¡that ¡covert ¡users ¡are ¡more ¡likely ¡to ¡use ¡injections ¡than ¡are ¡open ¡

• users. ¡With ¡data ¡from ¡couples ¡an ¡indirect ¡estimate ¡of ¡covert ¡use ¡is ¡also ¡derived ¡

when ¡the ¡woman ¡reports ¡a ¡modern ¡female ¡method ¡and ¡the ¡partner ¡reports ¡ nonuse ¡or ¡a ¡traditional ¡method. ¡The ¡direct ¡estimate ¡ranges ¡from ¡0.7% ¡(Egypt) ¡to ¡ 20% ¡(Sierra ¡Leone) ¡but ¡the ¡indirect ¡estimates ¡are ¡much ¡higher, ¡reaching ¡74% ¡in ¡ Sierra ¡Leone. ¡Polygyny, ¡intimate ¡partner ¡violence ¡and ¡woman’s ¡years ¡of ¡ schooling ¡have ¡the ¡strongest ¡associations ¡with ¡covert ¡use. ¡In ¡agreement ¡with ¡ previous ¡studies ¡the ¡level ¡of ¡covert ¡use ¡varies ¡inversely ¡with ¡modern ¡ contraceptive ¡prevalence. ¡Implications ¡for ¡contraceptive ¡programs ¡are ¡

• considered. ¡

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BACKGROUND ¡ ¡ Researchers, ¡policy ¡makers, ¡and ¡programs ¡have ¡recognized ¡the ¡important ¡role ¡of ¡men ¡in ¡ couple’s ¡efforts ¡to ¡prevent ¡pregnancy ¡and ¡improve ¡women’s ¡reproductive ¡health ¡(Greene ¡et ¡al. ¡ 2006). ¡It ¡is ¡known ¡that ¡some ¡women ¡in ¡developing ¡countries ¡–particularly ¡in ¡sub-­‑Saharan ¡ Africa-­‑ ¡defer ¡to ¡their ¡male ¡partner’s ¡wishes ¡regarding ¡family ¡size ¡and ¡contraceptive ¡use ¡ (Bogale ¡et ¡al. ¡2011; ¡Mboane ¡& ¡Bhatta ¡2015; ¡Mosha ¡et ¡al. ¡2013). ¡Still, ¡experimental ¡studies ¡in ¡ Ethiopia ¡and ¡Malawi ¡have ¡shown ¡that ¡family ¡planning ¡education, ¡promotion ¡of ¡couple ¡ discussion ¡on ¡family ¡planning, ¡and ¡encouragement ¡from ¡male ¡peer ¡motivators ¡increase ¡ contraceptive ¡uptake ¡by ¡couples ¡(Shattuck ¡et ¡al. ¡2011; ¡Tilahun ¡et ¡al. ¡2015); ¡the ¡mechanism ¡ suggested ¡is ¡through ¡improved ¡spousal ¡communication ¡(Hartmann ¡et ¡al. ¡2012). ¡Most ¡studies ¡ also ¡suggest ¡that ¡many ¡men ¡respond ¡positively ¡to ¡being ¡engaged ¡in ¡such ¡interventions ¡ (Sternberg ¡& ¡Hubley ¡2004). ¡ ¡ ¡ On ¡the ¡other ¡hand, ¡a ¡worry ¡is ¡that ¡male ¡involvement ¡may ¡instead ¡strengthen ¡their ¡control ¡

• ver ¡women’s ¡reproductive ¡life, ¡rather ¡than ¡support ¡women’s ¡empowerment. ¡An ¡

experimental ¡study ¡among ¡low-­‑income ¡married ¡women ¡in ¡Lusaka, ¡Zambia ¡compared ¡two ¡ conditions ¡to ¡provide ¡vouchers ¡for ¡free ¡access ¡to ¡modern ¡contraceptives ¡(Ashraf ¡et ¡al. ¡2014). ¡ In ¡the ¡“individual” ¡study ¡arm, ¡the ¡voucher ¡was ¡provided ¡to ¡women ¡in ¡private ¡and ¡required ¡her ¡ signature ¡only; ¡while ¡in ¡the ¡“couple ¡study ¡arm”, ¡the ¡voucher ¡was ¡handed ¡to ¡the ¡husband ¡in ¡the ¡ presence ¡of ¡his ¡wife ¡and ¡required ¡both ¡of ¡their ¡signatures. ¡Compared ¡to ¡the ¡women ¡in ¡the ¡ “individual” ¡group, ¡the ¡women ¡in ¡the ¡“couple ¡group” ¡were ¡significantly ¡less ¡likely ¡to ¡redeem ¡ the ¡voucher ¡and ¡more ¡likely ¡to ¡give ¡birth ¡within ¡two ¡years ¡of ¡the ¡intervention. ¡Among ¡women ¡ in ¡the ¡“individual ¡group” ¡who ¡used ¡the ¡voucher, ¡11% ¡reported ¡that ¡they ¡did ¡so ¡without ¡their ¡ husband’s ¡knowledge. ¡The ¡result ¡provides ¡caution ¡that ¡interventions ¡with ¡men ¡and ¡couples ¡ could ¡unintentionally ¡disadvantage ¡women ¡who ¡do ¡not ¡wish ¡to ¡have ¡their ¡partners ¡involved ¡ in ¡reproductive ¡health ¡decision-­‑making. ¡ ¡However, ¡from ¡the ¡same ¡study ¡a ¡follow-­‑up ¡of ¡the ¡

women ¡two ¡years ¡later ¡found ¡that ¡“women ¡in ¡the ¡Couples ¡treatment ¡[were] ¡significantly ¡ happier ¡and ¡healthier ¡than ¡those ¡in ¡the ¡Individual ¡treatment ¡group” ¡(Ashraf ¡et ¡al. ¡2014 ¡p. ¡ 3234). ¡ ¡ ¡ Despite ¡widespread ¡approval ¡of ¡contraception ¡and ¡some ¡increase ¡in ¡male ¡involvement, ¡a ¡ number ¡of ¡women ¡use ¡contraceptives ¡without ¡their ¡partner’s ¡knowledge. ¡Recent ¡estimates ¡of ¡ the ¡prevalence ¡of ¡such ¡covert ¡use ¡are ¡mostly ¡limited ¡to ¡specific ¡methods. ¡A ¡survey ¡among ¡pill ¡ users ¡in ¡three ¡cities ¡of ¡Bolivia ¡found ¡that ¡19% ¡of ¡the ¡women ¡hid ¡their ¡use ¡from ¡their ¡partners ¡ (McCarraher ¡et ¡al. ¡2006). ¡Another ¡study ¡among ¡women ¡participating ¡in ¡an ¡HIV ¡prevention ¡ trial ¡using ¡the ¡diaphragm ¡in ¡South ¡Africa ¡and ¡Zimbabwe ¡showed ¡that ¡9% ¡of ¡women ¡at ¡final ¡ follow-­‑up ¡had ¡never ¡told ¡their ¡partners ¡that ¡they ¡were ¡using ¡the ¡diaphragm ¡(Sahin-­‑Hodoglugil ¡ et ¡al. ¡2009). ¡A ¡study ¡in ¡two ¡districts ¡in ¡Uganda ¡found ¡that ¡5% ¡of ¡women ¡were ¡using ¡ contraceptives ¡openly ¡despite ¡their ¡partners’ ¡disapproval ¡while ¡15% ¡did ¡so ¡without ¡their ¡ partners’ ¡knowledge ¡(Blanc ¡et ¡al. ¡1996). ¡The ¡proportion ¡of ¡covert ¡use ¡was ¡higher ¡in ¡rural ¡ areas ¡(18%) ¡than ¡in ¡urban ¡areas ¡(7%). ¡Another ¡study ¡in ¡four ¡rural ¡communities ¡in ¡Kenya ¡ showed ¡that ¡20% ¡of ¡users ¡of ¡modern ¡contraceptive ¡methods ¡were ¡covert ¡users ¡(Watkins ¡et ¡al. ¡ 1997). ¡This ¡rural-­‑urban ¡differential ¡suggests ¡that ¡where ¡modern ¡contraceptive ¡use ¡is ¡newly ¡ introduced ¡and ¡not ¡yet ¡socially ¡acceptable, ¡women ¡would ¡be ¡more ¡likely ¡to ¡hide ¡use ¡from ¡ their ¡partners. ¡A ¡survey ¡in ¡an ¡urban ¡district ¡in ¡Zambia ¡found ¡that ¡7% ¡of ¡women ¡were ¡using ¡ contraceptives ¡covertly; ¡women ¡who ¡thought ¡that ¡their ¡partners ¡disapproved ¡of ¡family ¡ planning ¡were ¡3.7 ¡times ¡more ¡likely ¡to ¡use ¡contraceptives ¡secretly. ¡However, ¡the ¡strong ¡effect ¡

• f ¡partners’ ¡perceived ¡disapproval ¡on ¡covert ¡use ¡was ¡diminished ¡once ¡the ¡two ¡communication ¡

measures ¡(ever ¡discussed ¡contraception ¡and ¡ease ¡of ¡discussing ¡contraception) ¡were ¡ considered ¡(Biddlecom ¡& ¡Fapohunda ¡1998). ¡ ¡In ¡addition, ¡women ¡were ¡asked ¡hypothetically ¡ what ¡they ¡would ¡do ¡if ¡their ¡male ¡partners ¡disapproved ¡of ¡their ¡using ¡contraceptives; ¡almost ¡ 60% ¡said ¡they ¡would ¡use ¡contraceptives ¡without ¡their ¡partner’s ¡knowledge. ¡A ¡woman’s ¡

perception ¡of ¡her ¡partner’s ¡disapproval ¡may ¡make ¡her ¡forgo ¡discussion ¡and ¡conceal ¡her ¡use ¡ without ¡finding ¡out ¡her ¡partner’s ¡real ¡attitudes ¡toward ¡contraception. ¡ ¡ ¡ ¡ While ¡spousal ¡miscommunication ¡may ¡contribute ¡to ¡covert ¡use ¡of ¡contraception, ¡a ¡number ¡of ¡ qualitative ¡studies ¡show ¡that ¡women ¡decide ¡to ¡use ¡contraceptives ¡secretly ¡for ¡very ¡serious ¡ reasons ¡and ¡they ¡can ¡face ¡dire ¡consequences ¡if ¡their ¡partners ¡discover ¡their ¡contraceptive ¡use. ¡ In ¡Zambia, ¡both ¡women ¡and ¡men ¡cited ¡partner’s ¡neglect ¡and ¡ill ¡treatment ¡of ¡children ¡as ¡a ¡ justification ¡for ¡covert ¡use ¡of ¡contraceptives ¡(Biddlecom ¡& ¡Fapohunda ¡1998). ¡Also, ¡a ¡ longitudinal ¡qualitative ¡study ¡among ¡new ¡contraceptive ¡users ¡in ¡Mali ¡found ¡that ¡six ¡of ¡the ¡17 ¡ covert ¡users ¡compared ¡with ¡six ¡of ¡the ¡38 ¡open ¡users ¡were ¡in ¡polygynous ¡marriages; ¡the ¡ author ¡concluded ¡that ¡the ¡wife’s ¡concern ¡about ¡social ¡and ¡economic ¡neglect ¡were ¡more ¡ common ¡in ¡polygynous ¡unions ¡(Castle ¡et ¡al. ¡1999). ¡ ¡ ¡ In ¡many ¡cultures, ¡women ¡are ¡expected ¡to ¡be ¡obedient ¡to ¡their ¡husbands, ¡to ¡conceive ¡soon ¡ after ¡marriage, ¡and ¡to ¡be ¡sexually ¡available ¡to ¡their ¡husbands ¡(Wilson-­‑Williams ¡et ¡al. ¡2008; ¡ Henry ¡et ¡al. ¡2015). ¡ ¡Some ¡men ¡do ¡not ¡approve ¡of ¡contraceptive ¡use ¡because ¡they ¡are ¡ concerned ¡that ¡it ¡could ¡encourage ¡infidelity, ¡could ¡challenge ¡their ¡own ¡fertility ¡preference, ¡or ¡ could ¡undermine ¡their ¡authority ¡as ¡heads ¡of ¡household ¡(Watkins ¡et ¡al. ¡1997). ¡A ¡review ¡of ¡34 ¡ articles ¡on ¡determinants ¡of ¡unmet ¡need ¡for ¡family ¡planning ¡among ¡women ¡in ¡low ¡and ¡middle ¡ income ¡countries ¡found ¡that ¡husband’s ¡opposition ¡or ¡his ¡fear ¡of ¡infidelity ¡were ¡among ¡ reasons ¡for ¡non-­‑use ¡(Wulifan ¡et ¡al. ¡2016). ¡Partner’s ¡disapproval ¡of ¡contraceptive ¡use ¡drives ¡ women ¡to ¡hide ¡their ¡contraceptive ¡use, ¡fearing ¡open ¡use ¡would ¡generate ¡marital ¡discord, ¡ physical ¡and/or ¡sexual ¡violence, ¡or ¡lead ¡to ¡the ¡partner ¡withholding ¡affection ¡(Bawah ¡et ¡al. ¡ 1999; ¡Castle ¡et ¡al. ¡1999). ¡Recent ¡studies ¡indicate ¡that ¡partner ¡disapproval ¡and ¡violence ¡(if ¡the ¡ man ¡discovered ¡contraceptive ¡use) ¡persist ¡even ¡among ¡young ¡people ¡(Wilson-­‑Williams ¡et ¡al. ¡ 2008; ¡Nalwadda ¡et ¡al. ¡2010). ¡ ¡

¡ Intimate ¡partner ¡violence ¡(IPV) ¡is ¡widespread ¡in ¡every ¡country ¡where ¡Demographic ¡and ¡ Health ¡Survey ¡(DHS) ¡have ¡asked ¡about ¡it, ¡ranging ¡from ¡17% ¡of ¡women ¡who ¡had ¡ever ¡ experienced ¡IPV ¡in ¡the ¡Dominican ¡Republic ¡to ¡61% ¡in ¡Uganda ¡(Bott ¡et ¡al. ¡2013; ¡Diop-­‑Sidibé ¡et ¡

• al. ¡2006; ¡Alio ¡et ¡al. ¡2009a). ¡With ¡regard ¡to ¡contraception ¡some ¡studies ¡have ¡shown ¡a ¡negative ¡

relationship ¡between ¡use ¡and ¡IPV ¡(Stephenson ¡et ¡al. ¡2013; ¡Williams ¡et ¡al. ¡2008) ¡and ¡others ¡a ¡ positive ¡relationship ¡(Alio ¡et ¡al. ¡2009a; ¡Salazar ¡et ¡al. ¡2012) ¡. ¡Studies ¡that ¡directly ¡examine ¡the ¡ association ¡between ¡IPV ¡and ¡unintended ¡pregnancy ¡mostly ¡come ¡from ¡developed ¡country ¡

