Outline Diagnos(c Criteria and PCOS features Diagnos(c - PDF document

5/2/15 ¡ Across ¡the ¡Lifespan: ¡ ¡PCOS ¡and ¡ Reproduc<ve ¡Care Heather ¡Huddleston, ¡M.D. ¡ Associate ¡Professor ¡ Director ¡of ¡UCSF ¡Mul<disciplinary ¡Clinic ¡for ¡Women ¡ with ¡PCOS ¡ ¡ University ¡of ¡California, ¡ San ¡Francisco ¡ Outline ¡ • Diagnos(c ¡Criteria ¡and ¡PCOS ¡features ¡ • Diagnos(c ¡Criteria ¡by ¡age ¡ • Reproduc(ve ¡Care ¡for ¡the ¡woman ¡ with ¡PCOS, ¡a ¡focus ¡on ¡fer(lity ¡and ¡ pregnancy. ¡ ¡ 1 ¡

5/2/15 ¡ PCOS ¡Criteria ¡Phenotypes ¡ ¡Hyperandrogenism ¡ Oligo ¡or ¡ Anovula(on ¡ Other ¡Features: ¡ Polycys(c ¡ ¡ Ovaries ¡ • Insulin ¡Resistance ¡ • Obesity ¡ ¡ • Metabolic ¡Syndrome ¡ • Depression ¡ Diagnos<c ¡Criteria ¡Across ¡the ¡Lifespan ¡ Can’t ¡be ¡diagnosed ¡ ¡ ¡ Childhood ¡ Acne, ¡ ¡Irregular ¡cycles ¡common ¡ ¡Adolescence ¡ Recommend ¡assessing ¡2 ¡years ¡ post ¡menarche ¡ Young ¡Adult ¡ 18-­‑35 ¡ Stable: ¡Criteria ¡are ¡reliable ¡ Mid-­‑Adult ¡ Cycles ¡and ¡Androgens ¡ ¡may ¡ 35-­‑50 ¡ regularize ¡ ¡ ¡ Fer(le ¡window ¡extended ¡ Menopause ¡ and ¡Beyond ¡ Can’t ¡be ¡diagnosed. ¡ ¡ No ¡cycles, ¡decreased ¡androgens ¡ 2 ¡

5/2/15 ¡ PCOS ¡and ¡Insulin ¡Resistance ¡ ¡ ¡ ¡ 90 ¡ 80 ¡ 70 ¡ Insulin Resistance (min -1/nmol/ml) 60 ¡ 50 ¡ 40 ¡ 30 ¡ 20 ¡ 10 ¡ 0 ¡ Lean ¡ Lean ¡PCOS ¡ Obese ¡ Obese ¡PCOS ¡ Adapted ¡from ¡Dunaif ¡A, ¡et ¡al. ¡JCEM ¡81: ¡942-­‑947, ¡1996 ¡ Metabolic ¡Syndrome ¡ ¡ 368 ¡Non-­‑diabe(c ¡PCOS ¡pa(ents ¡(Ages18-­‑41) ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ 80% ¡ No ¡Metabolic ¡syndrome ¡ • 80% ¡ 66% ¡ in ¡Women ¡with ¡BMI ¡<27 ¡ (n=52) ¡ 60% ¡ 33% ¡ 32% ¡ 40% ¡ Women ¡with ¡BMI ¡> ¡30 ¡ 21% ¡ • 20% ¡ had ¡13X ¡chance ¡of ¡ 5% ¡ Metabolic ¡syndrome ¡ 0% ¡ ¡ ¡ Ehrmann ¡et ¡al. ¡J ¡Clin ¡Endocrinol ¡Metab. ¡2006 ¡Jan;91(1):48-­‑53. ¡ ¡ ¡ 3 ¡

5/2/15 ¡ Insulin ¡Resistance ¡and ¡PCOS ¡ Phenotype ¡ ¡ ¡ 80% ¡ B-­‑coeff ¡ P ¡ P<.001 ¡ 60% ¡ Classic ¡ -­‑.2.13 ¡ .003 ¡ ¡ Ovulatory ¡ -­‑1.66 ¡ .054 ¡ 40% ¡ Normal ¡ -­‑.62 ¡ .451 ¡ Androgens ¡ 20% ¡ Age ¡ .1 ¡ .016 ¡ Fat ¡Mass ¡ -­‑0.11 ¡ <.001 ¡ 0% ¡ All ¡ Classic ¡ Ovulatory ¡ Normal ¡ Androgens ¡ Insulin ¡Resistance ¡ ¡ Metabolic ¡ ¡Syndrome ¡ Moghe\ ¡et ¡al ¡JCEM ¡April ¡2013 ¡Epub ¡ Insulin ¡and ¡the ¡Pathophysiology ¡of ¡PCOS ¡ ¡ Cardiovascular ¡ Insulin ¡ disease ¡ Hyperglycemia ¡ Resistance ¡ Diabetes ¡ Hyperinsulinemia ¡ Decreased ¡SHBG ¡ ovary ¡ IGF ¡ RECEPTOR ¡ Increased ¡Free ¡Androgen ¡ Androgen ¡ Clinical ¡Hyperandrogenism ¡ produc<on ¡ Anovula<on ¡ 4 ¡

