Sarah Nockengost Virginia Commonwealth University Childrens - - PowerPoint PPT Presentation
Sarah Nockengost Virginia Commonwealth University Childrens Hospital of Richmond at VCU Objec&ves Define three chronic conditions commonly seen in
Define ¡three ¡chronic ¡conditions ¡commonly ¡seen ¡in ¡
Highlight ¡risk ¡factors ¡for ¡developing ¡chronic ¡
Review ¡literature ¡regarding ¡therapeutic ¡interventions ¡
“Chronic ¡Pain” ¡
Complex ¡Regional ¡Pain ¡Syndrome ¡ Amplified ¡Musculoskeletal ¡Pain ¡Syndrome ¡ Reflex ¡Sympathetic ¡Dystrophy ¡
Conversion ¡Disorder ¡ Persistent ¡Post-‑Concussion ¡Syndrome ¡
Pain ¡that ¡persists ¡or ¡consistently ¡re-‑occurs ¡for ¡more ¡than ¡
It ¡may ¡arise ¡from ¡an ¡acute ¡injury, ¡or ¡there ¡may ¡be ¡no ¡
Chronic ¡pain ¡is ¡functionally ¡debilitating ¡in ¡may ¡ways, ¡
Currently, ¡anywhere ¡from ¡11-‑38% ¡of ¡children ¡and ¡
“Shape ¡Shifting ¡Pain” ¡– ¡an ¡imaging ¡study ¡examining ¡brain ¡
Cross-‑sectional: ¡2 ¡distinct ¡patterns ¡of ¡brain ¡activity ¡in ¡SBP ¡vs. ¡CBP ¡ Longitundinal: ¡brain ¡circuitry ¡shifts ¡from ¡pain-‑related ¡to ¡emotion-‑related ¡
in ¡persistent ¡SBP. ¡
Authors’ ¡conclusion: ¡ ¡
“Brain ¡activity ¡related ¡the ¡to ¡perception ¡of ¡back ¡pain ¡shifts ¡in ¡location ¡
from ¡regions ¡involved ¡in ¡acute ¡pain ¡to ¡engage ¡emotion ¡circuitry ¡as ¡the ¡ condition ¡persists, ¡thereby ¡providing ¡a ¡percept-‑linked ¡brain ¡signature ¡for ¡ transition ¡to ¡chronic ¡pain.” ¡
Pain ¡Neuromatrix ¡Theory: ¡
Pain ¡is ¡a ¡brain ¡construct ¡and ¡is ¡shaped ¡by ¡a ¡wide ¡variety ¡of ¡
Pain ¡is ¡a ¡multiple ¡system ¡output ¡activated ¡by ¡the ¡brain ¡based ¡on ¡perceived ¡
Injury ¡and ¡pain ¡are ¡NOT ¡synonymous. ¡ Ion ¡channel ¡production ¡may ¡result ¡in ¡increased ¡nerve ¡
sensitivity ¡post-‑injury. ¡
Injury ¡or ¡threat ¡produces ¡a ¡higher ¡concentration ¡of ¡ion ¡channels ¡
sensitive ¡to ¡that ¡stimulus. ¡ Injury ¡does ¡not ¡merely ¡produce ¡pain. ¡
Cortisol ¡levels ¡rise ¡in ¡response ¡to ¡stress, ¡which ¡increases ¡blood ¡
glucose, ¡weakens ¡the ¡immune ¡system, ¡and ¡increases ¡inflammatory ¡
Immobility ¡can ¡cause ¡“smudging” ¡of ¡the ¡homonculus. ¡
Abnormal ¡Spinal ¡Reflex ¡Arc ¡
Signals ¡sent ¡up ¡the ¡spinal ¡cord ¡to ¡be ¡interpreted ¡as ¡pain ¡
are ¡interrupted ¡due ¡to ¡an ¡abnormal ¡“short ¡circuit.” ¡
Signals ¡are ¡sent ¡to ¡sympathetic ¡neurovascular ¡bundles ¡
that ¡vasoconstrict ¡blood ¡vessels ¡and ¡decrease ¡oxygen ¡ causing ¡pain. ¡
Induces ¡a ¡vicious ¡cycle ¡stimulating ¡sympathetic ¡nerves ¡
which ¡amplifies ¡the ¡symptoms ¡and ¡pain ¡experience ¡long ¡ after ¡the ¡initial ¡stimulus ¡is ¡removed. ¡