• settings. ¡A ¡cross-­‑sectional ¡survey ¡among ¡women ¡aged ¡16-­‑29 ¡years ¡visiting ¡five ¡family ¡

planning ¡clinics ¡in ¡California ¡found ¡that ¡35% ¡of ¡women ¡reporting ¡partner ¡violence ¡also ¡ reported ¡pregnancy ¡coercion ¡or ¡contraceptive ¡sabotage, ¡compared ¡to ¡only ¡15% ¡of ¡those ¡who ¡ had ¡never ¡experienced ¡partner ¡violence. ¡In ¡that ¡study, ¡pregnancy ¡coercion ¡was ¡assessed ¡using ¡ six ¡ ¡questions ¡asking ¡whether ¡a ¡woman’s ¡dating ¡partner ¡ever ¡(1) ¡told ¡her ¡not ¡to ¡use ¡any ¡birth ¡ control?; ¡(2) ¡said ¡he ¡would ¡leave ¡her ¡if ¡she ¡did ¡not ¡get ¡pregnant?; ¡(3) ¡told ¡her ¡he ¡would ¡have ¡a ¡ baby ¡with ¡someone ¡else ¡if ¡she ¡didn't ¡get ¡pregnant?; ¡(4) ¡hurt ¡her ¡physically ¡because ¡she ¡did ¡ not ¡agree ¡to ¡get ¡pregnant?; ¡(5) ¡tried ¡to ¡force ¡or ¡pressure ¡her ¡to ¡become ¡pregnant?; ¡and ¡(6) ¡ whether ¡she ¡had ¡ever ¡have ¡hidden ¡birth ¡control ¡from ¡a ¡sexual ¡partner ¡because ¡she ¡was ¡afraid ¡ he ¡would ¡get ¡upset ¡with ¡her ¡for ¡using ¡it. ¡Birth ¡control ¡sabotage ¡was ¡assessed ¡using ¡five ¡ questions ¡specific ¡to ¡acts ¡of ¡contraception ¡interference. ¡Pregnancy ¡coercion ¡and ¡contraceptive ¡ sabotage ¡within ¡the ¡context ¡of ¡partner ¡violence ¡can ¡clearly ¡lead ¡to ¡unwanted ¡pregnancies ¡ (Miller ¡et ¡al. ¡2010). ¡ ¡The ¡most ¡comprehensive ¡research ¡from ¡a ¡developing ¡country ¡setting ¡ used ¡data ¡from ¡the ¡2000 ¡Demographic ¡and ¡Health ¡Survey ¡(DHS) ¡for ¡Colombia ¡(Pallitto ¡& ¡ O’Campo ¡2004). ¡That ¡study ¡also ¡found ¡a ¡significant ¡association ¡between ¡IPV ¡and ¡unintended ¡ pregnancy, ¡even ¡after ¡adjusting ¡for ¡confounding ¡factors. ¡A ¡review ¡of ¡published ¡reports ¡ suggests ¡that ¡partner ¡violence ¡is ¡probably ¡part ¡of ¡the ¡reason ¡for ¡contraceptive ¡non-­‑use ¡ because ¡the ¡threat ¡of ¡violence ¡makes ¡contraceptive ¡negotiation ¡difficult ¡(Gazmararian ¡et ¡al. ¡

2000). ¡Contrastingly, ¡an ¡analysis ¡of ¡DHS ¡surveys ¡from ¡6 ¡sub-­‑Saharan ¡African ¡(SSA) ¡countries ¡ showed ¡that ¡women ¡who ¡experienced ¡IPV ¡were ¡more ¡likely ¡to ¡use ¡contraception, ¡compared ¡to ¡ those ¡who ¡did ¡not ¡report ¡any ¡partner ¡violence ¡(Alio, ¡et ¡al. ¡2009a). ¡A ¡possible ¡motivation ¡for ¡ higher ¡contraceptive ¡use ¡is ¡the ¡desire ¡to ¡prevent ¡pregnancy ¡in ¡unfavorable ¡conditions. ¡ ¡ ¡ Previous ¡studies ¡have ¡utilized ¡two ¡different ¡approaches ¡to ¡estimate ¡the ¡prevalence ¡of ¡covert ¡

• use. ¡In ¡the ¡first ¡approach, ¡an ¡indirect ¡approach, ¡one ¡can ¡compare ¡reports ¡of ¡current ¡modern ¡

contraceptive ¡use ¡between ¡spouses. ¡A ¡woman ¡who ¡reports ¡a ¡female ¡modern ¡method ¡but ¡her ¡ partner ¡does ¡not ¡report ¡any ¡modern ¡method ¡is ¡simply ¡assumed ¡to ¡be ¡a ¡covert ¡user. ¡In ¡this ¡ vein, ¡analysis ¡of ¡DHS ¡data ¡from ¡23 ¡countries ¡for ¡all ¡contraceptive ¡methods ¡showed ¡major ¡ discrepancies ¡between ¡spouses’ ¡reports ¡of ¡current ¡use ¡(Becker ¡& ¡Costenbader ¡2001). ¡ ¡ However, ¡in ¡virtually ¡all ¡of ¡those ¡surveys, ¡it ¡was ¡the ¡husband ¡who ¡was ¡more ¡likely ¡to ¡report ¡a ¡ method ¡when ¡the ¡wife ¡reported ¡nonuse, ¡and ¡periodic ¡abstinence ¡was ¡the ¡modal ¡method ¡for ¡ his ¡sole ¡reports. ¡ ¡ In ¡the ¡second ¡approach, ¡prevalence ¡of ¡covert ¡use ¡can ¡be ¡estimated ¡from ¡a ¡question ¡that ¡ directly ¡asks ¡a ¡woman ¡using ¡contraception ¡whether ¡her ¡partner ¡knows ¡that ¡she ¡is ¡using ¡a ¡

• method. ¡Compared ¡to ¡the ¡first ¡approach ¡that ¡may ¡overestimate ¡the ¡prevalence ¡of ¡covert ¡use ¡– ¡

because ¡his ¡reporting ¡nonuse ¡when ¡she ¡reports ¡a ¡modern ¡female ¡method ¡can ¡be ¡explained ¡by ¡

• ther ¡reasons ¡than ¡covert ¡use ¡(e.g. ¡he ¡forgot), ¡the ¡second ¡approach ¡is ¡direct ¡so ¡may ¡be ¡more ¡
• accurate. ¡However, ¡not ¡all ¡countries ¡have ¡included ¡this ¡question ¡in ¡their ¡DHS ¡surveys. ¡

¡ Recent ¡national ¡level ¡estimates ¡of ¡covert ¡use ¡are ¡not ¡available. ¡The ¡present ¡study ¡therefore ¡ aims ¡to ¡describe ¡the ¡prevalence ¡of ¡covert ¡use ¡of ¡modern ¡contraception ¡in ¡selected ¡DHS ¡ surveys, ¡using ¡the ¡direct ¡method. ¡We ¡also ¡examine ¡the ¡association ¡between ¡various ¡socio-­‑ demographic ¡factors ¡and ¡covert ¡use. ¡Specifically, ¡we ¡hypothesize ¡that ¡women ¡who: ¡(1) ¡are ¡

• lder ¡and ¡with ¡higher ¡parity; ¡live ¡in ¡rural ¡areas; ¡attended ¡school ¡for ¡fewer ¡years; ¡have ¡shorter ¡

duration ¡of ¡marriage; ¡are ¡in ¡a ¡polygynous ¡union; ¡have ¡a ¡substantially ¡older ¡partner; ¡attended ¡ school ¡substantially ¡fewer ¡years ¡than ¡their ¡partner; ¡come ¡from ¡poorer ¡families; ¡ ¡want ¡no ¡more ¡ children; ¡and ¡who ¡report ¡violence ¡perpetrated ¡by ¡their ¡partners ¡in ¡the ¡last ¡12 ¡months ¡are ¡ more ¡likely ¡to ¡use ¡contraception ¡covertly ¡while ¡women ¡who ¡participate ¡in ¡household ¡ decision-­‑making ¡and ¡do ¡not ¡justify ¡spousal ¡violence ¡are ¡less ¡likely ¡to ¡be ¡covert ¡users; ¡(2) ¡ injectable ¡contraception ¡is ¡more ¡prevalent ¡among ¡covert ¡users ¡than ¡among ¡open ¡users; ¡(3) ¡ couples ¡in ¡which ¡the ¡woman ¡reported ¡open ¡use ¡but ¡the ¡indirect ¡method ¡classified ¡her ¡as ¡a ¡ covert ¡user ¡have ¡demographic ¡and ¡socio-­‑economic ¡characteristics ¡close ¡to ¡the ¡group ¡in ¡which ¡ both ¡direct ¡and ¡indirect ¡estimates ¡say ¡the ¡use ¡is ¡open. ¡ METHODS ¡ Survey ¡Selection ¡ ¡ We ¡reviewed ¡all ¡DHS ¡surveys ¡from ¡2005 ¡when ¡the ¡direct ¡question ¡was ¡first ¡introduced ¡to ¡ determine ¡which ¡surveys ¡had ¡that ¡question ¡to ¡a ¡woman ¡on ¡whether ¡her ¡partner ¡knows ¡that ¡ she ¡is ¡using ¡a ¡method ¡of ¡family ¡planning. ¡If ¡there ¡were ¡two ¡surveys ¡in ¡a ¡country ¡with ¡the ¡ question, ¡the ¡latest ¡survey ¡was ¡selected ¡up ¡to ¡the ¡end ¡of ¡2013. ¡We ¡estimated ¡the ¡level ¡of ¡ covert ¡use ¡for ¡32 ¡surveys ¡ ¡that ¡had ¡at ¡least ¡10 ¡covert ¡users. ¡(***Three ¡surveys—Maldives, ¡ Armenia ¡and ¡Azerbaijan ¡each ¡had ¡less ¡than ¡10 ¡covert ¡users.) ¡ ¡We ¡compared ¡the ¡modern ¡ contraceptive ¡method ¡mix ¡between ¡open ¡users ¡and ¡covert ¡users ¡for ¡22 ¡surveys ¡that ¡had ¡at ¡ least ¡50 ¡covert ¡users. ¡Multiple ¡regression ¡analysis ¡of ¡individual ¡surveys ¡was ¡performed ¡for ¡8 ¡ surveys ¡that ¡had ¡at ¡least ¡140 ¡covert ¡users ¡and ¡had ¡the ¡four ¡questions ¡on ¡household ¡decision-­‑ making ¡and ¡five ¡questions ¡on ¡attitudes ¡toward ¡spousal ¡violence. ¡(We ¡used ¡the ¡rough ¡rule ¡that ¡ at ¡least ¡ten ¡cases ¡are ¡needed ¡per ¡covariate.) ¡We ¡also ¡included ¡an ¡indicator ¡variable ¡for ¡ polygyny ¡and ¡a ¡variable ¡for ¡intimate ¡partner ¡violence ¡(IPV) ¡in ¡the ¡last ¡12 ¡months ¡in ¡our ¡

analysis ¡to ¡assess ¡their ¡effects ¡on ¡covert ¡use; ¡however ¡only ¡a ¡subset ¡of ¡the ¡countries ¡selected ¡ have ¡both ¡of ¡these ¡variables. ¡ ¡ ¡ The ¡data ¡analysis ¡was ¡performed ¡using ¡Stata ¡14 ¡(StataCorp, ¡2015). ¡For ¡analysis ¡with ¡sampling ¡ weights, ¡we ¡specify ¡the ¡woman’s ¡weight ¡and ¡stratification ¡scheme ¡from ¡each ¡DHS ¡using ¡the ¡ svyset ¡command. ¡ ¡(***A ¡slightly ¡different ¡weight ¡was ¡used ¡for ¡the ¡analyses ¡with ¡the ¡IPV ¡ variable ¡since ¡those ¡questions ¡were ¡only ¡asked ¡of ¡one ¡sampled ¡woman ¡per ¡household.) ¡ ¡ Tabulations ¡and ¡logistic ¡regression ¡were ¡done ¡using ¡the ¡corresponding ¡SVY ¡commands. ¡ ¡ ¡The ¡ couple ¡data ¡analyses ¡were ¡done ¡with ¡unweighted ¡data ¡as ¡the ¡individual ¡weights ¡for ¡women ¡or ¡ men ¡include ¡response ¡rates ¡for ¡both ¡single ¡and ¡in-­‑union ¡individuals ¡so ¡are ¡not ¡really ¡ appropriate ¡for ¡couples. ¡ ¡ Variable ¡definitions ¡ Covert ¡use ¡ Within ¡each ¡survey, ¡ ¡we ¡selected ¡women ¡reporting ¡use ¡of ¡any ¡female ¡modern ¡method ¡of ¡

• contraception. ¡ ¡These ¡methods ¡were: ¡female ¡sterilization, ¡the ¡contraceptive ¡pill, ¡implant, ¡

injectable, ¡intrauterine ¡device ¡(IUD), ¡diaphragm/ ¡foam/jelly, ¡and ¡the ¡female ¡condom. ¡A ¡ woman ¡using ¡a ¡female ¡modern ¡method ¡was ¡coded ¡as ¡a ¡covert ¡user ¡if ¡she ¡answered ¡“No” ¡and ¡ as ¡open ¡user ¡if ¡she ¡answered ¡“Yes” ¡to ¡the ¡question:“Does ¡your ¡husband/partner ¡know ¡that ¡you ¡ are ¡using ¡a ¡method ¡of ¡family ¡planning?”. ¡A ¡small ¡percentage ¡(median ¡of ¡1.3%) ¡of ¡women ¡ responded ¡ ¡“Don’t ¡know” ¡to ¡the ¡question ¡or ¡refused ¡to ¡answer. ¡ ¡These ¡cases ¡are ¡treated ¡as ¡ missing ¡in ¡the ¡simple ¡tabulations. ¡ ¡However, ¡for ¡the ¡regression ¡analyses ¡in ¡eight ¡countries ¡ (see ¡below) ¡rather ¡than ¡delete ¡them ¡we ¡chose ¡to ¡use ¡an ¡imputation ¡procedure ¡to ¡assign ¡them ¡ to ¡open ¡or ¡covert ¡use. ¡ ¡Specifically, ¡for ¡those ¡surveys, ¡using ¡the ¡covariates ¡described ¡below, ¡we ¡ first ¡performed ¡multiple ¡logistic ¡regression ¡with ¡the ¡sample ¡of ¡women ¡who ¡answered ¡ definitively ¡Yes” ¡or ¡“No” ¡to ¡the ¡question. ¡Then ¡for ¡those ¡who ¡reported ¡“Don’t ¡know” ¡or ¡refused, ¡

we ¡obtained ¡predicted ¡probabilities ¡of ¡covert ¡use ¡from ¡the ¡regression ¡equations. ¡ ¡Next ¡we ¡ chose ¡the ¡cutpoint ¡of ¡probabilities ¡that ¡maximized ¡the ¡percentage ¡of ¡correct ¡classification ¡and ¡ applied ¡the ¡cutpoint ¡to ¡predict ¡whether ¡each ¡woman ¡who ¡answered ¡“don’t ¡know” ¡or ¡refused ¡ to ¡answer ¡the ¡question ¡should ¡be ¡classified ¡as ¡an ¡open ¡user ¡or ¡a ¡covert ¡user. ¡These ¡women ¡ were ¡included ¡in ¡the ¡final ¡multiple ¡logistic ¡regressions ¡presented ¡below, ¡and ¡an ¡evaluation ¡of ¡ the ¡results ¡with ¡and ¡without ¡these ¡cases ¡was ¡done. ¡ Covariates ¡ We ¡evaluated ¡the ¡following ¡socio-­‑economic ¡and ¡demographic ¡variables ¡as ¡possible ¡predictors ¡