5/2/15 ¡ IR ¡and ¡DEPRESSION ¡in ¡PCOS ¡ Controlling ¡for ¡BMI ¡and ¡age, ¡a ¡one ¡ unit ¡increase ¡in ¡HOMA ¡IR ¡increased ¡ risk ¡of ¡depressive ¡symptoms ¡by ¡7% ¡ Huddleston, ¡submi3ed ¡ ¡ (p ¡= ¡.06) ¡ Diagnos<c ¡Criteria ¡Across ¡the ¡Lifespan ¡ ¡ ¡ Childhood ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ 5 ¡

5/2/15 ¡ Studies ¡in ¡PCOS ¡daughters ¡ ¡ PCOS ¡daughters ¡n= ¡135 ¡ • • Control ¡daughters ¡n=93 ¡ • Matched ¡for ¡Tanner ¡Stage ¡ AGE ¡ BMI ¡ 14 ¡ 25 ¡ 12 ¡ 20 ¡ 10 ¡ 8 ¡ 15 ¡ 6 ¡ 10 ¡ PCOS ¡ 4 ¡ Daughter ¡ 5 ¡ 2 ¡ Control ¡ 0 ¡ 0 ¡ Daughter ¡ 1 ¡ 2 ¡ 3 ¡ 4 ¡ 5 ¡ 1 ¡ 2 ¡ 3 ¡ 4 ¡ 5 ¡ Tanner ¡Stage ¡ Tanner ¡Stage ¡ PCOS ¡and ¡Control ¡daughters ¡have ¡similar ¡BMI ¡and ¡age ¡at ¡a ¡given ¡tanner ¡stage ¡ Sir ¡Peterman ¡JCEM ¡2009 ¡94:1923 ¡ Ovarian ¡volume ¡ Testosterone ¡ ¡ ¡ ¡ 12 ¡ 80 ¡ PCOS ¡ PCOS ¡ 60 ¡ 8 ¡ ¡ 40 ¡ P<0.05 ¡ 4 ¡ Control ¡ 20 ¡ Control ¡ 0 ¡ 0 ¡ 1 ¡ 2 ¡ 3 ¡ 4 ¡ 5 ¡ 1 ¡ 2 ¡ 3 ¡ 4 ¡ 5 ¡ Tanner ¡ Tanner ¡ 2 ¡Hour ¡Glucose ¡ 2 ¡Hour ¡Insulin ¡ 110 ¡ 100 ¡ PCOS ¡ 100 ¡ 80 ¡ P<.05 ¡ 90 ¡ 60 ¡ Control ¡ 80 ¡ 40 ¡ Control ¡ 20 ¡ 70 ¡ 1 ¡ 2 ¡ 3 ¡ 4 ¡ 5 ¡ 1 ¡ 2 ¡ 3 ¡ 4 ¡ 5 ¡ Tanner Tanner ¡ Sir ¡Peterman ¡JCEM ¡2009 ¡94:1923 ¡ 6 ¡

5/2/15 ¡ Diagnos<c ¡Criteria ¡Across ¡the ¡Lifespan ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡Adolescence ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ Why ¡make ¡a ¡diagnosis ¡in ¡an ¡adolescent? ¡ Pro Con ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ • Early ¡diagnosis ¡of ¡ • Diagnos<c ¡criteria ¡ ¡ ¡ metabolic ¡disease ¡ problema<c ¡ ¡ ¡ ¡ • Puberty ¡mimics ¡ • Early ¡interven<on ¡in ¡ ¡ several ¡signs ¡of ¡PCOS ¡ lifestyle ¡changes ¡ ¡ • Risk ¡of ¡overdiagnosis ¡ • Early ¡treatment ¡of ¡ and ¡underdiagnosis ¡ ¡ clinical ¡symptoms ¡ causing ¡anxiety ¡ 7 ¡

