Peritoneal dialysis-related peritoni0s: Ge3ng the NAC of - PowerPoint PPT Presentation

Peritoneal ¡dialysis-­‑related ¡peritoni0s: ¡ Ge3ng ¡the ¡NAC ¡of ¡long-­‑term ¡ aminoglycoside ¡administra0on ¡ Christopher ¡Yearwood ¡ 2014-­‑2015 ¡Island ¡Health ¡Pharmacy ¡Resident ¡ ¡ Presented ¡on ¡Friday ¡November ¡7 th , ¡2014 ¡

Learning ¡Objec0ves ¡ 1. Describe ¡significance ¡of ¡peritoneal ¡dialysis ¡(PD)-­‑ related ¡peritoni0s ¡caused ¡by ¡M. ¡abscessus. ¡ 2. Describe ¡the ¡prevalence ¡of ¡ototoxicity ¡associated ¡with ¡ aminoglycoside ¡(AG) ¡use ¡in ¡pa0ents ¡with ¡stage ¡5D ¡ chronic ¡kidney ¡disease ¡(CKD) ¡. ¡ 3. Evaluate ¡the ¡evidence ¡for ¡N-­‑Acetylcysteine ¡(NAC) ¡to ¡ prevent ¡ototoxicity ¡in ¡the ¡context ¡of ¡long-­‑term ¡(>14 ¡ days) ¡AG ¡use ¡and ¡relate ¡it ¡to ¡a ¡pa0ent ¡case. ¡

Case: ¡EMdA ¡ ID ¡ 58 ¡y/o ¡male, ¡ stage ¡5D ¡CKD ¡ receiving ¡ peritoneal ¡dialysis ¡(PD) ¡ PD-­‑related ¡ peritoni7s ¡ CC ¡ Causa0ve ¡organism: ¡mul0drug ¡resistant ¡ mycobacterium ¡abscessus ¡ ¡ Allergies ¡ NKDA ¡ Social ¡Hx ¡ Born ¡in ¡the ¡Philippines, ¡living ¡in ¡Canada ¡x ¡25 ¡years ¡ • PD ¡since ¡Nov ¡2012 ¡ (R ¡side ¡PD ¡catheter) ¡ • Early ¡August ¡2014, ¡PD ¡catheter ¡dislodged ¡ ( ↑ risk ¡of ¡infec0on) ¡ HPI ¡ • x2 ¡wks ¡later, ¡presented ¡w/ ¡cloudy ¡peritoneal ¡fluid ¡+ ¡abdominal ¡pain ¡ • PD ¡catheter ¡was ¡removed ¡and ¡he ¡was ¡started ¡on ¡hemodialysis ¡ • I&D ¡performed: ¡drainage ¡of ¡anterior ¡abdominal ¡abscess ¡

Case ¡Timecourse ¡ Pa0ent ¡ Interview ¡ cefoxi0n ¡3 ¡g ¡IV ¡ clarithromycin ¡250 ¡mg ¡PO ¡ Symptoma0c ¡ ¡ peritoni0s ¡ amikacin ¡400 ¡mg ¡IV ¡ azithromycin ¡500 ¡mg ¡IV ¡ Catheter ¡dislodged ¡ Imipenem ¡/cilasta0n ¡IP/IV ¡ ciprofloxacin ¡500 ¡mg ¡PO ¡ gentamycin ¡80 ¡mg ¡IV ¡ vancomycin ¡750 ¡mg ¡IV ¡

Case: ¡Medical ¡History ¡ PMHx ¡ Surgical ¡Hx ¡ Colonic ¡polyps ¡ Stage ¡5D ¡CKD ¡2° ¡to ¡diabe7c ¡nephropathy ¡ (resected ¡Feb ¡2014) ¡ Anemia ¡2° ¡to ¡5D ¡CKD ¡ ¡ CABG ¡(Feb ¡2013) ¡ CKD ¡Mineral ¡and ¡Bone ¡Disease ¡2° ¡to ¡5D ¡CKD ¡ Hyperparathyroidism ¡2° ¡to ¡5D ¡CKD ¡ Diabetes ¡mellitus ¡type ¡2 ¡(x ¡8 ¡years) ¡ Hypertension ¡(controlled) ¡ Hyperlipidemia ¡(controlled) ¡ MI ¡(Feb ¡2013) ¡ Pituitary ¡lesion ¡