• f ¡covert ¡use: ¡woman’s ¡age, ¡number ¡of ¡children ¡ever ¡born ¡(parity), ¡number ¡of ¡years ¡of ¡

schooling, ¡duration ¡of ¡marriage ¡(years), ¡wealth ¡quintile ¡of ¡the ¡household, ¡place ¡of ¡residence ¡ (rural/urban), ¡and ¡difference ¡in ¡age ¡and ¡in ¡number ¡of ¡years ¡of ¡schooling ¡with ¡her ¡partner. ¡A ¡ woman’s ¡fertility ¡preference ¡was ¡also ¡examined ¡as ¡a ¡possible ¡predictor, ¡determined ¡from ¡the ¡ question ¡“Would ¡you ¡like ¡to ¡have ¡(a/another) ¡child, ¡or ¡would ¡you ¡prefer ¡not ¡to ¡have ¡any ¡(more) ¡ children?”; ¡women ¡were ¡coded ¡as ¡wanting ¡another ¡child ¡or ¡not ¡wanting ¡another ¡child. ¡Some ¡ women ¡reported ¡that ¡they ¡were ¡undecided. ¡ ¡Again, ¡for ¡the ¡eight ¡countries ¡with ¡the ¡multiple ¡ regression ¡analysis, ¡we ¡imputed ¡values ¡for ¡these ¡women. ¡ ¡In ¡SSA ¡and ¡Southeast ¡Asian ¡ countries, ¡women ¡who ¡reported ¡that ¡they ¡were ¡undecided ¡about ¡their ¡intentions ¡were ¡put ¡in ¡ the ¡same ¡category ¡as ¡those ¡who ¡wanted ¡to ¡have ¡a/another ¡child; ¡but ¡for ¡the ¡surveys ¡in ¡other ¡ regions ¡these ¡women ¡were ¡placed ¡with ¡those ¡who ¡did ¡not ¡want ¡a/another ¡child. ¡This ¡decision ¡ was ¡based ¡on ¡a ¡study ¡of ¡fertility ¡intentions ¡that ¡found ¡that ¡the ¡undecided ¡in ¡DHS ¡surveys ¡were ¡ more ¡like ¡the ¡majority ¡among ¡those ¡in ¡the ¡survey ¡with ¡stated ¡desires ¡(Becker ¡& ¡Sutradhar ¡ 2007). ¡The ¡percentages ¡of ¡women ¡who ¡were ¡undecided ¡ranged ¡from ¡0% ¡in ¡Lesotho ¡to ¡4.5% ¡in ¡ Zambia ¡with ¡mean ¡and ¡median ¡of ¡1.8 ¡ ¡ Women’s ¡participation ¡in ¡household ¡decision-­‑making ¡was ¡assessed ¡based ¡on ¡their ¡responses ¡ to ¡four ¡questions:“Who ¡usually ¡makes ¡decisions ¡about: ¡(1) ¡health ¡care ¡for ¡yourself?; ¡(2) ¡making ¡

major ¡household ¡purchases?; ¡(3) ¡making ¡purchases ¡for ¡daily ¡household ¡needs?; ¡and ¡(4) ¡visits ¡to ¡ your ¡family ¡or ¡relatives?”. ¡A ¡woman ¡received ¡one ¡point ¡for ¡each ¡decision ¡in ¡which ¡she ¡decided ¡ alone ¡or ¡jointly ¡with ¡her ¡partner. ¡Attitudes ¡toward ¡spousal ¡violence ¡were ¡assessed ¡using ¡five ¡ questions: ¡“In ¡your ¡opinion, ¡is ¡a ¡husband ¡justified ¡in ¡hitting ¡or ¡beating ¡his ¡wife ¡in ¡the ¡following ¡ situations: ¡(1) ¡If ¡she ¡goes ¡out ¡without ¡telling ¡him? ¡(2) ¡If ¡she ¡neglects ¡the ¡children? ¡(3) ¡If ¡she ¡ argues ¡with ¡him? ¡(4) ¡If ¡she ¡refuses ¡to ¡have ¡sex ¡with ¡him? ¡(5) ¡If ¡the ¡food ¡is ¡not ¡properly ¡cooked?”. ¡ One ¡point ¡was ¡given ¡for ¡each ¡question ¡to ¡which ¡a ¡woman ¡answered ¡“No”. ¡ ¡ ¡ Whether ¡a ¡woman ¡is ¡in ¡a ¡polygynous ¡union ¡was ¡based ¡on ¡the ¡question: ¡“Does ¡your ¡ husband/partner ¡have ¡other ¡wives ¡or ¡does ¡he ¡live ¡with ¡other ¡women ¡as ¡if ¡married?”. ¡ ¡ Regarding ¡IPV, ¡if ¡there ¡was ¡more ¡than ¡one ¡eligible ¡woman ¡in ¡a ¡household, ¡one ¡was ¡randomly ¡ selected ¡to ¡answer ¡the ¡domestic ¡violence ¡module ¡which ¡asks ¡about ¡her ¡experiences ¡of ¡ emotional, ¡physical, ¡and ¡sexual ¡violence ¡in ¡her ¡lifetime ¡and ¡in ¡the ¡last ¡12 ¡months. ¡The ¡module ¡ specifically ¡asks ¡about ¡three ¡different ¡types ¡of ¡spousal ¡violence: ¡(1) ¡physical ¡(push ¡you, ¡shake ¡ you, ¡or ¡throw ¡something ¡at ¡you; ¡slap ¡you; ¡twist ¡your ¡arm ¡or ¡pull ¡your ¡hair?; ¡punch ¡you ¡with ¡ his ¡fist ¡or ¡with ¡something ¡that ¡could ¡hurt ¡you?; ¡kick ¡you, ¡drag ¡you ¡or ¡beat ¡you ¡up; ¡try ¡to ¡choke ¡ you ¡or ¡burn ¡you ¡on ¡purpose; ¡threaten ¡or ¡attack ¡you ¡with ¡a ¡knife, ¡gun, ¡or ¡any ¡other ¡weapon); ¡ (2) ¡sexual ¡(physically ¡force ¡you ¡to ¡have ¡sexual ¡intercourse ¡with ¡him ¡even ¡when ¡you ¡did ¡not ¡ want ¡to; ¡force ¡you ¡to ¡perform ¡any ¡sexual ¡acts ¡you ¡did ¡not ¡want ¡to?); ¡and ¡(3) ¡emotional ¡(say ¡or ¡ do ¡something ¡to ¡humiliate ¡you ¡in ¡front ¡of ¡others; ¡threaten ¡to ¡hurt ¡or ¡harm ¡you ¡or ¡someone ¡ close ¡to ¡you?; ¡insult ¡you ¡or ¡make ¡you ¡feel ¡bad ¡about ¡yourself?). ¡The ¡WHO ¡Multi-­‑country ¡Study ¡

• n ¡Women’s ¡Health ¡and ¡Domestic ¡Violence ¡against ¡Women ¡found ¡that ¡women ¡frequently ¡

consider ¡emotional ¡violence ¡to ¡be ¡more ¡devastating ¡than ¡physical ¡violence. ¡The ¡study ¡listed ¡ four ¡specific ¡acts ¡of ¡emotional ¡abuse ¡that ¡were ¡most ¡frequently ¡mentioned ¡across ¡cultures; ¡ three ¡of ¡which ¡were ¡also ¡asked ¡in ¡DHS ¡(WHO ¡2005). ¡The ¡binary ¡variable ¡for ¡IPV ¡was ¡created ¡

to ¡indicate ¡whether ¡a ¡woman ¡reported ¡any ¡violence ¡(physical, ¡sexual, ¡or ¡emotional) ¡ perpetrated ¡by ¡her ¡husband/cohabiting ¡partner ¡in ¡the ¡last ¡12 ¡months. ¡ ¡ We ¡performed ¡simple ¡logistic ¡regression ¡of ¡covert ¡use ¡on ¡each ¡of ¡the ¡covariates ¡described ¡ above ¡for ¡the ¡32 ¡surveys ¡that ¡had ¡at ¡least ¡10 ¡covert ¡users. ¡ ¡Since ¡each ¡covariate ¡was ¡ statistically ¡significant ¡(p< ¡0.05) ¡in ¡at ¡least ¡25% ¡(n=8) ¡of ¡the ¡surveys, ¡we ¡included ¡all ¡of ¡them ¡ in ¡the ¡final ¡multiple ¡logistic ¡regression ¡model ¡for ¡the ¡eight ¡surveys ¡that ¡had ¡at ¡least ¡140 ¡covert ¡ users ¡(Kenya, ¡Madagascar, ¡Uganda, ¡Lesotho, ¡Malawi, ¡Zambia, ¡India ¡and ¡Colombia). ¡We ¡ compared ¡the ¡logistic ¡regression ¡that ¡included ¡the ¡sample ¡of ¡women ¡who ¡provided ¡a ¡ definitive ¡answer ¡“Yes” ¡or ¡“No” ¡to ¡the ¡question ¡on ¡covert ¡use ¡with ¡the ¡logistic ¡regression ¡that ¡ included ¡the ¡additional ¡women ¡with ¡predicted ¡open ¡or ¡covert ¡use. ¡ ¡The ¡coefficient ¡estimates ¡ from ¡both ¡regressions ¡were ¡similar, ¡i.e. ¡the ¡coefficients ¡were ¡all ¡the ¡same ¡sign ¡and ¡roughly ¡the ¡ same ¡magnitude. ¡ ¡ ¡ Weighted ¡multiple ¡logistic ¡regressions ¡were ¡performed ¡to ¡evaluate ¡predictors ¡of ¡covert ¡use ¡ for ¡the ¡eight ¡surveys. ¡We ¡present ¡the ¡adjusted ¡odds ¡ratios ¡in ¡the ¡tables. ¡Adjusted ¡odds ¡ratios ¡

• f ¡covert ¡use ¡for ¡IPV ¡as ¡a ¡covariate ¡are ¡presented ¡separately ¡because ¡only ¡a ¡subset ¡of ¡surveys ¡

included ¡the ¡domestic ¡violence ¡module. ¡ ¡ Indirect ¡estimation ¡of ¡covert ¡use ¡ ¡ Indirect ¡estimates ¡of ¡covert ¡use ¡are ¡available ¡from ¡the ¡data ¡on ¡in-­‑union ¡couples ¡in ¡all ¡DHS ¡ surveys ¡that ¡sample ¡females ¡and ¡males ¡in ¡the ¡same ¡households ¡and ¡ask ¡about ¡contraceptive ¡ use ¡to ¡each ¡partner. ¡ ¡(The ¡DHS ¡then ¡creates ¡a ¡couple ¡data ¡file.) ¡ ¡ ¡Since ¡the ¡direct ¡question ¡has ¡

• nly ¡been ¡asked ¡in ¡a ¡limited ¡set ¡of ¡surveys, ¡it ¡is ¡important ¡to ¡determine ¡how ¡accurate ¡the ¡

indirect ¡estimates, ¡from ¡matched ¡couples ¡are. ¡ ¡In ¡the ¡indirect ¡method, ¡the ¡reports ¡of ¡

contraceptive ¡use ¡by ¡husbands ¡are ¡tabulated ¡for ¡women ¡who ¡report ¡using ¡a ¡modern ¡female ¡

• method. ¡ ¡The ¡male ¡questionnaire ¡asked ¡about ¡use ¡at ¡last ¡coitus: ¡“The ¡last ¡time ¡you ¡had ¡sex ¡did ¡

you ¡and ¡your ¡partner ¡use ¡any ¡method ¡(other ¡than ¡a ¡male ¡condom) ¡to ¡avoid ¡or ¡prevent ¡a ¡ pregnancy?” ¡and ¡“What ¡method ¡did ¡you ¡or ¡your ¡partner ¡use?”. ¡An ¡assignment ¡to ¡indirect ¡covert ¡ use ¡occurs ¡when ¡the ¡husband ¡reports ¡nonuse ¡or ¡use ¡of ¡a ¡traditional ¡method. ¡ ¡A ¡man ¡also ¡could ¡ report ¡condom ¡use ¡rather ¡than ¡a ¡female ¡modern ¡method, ¡and ¡his ¡partner’s ¡contraceptive ¡use ¡ would ¡still ¡be ¡considered ¡open ¡since ¡it ¡may ¡indicate ¡dual ¡method ¡use ¡for ¡prevention ¡of ¡STIs. ¡ We ¡further ¡must ¡restrict ¡the ¡analyses ¡to ¡monogamous ¡couples ¡and ¡those ¡in ¡which ¡both ¡ partners ¡reported ¡that ¡their ¡last ¡sexual ¡intercourse ¡was ¡with ¡the ¡spouse, ¡because ¡in ¡the ¡man’s ¡ questionnaire ¡the ¡question ¡about ¡contraceptive ¡use ¡at ¡last ¡sex ¡does ¡not ¡specify ¡with ¡which ¡ wife ¡and ¡outside ¡partners ¡are ¡obviously ¡not ¡matched. ¡The ¡percentage ¡of ¡women ¡who ¡were ¡in ¡ polygynous ¡unions ¡and ¡thus ¡dropped ¡ranged ¡from ¡1.2% ¡in ¡Guyana ¡to ¡34.8% ¡in ¡Nigeria ¡with ¡a ¡ mean ¡and ¡median ¡of ¡13%. ¡ ¡ There ¡are ¡several ¡categories ¡of ¡the ¡matched ¡responses ¡for ¡monogamous ¡couples ¡combining ¡ the ¡woman’s ¡response ¡to ¡the ¡direct ¡question ¡about ¡her ¡partner’s ¡knowledge ¡of ¡her ¡use ¡with ¡ the ¡indirect ¡estimate. ¡(We ¡dropped ¡cases ¡of ¡“don’t ¡know” ¡and ¡refusals ¡to ¡the ¡direct ¡question ¡ for ¡the ¡analysis ¡of ¡couple ¡responses). ¡Specifically, ¡there ¡are ¡four ¡categories: ¡covert-­‑covert; ¡ covert-­‑open, ¡open-­‑covert ¡and ¡open-­‑open ¡where ¡the ¡first ¡term ¡refers ¡to ¡the ¡direct ¡report ¡and ¡ the ¡second ¡refers ¡to ¡the ¡indirect ¡assignment ¡for ¡each ¡couple. ¡To ¡investigate ¡whether ¡the ¡ covert-­‑open ¡and ¡open-­‑covert ¡groups ¡are ¡more ¡like ¡the ¡open-­‑open ¡or ¡the ¡covert-­‑covert ¡groups ¡ we ¡tabulated ¡five ¡covariates ¡for ¡each ¡group ¡and ¡compared ¡them. ¡ ¡The ¡woman ¡and ¡couple ¡ covariates ¡from ¡the ¡woman’s ¡perspective ¡were: ¡her ¡age, ¡her ¡years ¡of ¡schooling, ¡her ¡number ¡of ¡ children ¡every ¡born, ¡age ¡difference ¡from ¡her ¡spouse ¡and ¡difference ¡in ¡years ¡of ¡schooling ¡from ¡ her ¡spouse. ¡ ¡ ¡