Chronic ¡pain ¡has ¡been ¡correlated ¡with ¡the ¡presence ¡of ¡
several ¡potentially ¡modifiable ¡psycho-‑social ¡risk ¡factors: ¡
Fear ¡avoidance ¡behavior ¡and ¡pain ¡catastrophization ¡ Depression, ¡anxiety ¡or ¡other ¡psychological ¡distress ¡ Hormones ¡ Environmental ¡stress ¡ Family ¡stress ¡ Lack ¡of ¡education ¡or ¡previous ¡pain ¡experience ¡
Chronic ¡pain ¡has ¡also ¡been ¡associated ¡with ¡chronic ¡health ¡
conditions ¡in ¡children. ¡
Ex: ¡Ehler’s ¡Danlos, ¡Juvenile ¡Rheumatoid ¡Arthritis, ¡cancer ¡
Involves ¡symptoms ¡or ¡deficits ¡affecting ¡voluntary ¡
May ¡occur ¡because ¡of ¡a ¡psychological ¡conflict ¡and ¡
Most ¡common ¡symptoms ¡are ¡the ¡inability ¡to ¡speak ¡
Prevalence ¡of ¡conversion ¡disorder ¡ranges ¡from ¡1-‑6% ¡
Some ¡studies ¡have ¡shown ¡that ¡adults ¡with ¡conversion ¡
Opposite ¡findings ¡compared ¡to ¡organic ¡motor ¡disorders ¡ Indicates ¡an ¡issue ¡with ¡motor ¡task ¡initiation. ¡
Imaging ¡studies ¡have ¡shown ¡changes ¡in ¡areas ¡of ¡the ¡
Changes ¡were ¡no ¡longer ¡evident ¡after ¡recovery, ¡
suggesting ¡a ¡transient ¡functional ¡disorder ¡in ¡circuits ¡ controlling ¡sensory ¡and ¡motor ¡function. ¡
Anxiety ¡or ¡depression ¡ Rigid ¡personality ¡traits ¡
EX: ¡OCD ¡behaviors, ¡lack ¡of ¡flexibility, ¡low ¡stress ¡
tolerance, ¡poor ¡anger ¡control ¡
Domestic ¡stress ¡ Feelings ¡of ¡parental ¡rejection ¡or ¡poor ¡communication ¡
Unresolved ¡guilt ¡ Unhappiness ¡in ¡school ¡
The ¡persistence ¡of ¡a ¡constellation ¡of ¡physical, ¡
Recovery ¡is ¡considered ¡prolonged ¡when ¡lasting ¡for ¡
However ¡PCS ¡symptoms ¡can ¡persist ¡for ¡months ¡or ¡even ¡
An ¡epidemiology ¡study ¡of ¡persistent ¡post-‑concussion ¡
Specific ¡etiology ¡is ¡under ¡debate ¡and ¡largely ¡
Some ¡researchers ¡hypothesize ¡a ¡biopsychosocial ¡
Severity ¡of ¡injury ¡ Diverse ¡range ¡of ¡genetic, ¡developmental, ¡social, ¡
psychological, ¡biological ¡resilience, ¡and ¡vulnerability ¡ factors ¡contribute ¡to ¡good ¡and ¡bad ¡outcomes ¡
Severity ¡of ¡injury ¡
Loss ¡of ¡consciousness, ¡post-‑traumatic ¡amnesia, ¡and ¡
greater ¡symptom ¡severity ¡in ¡the ¡first ¡24 ¡hours. ¡
>4 ¡symptoms ¡of ¡concussion ¡
History ¡of ¡concussion ¡ Injury ¡to ¡the ¡neck ¡or ¡other ¡parts ¡of ¡the ¡body ¡ Contextual ¡circumstances ¡(i.e. ¡MVA ¡vs ¡sport’s ¡related) ¡ Psychological ¡distress ¡ Certain ¡pre-‑existing ¡personality ¡traits ¡(anxiety, ¡
All ¡three ¡of ¡these ¡conditions ¡present ¡differently ¡and ¡
appear ¡to ¡affect ¡separate ¡bodily ¡systems. ¡
However, ¡there ¡are ¡notable ¡similarities ¡among ¡the ¡
etiologies ¡and ¡the ¡risk ¡factors ¡that ¡pre-‑dispose ¡children ¡to ¡ developing ¡a ¡chronic ¡condition. ¡