Case: ¡Review ¡of ¡Systems ¡ Findings ¡from ¡Sep ¡30 th , ¡2014 ¡ Vitals ¡ BP ¡136/75 ¡HR ¡78 ¡T ¡36.7°C ¡98.5 ¡kg ¡ HEENT ¡ Pt ¡reported ¡befer ¡vision ¡in ¡his ¡R ¡eye ¡ CV ¡ QT/QTc ¡386/436 ¡ms ¡ Renal/GU ¡ Urea Pre/PostHD ¡ 17.6/4.5, ¡%Urea↓ ¡74% ¡eGFR ¡6, ¡SCr ¡755 ¡ Skin/MSK ¡ Erythema ¡surrounding ¡I&D ¡wound ¡(packed ¡& ¡dressed) ¡ Endocrine ¡ Insulin-­‑like ¡Growth ¡Factor-­‑1: ¡331 ¡H ¡Testosterone: ¡4.9 ¡L ¡ Hematology ¡ WBC ¡12.4 ¡H ¡RBC ¡3.24 ¡L ¡HCT ¡0.30 ¡L ¡MCV ¡92 ¡RCDW ¡18.1 ¡L ¡ PLT ¡290 ¡Neut ¡8.10 ¡L ¡ HBG ¡96 ¡Re0cs ¡108 ¡H ¡Fe 2+ ¡9 ¡L ¡TIBC ¡43 ¡L ¡TSAT ¡0.21 ¡Ferri0n ¡1229 ¡H ¡ Fluids/Lytes ¡ Na + ¡ 135 ¡K + ¡5.0 ¡Cl -­‑ ¡CO 2 ¡19 ¡L ¡AG ¡7 ¡ Ca 2+ ¡2.42 ¡PO 4 3-­‑ ¡1.41 ¡ Microbiology ¡ ∅ ¡growth ¡in ¡blood, ¡C&S ¡for ¡PD ¡fluid ¡(+)-­‑ve ¡for ¡M. ¡abscessus ¡ All ¡other ¡systems ¡unremarkable ¡

M. ¡abscessus: ¡Culture ¡& ¡Sensi0vi0es ¡ Organism: ¡ Mycobacterium ¡abscessus ¡ Source: ¡ Culture ¡fluid ¡ – ¡peritoneal ¡dialysis ¡(27-­‑Aug-­‑14) ¡ Date: ¡30-­‑Sep-­‑14 ¡ AFB ¡MIC ¡(μg/mL) ¡ AFB ¡Int ¡ Amikacin ¡ 4 ¡ S ¡ Amox/Clav ¡ 16 ¡ I ¡ Cefoxi7n ¡ 32 ¡ R ¡ Ciprofloxacin ¡ 1 ¡ R ¡ Clarithromycin ¡ 8 ¡ I ¡ Imipenem ¡ 16 ¡ I ¡ Linezolid ¡ 16 ¡ I ¡ Tobramycin ¡ 8 ¡ R ¡ TMP-­‑SMX ¡ 8/152 ¡ R ¡

Case: ¡Medica0ons ¡ Medica7ons ¡(Sept ¡30 th , ¡2014) ¡ Indica7on ¡ Alfacalcidol ¡2 ¡mcg ¡po ¡weekly ¡ Calcium ¡carbonate ¡ 500 ¡mg ¡po ¡ 2 ¡tab ¡@ ¡bkf ¡+ ¡2 ¡tab ¡@ ¡lun ¡+ ¡2 ¡tab ¡ CKD-­‑MBD ¡ @ ¡sup ¡+ ¡1 ¡tab ¡w/ ¡snacks ¡ Sevelamer ¡800 ¡mg ¡ 1 ¡tab ¡w/ ¡snacks, ¡3 ¡tab ¡w/ ¡meals ¡ Darbepoe7n ¡alfa ¡150 ¡mcg ¡subcut ¡weekly ¡ CKD-­‑Anemia ¡ Ferrous ¡fumarate ¡600 ¡mg ¡po ¡qhs ¡ Replavite ¡1 ¡tab ¡po ¡daily ¡ CDK ¡ ASA ¡EC ¡81 ¡mg ¡po ¡daily ¡ Atorvasta7n ¡40 ¡mg ¡po ¡qhs ¡ CAD ¡ Metoprolol ¡25 ¡mg ¡po ¡bid ¡(hold ¡if ¡SBP ¡< ¡90 ¡or ¡pulse ¡< ¡5) ¡ Nitroglycerin ¡(spray) ¡0.4 ¡mg ¡sublingually ¡as ¡directed ¡ (repeat ¡q5min; ¡max ¡x3 ¡doses) ¡