RESULTS ¡ ¡ The ¡32 ¡surveys ¡included, ¡numbers ¡of ¡in-­‑union ¡women ¡with ¡completed ¡interviews, ¡the ¡levels ¡

• f ¡female ¡modern ¡contraceptive ¡use ¡and ¡the ¡percentage ¡of ¡those ¡women ¡reporting ¡covert ¡use ¡

are ¡presented ¡in ¡Table ¡1. ¡The ¡earliest ¡surveys ¡included ¡were ¡in ¡2005 ¡and ¡the ¡most ¡recent ¡ survey ¡was ¡in ¡2013/14. ¡The ¡female ¡modern ¡contraceptive ¡prevalence ¡(we ¡will ¡denote ¡this ¡by ¡ mCPRf) ¡and ¡the ¡percentage ¡of ¡covert ¡use ¡vary ¡widely ¡within ¡the ¡SSA ¡region ¡but ¡less ¡so ¡in ¡the ¡

• ther ¡regions. ¡For ¡example, ¡Zimbabwe’s ¡mCPRf ¡was ¡56% ¡while ¡in ¡Liberia, ¡Nigeria, ¡and ¡Sierra ¡

Leone ¡the ¡mCPRfs ¡were ¡less ¡than ¡10%. ¡Also ¡in ¡the ¡SSA ¡region, ¡Zimbabwe ¡had ¡the ¡lowest ¡level ¡

• f ¡covert ¡use ¡(3%) ¡and ¡Sierra ¡Leone ¡and ¡Uganda ¡had ¡the ¡highest ¡levels ¡(20% ¡and ¡19%, ¡

respectively). ¡In ¡seven ¡of ¡the ¡sixteen ¡countries ¡in ¡SSA, ¡the ¡levels ¡of ¡covert ¡use ¡were ¡more ¡than ¡ 10%. ¡In ¡contrast, ¡the ¡levels ¡of ¡covert ¡use ¡in ¡all ¡of ¡the ¡countries ¡in ¡other ¡regions ¡were ¡less ¡than ¡ 3% ¡except ¡for ¡Bolivia ¡(4%) ¡and ¡Haiti ¡(6%). ¡Figure ¡1 ¡shows ¡that ¡higher ¡levels ¡of ¡female ¡ modern ¡contraceptive ¡use ¡are ¡associated ¡with ¡lower ¡levels ¡of ¡covert ¡use. ¡ ¡ ¡ [TABLE ¡1 ¡AND ¡ ¡FIGURE ¡1 ¡ABOUT ¡HERE] ¡ ¡ Comparing ¡the ¡method ¡mixes ¡between ¡open ¡and ¡covert ¡users ¡(Table ¡2) ¡in ¡all ¡but ¡four ¡surveys, ¡ the ¡percentage ¡using ¡injectables ¡among ¡covert ¡users ¡was ¡higher ¡than ¡among ¡open ¡users ¡– ¡the ¡ percentage ¡of ¡covert ¡users ¡using ¡injections ¡ranged ¡from ¡40% ¡in ¡Honduras ¡to ¡79% ¡in ¡Malawi. ¡ However, ¡in ¡Sao ¡Tome ¡& ¡Principe ¡and ¡Zimbabwe ¡the ¡contraceptive ¡pill ¡was ¡the ¡modal ¡method ¡ among ¡covert ¡users ¡(54% ¡and ¡51% ¡respectively). ¡The ¡IUD ¡accounted ¡for ¡less ¡than ¡15% ¡of ¡ covert ¡use ¡in ¡all ¡countries, ¡except ¡Bolivia ¡(23%) ¡and ¡Egypt ¡(43%). ¡Implants ¡and ¡female ¡ sterilization ¡were ¡used ¡less ¡frequently ¡by ¡covert ¡users ¡than ¡by ¡open ¡users, ¡except ¡in ¡Sao ¡Tome, ¡ India, ¡and ¡Haiti ¡where ¡the ¡proportion ¡using ¡female ¡sterilization ¡was ¡higher ¡among ¡covert ¡ users ¡than ¡among ¡open ¡users. ¡Female ¡sterilization ¡was ¡the ¡most ¡commonly ¡used ¡method ¡by ¡ covert ¡users ¡in ¡India ¡(87%), ¡Colombia ¡(53%), ¡and ¡the ¡Dominican ¡Republic ¡(36%), ¡although ¡

female ¡sterilization ¡is ¡also ¡the ¡modal ¡method ¡among ¡open ¡users ¡in ¡these ¡countries. ¡ ¡Note ¡that ¡ in ¡the ¡Dominican ¡Republic ¡the ¡percentage ¡using ¡female ¡sterilization ¡was ¡nearly ¡twice ¡as ¡high ¡ in ¡the ¡open ¡group ¡as ¡in ¡the ¡covert ¡group. ¡ ¡ [TABLE ¡2 ¡ABOUT ¡HERE] ¡ ¡ Among ¡covariates, ¡years ¡of ¡schooling, ¡wealth, ¡and ¡type ¡of ¡union ¡(monogamous/polygynous) ¡ were ¡most ¡often ¡significantly ¡associated ¡with ¡covert ¡use ¡(Table ¡3). ¡In ¡three ¡of ¡the ¡eight ¡ surveys, ¡women ¡with ¡more ¡years ¡of ¡schooling ¡were ¡significantly ¡less ¡likely ¡to ¡be ¡covert ¡users. ¡ Women ¡living ¡in ¡households ¡in ¡the ¡top ¡two ¡wealth ¡quintiles ¡were ¡less ¡likely ¡to ¡be ¡covert ¡users ¡ in ¡two ¡surveys. ¡Women ¡in ¡urban ¡areas ¡were ¡slightly ¡more ¡likely ¡to ¡be ¡covert ¡users; ¡however ¡ the ¡association ¡was ¡significant ¡only ¡in ¡Zambia ¡and ¡Colombia. ¡ ¡These ¡findings ¡contradict ¡the ¡ results ¡of ¡the ¡previous ¡study ¡in ¡the ¡two ¡districts ¡in ¡Uganda, ¡which ¡found ¡that ¡the ¡prevalence ¡

• f ¡covert ¡use ¡was ¡higher ¡in ¡rural ¡areas ¡than ¡urban ¡areas ¡(Blanc ¡et ¡al. ¡1996). ¡ ¡Women ¡in ¡

polygynous ¡unions ¡were ¡more ¡likely ¡to ¡be ¡covert ¡users ¡in ¡all ¡surveys ¡in ¡SSA; ¡the ¡odds ¡ratios ¡ were ¡much ¡higher ¡than ¡those ¡of ¡other ¡covariates. ¡The ¡proportion ¡of ¡women ¡in ¡polygynous ¡ union ¡ranged ¡from ¡2% ¡in ¡Madagascar ¡to ¡27% ¡in ¡Uganda ¡(not ¡shown). ¡ ¡ [TABLE ¡3 ¡ABOUT ¡HERE] ¡ ¡ Higher ¡parity ¡was ¡positively ¡and ¡significantly ¡associated ¡with ¡covert ¡use ¡in ¡Kenya, ¡Uganda ¡ and ¡India. ¡Age, ¡duration ¡of ¡marriage, ¡and ¡fertility ¡preference ¡were ¡not ¡significantly ¡associated ¡ with ¡covert ¡use ¡except ¡in ¡Uganda ¡where ¡older ¡women ¡were ¡less ¡likely ¡to ¡be ¡covert ¡users. ¡In ¡ Malawi, ¡women ¡with ¡a ¡longer ¡duration ¡of ¡marriage ¡were ¡less ¡likely ¡to ¡use ¡covertly. ¡The ¡ difference ¡between ¡partners ¡in ¡age ¡and ¡in ¡number ¡of ¡years ¡of ¡schooling ¡were ¡not ¡significant ¡

predictors ¡of ¡covert ¡use ¡generally ¡though ¡women ¡who ¡were ¡5 ¡or ¡more ¡years ¡younger ¡than ¡ their ¡partners ¡were ¡more ¡likely ¡to ¡be ¡covert ¡users ¡in ¡Kenya. ¡ ¡ ¡ We ¡hypothesized ¡that ¡women’s ¡participation ¡in ¡household ¡decision-­‑making ¡and ¡attitudes ¡ toward ¡spousal ¡violence ¡would ¡significantly ¡affect ¡covert ¡use ¡as ¡those ¡covariates ¡have ¡been ¡ considered ¡as ¡proxies ¡for ¡women’s ¡empowerment ¡(Malhotra ¡et ¡al. ¡2002). ¡However, ¡these ¡ covariates ¡were ¡only ¡significant ¡in ¡two ¡countries. ¡Women ¡with ¡a ¡higher ¡household ¡decision-­‑ making ¡score ¡(i.e. ¡they ¡decided ¡for ¡themselves ¡or ¡jointly ¡with ¡their ¡partner ¡on ¡more ¡matters) ¡ were ¡less ¡likely ¡to ¡be ¡covert ¡users ¡in ¡Madagascar, ¡and ¡women ¡with ¡higher ¡scores ¡on ¡attitudes ¡ toward ¡spousal ¡violence ¡(i.e. ¡they ¡more ¡frequently ¡disagreed ¡that ¡a ¡husband ¡is ¡justified ¡to ¡ beat ¡his ¡wife) ¡were ¡less ¡likely ¡to ¡be ¡covert ¡users ¡in ¡Zambia. ¡ ¡ ¡ ¡ In ¡Table ¡4, ¡we ¡present ¡the ¡adjusted ¡odds ¡ratios ¡for ¡the ¡association ¡of ¡women’s ¡reports ¡of ¡IPV ¡ and ¡covert ¡use ¡where ¡IPV ¡data ¡were ¡available. ¡Women ¡who ¡reported ¡any ¡physical, ¡sexual, ¡or ¡ emotional ¡violence ¡perpetrated ¡by ¡their ¡partners ¡in ¡the ¡last ¡12 ¡months ¡were ¡more ¡likely ¡to ¡be ¡ covert ¡users ¡in ¡all ¡six ¡surveys. ¡(Under ¡the ¡null ¡hypothesis ¡of ¡no ¡association, ¡the ¡probability ¡ that ¡all ¡six ¡would ¡have ¡a ¡positive ¡coefficient ¡is ¡0.016). ¡The ¡association ¡was ¡significant ¡in ¡ Malawi, ¡Zambia, ¡and ¡Colombia. ¡ [TABLE ¡4 ¡ABOUT ¡HERE] ¡ ¡ From ¡the ¡couple ¡data, ¡Table ¡5 ¡gives ¡the ¡distribution ¡of ¡monogamous ¡couples ¡across ¡the ¡four ¡ categories ¡of ¡direct ¡and ¡indirect ¡open ¡and ¡covert ¡use. ¡The ¡percentages ¡with ¡covert ¡use ¡from ¡ the ¡direct ¡question ¡are ¡almost ¡all ¡below ¡those ¡given ¡for ¡the ¡same ¡survey ¡in ¡Table ¡1 ¡because, ¡as ¡ has ¡been ¡shown ¡above, ¡wives ¡in ¡polygynous ¡unions ¡are ¡more ¡likely ¡to ¡be ¡using ¡covertly. ¡Note ¡ that ¡the ¡percentage ¡of ¡women ¡who ¡say ¡their ¡husband ¡knows ¡and ¡he ¡reports ¡a ¡modern ¡method ¡ is ¡less ¡than ¡30% ¡of ¡couples ¡in ¡Liberia, ¡Nigeria ¡and ¡Sierra ¡Leone. ¡ ¡Except ¡for ¡Sierra ¡Leone ¡and ¡

Uganda, ¡all ¡countries ¡had ¡10% ¡or ¡less ¡of ¡women ¡who ¡gave ¡a ¡direct ¡report ¡of ¡covert ¡use. ¡ ¡In ¡five ¡

• f ¡the ¡23 ¡countries ¡over ¡half ¡of ¡the ¡couples ¡were ¡in ¡the ¡group ¡“open-­‑covert” ¡where ¡she ¡said ¡

“he ¡knows” ¡and ¡he ¡reported ¡nonuse ¡or ¡a ¡traditional ¡method. ¡ ¡In ¡SSA ¡the ¡category ¡of ¡open-­‑

• pen ¡varied ¡from ¡21% ¡of ¡couples ¡in ¡Sierra ¡Leone ¡to ¡88% ¡in ¡Zimbabwe ¡(median ¡of ¡58%). ¡ ¡The ¡

last ¡column ¡of ¡Table ¡5 ¡gives ¡the ¡total ¡indirect ¡estimate ¡of ¡covert ¡use ¡for ¡these ¡couples. ¡ ¡It ¡ varies ¡from ¡a ¡low ¡of ¡3% ¡in ¡Nepal ¡to ¡a ¡high ¡of ¡75% ¡in ¡Liberia ¡with ¡a ¡median ¡of ¡43%. ¡ ¡Clearly ¡ the ¡indirect ¡estimates ¡are ¡much ¡higher ¡than ¡the ¡direct ¡estimates. ¡ ¡ [TABLE ¡5 ¡ABOUT ¡HERE] ¡ ¡ Regarding ¡characteristics ¡of ¡women ¡in ¡the ¡open-­‑covert ¡and ¡open-­‑open ¡groups, ¡there ¡were ¡ some ¡significant ¡differences ¡(p<0.10) ¡but ¡nothing ¡that ¡held ¡across ¡most ¡surveys. ¡ ¡For ¡example, ¡ in ¡ten ¡of ¡the ¡23 ¡surveys ¡(Ethiopia, ¡Lesotho, ¡Nigeria, ¡Swaziland, ¡Tanzania, ¡ ¡Uganda, ¡Zambia, ¡ Bolivia, ¡the ¡Dominican ¡Republic ¡and ¡Guyana) ¡women ¡in ¡the ¡open-­‑covert ¡group ¡had ¡ significantly ¡less ¡schooling ¡than ¡women ¡in ¡the ¡open-­‑open ¡group ¡(for ¡example, ¡women ¡in ¡ Ethiopia ¡in ¡the ¡first ¡group ¡had ¡2.9 ¡years ¡while ¡women ¡in ¡the ¡open-­‑open ¡group ¡had ¡4.1 ¡years ¡ (p<0.05)). ¡ ¡But ¡in ¡Kenya ¡and ¡India ¡the ¡significant ¡difference ¡was ¡in ¡the ¡opposite ¡direction ¡(e.g. ¡ 5.5 ¡years ¡and ¡4.8 ¡years ¡in ¡the ¡respective ¡groups ¡in ¡India). ¡ ¡Mean ¡children ¡ever ¡born ¡was ¡ significantly ¡higher ¡among ¡the ¡open-­‑covert ¡group ¡in ¡a ¡somewhat ¡different ¡group ¡of ¡ten ¡ countries ¡(Ghana, ¡Lesotho, ¡Namibia, ¡Nigeria, ¡Sao ¡Tome ¡and ¡Principe, ¡Sierra ¡Leone, ¡Swaziland, ¡ ¡ Zambia, ¡Zimbabwe ¡and ¡Dominican ¡Republic) ¡and ¡the ¡significant ¡difference ¡was ¡in ¡the ¡reverse ¡ direction ¡in ¡India ¡(3.0 ¡and ¡3.2 ¡children ¡ever ¡born ¡in ¡the ¡respective ¡groups). ¡ ¡ With ¡regard ¡to ¡methods ¡reported ¡by ¡women, ¡because ¡of ¡small ¡sample ¡sizes, ¡we ¡could ¡only ¡ compare ¡the ¡open-­‑covert ¡and ¡open-­‑open ¡groups ¡(not ¡shown). ¡ ¡Most ¡differences ¡between ¡the ¡ method ¡mixes ¡of ¡the ¡two ¡groups ¡were ¡small. ¡ ¡ ¡Pill ¡use ¡was ¡significantly ¡higher ¡among ¡women ¡