Potentially ¡Modifiable ¡ Absolutely ¡Modifiable ¡
Fear ¡avoidance ¡behaviors ¡(“it ¡
hurts ¡so ¡I ¡won’t ¡do ¡it”) ¡
Pain ¡catastrophizing ¡
behaviors ¡
Depression ¡or ¡anxiety ¡ Environmental ¡stress ¡ The ¡patient’s ¡and/or ¡family’s ¡
knowledge ¡and ¡perception ¡ about ¡their ¡condition ¡
Understanding ¡mechanisms ¡
may ¡reduce ¡anxiety ¡
Pain ¡= ¡output ¡of ¡the ¡brain ¡ The ¡affect ¡of ¡environmental ¡
influences ¡and ¡the ¡ importance ¡of ¡eliminating ¡ stressors ¡
As ¡mentioned ¡before….EDUCATE ¡the ¡patient ¡and ¡
Shift ¡conceptualization ¡of ¡pain ¡as ¡a ¡marker ¡of ¡tissue ¡
pathology ¡to ¡a ¡marker ¡of ¡perceived ¡need ¡to ¡protect. ¡
Promoting ¡diagnostic ¡clarity ¡and ¡sets ¡the ¡stage ¡for ¡effective ¡
intervention ¡by ¡providing ¡patients ¡with ¡education ¡about ¡ their ¡pain ¡as ¡a ¡mechanism ¡to ¡reduce ¡pain ¡itself. ¡
Education ¡has ¡been ¡proven ¡an ¡effective ¡intervention ¡in ¡
adults ¡with ¡chronic ¡low ¡back ¡pain. ¡(Louw, ¡2011) ¡
Use ¡of ¡metaphors ¡has ¡been ¡demonstrated ¡more ¡effective ¡in ¡
children ¡with ¡chronic ¡pain. ¡(Coakley, ¡2013) ¡
Focus ¡on ¡defining ¡pain ¡as ¡an ¡experience ¡perceived ¡by ¡
the ¡brain ¡and ¡the ¡role ¡of ¡psychological ¡factors. ¡
“Pain ¡comes ¡from ¡your ¡brain, ¡which ¡is ¡in ¡your ¡head” ¡
Williams ¡et. ¡al. ¡found ¡that ¡mothers ¡experienced ¡less ¡
post-‑diagnosis ¡stress ¡when ¡conversion ¡disorder ¡was ¡ explained ¡using ¡a ¡biopsychosocial ¡vs ¡biomedical ¡model. ¡
Using ¡non-‑pathological ¡terms ¡and ¡emphasizing ¡the ¡
realness ¡of ¡the ¡symptoms ¡also ¡has ¡positive ¡effects ¡on ¡ stress ¡levels. ¡
Education ¡and ¡reassurance ¡has ¡been ¡demonstrated ¡as ¡
Appropriate ¡screening ¡for ¡patients ¡who ¡may ¡need ¡
Further ¡research ¡is ¡necessary ¡to ¡determine ¡screening ¡
process ¡and ¡adapting ¡interventions ¡accordingly ¡
A ¡prospective ¡follow-‑up ¡study ¡of ¡103 ¡children ¡
1999) ¡
Low ¡rate ¡of ¡long-‑term ¡symptoms ¡or ¡dysfunction. ¡ No ¡medication ¡or ¡modalities ¡administered ¡during ¡
Exercises ¡administered ¡on ¡an ¡inpatient ¡basis ¡
Stressing ¡function ¡through ¡aerobic ¡training ¡ Weight ¡bearing ¡activities ¡– ¡jumping, ¡stairs, ¡running, ¡crawling ¡ Coordination ¡and ¡sport-‑specific ¡drills ¡ ¡ Desensitization ¡for ¡allodynia ¡
A ¡series ¡of ¡case ¡reports ¡from ¡the ¡Mayo ¡Clinic ¡described ¡
Behavioral ¡shaping ¡techniques ¡were ¡used ¡to ¡reduce ¡
unwanted ¡behavior ¡and ¡promote ¡desired ¡behavior. ¡
Individualized ¡progressive ¡exercise ¡program ¡incorporating ¡
motor ¡learning ¡principles. ¡
All ¡subjects ¡experienced ¡rapid ¡improvement ¡in ¡function ¡
Mean ¡length ¡of ¡stay ¡= ¡8 ¡days ¡