Case: ¡Medica0ons ¡ Medica7ons ¡(Sept ¡30 th , ¡2014) ¡ Indica7on ¡ Amlodipine ¡5 ¡mg ¡po ¡twice ¡daily ¡(hold ¡if ¡SBP ¡<120) ¡ Furosemide ¡120 ¡mg ¡po ¡bid ¡ Hydrochlorothiazide ¡25 ¡mg ¡po ¡daily ¡ HTN ¡ Ramipril ¡5 ¡mg ¡po ¡qhs ¡(hold ¡if ¡SBP ¡< ¡100) ¡ Spironolactone ¡25 ¡mg ¡qam ¡ Pantoprazole ¡40 ¡mg ¡po ¡daily ¡ GI ¡Protec0on ¡ Insulin ¡glargine ¡16 ¡units ¡subcut ¡qhs ¡ T2DM ¡ Insulin ¡lispro ¡8 ¡units ¡subcut ¡0d ¡ac ¡ Acetaminophen ¡500 ¡mg ¡po ¡qid ¡daily ¡prn ¡ PRN ¡pain ¡ Loperamide ¡2 ¡mg ¡po ¡bid ¡prn ¡ PRN ¡diarrhea ¡ Docusate ¡sodium ¡100 ¡mg ¡po ¡prn ¡ PRN ¡cons0pa0on ¡

Case: ¡Medica0ons ¡ An7bio7cs ¡(Sept ¡30 th , ¡2014) ¡ Indica7on ¡ Amikacin ¡400 ¡mg ¡IV ¡post-­‑HD ¡qHD ¡(T ¡Th ¡Sun) ¡ Loaded ¡Sept ¡5 th , ¡2014 ¡with ¡600 ¡mg ¡IV ¡ Target ¡trough: ¡8-­‑10 ¡mg/L ¡ PD-­‑related ¡peritoni0s ¡ Target ¡peak: ¡20-­‑25 ¡mg/L ¡ ¡ Clarithromycin ¡250 ¡mg ¡PO ¡daily ¡

Case: ¡Medical ¡Problems ¡ 1. Stage ¡5D ¡CKD ¡and ¡associated ¡comorbidi0es ¡ 2. PD-­‑related ¡peritoni7s ¡with ¡mul7drug ¡ resistant ¡mycobacterium ¡abscessus ¡ 3. Diabetes ¡ 4. Hypertension ¡ 5. Hyperlipidemia ¡ 6. Pituitary ¡lesion ¡

Case: ¡Drug ¡Therapy ¡Problems ¡ 1. EMdA ¡is ¡at ¡risk ¡of ¡ototoxicity ¡secondary ¡to ¡ long-­‑term ¡(>14 ¡days) ¡use ¡of ¡amikacin ¡ 2. EMdA ¡is ¡at ¡increased ¡risk ¡of ¡sudden ¡cardiac ¡ death ¡associated ¡with ¡QTc ¡prolonga0on ¡ secondary ¡to ¡administra0on ¡of ¡ fluoroquinolones ¡

PD ¡Peritoni0s: ¡Goals ¡of ¡Therapy ¡ • Reduce ¡mortality ¡ • Eradicate ¡the ¡infec0on ¡ • Prevent ¡further ¡morbidity ¡ • Alleviate ¡symptoms ¡ • Mi7gate ¡side ¡effects ¡of ¡drug ¡therapy ¡ • Avoid ¡inappropriate ¡use ¡of ¡an0bio0cs ¡ “The ¡primary ¡goal ¡in ¡managing ¡peritoni1s ¡should ¡always ¡be ¡the ¡ op1mal ¡ treatment ¡ of ¡ the ¡ pa1ent ¡ and ¡ protec1on ¡ of ¡ the ¡ peritoneum, ¡not ¡saving ¡the ¡catheter.” ¡ ¡ –ISPD ¡Guidelines/Recommenda1ons 1 ¡ 1. Perit Dial In t 2010; 30:393–423

Mycobacterium ¡abscessus ¡ • Non-­‑tuberculosis ¡mycobacterium ¡(NTM) 1 ¡ – Distantly ¡related ¡to ¡M. ¡tuberculosis ¡ – Rapidly ¡growing ¡mycobacterium ¡ – Acid-­‑fast ¡rods ¡ – Found ¡in ¡water, ¡soil, ¡and ¡dust ¡ – Forms ¡encapsulated ¡abscesses ¡ • M. ¡abscessus ¡associated ¡with ¡8-­‑25% ¡of ¡cases 2,3 ¡of ¡NTM ¡ PD-­‑peritoni0s ¡ 1. CDC Website. Mycobacterium abscessus in Healthcare Settings. 2. Int Urol Nephrol. 2012 Nov 18;45(5):1423–8. 3. Nephro Dial Transp. 2012 Mar 29;27(4):1639–44.