in ¡the ¡open-­‑open ¡group ¡than ¡among ¡those ¡in ¡the ¡open-­‑covert ¡group ¡in ¡four ¡of ¡the ¡23 ¡countries ¡ (Zimbabwe, ¡Kenya, ¡Bolivia ¡and ¡Dominican ¡Republic). ¡ ¡In ¡contrast, ¡sterilization ¡was ¡ significantly ¡higher ¡in ¡the ¡open-­‑covert ¡group ¡than ¡in ¡the ¡open-­‑open ¡group ¡in ¡four ¡of ¡these ¡ countries–Zambia, ¡Zimbabwe, ¡Kenya ¡and ¡the ¡Dominican ¡Republic. ¡ ¡But ¡in ¡the ¡opposite ¡ direction, ¡sterilization ¡was ¡significantly ¡higher ¡in ¡the ¡open-­‑open ¡group ¡in ¡India. ¡ DISCUSSION ¡ ¡ Using ¡the ¡32 ¡DHS ¡surveys ¡that ¡included ¡a ¡direct ¡question ¡to ¡the ¡woman ¡on ¡whether ¡her ¡ partner ¡knows ¡that ¡she ¡is ¡using ¡contraception ¡or ¡not, ¡we ¡estimated ¡the ¡percentage ¡using ¡ covertly ¡among ¡users ¡of ¡female ¡modern ¡methods. ¡Compared ¡to ¡the ¡other ¡regions, ¡SSA ¡ countries ¡had ¡higher ¡prevalences ¡of ¡covert ¡use; ¡the ¡highest ¡was ¡20% ¡in ¡Sierra ¡Leone. ¡Outside ¡ the ¡region, ¡only ¡Haiti ¡– ¡whose ¡mCPRf ¡was ¡the ¡lowest ¡in ¡the ¡Latin ¡America ¡& ¡Caribbean ¡region ¡ – ¡had ¡a ¡noteworthy ¡proportion ¡of ¡covert ¡users ¡(6%). ¡The ¡estimates ¡were ¡similar ¡to ¡the ¡ findings ¡summarized ¡by ¡Biddlecom ¡and ¡Fapohunda ¡(1998) ¡that ¡7 ¡to ¡20% ¡of ¡modern ¡ contraceptive ¡users ¡were ¡covert ¡users ¡(direct) ¡and ¡that ¡the ¡percentage ¡of ¡covert ¡use ¡(indirect) ¡ is ¡lower ¡where ¡the ¡modern ¡contraceptive ¡prevalence ¡is ¡higher ¡(Figure ¡1). ¡ ¡ ¡ ¡ The ¡percentages ¡of ¡covert ¡users ¡in ¡SSA ¡countries ¡also ¡tend ¡to ¡be ¡higher ¡than ¡those ¡in ¡ countries ¡in ¡other ¡regions ¡with ¡a ¡similar ¡level ¡of ¡modern ¡contraceptive ¡use. ¡With ¡the ¡ exception ¡of ¡Kenya, ¡Malawi, ¡Rwanda, ¡and ¡Zimbabwe, ¡the ¡mean ¡numbers ¡of ¡children ¡desired ¡ by ¡men ¡in ¡SSA ¡are ¡higher ¡than ¡five. ¡Except ¡for ¡Rwanda ¡where ¡the ¡men ¡desired ¡a ¡lower ¡ number ¡of ¡children ¡than ¡the ¡women; ¡the ¡difference ¡between ¡men’s ¡and ¡women’s ¡desired ¡ number ¡of ¡children ¡ranged ¡from ¡0.5 ¡in ¡Kenya ¡to ¡5.6 ¡in ¡Chad ¡(Westoff ¡2010). ¡This ¡gap ¡in ¡the ¡ desired ¡family ¡size ¡probably ¡contributes ¡to ¡higher ¡prevalence ¡of ¡covert ¡use ¡in ¡SSA. ¡ ¡ ¡ Our ¡finding ¡that ¡covert ¡use ¡was ¡quite ¡strongly ¡associated ¡with ¡both ¡polygynous ¡union ¡and ¡

with ¡IPV ¡suggests ¡an ¡important ¡reason ¡why ¡women ¡use ¡contraception ¡covertly. ¡Polygyny ¡is ¡ still ¡commonly ¡practiced ¡in ¡many ¡countries ¡in ¡East ¡and ¡West ¡Africa ¡(Tertilt ¡2005). ¡Among ¡our ¡ country ¡surveys, ¡Sierra ¡Leone ¡and ¡Uganda, ¡which ¡have ¡the ¡highest ¡prevalence ¡of ¡covert ¡use ¡ (20% ¡and ¡18% ¡respectively), ¡also ¡have ¡the ¡highest ¡percentage ¡of ¡polygynous ¡unions ¡among ¡ women ¡using ¡female ¡modern ¡contraceptives ¡(25% ¡and ¡27% ¡respectively). ¡Polygyny ¡has ¡been ¡ associated ¡with ¡a ¡higher ¡incidence ¡of ¡HIV ¡(Brahmbhatt ¡et ¡al. ¡2002), ¡higher ¡levels ¡of ¡child ¡ mortality ¡(Strassmann ¡1997), ¡and ¡of ¡female ¡depression ¡(Adewuya ¡et ¡al. ¡2007); ¡and ¡it ¡ probably ¡contributes ¡to ¡the ¡higher ¡percentage ¡of ¡covert ¡users ¡in ¡SSA. ¡A ¡woman ¡in ¡a ¡ polygynous ¡union ¡concerned ¡about ¡her ¡children’s ¡welfare ¡may ¡be ¡afraid ¡of ¡neglect ¡because ¡ she ¡has ¡to ¡compete ¡for ¡resources ¡and ¡affection ¡with ¡co-­‑wives ¡– ¡a ¡concern ¡also ¡raised ¡by ¡the ¡ respondents ¡in ¡a ¡study ¡by ¡Castle ¡et ¡al. ¡(1999). ¡But ¡she ¡is ¡also ¡afraid ¡to ¡create ¡marital ¡conflict ¡if ¡ she ¡uses ¡contraception ¡openly. ¡Also, ¡because ¡the ¡husband ¡is ¡dividing ¡his ¡time ¡between ¡wives, ¡ a ¡woman ¡in ¡a ¡polygynous ¡union ¡will ¡have ¡fewer ¡opportunities ¡to ¡discuss ¡contraception ¡with ¡ her ¡husband ¡than ¡do ¡her ¡monogamous ¡counterparts ¡and ¡thus ¡she ¡may ¡decide ¡to ¡use ¡ contraception ¡without ¡her ¡husband’s ¡knowledge. ¡ ¡ ¡ A ¡number ¡of ¡studies ¡have ¡linked ¡domestic ¡violence ¡to ¡various ¡reproductive ¡health ¡problems ¡ including ¡miscarriage ¡and ¡induced ¡abortion ¡(Silverman ¡et ¡al. ¡2007; ¡Pallitto ¡et ¡al. ¡2013), ¡HIV ¡ and ¡other ¡STIs ¡ ¡(Jewkes ¡et ¡al. ¡2010), ¡and ¡adverse ¡maternal ¡and ¡infant ¡outcomes ¡(Han ¡& ¡ Stewart ¡2014). ¡Our ¡analysis ¡found ¡that ¡women ¡experiencing ¡IPV ¡were ¡more ¡likely ¡to ¡be ¡covert ¡ users ¡in ¡all ¡of ¡the ¡surveys ¡where ¡IPV ¡data ¡were ¡available; ¡the ¡effect ¡of ¡IPV ¡on ¡covert ¡use ¡was ¡ next ¡strongest ¡(after ¡polygyny) ¡among ¡covariates. ¡Repeated ¡intimate ¡partner ¡violence ¡could ¡ prompt ¡a ¡woman ¡to ¡use ¡contraception ¡surreptitiously ¡to ¡prevent ¡unwanted ¡pregnancy ¡in ¡such ¡ unfavorable ¡conditions. ¡Indeed, ¡women ¡who ¡had ¡experienced ¡intimate ¡partner ¡violence ¡in ¡6 ¡ SSA ¡countries ¡(Cameroon, ¡Kenya, ¡Malawi, ¡Rwanda, ¡Uganda, ¡and ¡Zimbabwe) ¡were ¡more ¡likely ¡ to ¡use ¡contraception ¡(Alio ¡et ¡al. ¡2009a), ¡and ¡they ¡might ¡do ¡so ¡covertly ¡to ¡avoid ¡threat ¡and ¡

possible ¡contraceptive ¡sabotage. ¡ ¡ ¡ Women ¡experiencing ¡IPV ¡have ¡limited ¡autonomy ¡over ¡their ¡reproductive ¡choices ¡and ¡ potentially ¡face ¡difficulties ¡in ¡accessing ¡family ¡planning ¡services. ¡Covert ¡contraceptive ¡use ¡ seems ¡to ¡be ¡one ¡of ¡the ¡strategies ¡used ¡by ¡a ¡woman ¡wishing ¡to ¡avoid ¡pregnancy ¡when ¡she ¡is ¡ not ¡able ¡to ¡overtly ¡exercise ¡her ¡autonomy. ¡On ¡the ¡other ¡hand, ¡covert ¡use ¡could ¡aggravate ¡ men’s ¡fears ¡and ¡anger ¡because ¡they ¡might ¡perceive ¡covert ¡use ¡as ¡a ¡threat ¡to ¡their ¡authority ¡or ¡ a ¡sign ¡of ¡infidelity ¡(Biddlecom ¡& ¡Fapohunda ¡1998). ¡Therefore, ¡covert ¡users ¡might ¡be ¡more ¡ likely ¡to ¡use ¡contraception ¡inconsistently ¡or ¡discontinue ¡use. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Tolerance ¡toward ¡IPV ¡has ¡been ¡associated ¡with ¡a ¡history ¡of ¡IPV ¡experience ¡(Yount ¡& ¡Li ¡2009; ¡ Lawoko ¡2006), ¡suggesting ¡that ¡these ¡attitudes ¡cannot ¡be ¡simply ¡interpreted ¡as ¡a ¡reflection ¡of ¡ a ¡woman’s ¡own ¡values ¡but ¡rather ¡an ¡internalization ¡from ¡her ¡experience. ¡ ¡In ¡this ¡vein, ¡a ¡study ¡ in ¡Uganda ¡found ¡that ¡more ¡women ¡than ¡men ¡(27% ¡versus ¡22%) ¡justified ¡spousal ¡violence ¡if ¡a ¡ woman ¡used ¡contraception ¡without ¡her ¡husband’s ¡approval ¡(Koenig ¡et ¡al. ¡2003). ¡A ¡study ¡ among ¡contraceptive ¡pill ¡users ¡in ¡Bolivia ¡showed ¡that ¡fear ¡of ¡being ¡hit ¡was ¡most ¡strongly ¡ associated ¡with ¡covert ¡use ¡(McCarraher ¡et ¡al. ¡2006). ¡Fear ¡of ¡violence ¡might ¡create ¡conditions ¡ in ¡which ¡women ¡are ¡unable ¡to ¡advocate ¡and ¡assert ¡their ¡personal ¡wishes, ¡leading ¡to ¡covert ¡ use ¡or ¡even ¡nonuse ¡of ¡contraception. ¡However, ¡in ¡our ¡study ¡the ¡attitude ¡toward ¡spousal ¡ violence ¡is ¡not ¡a ¡significant ¡predictor ¡of ¡covert ¡use, ¡nor ¡was ¡household ¡decision-­‑making ¡

• power. ¡We ¡suggest ¡that ¡the ¡result ¡-­‑ ¡that ¡household ¡decision-­‑making ¡power ¡did ¡not ¡predict ¡

covert ¡use-­‑-­‑is ¡due ¡to ¡the ¡fact ¡that ¡one ¡empowered ¡woman ¡may ¡be ¡able ¡to ¡negotiate ¡ contraceptive ¡use ¡with ¡her ¡partner ¡so ¡she ¡can ¡use ¡openly, ¡but ¡another ¡empowered ¡woman ¡ could ¡decide ¡to ¡use ¡contraception ¡on ¡her ¡own ¡without ¡her ¡partner’s ¡knowledge. ¡ ¡These ¡two ¡ effects ¡are ¡in ¡opposite ¡directions ¡and ¡could ¡possibly ¡explain ¡why ¡the ¡variable ¡was ¡not ¡a ¡ significant ¡predictor. ¡

¡ Women’s ¡socioeconomic ¡status ¡and ¡level ¡of ¡schooling ¡have ¡been ¡shown ¡to ¡be ¡predictors ¡of ¡ contraceptive ¡use ¡(e.g. ¡Ainsworth ¡et ¡al. ¡1996; ¡Creanga ¡et ¡al. ¡2011). ¡Our ¡study ¡shows ¡that ¡these ¡ two ¡covariates ¡are ¡also ¡important ¡predictors ¡of ¡covert ¡use ¡in ¡some ¡countries. ¡ ¡Women's ¡ education ¡may ¡give ¡her ¡improved ¡status ¡in ¡the ¡household ¡so ¡that ¡she ¡can ¡assert ¡and ¡ communicate ¡her ¡wish ¡to ¡use ¡contraception ¡with ¡her ¡partner. ¡Educational ¡attainment ¡and ¡ socioeconomic ¡status ¡are ¡closely ¡related, ¡as ¡most ¡women ¡in ¡the ¡lowest ¡wealth ¡quintiles ¡only ¡ possess ¡limited ¡years ¡of ¡schooling ¡compared ¡to ¡their ¡wealthier ¡counterparts. ¡With ¡her ¡ education ¡and ¡resources, ¡women ¡in ¡higher ¡socioeconomic ¡status ¡households ¡are ¡better ¡able ¡to ¡ seek ¡family ¡planning ¡services ¡and ¡use ¡contraception ¡openly. ¡ ¡ ¡ Similar ¡to ¡what ¡is ¡observed ¡among ¡open ¡users, ¡covert ¡users ¡mostly ¡use ¡injectables ¡in ¡the ¡ majority ¡of ¡surveys. ¡Injectable ¡use ¡was ¡higher ¡among ¡covert ¡users ¡than ¡among ¡open ¡users ¡in ¡ eight ¡of ¡16 ¡surveys ¡where ¡injectables ¡were ¡the ¡modal ¡method. ¡Injectables ¡are ¡easily ¡ concealable, ¡are ¡good ¡for ¡three ¡months, ¡and ¡do ¡not ¡require ¡lengthy ¡or ¡complicated ¡medical ¡