The ¡authors ¡conclude ¡that ¡the ¡main ¡role ¡of ¡the ¡physical ¡
(Ness, ¡2007) ¡
Prelimary ¡evidence ¡suggests ¡that ¡non-‑contact ¡aerobic ¡exercise ¡
may ¡play ¡a ¡role ¡in ¡recovery ¡for ¡PCS. ¡
A ¡randomized, ¡cross-‑over ¡study ¡of ¡adults ¡with ¡PCS ¡concluded ¡
that ¡controlled ¡exercise ¡appears ¡to ¡improve ¡PCS ¡symptoms ¡ compared ¡to ¡no-‑treatment ¡baseline. ¡(Leddy, ¡et. ¡al., ¡2010) ¡
A ¡case ¡series ¡of ¡6 ¡pediatric ¡athletes ¡suggests ¡that ¡an ¡
individualized ¡exercise ¡program ¡may ¡facilitate ¡recovery ¡and ¡ improve ¡function ¡in ¡patients ¡with ¡prolonged ¡mTBI ¡symptoms. ¡
(Graham, ¡2014) ¡
Animal ¡studies ¡suggest ¡that ¡positive ¡effects ¡of ¡exercise ¡include: ¡
Increased ¡chemicals ¡that ¡promote ¡neuroplasicity ¡and ¡neurogenesis ¡ Decreased ¡oxidative ¡stress ¡ Reduced ¡inflammation ¡and ¡cognitive ¡dysfunction. ¡ Reduce ¡or ¡preventing ¡depression ¡(Hugentobler, ¡et. ¡al., ¡2015) ¡
Chronic ¡Pain: ¡
¡A ¡longitudinal ¡case ¡series ¡examined ¡56 ¡children ¡
participating ¡in ¡a ¡day ¡rehab ¡program ¡consisting ¡of ¡PT, ¡OT ¡ and ¡CBT ¡concluded ¡that ¡multidisciplinary ¡treatment ¡is ¡ effective ¡for ¡decreasing ¡pain ¡and ¡improving ¡function. ¡(Logan, ¡et. ¡
al., ¡2012). ¡
Conversion ¡Disorder: ¡
Inpatient ¡rehabilitation ¡approach ¡was ¡successful ¡for ¡
decreasing ¡symptoms ¡and ¡facilitate ¡return ¡of ¡function ¡in ¡ young ¡adults ¡(Ness, ¡2007). ¡
Post-‑Concussion ¡Syndrome: ¡
A ¡literature ¡review ¡of ¡concussion ¡rehabilitation ¡published ¡by ¡
Sports ¡Health ¡journal ¡states ¡that ¡a ¡multimodal ¡approach ¡ consisting ¡of ¡education, ¡CBT, ¡PT ¡and ¡OT ¡is ¡most ¡effective ¡in ¡ facilitating ¡recovery ¡(Leddy, ¡et. ¡al., ¡2012). ¡
Chronic ¡pain, ¡conversion ¡disorder, ¡and ¡post-‑
Literature ¡suggests ¡that ¡while ¡these ¡diagnoses ¡present ¡
The ¡evidence ¡on ¡therapeutic ¡intervention ¡in ¡these ¡populations ¡
is ¡lacking, ¡likely ¡due ¡to ¡the ¡complexity ¡of ¡the ¡diagnoses. ¡
However, ¡preliminary ¡evidence ¡suggests ¡that ¡a ¡multidisciplinary ¡
approach ¡is ¡likely ¡beneficial ¡for ¡reducing ¡symptoms ¡and ¡ facilitating ¡return ¡to ¡function ¡in ¡these ¡patients ¡
Exercise ¡and ¡to ¡promote ¡neuroplasticity ¡and ¡reduce ¡anxiety ¡ Psychological ¡therapy ¡(CBT) ¡to ¡address ¡behavioral ¡risk ¡factors. ¡ Patient ¡and ¡family ¡education ¡with ¡use ¡of ¡metaphors. ¡ Focus ¡in ¡function ¡across ¡all ¡treatments, ¡acknowledging ¡symptoms ¡
but ¡placing ¡limited ¡emphasis ¡on ¡pathology. ¡
Above ¡all, ¡a ¡positive ¡attitude ¡and ¡optimistic ¡approach ¡is ¡
absolutely ¡necessary! ¡
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