5/2/15 ¡ Challenges ¡ ¡PCOS ¡diagnosis ¡in ¡adolescents: ¡ ¡ #1 ¡Ovulatory ¡Dysfunc(on ¡ #2 Hyperandrogenism #3 Ultrasound ¡ ¡ Normative data for Transvaginal Immature ¡HPO ¡axis ¡leads ¡ adolescents does not ultrasound to ¡ovulatory ¡irregularity ¡ exist for androgen undesirable for ¡several ¡years ¡following ¡ ¡ assays Transabdominal Many physiologic suboptimal pubertal changes overlap with PCOS Polycystic ovaries findings may be very . common in this age group Natural ¡History ¡of ¡Oligomenorrhea ¡ Van ¡Hooff: ¡nested ¡case ¡control ¡of ¡ ¡adolescents ¡ ¡at ¡3 ¡years ¡(mean) ¡ post ¡menarche ¡and ¡three ¡years ¡later ¡ ¡ ¡ Cycles ¡at ¡15 ¡ ¡ Cycles ¡at ¡18 ¡ Regular ¡Cycles ¡ Regular ¡87% ¡ Irregular ¡13% ¡ Oligomenorrhea ¡2% ¡ Irregular ¡(24-­‑41 ¡day) ¡ Regular ¡48% ¡ ¡ Irregular ¡39% ¡ ¡ Oligomenorrhea ¡ ¡11% ¡ ¡ ¡ Oligomenorrhea ¡ Regular ¡22 ¡% ¡ Irregular ¡27% ¡ Oligomenorrhea ¡51% ¡ ¡ Van Hooff et al Human Reprod 2004; 19: 383-392 8 ¡

5/2/15 ¡ Natural ¡History ¡of ¡Oligomenorrhea ¡ Hazard Ratio for Oligomenorrhea at 18 yo ¡ ¡ amongst those with Oligomenorrhea at 15 yo Predictor ¡ Hazard ¡Ra(o ¡ BMI ¡ 5.1 ¡(1.7, ¡15) ¡ Testosterone ¡ 2.5 ¡(1.0, ¡6.0) ¡ LH ¡ ¡ 1.6 ¡(0.6, ¡3.6) ¡ Androstenedione ¡ 2.8 ¡(1.2, ¡6.6) ¡ ¡ Polycys(c ¡ovaries ¡ 2.1 ¡(0.7, ¡6.7) ¡ Insulin ¡ ¡ 0.3 ¡(0.7, ¡1.3) ¡ Van Hooff et al Human Reprod 2004; 19: 383-392 Adolescent ¡PCOS ¡Characteris(cs ¡ Acne Hirsutism High Free TT High Total T High LDL High ¡Trig ¡ Type II Diabetes High Fast Insulin Gluc/insul <4.5 Bekx ¡ et ¡al; ¡J ¡Pediatr ¡Adolesc ¡Gynecol ¡2010 ¡ ¡ 9 ¡

5/2/15 ¡ Prevalence ¡of ¡Metabolic ¡Syndrome ¡by ¡ BMI ¡ ¡ ¡ ¡ Percent with Metabolic syndrome 100% ¡ 80% ¡ 63% ¡ 60% ¡ 37% ¡ 32% ¡ 40% ¡ 4.5 fold increased risk 5% ¡ 11% ¡ of metabolic 20% ¡ 0% ¡ 0% ¡ 0% ¡ syndrome, adjusting 0% ¡ for BMI PCOS ¡ Coviello et al 2006 JCEM 91: 492-497 Metabolic ¡Syndrome ¡and ¡Testosterone ¡ Percent ¡Metabolic ¡ Syndrome ¡ ¡ 3.8 fold increase in metabolic syndrome for 70% ¡ each quartile of T 80% ¡ 55% ¡ ----- 60% ¡ Adjusted for BMI and 20% ¡ 40% ¡ insulin resistance 20% ¡ 0% ¡ 0% ¡ Quar<le ¡ Quar<le ¡ Quar<le ¡ Quar<le ¡ 1 ¡ 2 ¡ ¡ 3 ¡ 4 ¡ Testosterone Coviello ¡et ¡al ¡2006 ¡JCEM ¡91: ¡492-­‑497 ¡ 10 ¡

5/2/15 ¡ Take ¡Home ¡Message: ¡PCOS ¡in ¡Adolescent ¡ • Diagnosis ¡should ¡be ¡approached ¡gingerly ¡with ¡op<on ¡ to ¡re-­‑assess ¡over ¡<me ¡encouraged ¡ ¡ o Menstrual ¡paeerns ¡fairly ¡well ¡established ¡2-­‑3 ¡ years ¡post ¡menarche ¡ o Acne ¡is ¡common ¡in ¡adolescents ¡ o Hirsu<sm ¡and ¡biochemical ¡more ¡specific ¡ o High ¡prevalence ¡of ¡metabolic ¡risk ¡ ¡ ¡ ¡ Diagnos<c ¡Criteria ¡Across ¡the ¡Lifespan ¡ ¡ ¡ Childhood ¡ ¡ ¡ ¡Adolescence ¡ Young ¡Adult ¡ 18-­‑35 ¡ ¡ ¡ Mid-­‑Adult ¡ ¡ 35-­‑50 ¡ ¡ ¡ Menopause ¡ ¡ ¡ and ¡Beyond ¡ ¡ 11 ¡