• procedures. ¡Pills ¡are ¡more ¡inconvenient ¡to ¡use ¡since ¡a ¡woman ¡has ¡to ¡take ¡one ¡daily ¡and ¡needs ¡

to ¡hide ¡the ¡packet. ¡However, ¡a ¡nontrivial ¡proportion ¡of ¡covert ¡users ¡do ¡use ¡pills. ¡The ¡IUD ¡ might ¡be ¡preferable ¡among ¡covert ¡users ¡due ¡to ¡its ¡concealment ¡and ¡long ¡term ¡protection ¡but ¡a ¡ man ¡can ¡sometimes ¡feel ¡the ¡string ¡with ¡his ¡penis ¡during ¡sexual ¡intercourse. ¡Interestingly, ¡ covert ¡users ¡use ¡female ¡sterilization ¡more ¡frequently ¡than ¡implants. ¡Implant ¡rods ¡(or ¡the ¡ single ¡rod ¡that ¡is ¡now ¡used) ¡can ¡be ¡quite ¡easily ¡seen ¡under ¡the ¡skin ¡upon ¡close ¡inspection ¡ compared ¡to ¡female ¡sterilization ¡which ¡leaves ¡no ¡scar ¡at ¡all ¡with ¡the ¡transcervical ¡approach. ¡ ¡ Indirect ¡estimates ¡ How ¡accurate ¡is ¡the ¡indirect ¡estimate ¡of ¡covert ¡use ¡for ¡surveys ¡that ¡did ¡not ¡include ¡the ¡direct ¡ question? ¡ ¡Table ¡5 ¡showed ¡large ¡differences ¡between ¡the ¡two ¡estimates ¡and ¡obviously ¡one ¡or ¡

both ¡estimates ¡are ¡wrong. ¡ ¡Does ¡the ¡direct ¡question ¡lead ¡to ¡an ¡underestimate ¡or ¡is ¡the ¡indirect ¡ estimate ¡an ¡overestimate ¡or ¡possibly ¡some ¡combination ¡of ¡both? ¡ ¡ Though ¡convincing ¡evidence ¡is ¡lacking ¡from ¡our ¡analyses, ¡it ¡appears ¡clear ¡that ¡the ¡indirect ¡ method ¡leads ¡to ¡an ¡overestimate. ¡ ¡The ¡reasons ¡that ¡the ¡male ¡partner ¡would ¡say ¡nonuse ¡when ¡ the ¡woman ¡reports ¡a ¡modern ¡female ¡method ¡can ¡be ¡categorized ¡as: ¡1) ¡she ¡is ¡using ¡the ¡method ¡ covertly; ¡2) ¡she ¡told ¡him ¡of ¡her ¡use ¡and ¡he ¡wasn’t ¡paying ¡attention ¡or ¡forgot; ¡3) ¡in ¡response ¡to ¡ the ¡question ¡on ¡contraceptive ¡use ¡at ¡last ¡coitus ¡he ¡thinks ¡more ¡of ¡coitus-­‑dependent ¡methods ¡ such ¡as ¡condoms ¡and ¡less ¡about ¡female ¡controlled ¡non-­‑coital ¡methods, ¡e.g. ¡he ¡usually ¡uses ¡a ¡ condom ¡but ¡did ¡not ¡use ¡it ¡at ¡last ¡coitus ¡so ¡he ¡reports ¡nonuse; ¡4) ¡she ¡reports ¡use ¡but ¡her ¡report ¡ is ¡false, ¡i.e. ¡his ¡report ¡of ¡nonuse ¡is ¡correct. ¡ ¡In ¡our ¡analyses ¡we ¡have ¡assumed ¡that ¡her ¡report ¡of ¡ a ¡female ¡modern ¡method ¡use ¡is ¡correct. ¡ ¡ ¡But ¡to ¡what ¡extent ¡is ¡her ¡report ¡valid? ¡ ¡Some ¡ evidence ¡for ¡this ¡comes ¡from ¡the ¡question ¡in ¡DHS ¡to ¡pill ¡users ¡to ¡show ¡the ¡pill ¡packet ¡to ¡the ¡

• interviewer. ¡ ¡In ¡21 ¡surveys ¡where ¡this ¡was ¡tabulated, ¡the ¡mean ¡percentage ¡of ¡women ¡who ¡

could ¡produce ¡the ¡packet ¡was ¡78% ¡(Becker ¡and ¡Costenbader ¡2001, ¡Table ¡2). ¡ ¡Thus ¡it ¡is ¡ possible ¡that ¡social ¡desirability ¡bias ¡may ¡lead ¡some ¡women ¡to ¡falsely ¡report ¡contraceptive ¡use. ¡ ¡ The ¡DHS ¡data ¡from ¡Zimbabwe ¡perhaps ¡illustrate ¡the ¡third ¡reason-­‑-­‑ ¡there ¡was ¡a ¡significantly ¡ higher ¡percentage ¡of ¡women ¡using ¡sterilization ¡in ¡the ¡open-­‑covert ¡group ¡than ¡in ¡the ¡open-­‑

• pen ¡group, ¡i.e. ¡if ¡the ¡partner ¡does ¡not ¡mention ¡female ¡sterilization ¡when ¡the ¡wife ¡does ¡and ¡

says ¡that ¡he ¡knows, ¡then ¡the ¡couple ¡falls ¡in ¡the ¡open-­‑covert ¡group. ¡ ¡Though ¡they ¡are ¡far ¡apart ¡ in ¡estimated ¡levels, ¡there ¡is ¡nevertheless ¡some ¡consistency ¡between ¡the ¡direct ¡and ¡indirect ¡ estimates ¡in ¡that ¡pill ¡use ¡was ¡shown ¡in ¡some ¡countries ¡to ¡be ¡significantly ¡higher ¡in ¡the ¡open-­‑

• pen ¡groups ¡than ¡in ¡the ¡open-­‑covert ¡groups, ¡i.e. ¡it ¡seems ¡that ¡men ¡whose ¡partners ¡are ¡using ¡

the ¡pill ¡are ¡more ¡likely ¡to ¡recall ¡it ¡than ¡are ¡partners ¡of ¡women ¡using ¡other ¡methods. ¡ ¡

A ¡plausible ¡argument ¡can ¡also ¡be ¡made ¡that ¡the ¡direct ¡estimate ¡is ¡an ¡underestimate. ¡ ¡ Estimates ¡of ¡covert ¡use ¡of ¡less ¡than ¡6% ¡of ¡married ¡women ¡in ¡Madagascar ¡and ¡Zambia ¡and ¡of ¡ 1.2% ¡in ¡India ¡seem ¡implausibly ¡low ¡but ¡again ¡this ¡cannot ¡be ¡definitely ¡demonstrated ¡from ¡our ¡

• analyses. ¡ ¡However, ¡there ¡is ¡a ¡simple ¡argument ¡for ¡this: ¡Among ¡women ¡who ¡have ¡not ¡told ¡

their ¡partners ¡of ¡their ¡contraceptive ¡use, ¡a ¡certain ¡proportion ¡probably ¡would ¡not ¡want ¡to ¡ share ¡this ¡fact ¡with ¡a ¡interviewer ¡who ¡is ¡a ¡stranger; ¡in ¡this ¡case, ¡responses ¡to ¡the ¡direct ¡ question ¡would ¡lead ¡to ¡underestimates. ¡ ¡ ¡ Strengths ¡and ¡Limitations ¡ ¡ To ¡our ¡knowledge ¡this ¡is ¡the ¡first ¡study ¡to ¡document ¡covert ¡use ¡from ¡representative ¡samples ¡ in ¡over ¡thirty ¡countries ¡around ¡the ¡world, ¡thanks ¡to ¡the ¡inclusion ¡of ¡the ¡relevant ¡question ¡in ¡ these ¡DHS ¡surveys. ¡We ¡were ¡also ¡able ¡to ¡compare ¡the ¡direct ¡and ¡indirect ¡estimates ¡of ¡covert ¡ use ¡which ¡is ¡novel. ¡In ¡addition ¡we ¡were ¡able ¡to ¡compare ¡the ¡modern ¡method ¡mixes ¡that ¡were ¡ reported ¡by ¡women ¡in ¡the ¡open ¡and ¡covert ¡groups. ¡ ¡Furthermore, ¡with ¡regard ¡to ¡IPV, ¡while ¡ previous ¡studies ¡have ¡examined ¡the ¡relationship ¡to ¡contraceptive ¡use ¡and ¡nonuse, ¡we ¡were ¡ able ¡to ¡document ¡that ¡among ¡users, ¡those ¡who ¡reported ¡IPV ¡were ¡significantly ¡more ¡likely ¡to ¡ use ¡covertly ¡than ¡those ¡who ¡did ¡not ¡report ¡IPV. ¡ ¡ Limitations ¡of ¡the ¡study ¡also ¡deserve ¡discussion. ¡ ¡First, ¡the ¡percentage ¡of ¡women ¡who ¡ reported ¡“don’t ¡know” ¡or ¡refused ¡to ¡answer ¡the ¡question ¡about ¡whether ¡the ¡partner ¡knows ¡or ¡ not, ¡was ¡about ¡4% ¡in ¡quite ¡a ¡few ¡countries ¡and ¡was ¡a ¡very ¡high ¡18% ¡in ¡Sierra ¡Leone, ¡though ¡ in ¡the ¡surveys ¡used ¡for ¡multivariate ¡analysis ¡the ¡maximum ¡was ¡2% ¡and ¡the ¡mean ¡percentage ¡ was ¡1.3%. ¡While ¡we ¡imputed ¡values ¡for ¡these ¡cases ¡from ¡a ¡multivariate ¡model, ¡exploration ¡of ¡ the ¡reasons ¡for ¡these ¡responses/refusals ¡would ¡be ¡important ¡for ¡future ¡qualitative ¡research. ¡ ¡ Furthermore, ¡if ¡the ¡woman ¡responds ¡‘no’ ¡to ¡the ¡question ¡“Does ¡your ¡husband/partner ¡know ¡

that ¡you ¡are ¡using ¡a ¡method ¡of ¡family ¡planning?” ¡this ¡does ¡not ¡correspond ¡exactly ¡with ¡hidden ¡

• use. ¡ ¡For ¡example, ¡she ¡may ¡have ¡attempted ¡to ¡discuss ¡the ¡matter ¡with ¡him ¡and ¡he ¡possibly ¡

said ¡something ¡like ¡“whatever ¡you ¡decide ¡is ¡fine ¡with ¡me” ¡so ¡he ¡technically ¡does ¡not ¡know ¡of ¡ her ¡use ¡but ¡she ¡is ¡not ¡consciously ¡hiding ¡her ¡use ¡either. ¡ ¡ ¡ ¡ Also ¡social ¡desirability ¡bias ¡could ¡be ¡a ¡major ¡problem ¡with ¡these ¡data. ¡ ¡It ¡could ¡help ¡explain ¡ the ¡large ¡difference ¡between ¡the ¡direct ¡and ¡indirect ¡estimates. ¡ ¡To ¡be ¡specific, ¡women ¡may ¡ respond ¡that ¡yes, ¡he ¡knows ¡when ¡that ¡is ¡not ¡the ¡case ¡but ¡they ¡do ¡not ¡want ¡to ¡admit ¡that ¡their ¡ husbands ¡do ¡not ¡know ¡of ¡their ¡use ¡in ¡a ¡context ¡where ¡there ¡may ¡be ¡an ¡expectation ¡that ¡ husbands ¡would ¡know ¡such ¡things. ¡ ¡Regarding ¡the ¡indirect ¡estimates, ¡since ¡the ¡question ¡to ¡the ¡ woman ¡was ¡about ¡‘current ¡use’ ¡of ¡contraception ¡but ¡the ¡question ¡to ¡the ¡man ¡was ¡about ¡use ¡at ¡ last ¡coitus, ¡the ¡indirect ¡estimate ¡could ¡be ¡too ¡high ¡simply ¡because ¡he ¡may ¡be ¡less ¡likely ¡to ¡ think ¡of ¡long-­‑acting ¡and ¡permanent ¡methods ¡in ¡responding ¡to ¡the ¡question. ¡ ¡ With ¡regard ¡to ¡the ¡analyses, ¡small ¡numbers ¡of ¡covert ¡users ¡in ¡some ¡surveys ¡made ¡it ¡ impossible ¡to ¡do ¡the ¡multivariate ¡analyses ¡for ¡those ¡surveys. ¡ ¡ ¡Also ¡as ¡usual ¡with ¡cross-­‑ sectional ¡data, ¡ ¡associations ¡do ¡not ¡establish ¡causation. ¡ ¡However, ¡there ¡may ¡be ¡an ¡exception: ¡ with ¡regard ¡to ¡the ¡relationship ¡of ¡covert ¡use ¡with ¡IPV, ¡since ¡the ¡women ¡are ¡current ¡ contraceptive ¡users ¡and ¡the ¡violence ¡occurred ¡during ¡the ¡past ¡12 ¡months, ¡it ¡seems ¡clear ¡that ¡ the ¡violence ¡was ¡not ¡due ¡to ¡the ¡current ¡contraceptive ¡use ¡itself, ¡as ¡it ¡is ¡covert! ¡ ¡ To ¡what ¡extent ¡can ¡we ¡generalize ¡from ¡the ¡findings ¡from ¡the ¡multivariate ¡analyses ¡of ¡eight ¡

• surveys. ¡ ¡To ¡partially ¡assess ¡this ¡we ¡did ¡combine ¡surveys ¡for ¡several ¡countries ¡in ¡the ¡same ¡

region ¡that ¡had ¡similar ¡levels ¡of ¡mCPRf ¡and ¡covert ¡use ¡(from ¡univariate ¡analyses) ¡but ¡small ¡ numbers ¡of ¡covert ¡users. ¡ ¡We ¡used ¡the ¡same ¡multivariate ¡model ¡with ¡unweighted ¡data ¡(not ¡

shown) ¡and ¡found ¡that ¡the ¡relationships ¡with ¡covariates ¡were ¡similar ¡(e.g. ¡years ¡of ¡schooling ¡ continued ¡to ¡be ¡a ¡significant ¡predictor). ¡ ¡ CONCLUSION ¡ ¡ High ¡covert ¡use ¡in ¡SSA ¡is ¡associated ¡with ¡low ¡contraceptive ¡use ¡there. ¡ ¡Of ¡the ¡16 ¡countries ¡in ¡ SSA ¡only ¡Zimbabwe ¡had ¡less ¡than ¡4% ¡covert ¡use ¡but ¡of ¡the ¡16 ¡countries ¡in ¡other ¡regions, ¡only ¡ Haiti ¡had ¡covert ¡use ¡of ¡more ¡than ¡4%. ¡ ¡In ¡the ¡other ¡regions ¡contraceptive ¡use ¡is ¡much ¡higher ¡ and ¡thus ¡more ¡socially ¡accepted. ¡Our ¡results ¡suggest ¡that ¡polygyny ¡and ¡intimate ¡partner ¡ violence ¡challenge ¡women’s ¡ability ¡to ¡use ¡contraceptive ¡methods ¡openly, ¡particularly ¡in ¡SSA. ¡ Covert ¡contraceptive ¡use ¡might ¡benefit ¡her ¡(i.e. ¡she ¡can ¡prevent ¡unwanted ¡fertility), ¡but ¡it ¡can ¡ negatively ¡affect ¡other ¡aspects ¡of ¡her ¡welfare ¡as ¡suggested ¡from ¡the ¡study ¡by ¡Ashraf ¡and ¡ colleagues ¡(Ashraf ¡et ¡al. ¡2014). ¡There ¡is ¡a ¡need ¡to ¡address ¡IPV ¡in ¡family ¡planning ¡services ¡ provision ¡where ¡IPV ¡is ¡common ¡and ¡contraceptive ¡use ¡is ¡not ¡yet ¡the ¡norm. ¡ ¡In ¡a ¡confidential ¡ and ¡non-­‑judgmental ¡manner ¡service ¡providers ¡need ¡to ¡inquire ¡of ¡women ¡about ¡their ¡partners’ ¡ attitudes ¡and ¡behaviors ¡regarding ¡contraceptive ¡use, ¡whether ¡they ¡have ¡difficulties ¡discussing ¡ contraception ¡with ¡their ¡partners, ¡and ¡whether ¡they ¡want ¡to ¡involve ¡their ¡partners ¡at ¡all. ¡In ¡ countries ¡where ¡polygyny ¡is ¡still ¡common, ¡providers ¡should ¡ask ¡a ¡woman’s ¡type ¡of ¡marriage ¡ since ¡women ¡in ¡polygynous ¡unions ¡may ¡have ¡interspousal ¡communication ¡problems. ¡This ¡ information ¡will ¡help ¡providers ¡counsel ¡such ¡women ¡in ¡selecting ¡methods ¡that ¡best ¡meet ¡their ¡

• needs. ¡While ¡involving ¡men ¡in ¡family ¡planning ¡programs ¡is ¡important ¡and ¡encouraging ¡couple ¡

communication ¡can ¡be ¡beneficial, ¡such ¡communication ¡is ¡sometimes ¡impossible ¡due ¡to ¡a ¡ threat ¡of ¡violence ¡and ¡some ¡women ¡would ¡only ¡be ¡able ¡to ¡use ¡contraception ¡covertly. ¡The ¡ challenges ¡faced ¡by ¡these ¡women ¡deserve ¡careful ¡consideration ¡in ¡developing ¡policies ¡and ¡ programs ¡aiming ¡to ¡improve ¡male ¡involvement. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡

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¡ ¡ ¡

EG JO MD UA BO CO DO GY HT HN PE KH IN NP TL ET GH KE LS LR MG NM NG ST SL SZ TZ UG ZW MW ZM PH

5 10 15 20 20 40 60 80 Modern female contraceptive prevalence(%)

For country labels, see Table 1

Figure 1: Percent of users of modern female methods who are using covertly, by modern female contraceptive prevalence for 32 DHS surveys 2015-2013

Table ¡1. ¡ ¡Number ¡of ¡women, ¡modern ¡female ¡contraceptive ¡prevalence ¡rate ¡and ¡percent ¡of ¡ users ¡of ¡modern ¡female ¡methods ¡who ¡report ¡using ¡covertly ¡in ¡selected ¡DHS ¡surveys ¡

Region ¡and ¡country ¡ (abbreviation) ¡ Year ¡of ¡ survey ¡ No ¡of ¡ married ¡ women ¡ Modern ¡ female ¡CPR ¡ (mCPRf ¡)* ¡ % ¡Covert ¡ contraceptiv e ¡use ¡ Sub-­‑Saharan ¡Africa ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Ghana ¡(GH) ¡ 2008 ¡ 2950 ¡ 14.1 ¡ 10.9 ¡ ¡ ¡Liberia ¡(LR) ¡ 2007 ¡ 4508 ¡ 8.7 ¡ 7.8 ¡ ¡ ¡Nigeria ¡(NG) ¡ 2008 ¡ 23954 ¡ 5.7 ¡ 10.2 ¡ ¡ ¡Sao ¡Tome ¡& ¡Principe ¡(ST) ¡ 2008/09 ¡ 1754 ¡ 28.2 ¡ 12.6 ¡ ¡ ¡Sierra ¡Leone ¡(SL) ¡ 2008 ¡ 5373 ¡ 5.5 ¡ 20.2 ¡ ¡ ¡Ethiopia ¡(ET) ¡ 2005 ¡ 8644 ¡ 13.6 ¡ 8.2 ¡ ¡ ¡Kenya ¡(KE) ¡ 2008/09 ¡ 5041 ¡ 37.1 ¡ 9.0 ¡ ¡ ¡Madagascar ¡(MG) ¡ 2008/09 ¡ 11903 ¡ 27 ¡ 4.7 ¡ ¡ ¡Tanzania ¡(TZ) ¡ 2010 ¡ 6310 ¡ 23.7 ¡ 8.7 ¡ ¡ ¡Uganda ¡(UG) ¡ 2006 ¡ 5362 ¡ 16 ¡ 18.8 ¡ ¡ ¡Lesotho ¡(LS) ¡ 2009 ¡ 4129 ¡ 36.3 ¡ 11.5 ¡ ¡ ¡Malawi ¡(MW) ¡ 2010 ¡ 15445 ¡ 39.8 ¡ 5.2 ¡ ¡ ¡Namibia ¡(NA) ¡ 2006/07 ¡ 3575 ¡ 42.5 ¡ 4.9 ¡ ¡ ¡Swaziland ¡(SZ) ¡ 2006/07 ¡ 2069 ¡ 34.5 ¡ 12.8 ¡ ¡ ¡Zambia ¡(ZM) ¡ 2013/14 ¡ 9649 ¡ 39.9 ¡ 5.4 ¡ ¡ ¡Zimbabwe ¡(ZW) ¡ 2005/06 ¡ 5118 ¡ 56.4 ¡ 2.6 ¡ North ¡Africa/West ¡Asia/ ¡Europe ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Egypt ¡(EG) ¡ 2005 ¡ 18134 ¡ 55.5 ¡ 0.7 ¡ ¡ ¡Jordan ¡(JO) ¡ 2007 ¡ 10360 ¡ 35.6 ¡ 0.6 ¡ ¡ ¡Moldova ¡(MD) ¡ 2005 ¡ 4892 ¡ 35.2 ¡ 2.8 ¡ ¡ ¡Ukraine ¡(UA) ¡ 2007 ¡ 4195 ¡ 23.8 ¡ 2.5 ¡ South ¡& ¡Southeast ¡Asia ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡India ¡(IN) ¡ 2005/06 ¡ 87925 ¡ 42.3 ¡ 1.1 ¡ ¡ ¡Nepal ¡(NP) ¡ 2006 ¡ 8244 ¡ 33.1 ¡ 0.9 ¡ ¡ ¡Cambodia ¡(KH) ¡ 2005 ¡ 10309 ¡ 24.1 ¡ 0.6 ¡ ¡ ¡Philippines ¡(PH) ¡ 2008 ¡ 8564 ¡ 31.3 ¡ 0.9 ¡ ¡ ¡Timor ¡Leste ¡(TL) ¡ 2009/10 ¡ 7877 ¡ 20.8 ¡ 2.3 ¡ Latin ¡America ¡& ¡Caribbean ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Guyana ¡(GY) ¡ 2005 ¡ 3006 ¡ 26.8 ¡ 1.6 ¡ ¡ ¡ ¡Bolivia ¡(BO) ¡ 2008 ¡ 10188 ¡ 29.8 ¡ 3.8 ¡ ¡ ¡Colombia ¡(CO) ¡ 2010 ¡ 27396 ¡ 62.3 ¡ 1.5 ¡ ¡ ¡Dominican ¡Republic ¡(DO) ¡ 2007 ¡ 15872 ¡ 67.6 ¡ 1.1 ¡ ¡ ¡Haiti ¡(HT) ¡ 2005/06 ¡ 6376 ¡ 18.2 ¡ 6.2 ¡ ¡ ¡Honduras ¡(HN) ¡ 2011/12 ¡ 13178 ¡ 59.2 ¡ 1.9 ¡ ¡ ¡Peru ¡(PE) ¡ 2010 ¡ 13626 ¡ 38.7 ¡ 2.1 ¡

* ¡Modern ¡female ¡methods ¡include: ¡pill, ¡IUD, ¡injectables, ¡implant, ¡female ¡sterilization, ¡female ¡condom, ¡diaphragm, ¡ and ¡emergency ¡contraceptives ¡ ¡ ¡

Table ¡2. ¡Contraceptive ¡method ¡mix ¡among ¡open ¡users ¡vs. ¡covert ¡users ¡– ¡selected ¡DHS ¡surveys ¡ with ¡more ¡than ¡50 ¡covert ¡users ¡ ¡

¡ Region ¡and ¡ country ¡ ¡ ¡ Type ¡of ¡ use ¡ ¡ ¡

• No. ¡of ¡

wome n ¡ All ¡ female ¡ modern ¡ methods

a ¡

¡ ¡ Pill ¡ ¡ ¡ IUD ¡ ¡ ¡ ¡ Injectable s ¡ ¡ ¡ Implan t ¡ ¡ ¡ Female ¡ sterilization ¡ Sub-­‑Saharan ¡Africa ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Nigeria ¡ Open ¡ ¡ 960 ¡ 100.0 ¡ 29.5 ¡ 19.2 ¡ 42.7 ¡ 0.6 ¡ 7.5 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 110 ¡ 100.0 ¡ 25.9 ¡ 10.5 ¡ 57.9* ¡ 2.4 ¡ 2.9 ¡ ¡ ¡Sao ¡Tome ¡& ¡ ¡ Open ¡ ¡ 408 ¡ 100.0 ¡ 53.4 ¡ 1.6 ¡ 40.4 ¡ 0.0 ¡ 4.6 ¡ ¡ ¡Principe ¡ Covert ¡ ¡ 71 ¡ 100.0 ¡ 54.2 ¡ 0.0 ¡ 39.9 ¡ 0.0 ¡ 5.9 ¡ ¡ ¡Sierra ¡Leone ¡ Open ¡ ¡ 212 ¡ 100.0 ¡ 41.2 ¡ 3.9 ¡ 54.5 ¡ 0.0 ¡ 0.4 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 75 ¡ 100.0 ¡ 42.1 ¡ 6.9 ¡ 51.1 ¡ 0.0 ¡ 0.0 ¡ ¡ ¡Ethiopia ¡ Open ¡ ¡ 1159 ¡ 100.0 ¡ 22.4 ¡ 1.6 ¡ 73.2 ¡ 1.3 ¡ 1.4 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 97 ¡ 100.0 ¡ 31.7 ¡ 2.3 ¡ 64.0 ¡ 0.8 ¡ 1.3 ¡ ¡ ¡Kenya ¡ Open ¡ ¡ 1471 ¡ 100.0 ¡ 20.3 ¡ 4.6 ¡ 56.4 ¡ 5.2 ¡ 13.4 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 169 ¡ 100.0 ¡ 12.3 ¡ 0.3 ¡ 71.3* ¡ 5.0 ¡ 11.1 ¡ ¡ ¡Madagascar ¡ Open ¡ ¡ 2885 ¡ 100.0 ¡ 21.9 ¡ 1.4 ¡ 66.5 ¡ 4.1 ¡ 6.1 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 150 ¡ 100.0 ¡ 29.1 ¡ 1.4 ¡ 66.5 ¡ 2.8 ¡ 0.2 ¡ ¡ ¡Tanzania ¡ Open ¡ ¡ 1212 ¡ 100.0 ¡ 29.4 ¡ 2.4 ¡ 42.2 ¡ 10.3 ¡ 15.7 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 113 ¡ 100.0 ¡ 21.2 ¡ 0.6 ¡ 70.2* ¡ 2.8 ¡ 5.1 ¡ ¡ ¡Uganda ¡ Open ¡ ¡ 647 ¡ 100.0 ¡ 17.5 ¡ 1.0 ¡ 62.3 ¡ 2.3 ¡ 16.9 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 146 ¡ 100.0 ¡ 19.1 ¡ 0.9 ¡ 71.7* ¡ 1.4 ¡ 7.0 ¡ ¡ ¡Lesotho ¡ Open ¡ ¡ 1190 ¡ 100.0 ¡ 35.2 ¡ 5.2 ¡ 52.5 ¡ 0.2 ¡ 6.4 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 175 ¡ 100.0 ¡ 29.3 ¡ 4.1 ¡ 61.3 ¡ 0.6 ¡ 4.7 ¡ ¡ ¡Malawi ¡ Open ¡ ¡ 5611 ¡ 100.0 ¡ 6.3 ¡ 0.7 ¡ 64.1 ¡ 3.5 ¡ 25.2 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 310 ¡ 100.0 ¡ 5.9 ¡ 0.5 ¡ 79.4* ¡ 1.3 ¡ 12.9 ¡ ¡ ¡Namibia ¡ Open ¡ ¡ 1283 ¡ 100.0 ¡ 20.3 ¡ 3.2 ¡ 50.4 ¡ 0.2 ¡ 25.3 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 75 ¡ 100.0 ¡ 28.4 ¡ 0.0 ¡ 61.9 ¡ 0.0 ¡ 8.8 ¡ ¡ ¡Swaziland ¡ Open ¡ ¡ 583 ¡ 100.0 ¡ 27.5 ¡ 4.2 ¡ 49.2 ¡ 0.5 ¡ 18.3 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 91 ¡ 100.0 ¡ 31.0 ¡ 5.3 ¡ 52.3 ¡ 0.0 ¡ 11.4 ¡ ¡ ¡Zambia ¡ Open ¡ ¡ 3531 ¡ 100.0 ¡ 29.7 ¡ 2.7 ¡ 48.6 ¡ 4.9 ¡ 13.8 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 204 ¡ 100.0 ¡ 27.2 ¡ 9.2 ¡ 46.6 ¡ 0.9 ¡ 15.0 ¡ ¡ ¡Zimbabwe ¡ Open ¡ ¡ 2753 ¡ 100.0 ¡ 76.8 ¡ 0.5 ¡ 17.0 ¡ 2.1 ¡ 3.5 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 80 ¡ 100.0 ¡ 51.2 ¡ 0.4 ¡ 37.2 ¡ 3.5 ¡ 7.8 ¡ North ¡Africa/West ¡Asia/ ¡Europe ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Egypt ¡ Open ¡ ¡ 9620 ¡ 100.0 ¡ 17.8 ¡ 66.0 ¡ 12.5 ¡ 1.5 ¡ 2.1 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 84 ¡ 100.0 ¡ 26.4 ¡ 42.5 ¡ 25.9 ¡ 1.6 ¡ 3.7 ¡ South ¡& ¡Southeast ¡Asia ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡India ¡ Open ¡ ¡ 35565 ¡ 100.0 ¡ 7.1 ¡ 4.0 ¡ 0.2 ¡ 0.0 ¡ 88.6 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 433 ¡ 100.0 ¡ 6.8 ¡ 5.5 ¡ 1.3 ¡ 0.0 ¡ 86.5 ¡ Latin ¡America ¡& ¡Caribbean ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Bolivia ¡ Open ¡ ¡ 3071 ¡ 100.0 ¡ 11.2 ¡ 28.6 ¡ 37.2 ¡ 22.7 ¡ 0.0 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 120 ¡ 100.0 ¡ 12.9 ¡ 22.6 ¡ 55.0* ¡ 8.9 ¡ 0.0 ¡ ¡ ¡Colombia ¡ Open ¡ ¡ 16374 ¡ 100.0 ¡ 12.1 ¡ 12.0 ¡ 14.6 ¡ 5.1 ¡ 56.1 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 267 ¡ 100.0 ¡ 16.5 ¡ 10.1 ¡ 17.2 ¡ 2.8 ¡ 53.4 ¡ ¡ ¡Dominican ¡Rep. ¡ Open ¡ ¡ 10625 ¡ 100.0 ¡ 19.6 ¡ 3.1 ¡ 6.0 ¡ 0.8 ¡ 70.5 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 125 ¡ 100.0 ¡ 34.6 ¡ 9.3 ¡ 19.6 ¡ 0.3 ¡ 36.2 ¡ ¡ ¡Haiti ¡ Open ¡ ¡ 1060 ¡ 100.0 ¡ 18.5 ¡ 0.1 ¡ 59.6 ¡ 12.3 ¡ 0.1 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 76 ¡ 100.0 ¡ 19.0 ¡ 0.0 ¡ 75.1 ¡ 2.9 ¡ 3.0 ¡ ¡ ¡Honduras ¡ Open ¡ ¡ 7375 ¡ 100.0 ¡ 20.1 ¡ 11.6 ¡ 30.4 ¡ 0.0 ¡ 38.0 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 141 ¡ 100.0 ¡ 24.5 ¡ 11.7 ¡ 40.3* ¡ 0.0 ¡ 23.4 ¡ ¡ ¡Peru ¡ Open ¡ ¡ 5315 ¡ 100.0 ¡ 21.4 ¡ 8.4 ¡ 44.9 ¡ 0.3 ¡ 24.2 ¡ ¡ Covert ¡ ¡ 123 ¡ 100.0 ¡ 21.8 ¡ 7.9 ¡ 58.2* ¡ 0.0 ¡ 12.1 ¡ ¡a ¡ Percentages ¡ do ¡ not ¡ add ¡ to ¡ 100% ¡ for ¡ some ¡ countries ¡ because ¡ other ¡ modern ¡ methods ¡ (female ¡ condom, ¡ diaphragm, ¡foam, ¡jelly, ¡emergency ¡contraceptive) ¡are ¡not ¡shown. ¡These ¡percentages ¡were ¡<1% ¡in ¡all ¡surveys ¡ except ¡ for ¡ Haiti ¡ and ¡ Zambia. ¡ (In ¡ Haiti ¡ and ¡ Zambia ¡ 9.4% ¡ and ¡ 1.2% ¡ respectively ¡ of ¡ users ¡ were ¡ using ¡ female ¡ condom.) ¡* ¡The ¡percentage ¡of ¡women ¡using ¡injectables ¡is ¡significantly ¡higher ¡among ¡covert ¡users ¡than ¡among ¡

• pen ¡

users ¡ ¡ (p< ¡ 0.05).

Table ¡3. ¡ ¡Adjusted ¡odds ¡ratios ¡for ¡selected ¡covariates ¡from ¡multiple ¡logistic ¡regressions ¡predicting ¡covert ¡use ¡of ¡modern ¡female ¡ contraceptive ¡methods, ¡by ¡ ¡ ¡region ¡and ¡country ¡ ¡

Region ¡and ¡country ¡ (number ¡of ¡users) ¡ Age ¡ Parity ¡ Years ¡of ¡ schooling ¡ Marriage ¡ duration ¡ (yrs) ¡ Decision ¡ making ¡ ¡ Attitude ¡

• n ¡spousal ¡

violence ¡ Age ¡ difference ¡ Difference ¡ in ¡years ¡of ¡ schooling ¡ Place ¡of ¡ residenc e ¡ Wealth ¡ ¡ Fertility ¡ preference ¡ Polygynous ¡ union ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ > ¡5 ¡years ¡ > ¡3 ¡years ¡ Urban ¡ 40% ¡ highest ¡ Want ¡ another ¡a ¡ ¡ Sub-­‑Saharan ¡Africa ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Kenya ¡(n=1672) ¡ 0.97 ¡ 1.17* ¡ 0.90* ¡ 0.99 ¡ 0.93 ¡ 0.97 ¡ 1.72* ¡ 0.81 ¡ 1.05 ¡ 0.74 ¡ 1.20 ¡ 2.82** ¡ ¡ ¡ ¡Madagascar ¡(n=3109) ¡ 0.94 ¡ 0.92 ¡ 0.97 ¡ 1.06 ¡ 0.74** ¡ 0.97 ¡ 0.67 ¡ 1.23 ¡ 1.60 ¡ 0.54* ¡ 1.01 ¡ 5.56** ¡ ¡ ¡ ¡Uganda ¡(n=809) ¡ 0.91* ¡ 1.20* ¡ 1.01 ¡ 1.03 ¡ 1.01 ¡ 0.92 ¡ 1.12 ¡ 0.66 ¡ 1.23 ¡ 1.03 ¡ 1.35 ¡ 1.78* ¡ ¡ ¡ ¡Lesotho ¡(n=1376) ¡ 1.02 ¡ 0.88 ¡ 0.91* ¡ 1.01 ¡ 1.06 ¡ 1.05 ¡ 1.30 ¡ 0.65 ¡ 1.78 ¡ 0.46* ¡ 0.83 ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Malawi ¡(n=6082) ¡ 1.02 ¡ 1.11 ¡ 0.90** ¡ 0.93* ¡ 1.06 ¡ 0.98 ¡ 1.23 ¡ 0.71 ¡ 1.49 ¡ 0.90 ¡ 1.02 ¡ 2.75** ¡ ¡ ¡ ¡Zambia ¡(n=3725) ¡ 1.05 ¡ 1.00 ¡ 0.99 ¡ 0.97 ¡ 0.92 ¡ 0.91* ¡ 1.29 ¡ 1.20 ¡ 1.64* ¡ 0.95 ¡ 0.67 ¡ 3.80** ¡ South ¡& ¡Southeast ¡Asia ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡India ¡(n=36252) ¡ 1.02 ¡ 1.12* ¡ 0.96 ¡ 0.96 ¡ 0.96 ¡ 1.01 ¡ 0.92 ¡ 0.93 ¡ 0.75 ¡ 1.00 ¡ 0.33** ¡ 0.55 ¡ Latin ¡America ¡& ¡Caribbean ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Colombia ¡(n=16380) ¡ 0.96 ¡ 1.07 ¡ 0.96 ¡ 1.04 ¡ 0.98 ¡ 1.34 ¡ 0.98 ¡ 0.83 ¡ 1.67* ¡ 0.79 ¡ 0.91 ¡

• ­‑ ¡

a ¡In ¡Sub-­‑saharan ¡African ¡and ¡South/Southeast ¡Asian ¡countries, ¡women ¡who ¡are ¡undecided ¡about ¡their ¡next ¡pregnancy ¡are ¡in ¡the ¡same ¡category ¡with ¡women ¡who ¡want ¡another ¡

child; ¡while ¡in ¡Latin ¡American ¡& ¡Caribbean ¡countries, ¡undecided ¡women ¡are ¡in ¡the ¡same ¡category ¡with ¡women ¡who ¡do ¡not ¡want ¡another ¡child ¡* ¡p ¡<0.05 ¡and ¡ ¡** ¡p ¡<0.01 ¡for ¡test ¡

• f ¡null ¡hypothesis ¡of ¡odds ¡ratio ¡= ¡1.0 ¡

Table ¡4. ¡Adjusted ¡odds ¡ratio ¡of ¡the ¡effect ¡of ¡intimate ¡partner ¡violencea ¡on ¡covert ¡use ¡for ¡six ¡DHS ¡ surveys ¡with ¡data ¡available* ¡ Country ¡ Adjusted ¡odds ¡ ratio ¡ Kenya ¡ 1.64 ¡ ¡ Malawi ¡ 1.20* ¡ Uganda ¡ 2.24 ¡ ¡ Zambia ¡ 1.95** ¡ India ¡ 1.30 ¡ ¡ Colombiab ¡ 1.70* ¡ ¡

* ¡ Adjusted ¡ for ¡ age, ¡ parity, ¡ years ¡ of ¡ schooling, ¡ marriage ¡ duration, ¡place ¡of ¡residence, ¡wealth, ¡age ¡difference ¡with ¡ partner, ¡ difference ¡ in ¡ years ¡ of ¡ schooling ¡ with ¡ partner, ¡ ¡ polygyny, ¡household ¡decision ¡making ¡score, ¡and ¡attitude ¡

• n ¡domestic ¡violence. ¡a ¡Report ¡of ¡any ¡physical, ¡sexual, ¡or ¡

emotional ¡ violence ¡ in ¡ the ¡ last ¡ 12 ¡ months. ¡ b ¡ Experience ¡

• n ¡emotional ¡violence ¡was ¡not ¡asked ¡in ¡Colombia. ¡

¡ ¡

Table ¡5: ¡Percentage ¡distribution ¡of ¡monogamous ¡couples ¡in ¡DHS ¡surveys ¡with ¡women ¡reporting ¡a ¡ modern ¡female ¡method ¡of ¡contraception, ¡by ¡whether ¡she ¡directly ¡reports ¡that ¡the ¡husband ¡ knows ¡she ¡is ¡using ¡(open) ¡or ¡not ¡(covert) ¡and ¡whether ¡the ¡husband ¡reports ¡a ¡modern ¡method ¡ (open) ¡or ¡not ¡(covert). ¡

¡ * ¡Couples ¡in ¡which ¡she ¡reported ¡a ¡modern ¡female ¡method ¡and ¡he ¡reported ¡condoms ¡are ¡included ¡in ¡the ¡open-­‑open ¡

• group. ¡Those ¡refusing ¡to ¡answer ¡or ¡answered ¡“don’t ¡know” ¡to ¡the ¡direct ¡question ¡were ¡excluded ¡from ¡the ¡tabl

Region ¡and ¡ Country ¡ ¡ Number ¡

• f ¡mono-­‑

gamous ¡ ¡ couples ¡ All ¡ categories ¡ Category ¡of ¡direct ¡and ¡indirect ¡open ¡or ¡covert ¡use ¡(direct-­‑ indirect) ¡ ¡ Direct ¡covert ¡report ¡ ¡ (“he ¡does ¡not ¡know”) ¡ Direct ¡open ¡report ¡ ¡ (“he ¡does ¡know”) ¡ All ¡ indirec t ¡ covert ¡ use ¡ All ¡direct ¡ ¡ reports ¡of ¡ covert ¡use ¡ covert-­‑ covert ¡ covert-­‑

• pen ¡

All ¡direct ¡ reports ¡of ¡

• pen ¡use ¡
• pen-­‑

covert ¡ ¡

• pen-­‑
• pen* ¡

Sub-­‑Saharan ¡Africa ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Ghana ¡ 243 ¡ 100 ¡ 7 ¡ 6 ¡ 1 ¡ 93 ¡ 44 ¡ 49 ¡ 50 ¡ Liberia ¡ 162 ¡ 100 ¡ 10 ¡ 7 ¡ 3 ¡ 90 ¡ 65 ¡ 25 ¡ 72 ¡ Nigeria ¡ 302 ¡ 100 ¡ 9 ¡ 7 ¡ 2 ¡ 91 ¡ 63 ¡ 28 ¡ 70 ¡ Sao ¡Tome ¡& ¡ ¡ Principe ¡ 255 ¡ 100 ¡ 12 ¡ 10 ¡ 2 ¡ 88 ¡ 37 ¡ 51 ¡ 47 ¡ Sierra ¡Leone ¡ 72 ¡ 100 ¡ 24 ¡ 18 ¡ 6 ¡ 67 ¡ 56 ¡ 21 ¡ 74 ¡ Ethiopia ¡ 434 ¡ 100 ¡ 7 ¡ 6 ¡ 1 ¡ 93 ¡ 26 ¡ 68 ¡ 32 ¡ Kenya ¡ 461 ¡ 100 ¡ 10 ¡ 8 ¡ 2 ¡ 90 ¡ 29 ¡ 61 ¡ 37 ¡ Madagascar ¡ 1223 ¡ 100 ¡ 3 ¡ 2 ¡ 1 ¡ 97 ¡ 27 ¡ 69 ¡ 29 ¡ Tanzania ¡ 251 ¡ 100 ¡ 8 ¡ 5 ¡ 3 ¡ 92 ¡ 30 ¡ 62 ¡ 35 ¡ Uganda ¡ 143 ¡ 100 ¡ 14 ¡ 10 ¡ 4 ¡ 86 ¡ 24 ¡ 62 ¡ 34 ¡ Lesotho ¡ 280 ¡ 100 ¡ 10 ¡ 7 ¡ 3 ¡ 90 ¡ 29 ¡ 61 ¡ 36 ¡ Malawi ¡ 1357 ¡ 100 ¡ 4 ¡ 3 ¡ 1 ¡ 96 ¡ 40 ¡ 55 ¡ 43 ¡ Namibia ¡ 332 ¡ 100 ¡ 4 ¡ 3 ¡ 1 ¡ 96 ¡ 39 ¡ 57 ¡ 42 ¡ Swaziland ¡ 244 ¡ 100 ¡ 7 ¡ 3 ¡ 4 ¡ 93 ¡ 38 ¡ 55 ¡ 41 ¡ Zambia ¡ 2653 ¡ 100 ¡ 4 ¡ 2 ¡ 2 ¡ 96 ¡ 23 ¡ 73 ¡ 25 ¡ Zimbabwe ¡ 1307 ¡ 100 ¡ 2 ¡ 1 ¡ 1 ¡ 98 ¡ 10 ¡ 88 ¡ 11 ¡ North ¡Africa/West ¡Asia/Europe ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Ukraine ¡ 306 ¡ 100 ¡ 4 ¡ 4 ¡ 0 ¡ 96 ¡ 29 ¡ 67 ¡ 33 ¡ South ¡& ¡Southeast ¡Asia ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ India ¡ 16,752 ¡ 100 ¡ 1 ¡ 1 ¡ 1 ¡ 99 ¡ 22 ¡ 77 ¡ 23 ¡ Nepal ¡ 900 ¡ 100 ¡ 1 ¡ 1 ¡ 0 ¡ 99 ¡ 2 ¡ 97 ¡ 3 ¡ Timor ¡Leste ¡ 430 ¡ 100 ¡ 2 ¡ 1 ¡ 1 ¡ 98 ¡ 59 ¡ 40 ¡ 60 ¡ Latin ¡America ¡and ¡ Caribbean ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Bolivia ¡ 884 ¡ 100 ¡ 4 ¡ 3 ¡ 1 ¡ 96 ¡ 22 ¡ 74 ¡ 25 ¡ Dominican ¡Rep. ¡ 7697 ¡ 100 ¡ 1 ¡ 1 ¡ 0 ¡ 99 ¡ 46 ¡ 53 ¡ 47 ¡ Guyana ¡ 446 ¡ 100 ¡ 3 ¡ 2 ¡ 1 ¡ 97 ¡ 57 ¡ 40 ¡ 59 ¡